Руководство по преподаванию хирургии

Медицина. Руководство к преподаванию хирургии, 1823 год.

Напечатано в Санкт-Петербурге, типография Императорского Воспитательного дома, на русском языке. Книга в хорошем состоянии, родной переплет, музейная реставрация, тиснение, формат 20,7х12,5 см, [22], 855, [13] страниц. Бумага верже, с водными знаками в виде характерной «решетки». Владельческая печать «Колоколовъ»

Автор Иван Федорович Буш (Johann-Peter Friedrich Busch, 20 февраля 1771, Нарва — 24 октября 1843, Санкт-Петербург) основатель петербургской хирургической школы, профессор Санкт-петербургской медико-хирургической академии.

Прижизненное издание! 

Сводный каталог №905

Смирдин №4683

Источник

Буш, Иван Федорович — Руководство к преподаванию хирургии.

Карточка

Буш, Иван Федорович (1771-1843).

Руководство к преподаванию хирургии. / Сочиненное академиком И. Бушем. — Издание третие вновь изправленное. — Санктпетербург : В типографии И. Иоаннесова, 1814. — 8° (21 см).

Ценз.: И.С. Орлай, 4 сент. 1813 г.

Ч. 2 без указания на порядковый номер изд.

В предисл. к 3-му изд. (с. [7] ч. 1) авт. говорит о доп., внесенных в новое изд.

Во «Введении» (с. 1 — 16 ч. 1) и в основном тексте приведены библиогр. сведения.

На с. [5] ч. 1 посвящение авт.: Слушателям моим». В конце посвящения подпись: Наставник ваш И.Б.

Шифр хранения:

MK XIX/8°-Б

Описание

Автор
Заглавие Руководство к преподаванию хирургии.
Дата поступления в ЭК 04.02.1996
Каталоги Книги (изданные с 1831 г. по настоящее время)
Сведения об ответственности Сочиненное академиком И. Бушем
Издание Издание третие вновь изправленное
Выходные данные Санктпетербург : В типографии И. Иоаннесова, 1814
Физическое описание 8° (21 см)
Примечание Ценз.: И.С. Орлай, 4 сент. 1813 г.
Ч. 2 без указания на порядковый номер изд.
В предисл. к 3-му изд. (с. [7] ч. 1) авт. говорит о доп., внесенных в новое изд.
Во «Введении» (с. 1 — 16 ч. 1) и в основном тексте приведены библиогр. сведения.
На с. [5] ч. 1 посвящение авт.: Слушателям моим». В конце посвящения подпись: Наставник ваш И.Б.
Язык Русский
Места хранения MK XIX/8°-Б
Источник
  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература


Григорьев Н.Н.

1

Бобровская Е.А.

1

Григорьев С.Н.

1

1 ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет

Рассмотрены актуальные вопросы технологии обучения хирургии. При этом подчеркнуто, что современные медицинские технологии, с одной стороны, увеличивают возможности своевременной постановки диагноза и проведения успешного лечения больного, а, с другой, способствуют снижению практического опыта врачей, дистанцируя их от пациентов. Показана ведущая роль в подготовке специалистов хирургического профиля в клинической ординатуре. Подчеркнута основная особенность подготовки молодых специалистов по хирургии путем индивидуальной передачи мануальных навыков и хирургических технологий от преподавателя – наставника ученику по принципу «из рук в руки». Отмечена ведущая роль преподавателя с большим практическим опытом, специалистов высокой квалификации. Основной тезис работы заключается в том, что научно-технический прогресс и мануальные хирургические технологии должны разумно дополнять друг друга на современном этапе медицинского образования.

высшее профессиональное образование

современные медицинские технологии

обучение хирургов.

1. Белогурова В.А. Теоретические и практические основы разработки и внедрения нового типа кафедральных, межкафедральных и сквозных программ в медицинских и фармацевтических вузах. Учебно-методическое пособие для преподавателей. – М., 1999. – 18 с.

2. Дружилов С.А. Профессионализм как реализация ресурса индивидуального развития человека // Ползуновский вестник. – Барнаул: Изд-во Алтайского гос. технич. ун-та им. И.И. Ползунова, 2004. – № 3. – С.200-208.

3. Козырев В.А. Компетентностный подход в педагогическом образовании / В.А. Козырев, Н.Ф. Родионовой, А.П. Тряпицина. – СПб.: Изд-во РГПУ им А.И. Герцена, 2005. – 392 с.

4. Мещерякова М.А. Деятельностная теория учения как научная основа повышения качества подготовки специалистов в медицинском вузе // Система обеспечения качества подготовки специалистов в медицинском вузе / под ред. проф. П.Г. Ромашова. – СПб.: СПБМА им. И.И. Мечникова, 2004. – С.13-15.

5. Мещерякова М.А. Учебный процесс вуза в системе управления качеством профессиональной подготовки врачей. – М.: КДУ, 2006. – 140 с.

6. Пути реализации образовательного симуляционного курса: Учебное пособие / А.В. Федоров, С.А. Совцов, М.Л. Таривердиев, М.Д. Горшков. – М., 2014. – 44 с.

7. Совцов С.А., Федоров А.В., Таривердиев М.Л. Непрерывное медицинское образование врачей хирургических специальностей // Хирургия. – 2014. – № 2. – С. 42-49.

8. Ходжаян А.Б., Агранович Н.В. Особенности организации эффективной самообразовательной деятельности студентов в медицинском вузе // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 11.- 1. – С.149-153.

9. Шпаковская Л.Л. Политика высшего образования в Европе и России. – СПб.: Норма, 2007. – 328 с.

Развитие и дальнейшее совершенствование системы образования, способной подготовить российское общество в целом и каждого человека в отдельности к жизни в условиях конкурентоспособной экономики – одна из важных и актуальных проблем, для решения которой в последние годы разработан и утвержден ряд документов, необходимых для реформирования системы медицинского и фармацевтического образования. В этой ситуации значение и роль непрерывного последипломного медицинского образования значительно возрастает и требует постоянного совершенствования и развития (применительно к запросам практического здравоохранения) [5, 7]. Эффективность российского здравоохранения в значительной степени определяется квалификацией медицинского персонала. Практическому здравоохранению нужен, прежде всего, врач, обладающий эффективными умениями и навыками работы [1, 2, 3, 4]. Медицинская общественность сегодня сталкивается с такой серьезной проблемой, как дефицит клинических навыков у практических врачей [1, 8].

Изучение хирургии имеет многовековую историю. Российская национальная программа преподавания хирургии во многом обязана великому ученому, мыслителю и педагогу Н.И. Пирогову, который ратовал за создание хирургических клиник, акцентировал внимание на практической подготовке специалистов. Н.И. Пирогов писал: «Наши врачи, вступая на службу и делаясь самостоятельными при постели больного, приходят в весьма затруднительное положение, не приносят ожидаемой от них пользы и не достигают своей цели».

Важной заслугой Н.И. Пирогова в области медицинского образования является открытие в 1841 году госпитальных клиник для студентов пятого курса. Он первым обосновал необходимость создания таких клиник и сформулировал задачи, стоящие перед ними, блестяще доказав преимущества прикладного направления в преподавании хирургии и заложив основы трехэтапной хирургии на кафедрах общей, факультетской и госпитальной хирургии.

Просуществовав практически более полутора века, данная система доказала свою полную целесообразность и высокую эффективность, благодаря чему отечественные хирургические школы всегда занимали передовые позиции в мировой хирургии, что блестяще подтвердилось как в годы Великой Отечественной войны, так и в непростые перестроечные годы, когда даже при практическом отсутствии финансирования медицины со стороны государства хирурги на высоком профессиональном уровне продолжали оказывать квалифицированную помощь населению.

Основополагающий принцип преподавания хирургии «у постели больного», заложенный Пироговым, был сохранен и стал основой русской системы обучения врачеванию, которая предусматривает три ступени: «общая хирургия», «факультетская (частная) хирургия» и «госпитальная хирургия».

Все преобразования, проведенные в клинике Пироговым, высоко поставленная в ней работа, как лечебная, так и учебная, а также личные его высокие качества хирурга, педагога и ученого поставили созданную им клинику в ряды лучших мировых клиник.

Н.И. Пирогов настойчиво проповедовал мнение о том, что надо будить мысль учащихся, развивать их умственные способности, прививать навыки самостоятельной работы. Опытный учитель должен активизировать внимание учащихся и развивать у них интерес к учебному материалу, и это, по мнению Пирогова, самое главное для успешности обучения.

Основными дидактическими принципами, основанными Н.И. Пироговым, являются проявление интереса учащихся к предмету, осмысленность обучения, активность и наглядность, побуждение к самостоятельной работе.

В век бурного развития информационных технологий, индустрии фантомов, муляжей и виртуальных методов для освоения мануальных навыков сужается возможность клинической подготовки «у постели больного». И именно в этих условиях, с одной стороны, мы полностью упускаем важнейший элемент обучения – воспитание врача, формирование мотивации его профессиональной деятельности, а, с другой – не формируем навыки принятия решений в многообразных конкретных ситуациях.

Мировое признание российской высшей медицинской школы до недавнего времени было связано, прежде всего, с хорошей практической подготовкой специалистов благодаря многоуровневому обучению. В последние годы проявляется тенденция к сужению возможностей, к совершенствованию практической подготовки, как на этапе обучения, так и последипломном образовании.

Трудно не согласиться с суждением академика М.А. Пальцева о том, что основной недостаток подготовки врачей связан с неадекватностью полученных знаний, навыков и умений к реальным потребностям практического здравоохранения.

Евроинтеграционный Болонский процесс является закономерным этапом поиска международного педагогического сообщества общих плодотворных подходов к унификации и объединению всех направлений педагогической деятельности, в том числе и медицинской, что, по мнению ее идеологов, будет способствовать трудоустройству выпускников высших учебных заведений, повышению мобильности граждан на европейском рынке труда и конкурентоспособности.

Опыт внедрения кредитно-модульной системы в хирургии не противоречит пироговской идеологии преподавания хирургии и может стать объединительным моментом в создании единого педагогического пространства Европы для хирургов.

Современные медицинские технологии, с одной стороны, увеличивают возможности диагностики и лечения больного, а с другой – способствуют снижению практического опыта врачей, возникновению их некоммуникабельности, дистанцируют врача от больного.

В настоящее время программы обучения в медицинских вузах часто акцентированы на пополнение теоретических знаний, достижения современных инструментальных технологий, а не на улучшение умения грамотного физикального обследования больного, критическое осмысливание собранной информации, создание рационального плана лечения. Все это ослабляет связь пациента с лечащим врачом. В настоящее время также наблюдается тенденция снижения притока молодых кадров в такую сферу медицины, как хирургия, требующая длительного и напряженного обучения и не всегда гарантирующая молодым специалистам достойные материальные блага. Вызывает тревогу и тот факт, что возрастной ценз практических хирургов большинства районных больниц достиг критического уровня, при этом во многих учреждениях периферического звена не хватает опытных врачей хирургического профиля.

За последнее десятилетие отмечается падение престижа специальности врача и хирурга в частности. Качество отбора претендентов по специальности хирургического профиля оставляет желать лучшего, что в определенной степени связано с социально-экономической обстановкой, отсутствием достойной оплаты труда, неустроенным бытом молодых специалистов, несовершенством законодательных нормативов защиты практического врача.

Отечественное здравоохранение в настоящее время приспосабливается к структурным рыночным преобразованиям [7]. Додипломная подготовка врачей хирургического профиля на данном этапе сведена к минимуму. Постдипломное образование находится на пути поиска оптимального способа подготовки врачей-хирургов. Продолжается поиск приоритетных технологий обучения специалистов хирургического профиля [9]. К сожалению, ушла в прошлое подготовка в субординатуре, предусматривается отмена интернатуры по хирургии. Основные надежды на современную подготовку хирургов возлагаются на клиническую ординатуру, предполагая значительно увеличить сроки подготовки.

В ординатуре основной акцент должен быть сделан на практическую подготовку хирургов, расширение объема и качества практических навыков. Но в настоящее время имеет место недооценка больного как неотъемлемого и равноправного субъекта лечебно- диагностического процесса. При этом работа с пациентом должна стать основной как в получении знаний, так и в приобретении практических умений. Вместе с тем нормативные документы в области здравоохранения запрещают выполнение хирургических манипуляций обучающимся (интернам, ординаторам, аспирантам), не имеющим сертификата врача-хирурга, что усугубляет практическую подготовку молодых специалистов.

Чрезмерный прагматизм нашего времени не может не настораживать. Созданные системы стандартов и протоколов ведения больных, которые предписывают лечение пациентов с определенным диагнозом по единой схеме, стандартизированный подход не способствуют формированию и развитию клинического мышления у молодых специалистов, порой вступая в противоречие с врачебными принципами, заложенными в додипломных и постдипломных клиниках.

Самой важной проблемой высшего медицинского образования является обучение врачебному искусству, что составляет суть клинической подготовки. Однако пока при изучении клинических дисциплин приоритет отдается информационным, а не обучающим моделям преподавания, что снижает возможность проведения обследования больных, освоения лечебных технологий.

Во многих регионах нашей страны городские больницы даже в краевых и областных центрах не в состоянии вместить большое количество обучающихся, поэтому практические занятия порой приобретают созерцательный характер. Отсутствие самостоятельной клинической базы медицинских университетов затрудняет полноценную практическую подготовку кадров.

Немаловажной проблемой в работе хирургических кафедр на клинических базах являются конфликты между кафедральными сотрудниками и администрациями ЛПУ. Одной из причин этого является отсутствие общероссийского современного положения о клинической больнице, необходимых нормативно-правовых документов, позволяющих создать условия для комфортной, совместной с органами практического здравоохранения работы. Идеальным решением проблемы клинических баз стало бы создание собственных университетских клиник.

Вместе с тем в последнее время в медицинских вузах сформированы центры практических навыков, которые позволяют отрабатывать базовые хирургические навыки, выполнять хирургические манипуляции. Также организованы и широко используются оснащенные виртуальной техникой симуляционные центры. В образовательные программы введен обучающий симуляционный курс. Технологии симуляционного обучения позволяют отрабатывать практические навыки на тренажерах и симуляторах, осваивать базовый алгоритм действий при различной хирургической патологии, работать в составе операционной бригады, что дает возможность избежать осложнений в реальной клинической практике. Освоение навыков при прохождении обучающего симуляционного курса включает несколько модулей обучения: простейшие, врачебные и специализированные. Технология овладения навыками на симуляционном курсе может включать различные симуляционные методики: отработка основ хирургии на тренажерах, виртуальных симуляторах, на гибридных системах, тренинг на органокомплексах животных с помощью эндохирургических инструментов и оборудования, а также отработка вмешательств на лабораторных животных в условиях экспериментально-учебной операционной [6].

В современных условиях непрерывно ускоряющегося научно-технического прогресса постоянно растет объем знаний, которыми должен овладеть специалист. При этом неизбежно обостряются противоречия между стремительно растущим объемом актуальной информации, которую должен усвоить обучаемый, и ограниченным промежутком времени, отведенным на обучение. Ведущим методическим принципом решения этой проблемы является использование в процессе профессиональной подготовки информационных технологий.

При этом средства информационных технологий выступают как новые интерактивные приемы обучения, обладающие целым рядом дидактических достоинств, направленных на активацию познавательной деятельности учащихся. Но дистанционные технологии не должны конфликтовать с практической составляющей обучения [3, 5].

Одной из особенностей подготовки молодых специалистов по хирургии является тот факт, что обучение оперативному мастерству подразумевает индивидуальную передачу мануальных навыков и хирургических технологий, т. е. подготовка и усовершенствование специалиста хирургического профиля – это «штучная работа».

По мнению А.В. Федорова и соавт., современное обучение хирурга должно базироваться на трех составляющих: теоретический курс, симуляционный тренинг и клиническое обучение [6].

Ни в одной другой специальности роль преподавателя – наставника не имеет столь большого значения как в хирургии, где мастерство учителя передается ученику по принципу «из рук в руки». Роль педагогов-хирургов с большим практическим стажем, уважаемых в медицинской среде специалистов, является одним из главных мотивов, следуя которому молодые врачи стремятся быть похожими на своих наставников, достичь их высот популярности, общественной значимости. Однако невысокая заработная плата профессорско-преподавательского состава, известные трудности, возникающие на клинических базах с реализацией своего профессионального потенциала (отсутствие нормативного документа о клинических базах), привели в последнее время к существенному оттоку опытных преподавателей в практическое здравоохранение и негосударственные учреждения.

Налицо также старение кадров профессорско-преподавательского состава. Несомненно, преподавать врачам на циклах усовершенствования должны наиболее опытные, авторитетные, высокопрофессиональные ученые – хирурги, клиницисты, владеющие, помимо всего прочего, безупречной хирургической техникой, сами широко и много оперирующие. Весьма важно, чтобы обучение проходило на крупных базах, где имеются высококвалифицированные медицинские и диагностические возможности.

Таким образом, обучение хирургии должно иметь максимальную практическую направленность и проводиться в крупных многопрофильных клиниках. Для отработки практических навыков и улучшения мануальной техники врачей хирургического профиля обучающие вузы должны иметь центры симуляционной подготовки и экспериментальные операционные. Проводить занятия с ординаторами, слушателями на циклах повышения квалификации следует максимально поручать преподавателям с большим практическим опытом, высшей категорией и имеющих авторитет в данной области. Отбор кандидатов в будущие специалисты хирургического профиля нужно начинать со студенческой скамьи, с научных студенческих кружков, с вовлечения учащихся в дежурства в клиниках, работы в лабораториях экспериментальных операционных. Дистанционное обучение, как новая технология, со временем займет свою нишу в программе обучения хирургии, но оно не должно довлеть над практической составляющей подготовки врача-хирурга.

Таким образом, соединение научно-технического прогресса и практических, мануальных технологий применительно к обучению врачей хирургических специальностей должно стать актуальной задачей на современном этапе развития медицинского образования.

Библиографическая ссылка

Григорьев Н.Н., Бобровская Е.А., Григорьев С.Н. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕХНОЛОГИИ ОБУЧЕНИЯ ХИРУРГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 4.
;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24912 (дата обращения: 25.04.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

66Учебная
литература для студентов медицинских
вузов

Н.А.
Ефименко,

В.Е.
Розанов, П.Н. Зубарев

УКОВОДСТВО

ПО
ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Рекомендуется
Учебно-методическим объединением по
медицинскому и фармацевтическому
образованию вузов
России в качестве учебного пособия для
студентов медицинских вузов

Москва
«Медицина» 2006

УДК 617(075.8) ББК 54.5 Е91

Федеральная
программа книгоиздания России

Рецензенты:

Савельев Виктор
Сергеевич —
академик РАН и РАМН, заведую­щий
кафедрой факультетской хирургии РГМУ
имени Н. И. Пиро-гова, главный хирург
Минздравсоцразвития России;

Емельянов Сергей
Иванович —
заслуженный врач Российской Фе­дерации,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий ка­федрой общей хирургии
лечебного факультета МГМСУ.

Ефименко Н. А.,
Розанов В. Е., Зубарев П. Н.

Е91 Руководство по
общей хирургии: Учебное пособие.— М.:
ОАО «Издательство «Медицина», 2006.— 752
с: ил.— (Учеб. лит. Для студентов медицинских
вузов).— ISBN
5-225-04682-7

Учебное пособие
включает базовую информацию по всем
разделам курса
«Общая хирургия», в том числе по уходу
за хирургическими больными,
предусмотренную типовой программой по
данной дисциплине. Каждая
глава дополнена современными данными,
существенно расши­ряющими кругозор
студента.

Для студентов медицинских институтов.

ББК 54.5

ISBN5-225-04682-7 ©
Коллектив авторов, 2006

Все права авторов
защищены. Ни одна часть этого издания
не может быть занесе­на
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.

КОЛЛЕКТИВ
АВТОРОВ

Бфименко
Николай Алексеевич —
доктор мед. наук, профессор,
член-кор­респондент
РАМН, заслуженный врач РФ, лауреат премии
Правительства Москвы в области науки
и техники, начальник кафедры хирургии
Государ­ственного института
усовершенствования врачей МО РФ, главный
хирург МОРФ.

Розанов Валерий
Евгеньевич —
доктор мед. наук, профессор кафедры
хи­рургии Государственного института
усовершенствования врачей МО РФ.

Зубарев Петр
Николаевич —
доктор мед. наук, профессор, заслуженный
врач РФ, начальник кафедры общей хирургии
Военно-медицинской акаде­мии.

Бабкин Олег
Владимирович —
кандидат мед. наук, доцент кафедры
хирур­гии МПФ ММА им. И. М. Сеченова.

Галеев Ильгиз
Кадырович —
доктор мед. наук, заслуженный врач РФ,
ди­ректор Кемеровского областного
центра медицины катастроф.

Грицюк
Андрей Анатольевич —
кандидат мед. наук, заслуженный врач
РФ, доцент
кафедры хирургии Государственного
института усовершенствования врачей
МО РФ, главный травматолог Военно-морского
флота РФ.

Заварина
Ирина Константиновна —
кандидат мед. наук, доцент кафедры
хи­рургии
Государственного института
усовершенствования врачей МО РФ.

Кричевский
Анатолий Львович —
доктор мед. наук, профессор кафедры
травматологии,
ортопедии и ВПХ Кемеровской государственной
медицин­ской академии, президент
Ассоциации травматологов-ортопедов
Кузбасса.

Ушаков Игорь
Иванович —
кандидат мед. наук, заслуженный врач
РФ, до­цент кафедры хирургии
Государственного института
усовершенствования врачей МО РФ, главный
онколог МО РФ.

Шестопалов
Александр Ефимович —
доктор мед. наук, заслуженный врач РФ,
профессор кафедры хирургии Государственного
института усовершен­ствования врачей
МО РФ, начальник отделения гнойной
реанимации Глав­ного военного
клинического госпиталя им. акад. Н. Н.
Бурденко МО РФ.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1.Краткая
история хирургии 10

  1. Понятие о хирургии 10

  2. История хирургии 10

  3. Современное состояние хирургии 25

Глава
2.
Организационные,
морально-этические и юридические основы
хирур­
гической
деятельности.— О.
В. Бабкин 28

  1. Организация хирургической помощи 28

  2. Этика и деонтология в хирургии 30

Часть
II.
Общие вопросы хирургии 35

Глава
3. Общий
уход за хирургическими больными.— О.
В. Бабкин 36

  1. Клиническая гигиена медицинского
    персонала 36

  2. Клиническая гигиена больного 39

  3. Питание больных 44

  4. Особенности ухода за оперированными
    больными 48

Глава
4.
Клиническая гигиена окружающей среды
в хирургии.— О.
В. Бабкин 66

  1. Структура и задачи хирургического
    стационара 66

  2. Лечебно-охранительный режим стационара 66

  3. Приемно-диагностическое отделение 67

  4. Хирургическое отделение 68

  5. Операционный блок 71

  6. Отделение реанимации и интенсивной
    терапии 78

Глава 5.Асептика 80

  1. Виды и распространенность хирургической
    инфекции 80

  2. Профилактика эндогенной инфекции 81

  3. Планировка и принципы работы хирургического
    стационара 82

  4. Организация работы хирургического
    отделения и операционного блока 82

  5. Подготовка рук хирурга к операции 93

  6. Подготовка и обработка операционного
    поля 96

Глава 6.
Антисептика 97

  1. Механическая антисептика 97

  2. Физическая антисептика 98

  3. Химическая антисептика 99

  4. Биологическая антисептика 100

Глава 7.Боль и
обезболивание.— А. Е. Шестопалов 104

  1. Болевой синдром 106

  2. Местная анестезия 112

  3. Общая анестезия 125

  4. Мониторинг безопасности анестезии 143

  5. Осложнения наркоза 146

Глава 8.Переливание
крови и ее компонентов 153

  1. Группы крови системы AB0 154

  2. Группы крови системы Rh 160

4

  1. Клиническое значение групповой
    дифференциации (учение о совмести­мости) 162

  2. Трансфузионные средства 163

  3. Методы переливания крови 170

  4. Обязательные исследования при переливании
    крови 175

  5. Острые гемотрансфузионные реакции и
    осложнения 178

  6. Организация службы крови и донорства
    в России 182

Глава
9.
Водно-электролитные
нарушения у хирургических больных и
принци­
пы
инфузионной терапии.— А.
Е. Шестопалов 187

  1. Основные причины нарушений
    водно-электролитного баланса 187

  2. Электролитный обмен 189

  3. Основные виды нарушений водно-электролитного
    обмена 193

  4. Кислотно-основное состояние 195

  5. Инфузионная терапия водно-электролитных
    нарушений и кислотно-ос­новного
    состояния 199

Глава
10. Нарушения
свертывания крови у хирургических
больных и методы их

коррекции 205

  1. Коагуляционная система 205

  2. Тромбоцитарная система 207

  3. Сосудистая система 208

  4. Методы исследования системы гемостаза 208

  5. Влияние хирургических операций на
    гемостаз 213

  6. Профилактика и лечение тромбоэмболических
    осложнений 214

  7. Средства, повышающие активность
    коагуляционной системы 215

  8. Средства, повышающие активность
    тромбоцитарной системы 216

  9. Средства, повышающие резистентность
    сосудистой стенки 217

Ю.Ю.Антикоагулянтная терапия 217

Глава 11.Кровотечение 221

  1. Классификация кровотечений 221

  2. Защитно-приспособительные реакции
    организма на острую кровопо-терю 222

  3. Последствия острой кровопотери 224

  4. Диагностика кровотечения 225

  5. Основные принципы лечения кровотечений 230

  6. Современные принципы лечения
    кровопотери 236

  7. Кровосберегающие технологии в
    хирургии 237

Глава
12. Питание
хирургических больных.— А.
Е. Шестопалов 240

  1. Причины нарушения питания 240

  2. Диагностика недостаточности питания 242

  3. Определение потребности в основных
    нутриентах 247

  4. Установление показаний и выбор метода
    нутритивной поддержки. . . . 249

Глава
13. Эндогенная
интоксикация в хирургии и принципы ее
коррекции 258

  1. Основные виды эндотоксикоза у
    хирургических больных 258

  2. Общеклинические и лабораторные признаки
    эндотоксикоза 259

  3. Общие принципы купирования
    эндотоксикоза 262

Глава
14.
Неоперативная
хирургическая техника 272

  1. Десмургия 272

  2. Транспортная иммобилизация 291

  3. Инъекции, пункции и инфузии.— О. В.
    Бабкин     301

  4. Дренирование и тампонирование ран и
    полостей тела.— О. В. Бабкин 311

  5. Дренирование и зондирование внутренних
    полых органов.— О. В.Бабкин 314

  6. Катетеризация мочевого пузыря 318

5

Глава 15.Обследование
хирургических больных.— О. В.
Бабкин 319

  1. Осмотр 320

  2. Сбор анамнеза 320

  3. Исследование органов и систем 324

Часть
III.
Основы клинической хирургии 335

Глава 16.Критические
нарушения жизнедеятельности у
хирургических боль­
ных
 336

  1. Шкальная оценка состояния больного 336

  2. Виды нарушений жизнедеятельности у
    хирургических больных 338

  3. Виды, симптоматика и диагностика
    терминальных состояний 365

  4. Шок 372

Глава
17. Основы
гнойно-септической хирургии 396

  1. Общие вопросы острой хирургической
    инфекции 396

  2. Гнойные заболевания кожи и подкожной
    клетчатки 412

  3. Гнойные заболевания клетчаточных
    пространств 433

  4. Гнойные заболевания железистых
    органов 447

  5. Гнойные заболевания серозных полостей 453

  6. Гнойные заболевания кисти и стопы 470

  7. Гнойные заболевания костей и суставов 483

  8. Хирургический сепсис 492

  9. Специфическая хирургическая инфекция 500

Глава 18.Основы
хирургии повреждений 511

  1. Общие вопросы хирургии повреждений 511

  2. Раны 525

  3. Травма головы 551

  4. Травма груди ‘. . 556

  5. Травма живота 562

  6. Инородные тела в желудочно-кишечном
    тракте 569

  7. Повреждения мягких тканей, сухожилий
    и суставов.— А. Л. Кричевский,

И. К. Галеев 571

  1. Переломы 580

  2. Вывихи 590

  3. Термические
    повреждения 600

  4. Лучевые ожоги 621

  5. Химические ожоги 625

Глава
19. Основы
хирургии нарушений регионарного
кровообращения …. 628

  1. Нарушения артериального кровообращения 628

  2. Нарушения венозного кровообращения 639

  3. Нарушения лимфообращения.— И. К.
    Заварина     646

  4. Некроз 649

Глава 20.Основы
хирургической онкологии.— И. И.
Ушаков 662

  1. Общая характеристика опухолей 662

  2. Пути метастазирования 664

  3. Клиническая классификация опухолей 664

  4. Клиническая диагностика опухолей 666

  5. Лечение онкологических больных 667

  6. Принципы организации онкологической
    службы 675

Глава
21. Основы
пластической хирургии и трансплантологии.—
А. А. Грицюк 676

  1. Свободная пересадка кожи 678

  2. Пластическое замещение дефектов
    мышц 680

  3. Пластика сухожилий 681

  4. Пластика нервов 682

  5. Пластика сосудов 682

6

  1. Костная пластика 683

  2. Реплантация конечностей и их сегментов 685

  3. Эндопротезирование 687

  4. Трансплантация органов 687

Глава
22. Основы
хирургии паразитарных заболеваний—
О. В. Бабкин
…. 691

  1. Эхинококкоз 691

  2. Альвеококкоз 693

  3. Аскаридоз 694

  4. Описторхоз 697

Глава
23. Основы
хирургии врожденных пороков развития 699

  1. Пороки развития костей черепа 699

  2. Пороки развития головного мозга 700

  3. Пороки развития лица 701

  4. Пороки развития глаз 702

  5. Пороки развития шеи 702

  6. Пороки развития позвоночника и спинного
    мозга 703

  7. Пороки развития грудной клетки и органов
    грудной полости 704

  8. Пороки развития сердца 706

  9. Пороки развития пищевода 710

  10. Пороки развития живота и органов
    пищеварения 711

  11. Пороки развития мочеполовой системы 715

  12. Пороки развития таза 719

  13. Пороки развития конечностей 719

Часть
IV.
Этапы лечения хирургических больных 721

Глава
24.
Первая
медицинская помощь 722

Глава
25.
Амбулаторная
помощь 725

Глава
26.
Стационарная
хирургия 731

  1. Предоперационный период 731

  2. Период операции 736

  3. Послеоперационный период 745

Введение
в предмет

Глава
1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

ХИРУРГИИ

1.1. Понятие
о хирургии

Слово «хирургия»
(греч. cheir
— рука, ergon
— действие) пришло к нам из глубины
веков, означая «рукодействие», ремесло,
мастерство. Это поня­тие соответствовало
начальному этапу ее развития, когда
хирургия ограни­чивалась несложными
механическими приемами по устранению
лишь ви­димых признаков заболевания
— раны, кровотечения и др.

Хирургия —
медицинская клиническая дисциплина,
направленная на на­учное исследование,
профилактику, диагностику и лечение
заболеваний и нарушений, при которых
основное определяющее значение имеют
оперативные вмешательства руками
хирургов с помощью инструментов и
приборов.

Хирургический
метод лечения заключается не только в
удалении какого-либо органа или части
его, но и в восстановлении функций,
нарушенных болезнью.

Хирургический
метод лечения занимает большое место
в клинической медицине, так как около
‘/3
всех заболеваний составляют именно
хирурги­ческие болезни.

Успехи современной
хирургии во многом обязаны тем ее
основопола­гающим разделам, которые
составляют предмет «Общая хирургия».
Труд­но себе представить достижения
в кардиохирургии, трансплантологии,
онкологии и других областях хирургии
без развития методов асептики и
антисептики, современных представлений
о раневом и инфекционном процессах,
новых подходов в предоперационной
подготовке и послеопе­рационном
ведении больных, революционных открытий
в области транс-фузиологии.

Вместе с тем ряд
областей хирургии выделился в
самостоятельные разде­лы медицины:
травматология и ортопедия, онкология,
офтальмология и оториноларингология,
детская хирургия, акушерство и гинекология,
нейро­хирургия и челюстно-лицевая
хирургия, сердечно-сосудистая хирургия,
урология, микрохирургия и пластическая
хирургия.

1.2. История
хирургии

История хирургии
— чередование
успехов и разочарований, триумфов и
забвений имен и методов, история, которую
нельзя прочитать однажды… Только листая
пожелтевшие от времени страницы этой
истории осозна­ешь, как труден был
путь освоения хирургии. Сколько необходимо
было мужества, уверенности или надежды
на последний спасительный шанс в
безысходной ситуации и у врача, и у
больного во все времена.

Очень многие факты,
практические знания, положения, которыми
мы пользуемся в настоящее время, имеют
свои истоки в глубокой древности.

Еще за несколько
веков до нашей эры существенных успехов
в оказании хирургической помощи достигли
врачи в древнем Египте, Индии, Вавило­не,
Греции и Риме. «Многих воителей стоит
один врачеватель искусный» — говорил
великий поэт древности Гомер. Знаменитый
врач Гиппократ

10

(460—377 гг. до н.э.)
заложил основы научной медицины и
хирургии. Из­вестны его способы лечения
гнойных ран, остановки кровотечений,
элемен­ты операционной техники и др.
Цельс (конец
I
в. до н.э. —середина I
в. н.э.) дал стройное изложение медицинских
знаний того времени, определил пять
классических симптомов воспаления,
предложил способ остановки кровотечений
лигированием сосудов. Врач Гален
(130—210)
собрал колос­сальный фактический
материал по анатомии и физиологии. Его
труды на протяжении многих последующих
веков служили базой для дальнейших
изысканий и открытий. Ибн
Сина (Авиценна) (980—1037)
был выдающимся диагностом и оставил
после себя разносторонние труды по
естествознанию, философии, медицине.
Наиболее значимый его труд «Канон
врачебного искусства» в пяти томах
представляет собой детальное изложение
основных положений теоретической и
практической медицины того времени. Он
соз­дал методы остановки кровотечений
давящей повязкой, сформулировал правила
иссечения опухолей и удаления их в
пределах
здоровых тканей, пользовался гипсовой
техникой, использовал при операциях
наркотические вещества, включая опий,
мандрагору и белену, описал технику
ряда хирур­гических операций.

Потребовались
тысячелетия, чтобы сформировалось
понимание необхо­димости глубоких
анатомических исследований, и анатомия
стала научной базой хирургии. Этот
период в
истории
хирургии справедливо именуется
анатомическим. Первым представителем
анатомической школы в хирур­гии был
А. Везалий
(1514—1564),
который в период жесточайшей инкви­зиции
начал в Испании изучение строения
человеческого тела путем вскрытия
трупов, за что был обвинен в ереси и
отлучен от церкви. Не­смотря на
притеснения и гонения, итогом его
изысканий на протяжении всей жизни
явился труд «De
corporis
humani
fabrica»
(1543), в котором бы­ло представлено
много новых (по тому времени) сведений
об анатомии человеческого тела. Наиболее
крупными и влиятельными медицинскими
школами в этот период были итальянская
и французская (университеты в Падуе —
XI
в. и в Солерно — XIII
в.).

Среди имен того
времени в области хирургии известны
такие, как Лук-ка
(использование
ингаляционных наркотических веществ),
Роджер и
Ро­ланд
(техника
кишечного шва), Мондевиль
и Ги
де Шолнак (применение
турунд, ранний и первичный шов раны без
признаков нагноения, вытяже­ние бедра
при переломах). Знаменитый французский
хирург Амбруаз
Паре (1517—1590)
создал учение об огнестрельных ранах,
доказав, что это осо­бый вид ушибленных
ран, и изменив на этом основании взгляды
на ха­рактер их лечения. Он же
усовершенствовал технику ампутаций и
пере­вязки сосудов, внес свои приемы
в акушерскую практику. Основываясь на
работах Везалия, Гарвей
(1578—1657)
после тринадцатилетних изысканий создал
теорию кровообращения и установил роль
сердца как насоса, ука­зал на истинное
значение малого круга кровообращения,
доказал, что ар­терии и вены представляют
собой один замкнутый круг кровообращения.
Это открытие положило начало новому
этапу в развитии хирургической науки
и всей теоретической медицины, который
по праву называется фи­зиологическим.
К этому же времени относится и гениальное
создание Ле-венгуком
(1632—1723)
микроскопа, позволившего создать
увеличение до 270 раз. В дальнейшем Биша
(1771—1802)
описал микроскопическое строение и
выделил 21 ткань человеческого организма,
заложив прочный фундамент гистологии.
Все это дало мощный толчок развитию
хирургии уже не как чисто анатомической,
а практической медицины, базирующей­ся
на знаниях физиологии человеческого
организма. К началу XVIII
в.

11

хирургия достигла
таких успехов, что возник вопрос о
реформе всего дела подготовки хирургов.
В 1731 г. впервые в мире в Париже была
учреждена Хирургическая академия,
которая вскоре стала центром научной
хирурги­ческой мысли в Европе. В Англии
чуть позднее открылись ряд крупных
госпиталей и медицинская школа для
подготовки практических хирургов. Среди
крупных представителей английской
хирургической школы этого периода были
Дж. Геншер
(1728—1793),
разработавший многие вопросы хирургической
патологии и одонтологии, Белл
и Прингл,
создавшие
важ­ные предпосылки для развития
антисептики.

Возникновение и
развитие медицинского дела в Русском
государстве от­носятся к концу VIII
— началу IX
в. Еще в уставе князя Киевского Влади­мира
имеется упоминание «…о местах призрения
больных и увечных». В старинных летописях
имеется указание, что в 1091 г. в Переяславле
было основано «…строение банное и
врачеве и больницы, всем приходящим
без­мездно врачевание».

Ореолом почета на
Руси была окружена хирургия XI
в. В славянских
памятниках письменности хирургия была
известна под названием «реза­ние»,
хирург — «резальника». В других источниках
удерживались термины «рукоделение»,
«рукодетел». Так как профессиональным
атрибутом «ре­зальника» считалось
железо, то хирургия еще носила название
«железной хытрости» (мастерство,
искусство, наука). «Прикуту», «снасть»
(хирурги­ческий инструментарий)
составляли нож, бричь, кроило, пила,
рама, сверло, тесло, а набор кровопуска
— «прогон», «ражнь», «бодец», различ­ные
«железьца кровопустьныя». Раны зашивали
суровыми конопляными нитями, «струнами»
из кишки, брюшины молодых животных;
перевязоч­ным средством служила
баранья шерсть. Употребляли болеутолящие
и снотворные средства (красавка,
болиголов, опий), их применяли также для
обезболивания родов.

«Резания» происходили
и на дому, но чаще в банях и больницах
при мо­настырях. В летописях сохранились
даты некоторых операций — в 1076 г.
«резанию» подвергался великий князь
Святослав Ярославич по поводу по­ражения
шейных желез («желве на шее»).

Летописи этого
периода богаты описаниями самых
разнообразных травм бытового и особенно
военного характера. Там же приведены
оригинальные приемы лечения язв,
переломов, приведения в сознание раненых.
При ле­чении наружных поражений лечцы
широко применяли прикладывание све­жих
растений — капусты, льна, горчицы,
орешника, попутника или их со­ков.
Язвы промывали вытяжками лука, чеснока,
свеклы, хрена. При долго незаживающих
язвах применяли также березовый сок.

В «Изборниках
Святослава» (1073, 1076) имеются сведения о
том, что врачи Киевской Руси владели
некоторыми хирургическими методами и
производили операции. В них сказано,
что любой врач должен обладать прежде
всего хирургическими знаниями. В
компетенцию врача-хирурга, помимо умения
разрезать ткани, ампутировать конечности,
входило лече­ние прижиганием раскаленным
железом.

В летописях и
литературных произведениях XI—XIII
вв. высказываются
суждения о таких вопросах врачевания,
как прижигание, кровопускание, приводятся
способы очистки и сшивания ран, наложения
на рану «приву-зы» (повязки и пластыри).

В Киевской Руси
обычно лечились у монахов-лекарей,
различных косто­правов, лечцов, очных
дел мастеров, травников. Положительную
роль в развитии медицины и хирургии на
Руси сыграл «Шестоднев» на древнесла-вянском
языке (1263).

12

В этот период
широкой известностью пользовалась в
народе Евфроси-ния
Черниговская, внучка
Владимира Мономаха, которая под
руковод­ством учителя Федора «извыкла»
в чтении «асклепиевых книг» настолько,
что впоследствии занималась врачеванием
в основанной ею монастыр­ской больнице
в Суздале. Она написала научный труд
под названием «Мази».

В XVI
в. в Московском государстве отмечалась
своеобразная специали­зация медицинских
профессий: были «лекари», «дохтуры»,
«зелейники», «травники», «рудометы»
(кровопуски), «зубоволоки», «очные»
мастера, «костоправы», «камнесечцы»,
«повивальные бабки». Лекари готовились
одинаково по медицине и хирургии, они
обязаны были знать всю совокуп­ность
общемедицинских знаний того времени.

В созданной в 1654
г. при Аптекарском приказе первой
медицинской школе обучение лекарей
продолжалось в среднем 5 лет, а «костоправов»
— 1 год. В медицинской школе Аптекарского
приказа ученики, в числе других дисциплин
изучали и хирургию, ездили с лекарями
в войска, занимались практической
хирургией («пули вымали и раны лечили
и кости правили и тому они лекарскому
делу научены»).

Одним из первых
больничных учреждений, осуществляющих
лечение раненых, считается приемный
покой, организованный монахами в 1609 г.
в Троице-Сергиевском монастыре. В 1672 г.
была открыта больница в Псков­ском
монастыре с бесплатным лечением больных.

Тем не менее в
России хирургия начала развиваться
значительно позже, чем в западных
странах.

В 1654 г. царь Алексей
Михайлович открыл костоправные школы;
в 1704 г. в строящемся Петербурге было
положено начало аптекарскому делу и
соору­жен завод хирургического
инструментария.

В 1706 г. Петр
I
издал указ
о строительстве в Москве за рекой Яузой
первого госпиталя (ныне Главный
клинический военный госпиталь им. Н. Н.
Бурденко). Сам Петр, имевший собственный
набор хирургиче­ских инструментов,
принимал активное участие в анатомических
исследо­ваниях и хирургических
манипуляциях.

Открытием этого
госпиталя в 1707 г. было положено начало
развертыва­нию хирургических коек.
В госпитале, которым руководил Н. Л.
Бидлоо, были учреждены анатомический
театр и госпитальная школа для подготов­ки
лекарей — хирургов.

С именем Николая
Ламбертовича Бидлоо связано
становление высшего медицинского
образования в России.

В 1705 г. он создал
в Москве анатомический театр, где
проводил вскры­тия и вел занятия с
врачами.

Дальнейшее
расширение медицинского образования
в России связано с открытием ряда
генеральных госпиталей — учреждений,
при которых созда­вались лекарские
школы.

По указу Петра I
в 1717 г. в Санкт-Петербурге был открыт
сухопутный военный госпиталь, а в 1719
г.—Адмиралтейский госпиталь, которые
с 1733 г. стали именоваться медико-хирургическими
школами. В них препо­давал знаменитый
русский хирург и ученый К.
И. Щепин (1728—1770),
ко­торый впервые в России начал читать
в Петербургской госпитальной школе
лекции по анатомии и хирургии на русском
языке.

Первая лекция на
медицинском факультете университета
была прочита­на в сентябре 1764 г.
профессором анатомии, хирургии и
родовспоможения Иоганном
Эразмусом, который
первым в России (1765 г.) с успехом провел
операцию наложения акушерских щипцов.

13

В стенах Московского
университета в конце XVIII
и первой четверти XIX
в. работали крупные хирурги.

Ефрем Осипович
Мухин, профессор
с огромной эрудицией, читал курс «О
костях, вывихах, переломах и лекарских
повязках», использовал метод препаровки
на замороженных трупах, развитый
впоследствии И. В. Буяль-ским и Н. И.
Пироговым.

Московский
университет имел богатый
естественно-исторический му­зей,
библиотеку, анатомический кабинет,
набор хирургических инструмен­тов.
В уставе 1804 г. была предусмотрена
самостоятельная кафедра хирур­гии.

1 8 декабря 1798 г.
была учреждена Петербургская
медико-хирургическая академия (ныне
Российская военно-медицинская академия),
которая сыг­рала выдающуюся роль в
деле подготовки военных врачей и которая
в тече­ние своей более чем 200-летней
истории является крупнейшим научным
медицинским центром России.

17 ноября 1800 г. в
академии была организована первая в
истории России самостоятельная
хирургическая кафедра. Руководителем
кафедры со дня от­крытия по 1833 г. был
первый профессор хирургии академии И.
Ф. Буш.
Иван
Федорович Буш — академик Медико-хирургической
академии, заслу­женный ординарный
профессор теоретической и практической
хирургии, действительный статский
советник, опубликовал более 20 научных
трудов, наиболее значимым из которых
было «Руководство к преподаванию
хирур­гии»; за 30 с лишним лет работы
И. Ф. Буш подготовил более 2000 учеников.
Заслуги Буша были столь велики, что
Медико-хирургическая академия из­брала
его своим почетным членом, учредила
премию Буша и медаль, которая в течение
100 лет ежегодно присуждалась лучшему
из окончивших врачей.

В 1833 г. в
Медико-хирургической академии была
организована кафедра теоретической
хирургии, которую возглавил ученик И.
Ф. Буша профессор П.
Н. Савенко,
и кафедра
оперативной хирургии с клиникой, первым
руко­водителем которой стал другой
ученик И. Ф. Буша профессор X.
X.
Само-ломон. Позднее
(1841) была создана кафедра госпитальной
хирургии.

Важнейшим научным
трудом П. Н. Савенко по хирургии,
сохраняв­шим свою ценность многие
десятилетия, были составленные им вместе
с X.
X.
Саломоном «Анатомико-патологические
и хирургические таблицы грыж» (1835).

В дальнейшем этими
кафедрами руководили видные ученые,
внесшие большой вклад в развитие
хирургической науки и практики: профессора
П. А. Дубовицкий, П. П. Заблоцкий-Десятовский,
И. В. Рклицкий, Н. В. Склифосовский, П. П.
Пелехин, М. С. Субботин, В. А. Опель, С. С.
Гирголав, Н. Н. Еланский, И. М. Тальман,
В. И. Попов, М. И. Лыт-кин, Н. В. Путов, Г. А.
Ряжкин, И. Г. Перегудов, П. Н. Зубарев.

При профессоре Е.
И. Богдановском кафедра изменила
ориентацию и до 30-х годов XX
в. называлась кафедрой хирургической
патологии и терапии. После присоединения
к кафедре клиники по инициативе проф.
И. В. Рклиц-кого был создан хирургический
музей, считавшийся одним из лучших в
Ев­ропе. В этом музее было собрано
более 6000 уникальных препаратов из
мно­гих областей хирургической
патологии.

С 1871 по 1878 г. кафедру
возглавлял профессор Николай
Васильевич Склифосовский, выдающийся
хирург, пионер русской антисептики. Н.
В. Склифосовский был крупным военно-полевым
хирургом, участником войн на Балканах,
русско-турецкой; он обобщил медицинский
опыт этих войн, выступал за приближение
медицинской помощи к месту боя, широ­кое
применение гипсовых повязок в качестве
средства иммобилизации при

14

переломах
конечностей, замену корпии гигроскопической
ватой, высказы­вался против скучивания
раненых, которое способствует
распространению внутригоспитальных
инфекций. С именем Н. В. Склифосовского
связана целая эпоха в развитии
отечественной хирургии. Им создано
более 85 фун­даментальных научных
трудов.

Имя Н. В. Склифосовского
носят многие операции: удаление камней
из мочевого пузыря, замещение врожденного
дефекта дужек позвонков сво­бодным
трансплантатом, операция при лечении
геморроя, а также опера­ции при
выпадении прямой кишки. Его имя присвоено
Московскому НИИ скорой помощи.

Павел Петрович
Пелехин опубликовал
свыше 30 научных работ, посвя­щенных
экзартикуляции крупных суставов,
иссечению опухолей, овариото­мии,
резекции прямой кишки, изучению
токсических свойств хлороформа и
оказанию помощи при отравлении им.
Основная его заслуга перед отече­ственной
медициной — пропаганда антисептического
метода.

Максим Семенович
Субботин изобрел
дренаж-отсос для активной аспи­рации
гноя из ран и полостей, уделял много
внимания разработке вопросов обезболивания.
В 1888 г. произвел остеотомию ряда ребер
для ликвидации эмпиемной полости в
плевре, что вошло в хирургию как
торакопластика по Субботину. В 1900 г. М.
С. Субботин предложил операцию
искусственного образования мочевого
пузыря и уретры из передненижнего отдела
прямой кишки. Им был написан учебник по
хирургии.

Владимир
Андреевич Оппель —
действительный
статский советник, орди­нарный
профессор, доктор медицины. Разработал
учение об этапном лече­нии раненых,
необходимости приближения активной
хирургической помо­щи раненым к полю
боя, специализации полевых госпиталей.
Один из пер­вых в стране произвел
резекцию шейного отдела пищевода по
поводу рака, предложил модификации ряда
операций. В. А. Оппель опубликовал 240
на­учных работ, в том числе 13 учебников
и наставлений, 10 монографий.

Семен Семенович
Гирголав —
заслуженный деятель науки РСФСР,
акаде­мик АМН СССР, лауреат Государственной
премии СССР, генерал-лейте­нант
медицинской службы. Опубликовал более
120 научных работ, посвя­щенных главным
образом проблемам военно-полевой
хирургии, травмато­логии, холодовой
травмы. Им были изучены морфология и
биохимические процессы в ранах в
различные периоды заживления, предложена
классифи­кация ран.

Герой Социалистического
Труда, лауреат Государственной премии,
за­служенный деятель науки,
генерал-лейтенант медицинской службы
про­фессор Николай
Николаевич Еланский был
одним из пионеров научной по­становки
проблем переливания крови в России.
Особое место среди его ис­следований
занимает работа, посвященная
изогемагглютинационным свой­ствам
сыворотки крови. Выделение сыворотки
для определения групп кро­ви было
крупной победой в истории развития
переливания крови у нас в стране. Им
разработаны показания к наложению
первично отсроченного и вторичного
швов, методика лечения ран с применением
антибиотиков. Н. Н. Еланский разработал
оригинальный метод лечения остеомиелита
пу­тем постоянного введения в очаг
поражения раствора антибиотиков,
по­добранных в зависимости от
чувствительности микрофлоры. Он описал
своеобразную клиническую картину
болезни лиц, подвергшихся длительно­му
раздавливанию обломками зданий, глыбами
грунта, и дал
ей оригиналь­ную трактовку, назвав
это состояние травматическим токсикозом.
Ряд ру­ководств, монографий, более
150 статей по различным вопросам
клиниче­ской хирургии — научное
наследие ученого. Как и руководство по
военно-

15

полевой хирургии,
учебник «Хирургические болезни» (1964)
до последнего времени является примером
информативности изложения материала.

Профессор Израиль
Моисеевич Тальман вел
интенсивную научно-иссле­довательскую
работу в области военно-полевой хирургии,
обезболивания в хирургии (изучение
гексеналового наркоза, разработка
применения совкаи-на), патологии и
лечения ран и раневой инфекции.

Профессор,
генерал-майор медицинской службы Виталий
Ильич Попов разрабатывал
проблемы травматического и анафилактического
шока, ус­пешно работал над проблемами
анестезиологии, лечения комбинированных
поражений, восстановительной хирургии
пищевода и желудка, гомопласти­ки и
хирургической инфекции. Им опубликовано
более 150 научных работ, в том числе
монография «Восстановительная хирургия
пищевода» (1965).

Профессор,
генерал-майор медицинской службы Михаил
Иванович Лыткин особое
внимание в своей работе уделял проблемам
портальной ги-пертензии, реконструкции
аорты и магистральных сосудов,
хирургических заболеваний крови.

Профессор Николай
Васильевич Путов опубликовал
свыше 150 научных работ, в том числе 3
монографии и 4 руководства, посвященных
в основ­ном раневой патологии, хирургии
сердца. Он разработал классификацию
заболеваний легких; внедрил в лечебную
практику методы экономной ре­зекции
легких при бронхоэктатической болезни;
обосновал выделение в качестве
самостоятельного заболевания ьсистозной
гипоплазии легких.

Работа
профессора Георгия
Александровича Ряжкина была
направлена на изучение
вопросов стимуляции раневого процесса
огнестрельных ран, ком­бинированных
поражений, реконструктивной хирургии
аорты и магист­ральных артерий,
хирургических заболеваний крови.

Профессор Иван
Григорьевич Перегудов посвятил
свою работу вопросам изучения
облитерирующих заболеваний периферических
сосудов, механиз­мов огнестрельных
травм магистральных артерий и
восстановительных опе­раций при их
повреждениях, ран и раневой инфекции,
лечения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. За заслуги
в изучении во­просов сосудистой
хирургии профессору И. Г. Перегудову с
коллективом сотрудников кафедры общей
хирургии Российской военно-медицинской
академии была присуждена в 1988 г.
Государственная премия.

В настоящее время
кафедру общей хирургии Российской
Военно- меди­цинской академии
возглавляет профессор Петр
Николаевич Зубарев. В
те­чение
1980—1982 гг. он возглавлял хирургическую
службу 40-й общевой­сковой армии в
Афганистане. Кафедра является ведущей
в стране по изуче­нию вопросов
патогенеза, диагностики и лечения
портальной гипертензии. Внедрены новые
методы рентгенологической диагностики
состояния пор­тального кровотока,
отработаны техника оригинальных
селективных порто-кавальных анастомозов
(мезентерико-кавального, сафеноумбиликального,
желудочно-сальникового сафенного),
экстракорпоральные методы очистки и
реинфузии асцитической жидкости.

В развитии хирургии
как науки имели большое значение научные
хирур­гические школы —
группы хирургов, которые объединялись
вокруг наиболее крупных ученых и
разрабатывали ряд избранных ими научных
проблем, создавая определенные направления
в науке.

Первым таким
объединением, первой научной хирургической
школой в нашей стране была группа
ученых-хирургов Медико-хирургической
акаде­мии в Петербурге. Создателем и
вдохновителем ее был И. Ф. Буш, а учени­ками
— И. В. Буяльский, X.
X.
Саломон, П. Н. Савенко, И. В. Рклицкий, В.
В. Пеликан, Н. Ф. Арендт.

16

Важным шагом в
деле развития и самостоятельности
русской хирургии было издание руководств
на родном языке — «Руководство к
преподаванию хирургии» И. Ф. Буша (1807).

Значение первой
научной хирургической школы И. Ф. Буша
в истории русской хирургии огромно. Эта
школа выдвинула плеяду крупнейших
уче­ных-хирургов, прославивших
отечественную науку, а Илья
Васильевич Бу-яльский был
таким выдающимся ученым, что с ним
трудно, кроме Н. И. Пирогова, сопоставить
кого-либо из современников-хирургов.

Труды И. В. Буяльского
сыграли важную роль в прогрессе
хирургиче­ской науки и практики, в
становлении и развитии анатомического
и ана-томо-физиологического направлений,
ставших определяющими в отечест­венной
хирургии. И. В. Буяльский стал одним из
пионеров сосудистой хи­рургии, создал
первый в отечественной медицине атлас
по топографической анатомии и оперативной
хирургии; издал «Анатомико-хирургические
табли­цы, объясняющие производство
операций вырезывания и раздробления
камней»: этот труд фактически заложил
основы отечественной урологии. Ряд
исследований И. В. Буяльского был посвящен
патологической анато­мии и судебной
медицине.

Христиан
Христианович Соломон был
одним из основателей оператив­ной
хирургии и научной офтальмологии в
России. Большой заслугой X.
X.
Соломона является составление «Руководства
к оперативной хирур­гии» (1840).

Венцеслав
Венцеславович Пеликан —
тайный советник, ординарный про­фессор,
доктор медицины и хирургии первым в
России сделал операцию ринопластики,
наложил лигатуры на общую сонную,
подчревную и бедрен­ную артерии.
Производил операции по поводу заячьей
губы, делал ларин-готрахеотомии,
осуществлял хирургическое лечение
аневризм, а также оф-тальмохирургические
операции.

Известным
представителем первой научной
хирургической школы был Николай
Федорович Арендт. Проводил
блестящие операции на больших со­судах,
экзартикуляцию целых конечностей,
тенотомию в связи с кривошеей и сведением
локтя.

Хирургическая
школа И. Ф. Буша внесла крупный вклад в
науку и хирурги­ческую
практику, но она составляла лишь часть
русской хирургии.

Немалую роль в
развитии хирургии России первой половины
XIX
столе­тия играло Петербургское
общество русских врачей, первым
президентом которого
был Ефим
Иванович Андреевский. К
этому
времени стали склады­ваться
солидные хирургические школы в Москве,
где особенно крупную роль сыграл Ф. И.
Иноземцев.

Федор Иванович
Иноземцев —
отечественный
ученый и общественный деятель, доктор
медицины, профессор. Ф. И. Иноземцев
пропагандировал «щадящую хирургию» и
считал, что будущее принадлежит
восстановитель­ной хирургии. Им
произведена первая в России операция
под эфирным наркозом (7 февраля 1847 г.).
Описал роль симпатической нервной
систе­мы в развитии ряда заболеваний,
широко применял инструментальные
ме­тоды для установления диагноза.

К выдающимся
хирургам, работающим в Москве в этот
период, отно­сится Андрей
Иванович Поль —
профессор,
хирург широкого профиля. Был новатором
камнедробления у детей, первый в Москве
осуществил субто­тальную резекцию
нижней челюсти по поводу саркомы.

Профессор Эраст
Гаврилович Салищев основал
в этот период Томскую школу хирургов.
Автор научных работ по травматологии,
онкологии, хирур­гии брюшной полости
и сосудов. Первым в России произвел
полное иссе-

17

чение
предстательной железы и ампутацию
нижней конечности с полови­ной таза
по разработанному им способу.

В Киеве в этот
период работал выдающийся хирург
Владимир
Афанась­евич Караваев, доктор
медицины, профессор. Будучи разносторонним
кли­ницистом-хирургом, он занимался
пластической хирургией, хирургическим
лечением глазных болезней. Ряд его работ
посвящен пункции перикарда, пластическим
операциям при заячьей губе, прямой
кишки, ринопластике, овариотомии,
ампутациям, глазным болезням. Написанные
им руководства «Курс оперативной
хирургии» и «Оперативная хирургия» в
течение многих лет использовались
студентами и врачами как настольные
пособия.

Русская хирургия
вышла на широкую дорогу. Накапливались
ценные научные открытия, улучшалась
организация хирургических учреждений,
расширялась хирургическая помощь
населению. И вот на фоне общего подъема
хирургии первой половины XIX
в., развития естествознания и оживления
научной и общественной мысли выросла
гигантская фигура Н. И. Пирогова.

Своими великими
научными открытиями он поднял русскую
и мировую хирургию на новую высшую
ступень.

Выдающимся хирургом
был Николай
Иванович Пирогов. Как
говорил Н. Ф. Склифосовский,

«Народ,
имеющий своего Пирогова, имеет право
гордиться, так как с этим име­нем
связан целый период развития
врачебноведения.

Начала,
внесенные в науку Пироговым, останутся
вечным вкладом и не могут быть
стерты со скрижалей ее, пока будет
существовать европейская наука, пока
не замрет
на этом месте последний звук богатой
русской речи».

Н. И. Пирогов
разработал целые научные направления,
которые опреде­лили последующее
развитие хирургии как науки.

  • Первым
    направлением было использование опытов
    на животных для раз­    решения
    хирургических проблем.

  • Вторым
    направлением было рациональное
    производство хирургических     операций,
    основанное на точном изучении
    топографической анатомии,     знании
    границ каждой анатомической области
    и ее слоев.

Этот новый,
рациональный, принцип производства
хирургических опе­раций был выдвинут
в гениальном научном труде Н. И. Пирогова
«Хирур­гическая анатомия артериальных
стволов и фасций». Топографоанатомиче-ские
данные, без которых немыслима современная
хирургия, были впервые изложены в труде
Н. И. Пирогова «Полный курс прикладной
анатомии че­ловеческого тела с
рисунками (анатомия описательная,
физиологическая и хирургическая)», в
1843 г.

  • Третье направление
    касалось костной пластики.

  • Четвертое
    направление в хирургии, тесно связанное
    с именем Н. И. Пи­    рогова,
    — наркоз.     В
    1847 г. Н. И. Пирогов опубликовал свои
    работы о наркозе: «Наблюдения над
    действием эфирных паров, как болеуто­ляющего
    средства в хирургических операциях»
    и «Практические и фи­зиологические
    наблюдения над действием паров эфира
    на животный организм». Затем 14 февраля
    1847 г. впервые в клинике применил эфирный
    наркоз.

  • Пятое
    научное направление     —
    военно-полевая
    хирургия.     В
    1854 г. Н. И.
    Пирогов применил алебастровую повязку
    при лечении простых и сложных переломов,
    впервые в мире использовал гипсовую
    повязку в военно-полевых условиях,
    предложил сортировку раненых.

18

Значение
Н. И. Пирогова в истории науки огромно.
Открытия Н. И. Пи-рогова
составили высочайшее достижение
хирургии.

В XIX
столетии благодаря выдающимся российским
хирургам произо­шел значительный
скачок в ее развитии. В этот период
российская медици­на пополнилась
большой плеядой выдающихся хирургов.

Сергей Петрович
Коломнин —
доктор
медицины, профессор. Первым в России в
1873 г. произвел перевязку наружной сонной
артерии; внутриар-териальное переливание
дефибринированной крови человека.

Работы
Александра
Алексеевича Боброва «Руководство
к изучению хирур­гических
повязок, десмургия» (1882), «Курс оперативной
хирургии и хирур­гической анатомии»
(1887) и многие другие внесли значительный
вклад в развитие отечественной хирургии.
Известны методы операций грыжи и
эхинококка печени по А. А. Боброву; им
предложен аппарат для подкожно­го
введения жидкостей, носящий его имя.

Петр Иванович
Дьяконов —
доктор
медицины, профессор госпитальной
хирургической клиники Московского
университета, разработал способ
интраплевральной торакопластики,
операцию ринопластики, сконструиро­вал
специальный нож для этой операции. Один
из первых в мире стал делать операцию
резекции легкого с предварительной
перевязкой элемен­тов корня легкого
и один из первых в России — холецистэктомию;
ввел ранние движения и раннее вставание
больных в послеоперационном пе­риоде.

Василий Иванович
Разумовский —
профессор,
заслуженный деятель нау­ки СССР.
Первым в России и одним из первых в мире
начал оперировать на головном мозге
при эпилепсии; разработал экстирпацию
гассерова узла путем его алкоголизации.
Алкоголизацию тканей он применял при
опера­циях не только на нервных
стволах, но и на других тканях и органах
(при варикозном расширении вен, выпадении
прямой кишки). Ему принадлежат также
оригинальные способы органопексии,
костно-пластической ампута­ции стопы,
наложения съемных швов на мочевой
пузырь.

Генрих Иванович
Турнер —
заслуженный
деятель науки, профессор, осно­воположник
ортопедии в нашей стране. Г. И. Турнер
оставил многогранное и богатое научное
наследие. Изучал пороки развития
позвоночника, меха­низм образования
спондилеза, клинику и патогенез
спондилолиза и спон-дилоартрита, в том
числе анкилозирующего, что позволило
создать строй­ное учение о патологии
позвоночника.

Сергей Петрович
Федоров —
почетный
лейб-хирург при дворе Его Импе­раторского
Величества царя Николая II,
кавалер орденов Святого Стани­слава
I
степени и Святой Анны I
степени, заслуженный деятель науки
РСФСР.

Впервые в мировой
практике после холецистэктомии зашил
брюшную полость наглухо. В числе других
выдающихся заслуг С. П. Федорова —
соз­дание отечественной урологии.

Сергей Иванович
Спасокукоцкий —
академик АН
СССР, лауреат Государ­ственной премии,
заслуженный деятель науки РСФСР, один
из основопо­ложников отечественной
желудочно-кишечной хирургии. Предложил
но­вый способ оперативного лечения
паховой грыжи, разработал показания к
радикальным операциям на желудке. Важное
значение имеют его работы о кормлении
больных, подвергнутых операции, о
непроходимости кишечни­ка, болезнях
оперированного желудка. С. И. Спасокукоцкому
принадлежит большая заслуга в изучении
хронических нагноений легких и плевры
и ак-тиномикоза легких. Совместно с И.
Г. Кочергиным разработал способ об­работки
рук хирурга.

19

Александр
Васильевич Вишневский —
академик АМН СССР, заслуженный деятель
науки РСФСР, лауреат Государственной
премии СССР. Крупным научным достижением
его школы является разработка местной
анестезии по методу «ползучего
инфильтрата», а также вопросов нервной
трофики, лечения ран и воспалительных
процессов. Выдвинул и теоретически
обос­новал научную концепцию о значении
слабого раздражения нервных ре­цепторов
для нормализации трофических и
репаративных процессов и предложил с
этой целью обширные масляно-бальзамические
повязки, ме­стное обезболивание и
новокаиновые блокады — поясничную,
вагосимпа-тическую, футлярную,
пресакральную, короткий новокаиновый
блок.

Николай Нилович
Бурденко —
крупнейший
хирург, выдающийся ученый, государственный
и общественный деятель, Герой
Социалистического Тру­да, лауреат
Государственной премии СССР, академик
АН СССР и АМН СССР, заслуженный деятель
науки РСФСР, генерал-полковник медицин­ской
службы.

Общеизвестна
руководящая роль Н. Н. Бурденко в области
отечественной нейрохирургии. Им впервые
были выполнены операции по поводу
опухолей 111
и IV
желудочков мозга, разработана и
произведена операция бульботомии по
поводу болезни Паркинсона (операция
Бурденко—Клосовского).

В первые годы
применения антибиотиков в работах Н.
Н. Бурденко сформулированы основные
принципы рациональной антибиотикотерапии,
которые остаются незыблемыми до
настоящего времени.

Валентин
Феликсович Войно-Ясенецкий —
профессор,
лауреат Государст­венной
премии СССР.

Им разработаны
методики регионарной анестезии при
операциях; пред­ложена методика
обезболивания путем инъекции этилового
спирта в ство­лы пораженного тройничного
нерва и в гассеров узел; операции
ущемлен­ных грыж, осложненных флегмоной
и др. На протяжении почти четверти века
В. Ф. Войно-Ясенецкий разрабатывал
вопросы гнойной хирургии, од­ним из
первых указал на необходимость раннего
и радикального лечения остеомиелита,
осложняющего огнестрельные ранения.

Владимир
Николаевич Шамов —
академик
АМН СССР, заслуженный деятель науки
РСФСР, лауреат Ленинской премии,
генерал-лейтенант ме­дицинской службы.
Первым в России в 1919 г. успешно произвел
с учетом групповых факторов переливание
крови и содействовал его широкому
вне­дрению в клиническую практику.
Первым в мире в 1928 г. эксперименталь­но
обосновал возможность переливания
трупной крови, внес крупный вклад в
совершенствование оперативного лечения
болезней легких, арте­рий, мочевых
путей, желчного пузыря и желчных путей,
поджелудочной железы, желудка, пищевода.

Юстин Юлианович
Джанелидзе —
академик АМН СССР, член Прези­диума
АМН СССР, заслуженный деятель науки
РСФСР, Герой Социали­стического Труда,
лауреат Государственной премии СССР,
генерал-лейте­нант медицинской службы.

Одним из первых в
России с успехом стал оперировать при
ранениях сердца, первым в мире успешно
зашил рану восходящей аорты, описал
весьма эффективные способы вправления
плеча, бедра, операции при вы­вихе
дистального конца локтевой кости,
оригинальную технику пересадки лоскутов
кожи, чрезгрудинную новокаиновую блокаду
нервных сплетений средостения при
«грудной жабе» и др.

Иван Гурьевич
Руфанов —
академик АМН СССР, заслуженный деятель
науки РСФСР, автор работ по вопросам
хирургического лечения заболева­ний
печени, желчных путей, поджелудочной
железы, кишечной непроходи-

20

мости, экспертизы
трудоспособности при хирургических
заболеваниях, а также теории раневого
процесса, патогенеза и лечения раневого
сепсиса.

Александр
Иванович Савицкий —
академик
АМН СССР, Герой Социали­стического
Труда, заслуженный деятель науки, один
из основоположников советской школы
онкологов. Разрабатывал и внедрял методы
комбиниро­ванного лечения злокачественных
опухолей молочной железы, легкого,
верхней челюсти, языка.

Александр
Николаевич Бакулев —
академик АН
СССР и АМН СССР, президент АМН СССР
(1953—1960), заслуженный деятель науки
РСФСР, Герой Социалистического Труда,
лауреат Ленинской премии.

Разработал
оригинальную операцию пластики пищевода,
операцию по удалению головки поджелудочной
железы, фатерова соска; восстановитель­ные
и реконструктивные операции на желчных
путях. А. Н. Бакулев внес серьезный вклад
в развитие хирургии центральной и
периферической нерв­ной системы,
разработал и применил методы энцефало-
и вентрикулогра-фии, дренажа арахноидального
пространства при водянке мозга, лечения
абсцессов мозга повторными пункциями
с заполнением полости гнойника воздухом,
а также удаления абсцесса с капсулой с
последующим глухим швом и др. В период
Великой Отечественной войны А. Н. Бакулев
опубли­ковал ряд работ по хирургическому
лечению черепно-мозговых ранений. А. Н.
Бакулев по праву считается основоположником
сердечно-сосудистой хирургии в СССР.
Его операции всегда отличались высоким
мастерством. В 1965 г. первым из отечественных
хирургов (тринадцатый в мире) удосто­ен
почетной премии «Золотой скальпель».

Сергей Сергеевич
Юдин —
академик
АМН СССР, лауреат Государствен­ной
премии СССР, Ленинской премии, заслуженный
деятель науки, почет­ный член Английского
королевского колледжа хирургов,
Американской ас­социации хирургов,
Французской академии наук.

Основное направление
его работ — неотложная абдоминальная
хирур­гия, в первую очередь острая
патология желудка с установкой на
радикаль­ность вмешательств. С. С.
Юдин разработал методы замыкания
глоточной и кишечной стом, создания
кожной трубки при комбинированных
методах, выполнил первую анатомическую
резекцию печени, одним из первых в ми­ре
произвел пластику пищевода внутриплеврально;
первым в мире приме­нил в
клинике
переливание фибринолизной крови. С. С.
Юдин по праву считается одним из
основоположников современной
анестезиологии в на­шей стране; внедрил
в практику обезболивания закись азота.
Внес значи­тельный вклад в развитие
отечественной военно-полевой хирургии.

Валерий Иванович
Казанский —
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РСФСР. Научно
обосновал и внедрил в клини­ческую
практику переливание плазмы и сыворотки
крови, консервирован­ной путем
замораживания, а также консервированных
по разработанному им методу эритроцитов.
Впервые в России успешно произвел
операции по созданию коллатерального
кровообращения в сердце при коронарной
не­достаточности, осуществил
чресплевральную резекцию грудного
отдела пи­щевода при раке под местным
обезболиванием в сочетании с блокадой
рефлексогенных зон грудной полости и
средостения.

Борис Александрович
Петров —
академик АМН СССР, заслуженный дея­тель
науки РСФСР, лауреат Государственной
премии СССР. Разработал вопросы
хирургического лечения желчных пузырей,
рака грудного отдела пищевода,
послеожоговых Рубцовых сужений пищевода
и его восстанови­тельной хирургии,
лечения компрессионных переломов
позвоночника, пе­реломов трубчатых
костей, спинномозговой анестезии.

21

Павел Николаевич
Напалков —
профессор,
заслуженный деятель науки РСФСР, уделял
много внимания хирургии язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Настоятельно рекомендовал терапевтам
не те­рять даром времени на
малоперспективное консервативное
лечение при длительно существующей
язве и предлагать больным операцию,
пока язва не стала кровоточащей, не
перфорировала стенку органа, не
озлокачестви-лась. П. Н. Напалков
разрабатывал вопросы хирургии желчных
путей, пе­чени и поджелудочной железы.
Широко использовал специальные
(рентге­нологические, лапароскопические)
методы исследования для уточнения
ди­агноза, эффективные методики
анестезиологического и реаниматологиче­ского
обеспечения операций.

Иван Степанович
Колесников —
академик
АМН СССР, профессор, гене­рал-майор
медицинской службы, лауреат Ленинской
и Государственной премий СССР, по праву
является основоположником отечественной
тора­кальной хирургии.

Антонин
Николаевич Филатов —
академик
АМН СССР, заслуженный деятель науки
РСФСР, лауреат Государственной премии
СССР. Одним из первых в России внедрил
в практику ряд операций на магистральных
крове­носных сосудах, разработал
вязаные протезы кровеносных сосудов,
обосно­вал возможность обратного
переливания крови, излившейся в серозные
по­лости тела больного при травмах и
хирургических вмешательствах, создал
консервирующие растворы крови с
антисептиками, внес большой вклад в
изучение причин посттрансфузионных
реакций и осложнений, а также ме­тодов
их профилактики и лечения. А. Н. Филатов
является основоположни­ком
фракционирования крови, впервые в мире
осуществил переливание плазмы крови.
Одним из первых в нашей стране начал
заниматься вопроса­ми получения и
клинического применения лечебных
препаратов из крови (фибринная пленка,
фибринный порошок, сыворотка Филатова
и др.), раз­рабатывал вопросы заготовки,
консервирования и клинического
примене­ния трупных органов и тканей.
Разработал и внедрил в клиническую
прак­тику восстановительные и
пластические операции на аорте и ее
ветвях.

Федор Григорьевич
Углов —
действительный член РАМН, действитель­ный
член Петровской академии наук и искусств,
лауреат Ленинской пре­мии.

Основным направлением
научной мысли и практической деятельности
Ф. Г. Углова всегда оставалась хирургия
сердца и сосудов. В 60-е годы XX
в. впервые в стране успешно провел
радикальные операции при аневризме
брюшного отдела аорты и окклюзионных
поражениях сонных артерий. Его перу
принадлежат 10 художественно-публицистических
произведений — «Сердце хирурга»,
«Человек среди людей», «Под белой
мантией», «В плену иллюзий» и др.

Александр
Александрович Вишневский —
академик АМН СССР, заслужен­ный
деятель науки РСФСР, Герой Социалистического
Труда, лауреат Ле­нинской и Государственной
премий СССР, генерал-полковник медицин­ской
службы.

А. А. Вишневский
внес большой вклад в развитие отечественной
воен­но-полевой хирургии: впервые
применил новокаиновую блокаду в борьбе
с травматическим шоком у раненых, показал
целебное действие повязок с
масляно-бальзамической эмульсией при
лечении нагноившихся огне­стрельных
ран, выполнил успешную операцию на
открытом сердце в усло­виях искусственного
кровообращения. В 1953 г. за работу в
области сосуди­стой и сердечной
хирургии, а также по нервной трофике в
хирургии удо­стоен международной
премии имени французского хирурга Рене
Лериша.

22

Виктор Иванович
Стручков —
академик
АМН СССР, Герой Социали­стического
Труда, заслуженный деятель науки РСФСР,
лауреат Ленинской и Государственной
премий СССР. Разрабатывал проблемы
хирургии легких и плевры, гнойной
хирургии, хирургии органов брюшной
полости, специа­лизированной помощи
раненым при газовой гангрене, столбняке,
ожогах и шоке.

Борис Васильевич
Петровский —
выдающийся
ученый-хирург, академик АН и АМН СССР,
заслуженный деятель науки РСФСР и
Азербайджанской ССР, лауреат Ленинской
и Государственной премий, Герой
Социалистиче­ского Труда.

Б. В. Петровский
выполнил фундаментальные исследования
по хирур­гии пищевода, предложил
оригинальные методики операции при
раке пи­щевода, грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы. Разрабатывал
пробле­мы хирургического лечения
врожденных и приобретенных пороков
сердца, аневризм сердца и аорты,
заболеваний крупных сосудов. Предложил
ориги­нальную методику резекции и
пластики постинфарктной аневризмы
сердца лоскутом диафрагмы, впервые в
России успешно выполнил пересадку
поч­ки человеку. Разрабатывал проблемы
гипербарической оксигенации, опера­ций
на трахее и бронхах, желчных протоках,
рентгенэндоваскулярных ис­следований,
переливания крови, обучения врачей.
Среди научных результа­тов школы Б.
В. Петровского выделяют 4 мировых
приоритета:

  • наибольший в мире
    опыт хирургического лечения ранений
    сосудов;

  • использование
    лоскута диафрагмы на сосудистой ножке
    для пластиче­ских целей;

  • создание и
    применение нитиноловых протезов с
    «памятью» для эндо-протезирования;

  • открытие
    физиологических механизмов функции и
    свойств клапанно-аортального комплекса
    корня аорты человека.

Михаил Ильич
Кузин —
академик
АМН СССР, заслуженный деятель нау­ки,
член-корреспондент Французской академии
медицины (1974). Вместе с невропатологами
(проф. Б. М. Гехт) провел серию работ,
посвященных хи­рургическому лечению
больных миастенией. Разработал методику
расши­ренной ваготомии, накопил самый
большой в России опыт диагностики и
лечения сепсиса, обширных и глубоких
ожогов, в том числе с использова­нием
аэротерапевтических установок. М. И.
Кузин совместно с сотрудни­ками (проф.
В. И. Сачков) разрабатывали вопросы
электроанестезии, об­щих механизмов
неингаляционного наркоза.

Николай
Никодимович Малиновский —
академик
РАМН, дважды лауреат Государственной
премии, Герой Социалистического Труда,
является круп­нейшим российским
хирургом.

Внес большой вклад
в освоение в клинической практике
методов зонди­рования полостей сердца
и ангиокардиографии, которые способствовали
развитию кардиохирургии в нашей стране.
Написал важные работы, касаю­щиеся
диагностики врожденных и приобретенных
пороков сердца, элек­трокардиостимуляции
при полной поперечной блокаде сердца.
Внес боль­шой вклад в изучение проблемы
тромбоэмболических осложнений в
хирур­гической клинике.

Анатолий
Пантелеймонович Колесов —
академик
АМН СССР, генерал-майор
медицинской службы.

Занимался вопросами
хирургии легких, средостения и сердца,
искусст­венного кровообращения,
ангиокардиографии, реанимации,
хирургической инфекции, огнестрельных
переломов трубчатых костей. Одним из
первых в

23

России успешно
произвел операции по поводу аневризмы
сердца, двойной дуги аорты, недостаточности
митрального клапана; в хроническом
экспери­менте на собаках выполнил
имплантацию искусственного желудочка,
а за­тем и экспериментальную
трансплантацию сердца.

Виктор Сергеевич
Савельев —
академик РАН, АМН СССР, лауреат
Госу­дарственной премии СССР, Герой
Социалистического Труда, лауреат
Госу­дарственной премии России.

При его активном
участии в отечественную хирургическую
практику внедрены методы зондирования
сердца, ангиокардиографии, имплантации
искусственного пейсмекера и операций
при врожденных пороках сердца. Впервые
провел глубокий анализ нарушений
гемодинамики при врожден­ных пороках
сердца, осуществил хирургическое лечение
аортального стено­за (закрытая
комиссуротомия), разрабатывал проблему
острой артериаль­ной непроходимости.
В руководимой им клинике накоплен самый
большой в мировой практике опыт лечения
острых тромбозов и эмболии магист­ральных
артерий. Разрабатывал методы протезирования
бифуркации аорты и безымянных артерий,
изучал вопросы флебологии. Проведенные
под его руководством исследования
позволили разработать концепцию
тромбооб-разования в магистральных
венах, изучить особенности гемодинамики
и ге­мостаза при этих состояниях,
внедрить в клиническую практику методы
рентгенологической и радиоизотопной
диагностики острого венозного тромбоза
и на этой основе предложить принципы
лечения больных. Значи­телен вклад
В. С. Савельева и в абдоминальную хирургию:
ваготомию и ор-ганосохраняющие операции
при язвенной болезни, хирургию гнойного
пе­ритонита, инфаркта кишечника,
панкреонекроза, диагностическую и
ле­чебную эндоскопию.

Юлий Георгиевич
Шапошников —
член-корреспондент РАН и РАМН, лауреат
Государственной премии СССР, заслуженный
деятель науки РСФСР, профессор,
генерал-майор медицинской службы.
Является авто­ром фундаментальных
исследований патофизиологии ран, лечения
совре­менных травматических повреждений,
иммунологии и иммунокоррекции раневого
процесса, внедрения вычислительной
техники в диагностику зло­качественных
опухолей. Большое внимание уделял
проблемам травматоло­гии и ортопедии,
в частности тотального эндопротезирования
тазобедрен­ного сустава, разработке
перспективных конструкций для
травматологии и ортопедии.

Валерий
Иванович Шумаков —
академик
АМН и РАМН,
лауреат
Госу­дарственной
премии СССР.

Является лидером
отечественной трансплантологии и
разработки искус­ственных органов,
в том числе шарового протеза митрального
клапана. Вместе с сотрудниками внедрил
в клиническую практику сначала
перфузи-онный, а затем и бесперфузионный
методы консервации почек, рецептуру
первого отечественного консервирующего
раствора, который многие годы успешно
применялся в отечественных трансплантационных
центрах. Пред­ложил оригинальный
метод анастомозирования мочеточника
донора с мо­чевым пузырем реципиента,
который вошел в специальную литературу
под названием «Метод Мебеля—Шумакова».
Впервые в нашей стране (12 марта 1988 г.)
успешно выполнил пересадку сердца,
печени и поджелудочной же­лезы;
островковых клеток поджелудочной
железы, применил в клиниче­ской
практике искусственные желудочки сердца
и искусственное сердце.

Владимир
Дмитриевич Федоров —
академик
РАМН,
заслуженный
дея­тель
науки РФ, лауреат Государственной премии
СССР, Государственной премии РСФСР.

24

Внес
большой вклад в хирургию приобретенных
пороков сердца, язвен­ной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки,
отечественную коло-проктологию.
Были разработаны специальные системы
реабилитации паци­ентов
путем внедрения сфинктеросохраняющих
операций, реконструктив­ных
операций. Академику В. Д. Федорову
принадлежит заслуженное место в
становлении и развитии эндоскопии и
эндоскопической хирургии, разра­ботке
и внедрении в клиническую практику
метода трансплантации культи­вированных
фибробластов для лечения больных с
обширными ожогами.

1.3.
Современное состояние хирургии

История
хирургии сложна, так как ее развитие
связано с историей раз­вития
всей медицины, а история медицины
является «зеркалом» развития человеческого
общества. Внутренние болезни — удел
терапевтов, но до оп­ределенной
стадии развития болезни. Хирургия, как
и терапия, — область медицины,
базирующаяся на общих основах медицины:
биологии, анато­мии,
физиологии, биохимии, патологической
анатомии и патологической физиологии.
Соответственно хирург должен владеть
терапевтическими ме­тодами обследования
и лечения больного, так как лишь
основательная под­готовка по внутренним
болезням обеспечивает ему возможность
стать пол­ноценным
хирургом.

Обе
крупнейшие специальности медицины —
терапия и хирургия — не­разрывно
связаны. Несомненно и то, что они
дифференцированы как вра­чебные
специальности и являются основными
самостоятельными раздела­ми
медицины.

Новые
хирургические технологии произвели
настоящую революцию в современной
хирургии. В последние годы в клиническую
практику внедре­ны более совершенные
методы лучевой диагностики, остеосинтеза,
эндови-деохирургии,
экстракорпоральной детоксикации;
появились не существо­вавшие
ранее возможности, представляемые
современной дыхательной ап­паратурой,
возникли новые поколения многих групп
лекарственных препа­ратов.

Микрохирургия
как
новый вид оперативной техники явилась
результатом соединения
обычных хирургических приемов с новыми
принципами опе­рирования, обусловленными
применением специального микрохирургиче­ского
инструментария и различных оптических
средств.

Новое
развитие получила ангиохирургия
в
связи с разработкой микросо­судистой
техники на артериях диаметром 1—2 мм,
мелких венах и коллек­торных
лимфатических сосудах. Это позволяет
по-новому подойти к разра­ботке
хирургических методов лечения ишемической
болезни сердца, ок-клюзионных
поражений магистральных сосудов
конечностей, нарушений их
венозного и лимфатического оттока.

Спленоренальные
анастомозы, восстановительные операции
на пече­ночном и панкреатическом
протоках, операции на периферических
нервах и
многие другие — вот далеко не полный
перечень все более расширяюще­гося
диапазона использования микрохирургической
техники.

Вне
всякого сомнения, хирургия сегодня не
может прогрессировать без дальнейшего
совершенствования и внедрения новых
физических способов диссекции и
коагуляции живых тканей, т. е. использования
хирургических энергий.

Лазерные
методы становятся
все более популярными в мировой лечеб­ной
практике, являясь гарантом минимального
травматического риска при

25

оперативных
вмешательствах, минимального
послеоперационного диском­форта и
как можно более быстрого возвращения
пациентов к активной жизнедеятельности.
Благодаря новым методикам целый ряд
операций пере­местился в стационары
одного дня и амбулатории.

В практической
хирургической деятельности нашли
широкое примене­ние С02-лазеры,
мощные гольмиевые (Ho:YAG)
лазеры, неодимовые (Nd:YAG)
лазеры.

Так, лазерная
система OmniPulse-MAX
с непревзойденной энергией в импульсе
7 Дж и мощностью 80 Вт перевела лазерную
артроскопию на но­вый качественный
уровень. Стало возможным неинвазивно
обрабатывать не только мягкие и хрящевые
ткани, но и костную ткань сустава. Другое,
очень важное новшество — малотравмирующий
режим двойного импульса Doublepulse.
Этот режим позволяет увеличить абляционный
эффект в 2 раза, не снижая комфорта
пациента.

Использование в
современной хирургии с целью достижения
гемостаза электрохирургических
аппаратов, лазеров, плазменных установок
показало безусловную перспективность
тепловых методов воздействия.
Окончатель­ный гемостаз на паренхиме
органа эффективно достигается при
использо­вании аргонового коагулятора,
плазменных потоков, создающих тончай­ший
прочный струп. С этой же целью используют
и пневмотермокоагуля-тор. В последние
годы появилась технология аргоноусиленной
коагуляции (АУК), являющейся
усовершенствованием метода струйной
коагуляции.

Внедряется в
повседневную хирургическую практику
метод радиохирур­гии,
основанный
на воздействии тепла, выделяемого при
сопротивлении, оказываемом тканями при
проникновении высокочастотных
электрических волн.

Очевидно, что новые
технологии, основанные на использовании
извест­ных физических методов
воздействия на органы и ткани, перспективны
не сами по себе, а с позиций их применения
как в открытой хирургии, так и в разделах
микро- и эндовидеохирургии особенно.

Развитие
видеоэндоскопической
техники открыло
новую эру в развитии хирургической
техники.

Возможности
торакоскопической техники при открытых
повреждениях груди не уступают, а в ряде
случаев превосходят возможности
традицион­ной хирургии, так как она
в кратчайшие сроки позволяет оценить
степень повреждений органов грудной
клетки, источник и объем кровопотери,
про­извести эндохирургическую
обработку ран грудной стенки и органов
плев­ральных полостей, уменьшить
количество осложнений и сократить
период восстановления после операции.

Лапароскопическая
техника позволяет выполнять сложнейшие
опера­ции: от резекции желудка,
кишечника, печени, поджелудочной железы,
удаления селезенки до трудоемких
реконструктивных вмешательств.

Сегодняшняя
гинекология в передовых клиниках широко
представлена лапароскопическими
технологиями: от борьбы с бесплодием
до реконст­руктивных операций на
органах малого таза.

Артроскопическая
техника позволяет
объективно оценить имеющиеся патологические
изменения внутрисуставных структур,
которые не всегда могут быть выявлены
с помощью традиционных методов
исследования, а также определить
необходимый комплекс лечебных мероприятий
по вос­становлению функции сустава,
в том числе и артроскопически.

К настоящему
времени практически не осталось органов
и систем в че­ловеческом организме,
которые не стали бы доступны
эндовидеохирургии: от вмешательств на
позвоночнике и желудочках головного
мозга до опера-

26

Рис. 1.1. Автоматизированные эндоскопические
системы (роботы).

а — система
позиционирования эндоскопа; б — система
позиционирования эндоскопа и инст­румент
дистанционного управления во время
операции [Кулаков В. И. и др., 2000].

ций на легких и
сердце. Совершенствование телевизионных
систем, пере­ход к стереоизображению,
создание роботизированных хирургических
сис­тем, которыми может управлять
только компьютер, робот-хирург или
чело­век с компьютером, являются
весьма характерными для современного
эта­па развития хирургии.

В наиболее общем
смысле хирургическим роботом является
машина, способная выполнять операцию
или ассистировать при ее выполнении.

Хирургические
роботы основаны
на технологиях, которые можно сгруп­пировать
следующим образом: сенсорный ввод
информации, манипулято­ры, контроль
и координация. Они представляют собой
автоматизирован­ные эндоскопические
системы, предназначенные для оптимальной
уста­новки лапароскопа. Эти устройства
принимают информацию от хирурга либо
через команду голосом, либо через
джойстик или ножную педаль, ус­танавливая
соответственно этому лапароскоп (рис.
1.1).

Очень многие
вопросы хирургии на сегодняшний день
не решены, и важнейшим инструментом в
хирургии является не нож, а пытливый ум
хи­рурга, как наблюдающего, думающего
человека, связывающего свои дейст­вия
с логикой мышления. Еще древние говорили:
«Chirurgus
mente
prius
et
oculis
agat,
quan
armata
manu»
(«Пусть хирург прежде действует умом и
гла­зами, а затем вооруженной
(скальпелем) рукой»), ибо «Non
scholae,
sed
vi-tae
discimus»
(«Мы учимся не для школы, а для жизни»).
Именно поэтому сегодня с особой
актуальностью звучат напутственные
слова Луи Пастера, сказанные в речи на
праздновании его 70-летия в Сорбонне в
1892 г.: «Ка­кое бы место в жизни вы ни
занимали, не поддавайтесь унынию, когда
для вашего народа настанут трудные и
печальные времена. Живите и работайте
в спокойном мире лабораторий и библиотек.
Всегда вы должны прежде всего спрашивать
себя: что сделал я для своего образования?
Что сделал я для своей Родины? Учитесь
и работайте неустанно, и вам удастся
сделать что-нибудь для прогресса и
лучшего будущего человечества. Но даже
если жизнь и не даст вам этого счастья
и удачи, вся ваша работа должна быть
такой, чтобы вы имели право сказать: „Я
сделал все, что мог»».

27

Г
л а в а 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ,
МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ

И
ЮРИДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Источник


Введение

Общая хирургия покорила меня с первого знакомства. Заворожила своей разносторонностью, объемом знаний, количеством применяемых техник. Общий хирург — врач, который может оперировать, начиная от области шеи (операции на щитовидной железе) и заканчивая практически пятками: от чего-то совсем простенького, например, липом и простых гнойников до невероятно долгих и завораживающих операций по удалению огромных опухолей, вовлекающих несколько органов. Общая хирургия — это немедленное принятие решений в ургентной ситуации, когда необходимо сделать что-то здесь и сейчас для спасения жизни пациента, это долгое планирование вмешательства, трудного послеоперационного периода и возможных способов избежать осложнений или бороться с ними.

Специальность включает в себя множество субспециальностей, каждая из которых имеет свой темп, свою философию, свои сложности и нюансы. Это область, которая развивается с высочайшим темпом: массовый приход лапароскопии и роботической хирургии позволили сделать вмешательства крайне прецизионными, точными и идеально выверенными. Эндоскопия, перкутанные вмешательства позволяют в ряде случаев избегать больших полостных операций и заставляют принимать сложные мультидисциплинарные решения, взвешивая преимущества каждого подхода. Вид через лапароскоп, множественные кадаверные исследования, анализ анатомии по КТ и МРТ позволили значительно расширить наши знания об анатомии, выделить новые концепции взаимоотношения органов, сосудов и фасций. Эти данные позволили, например, значительно снизить число местных и отдаленных метастазов при операциях по поводу рака ободочной и прямой кишки (эмбрионально-ориентированная хирургия). Все это просто поглотило меня, а специальность постоянно открывалась с новых сторон. Постоянно выходящие книги, статьи, рекомендации позволяли все глубже погрузиться в нее, узнать о новых подходах, новых взглядах, почитать о спорах по уже избитым вопросам. В целом этим я и хотел поделиться, рассказать о том, где узнать основы и где погрузиться в подробности, где можно послушать или почитать мнение экспертов, где можно ознакомиться с тонкостями оперативной техники.

Честно говоря, меня просили составить этот гайд в соответствии с нуждами студентов, которым просто надо сдать хирургию и тех, кому реально очень интересно. Мне будет немного трудно поделиться знаниями для первой категории (и поэтому скорее всего будет отдельная статья по общей хирургии, которую проходят на третьем курсе и по хирургии на старших курсах), потому что у нас в университете хирургию все сдавали по кафедральным методичкам и каким-то конспектам лекций, и ничего больше не требовалось, а иногда даже излишние знания карались. Когда я думал, как рассказать об этом огромном мире общей хирургии, я решил, что раз уж есть субспециальности, то удобнее будет вести разбор именно по ним, так каждый сможет найти себе именно то, что его интересует больше всего, а не выискивать информацию среди большого списка литературы. Начну я, правда, с совсем общехирургических источников и журналов и потом перейду к субспециальностям.

Сразу скажу, что все учебники, статьи, рекомендации и другие материалы можно скачать бесплатно. Я понимаю, что это очень важный для многих из нас фактор, поэтому при выборе платного и бесплатного источника, я всегда буду указывать тот, который у меня получалось найти в интернете.

Где можно скачать указанные книги?

Для этого в целом (за редким исключением) достаточно только одного сайта — gen.lib.rus.ec
Честно скажу, что другими я и не пользуюсь, в 95 % случаев его более чем достаточно.
Статьи спокойно вскрываются через Sci-Hub (с ними уж точно проблем никаких быть не должно).

Есть еще несколько телеграм-каналов, где книги могут появляться несколько раньше, чем на указанном мной сайте:

— Medical Ebooks Library
— Medical Book Store (он у меня открывается либо с десктоп версии Telegram, либо через Telegram Х)
— Более старый канал Medical Book Store (ссылка странно работает, но все же попробуйте)

Во ВКонтакте можно поискать в следующих пабликах:

— Evidence based surgery

Паблик веду я с моим знакомым, постим по большей части исследования и рекомендации, но книги тоже периодически бывают.

— Medicine Books 

Огромный архив медицинской литературы по всем специальностям.

Общая часть

Как я уже и говорил мне несколько сложно будет советовать, что прочитать студенту, основной целью которого будет только сдать экзамен и иметь самые базовые представления, потому что найти актуальный русский обзорный учебник по всем основным направлениям хирургии у меня не получилось, да еще и в разных университетах любят разное (где-то какие-то кафедральные методички, где-то хотят клинические рекомендации, где-то учебник какого-то автора, где-то лекции). Думаю, что наиболее адекватным вариантом для студента будет отталкиваться от пожеланий кафедры, ознакомиться с клиническими рекомендациями, которые можно будет найти по разделам и в общей части и при наличии интереса посмотреть записи операций или полистать атлас.

Книги:

Из нашей литературы в целом мне понравилось Национальное руководство. Абдоминальная хирургия — краткое издание. Оно достаточно свежее, краткое и по делу. В интернете уже можно найти, чтобы ознакомиться. Есть еще полное издание, оно выходило в трех частях, но год издания 2009, а обновлений так и не было. Тем не менее, как руководство на русском языке оно одно из самых оптимальных, охватывает все темы: от флебологии до торакальной хирургии и хирургии печени. Найти его не проблема (чуть тяжелее найти 3й том, но все есть в интернете).
Если говорить о зарубежных учебниках, то есть несколько больших томов, которые, по сути, заменяют друг друга, поэтому надо просто выбрать тот, который больше понравится именно вам. Обычно рекомендуют один из этих:

  1. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 20th edition — 2016
  2. Current Surgical Therapy 12th Edition — John L. Cameron, 2016
  3. Schwartz’s Principles of Surgery, 10th edition — 2014
  4. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles and Practice 6th edition — 2016

Мне больше всего нравился Шварц, но сейчас он уже теряет свою актуальность, на втором месте у меня был Сабистон. Это действительно вопрос личных предпочтений. Также надо понимать, что такая литература пишется огромным коллективом авторов, поэтому, по сути, все главы несколько разные в пределах одного учебника по стилю и качеству и что-то написано лучше в одном, а что-то в другом. Надо только сказать, что Current Surgical Therapy самый конкретный из них всех и максимально направлен именно на клиническую практику, а не на общий объем знаний. Ну и в целом это самый короткий учебник из перечисленных.

Очень хороший атлас — Zollinger’s atlas of surgical operations, 10th edition — 2016. Он не особо большой, но там приятные картинки с основными операциями в общей хирургии. Текста не так много (атлас же), но все по делу и понятно написано. Есть русский перевод (и английскую, и русскую версию можно найти в сети), но это перевод какого-то довольно старого издания, там мало лапароскопии и он немного устарел (хотя все еще прекрасен и хорош).

Касательно лапароскопии классически все ссылаются на атлас Теодора Н. Паппаса — Лапароскопическая хирургия. Он довольно небольшой, но опять-таки все основные операции там расписаны с очень хорошими и понятными картинками. Есть английская версия, но зачем, когда российский перевод слит в интернет уже как несколько лет, а обновления английской версии еще вроде и не было.

Для того, чтобы ознакомиться с хирургией в быстрой, простой, понятной и легкой форме советую скачать книгу Abernathy’s Surgical Secrets, сейчас актуально 7-е издание (2017 год), у меня его получилось найти в телеграмм-чатах.

Еще есть достаточно хороший атлас Эмилио Италы по общей хирургии — Атлас абдоминальной хирургии. Он выходил в трех частях, первый том посвящен хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей, второй том — хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, третий том — колоректальной хирургии. В нем много хороших иллюстраций и понятный текст. Очень хорош для ознакомления.

Рекомендации:

Надо сказать, что чаще всего рекомендации публикуются более узкими ассоциациями, ссылки на которые будут указаны в разделах по субспециальностям, но есть и более общие организации и сайты:

1. Российское общество хирургов
Помимо рекомендаций там можно найти расписание конференций, проводимых под эгидой РОХ. Пара слов об этих рекомендациях : они очень разные по уровню, иногда вообще несопоставимые. Потому что то, что там написано про острый панкреатит заставляет практически плакать, это просто беда. Но тем не менее это именно то, что есть из нашего. Кстати, там стоит смотреть в комментарии, как правило, если рекомендации не соответствуют мировой практике кто-то укажет на это, все лучше, чем ничего.

2. Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов — SAGES

3. Европейское общество эндоскопических хирургов — EAES
Это общество предоставляет рекомендации и согласительные документы по применению минимально-инвазивных технологий в общей хирургии. С учетом того, что лапароскопия становится стандартом лечения для многих заболеваний, интересно должно быть всем.

4. Общество изучения ускоренного восстановления пациентов после операций
Хирургия — это не только операция, но и периоперационное ведение пациентов. Это общество публикует рекомендации по оптимальному ведению пациентов до и после операции, то, что называют fast track (очень модная нынче фраза). Порой простые изменения в подходе к лечению пациента позволяют значительно облегчить ему восстановление, почему бы об этом не почитать?

Журналы

1. Одним из самых престижных журналов по хирургии является Annals of Surgery

Журнал выходит раз в месяц и выпускается с 1885 года. В нем можно найти статьи и по грыжам, и по сосудистой хирургии, и по торакальной, и по пластике и вообще по практически всем ответвлениям общей хирургии. Читаешь и остаешься немного в курсе всех нововведений в хирургии, а не только происходящего в твоей узкой области.

2. Из российских общих журналов можно отметить Журнал хирургии имени Н.И. Пирогова, в нем также публикуются статьи по совершенно разным направлениям общей хирургии — от диабетической стопы и грыж до продвинутой кардиохирургии.

3. Британский журнал хирургии — British Journal of Surgery

Очень хороший журнал с удобной навигацией по субспециальностям. Есть и оригинальные статьи, и обзоры, и задачки (бывают очень даже интересные) и просто редкие интраоперационные фотографии и так далее.

Видео:

— Не могу не сказать о, наверное, лучшем сайте с видеоконтентом для хирургов. Просто зайдите, зарегистрируйтесь и наслаждайтесь. Есть тематические подборки по системам органов, по хирургическим технологиям, есть курсы лекций по заболеваниям. Есть и шикарные лекции от лучших мировых экспертов. Качество видео с операций просто шикарное, практически все в HD, цветопередача и четкость просто великолепны. Канал заточен скорее под минимально-инвазивную хирургию, но это ничуть не делает его хуже. Помимо абсолютно всех аспектов общей хирургии, там можно найти и гинекологию, и урологию, и торакальную хирургию, и артроскопию, и даже немного skull base хирургии. Это правда выдающийся сайт и практически обязателен для всех интересующихся.

— Другой крутой сайт это — https://aischannel.com
Там также можно найти мастер-классы от экспертов в шикарном качестве, лекции по новым хирургических технологиям или подходам и многое другое. Кстати, там иногда в комментариях бывают довольно бодрые обсуждения, из которых тоже что-то можно для себя почерпнуть.

— Своеобразным аналогом первого сайта является —  http://www.websurg.ru/
В отличии от первого на нем представлен русскоязычный контент, все достаточно качественно и интересно. Особенно люблю послушать Егорова В.И. и Егиева В.Н.

— Для всех любителей общей хирургии (особенно тех, кто любит минимально-инвазивную хирургию) стоит обратить внимание на канал Американского общества гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES)

— И раз уж зашла речь о лапаро/эндоскопии, то просто нельзя не упомянуть, пожалуй, самого известного минимально-инвазивного хирурга СНГ — Сергея Байдо. У него есть свой ютуб канал, куда он выкладывает просто сумасшедшие записи операций — https://www.youtube.com/user/surgyserg

— Есть еще один довольно неплохой канал, посвященный минимально-инвазивной хирургии

— И есть еще один сайт, посвященный лапароскопии — лапароскопия.рф
На нем нужно зарегистрироваться, но там выкладываются видео от ведущих российских экспертов, интересно посмотреть.

— Для любителей кардиоторакальной хирургии на ютубе есть шикарный канал
На канале регулярно появляются видео сложных операций, технические советы, разговоры с экспертами по спорным проблемам этой области хирургии, важные новости с крупных конференций.

— На канале хирурга Michael Zenn есть классный курс по основам швов и узлов

Субспециальности

1. Колоректальная хирургия.

Вопреки популярным шуткам и мемам, специальность совсем не ограничена геморроем и анальными трещинами. В этой области хирургии есть как большая, тяжелая стационарная хирургия различных онкологических заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника, так и различные более простые и короткие вмешательства: пролапс прямой кишки, свищи, все тот же геморрой и много чего еще. В специальность активно пришла минимально-инвазивная хирургия, и очень важно понимание анатомии ободочной и прямой кишки и различных фасциальных пространств.

Надо сказать, что по колоректальной хирургии публикуется очень много литературы, есть несколько крупных журналов и классных ютуб-каналов.

Итак, где можно посмотреть клинические рекомендации?

— Самое основное и известное общество — это American Society of Colon and Rectal Surgeons, которые публикуют рекомендации по всем аспектам своей специальности. 
Ознакомиться с ними рекомендую всем, кто заинтересован в колоректальной хирургии, да и вообще всем общим хирургам, потому что данные проблемы в практике возникают довольно часто.
— Существует также и Ассоциация Колопроктологов России, которая тоже публикует различные клинические рекомендации.

Также могу посоветовать японские рекомендации по колоректальному раку. С ними есть правда один нюанс — они очень актуальны, но выходят на японском языке. А пока их переводят на английский язык, они уже успевают несколько отстать от исследований. Тем не менее, они все равно остаются достаточно востребованными.

Вот ссылка на последний (известный мне) перевод: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10147-017-1101-6

Журналы:

Если говорить о периодических изданиях, то самыми известными являются:

— Diseases of Colon and Rectum
Это журнал American Society of Colon and Rectal Surgeons. Выходит он раз в месяц, в нем публикуются исследования по всем аспектам колопроктологии — от анатомии до воспалительных заболеваний кишечника. Кроме того, в этом журнале публикуются рекомендации ASCRS, согласительные документы с различных конференций и так далее. Плюс там иногда бывают отличные видео с оперативной техникой. В этом журнале есть еще одна интересная рубрика — Resident’s corner, где проводят разбор какого-то сложного вопроса в рамках специальности на примере какого-либо случая с комментариями экспертов. Полезно в обучении.

— Techniques in Coloproctology 
Также один из самых важных и известных журналов по колоректальной хирургии. Выходит раз в месяц, очень подробно рассматриваются оперативные техники и нюансы, есть рубрика с советами от экспертов (tricks of the trade).

— Colorectal Diseases Journal
Журнал ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии. Примечателен еще и тем, что у журнала есть просто восхитительный ютуб канал. Но об этом напишу чуть ниже.

Это, пожалуй, 3 самых значимых журнала, но статьи по колоректальной хирургии очень часто выходят в журналах, посвященных хирургической онкологии, минимально-инвазивной хирургии или просто общей хирургии. Так что наткнуться на важные статьи можно не только в этих двух журналах.

Книги:

Их на самом деле огромное количество, нет смысла приводить их все . Поэтому расскажу о нескольких. Вообще, по сути, все, что нам нужно, чтобы начать вникать в специальность это какой-то большой textbook (какой-то аналог учебника/руководства) и атлас. Первый нужен для того, чтобы понимать теоретическую часть специальности, а второй, чтобы смотреть картинки и понимать, как и что делается. В плане колоректальной хирургии все достаточно ясно, на роль учебника хорошо подойдет 3-е издание официального учебника ASCRS — The ASCRS textbook of colon and rectal surgery, 3-e — 2016 за авторством Scott R. Steele и многих других хирургов. Оно довольно крупное (около 1300 страниц), но все же вполне читабельное. Содержит все от основ (анатомия, методы обследования)и до продвинутых тем (например, концепции Watch and Wait в хирургии рака прямой кишки). На роль атласа шикарно подойдут обновленные в этом году Master Techniques in Surgery — Colon and Rectum Surgery — Anorectal operations и Abdominal operations, желательно найти именно 2-е издание, оно вышло в этом году и заметно расширилось/изменилось по сравнению с предыдущим.

Этих книг более чем достаточно для изучения специальности, а дальше по интересам уже можно искать совсем узкую литературу. Например, вполне реально найти книги по сфинктерсохраняющим резекциям рака прямой кишки или по лечению геморроя. Все зависит от вашего желания.

Видео:

На мой взгляд, именно эти каналы заслуживают наибольшего внимания:

— Однозначно лучший канал — Colorectal Diseases Journal
Это канал соответствующего журнала, в нем можно найти огромное количество видео по всем аспектам, которые могут заинтересовать колоректального или общего хирурга. Это и техника операций, и сложные интраоперационные ситуации, и анатомия, и даже клинические случаи. Всегда красиво, всегда интересно, всегда актуально.

— Канал Арсена Расулова — одного из самых известных колоректальных хирургов в России. Здесь можно найти записи с различных конференций, операции с мастер-классов и просто записи сложных и интересных операций.

Каждому интересующемуся не составит труда найти большое количество видео по данной специальности на просторах интернета, просто потому что большинство проблем встречается достаточно часто, таких пациентов много, а значит и всегда есть, что показать. Colorectal Diseases Journal рекомендую всем, слишком уж он хорош.

2. Гепатопанкреатобилиарная хирургия.

На мой взгляд (абсолютно субъективный само собой) гепатопанкреатобилиарная хирургия представляет самую интересную область общей хирургии. Очень сложный путь принятия решений (даже в самых стандартных для этой специальности случаях проводятся достаточно сложные операции, всегда необходимо внимательно и взвешенно выбирать вариант ведения пациента, который позволит ему максимально увеличить качество и продолжительность жизни, не подставляя его под риски излишне агрессивной операции), очень сложная оперативная техника — надо хорошо владеть, и сосудистым швом и билиодегистивными анастомозами, и более стандартными гастроинтестинальными, крайне непростая анатомия с довольно значительной вариабельностью, которую хорошо бы держать в голове. Сами заболевания этой зоны очень тяжелые, с высокой летальностью, часто возникающие у пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний. Да и операции сопровождаются тяжелейшими осложнениями, которые вполне могут убить пациента: свищи поджелудочной железы, острая печеночная недостаточность, кровотечения и так далее.

Книги:

— Один из моих любимых атласов — Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей за авторством Пьера-Аллена Клавьена. Он есть на русском языке, но переведено предыдущее издание, на английском — доступно новое. На заморском языке этот атлас называется — Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery, новым является второе издание 2016 года.

— На русском есть достаточно неплохая и довольно актуальная книга — Хирургия печени, автор Скипенко О.Г., она тоже 2016 года и ссылаются там в тексте на довольно новые исследования, так что вполне можно почитать. Она достаточно короткая, около 300 страниц.

— Многие хирурги советуют прочитать Руководство по хирургии желчных путей, автор — Э.И. Гальперин. Неплохая книга, но издание 2009 года, некоторые главы устарели. Но для ознакомления сгодится.

— Настоящей библией гепатобилиарного хирурга является Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary tract and Pancreas, актуальным является 6-е издание 2016 года. Это огромный кирпич из двух томов на 2500+ страниц, где рассмотрено все, что только можно рассмотреть: анатомия, диагностика, нозологии, операции, трансплантация всех органов, эндоскопические или абляционные методики и подходы к лечению, варианты консервативной терапии. Плюсом идут отличные иллюстрации и довольно легко читаемый текст. Рекомендую.

— Для особо интересующихся панкреатологией недавно вышла книжка The Pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery за авторством Hans Beger (человек-легенда в панкреатологии), там на 1000+ страницах шикарно расписано просто все по поджелудочной железе, очень рекомендую любителям.

— Очень рекомендую книгу Кена Такасаки — Glissoneal Pedicle Transection Method for Hepatic Resection. Книга полностью посвящена одному из методов выполнения резекций печени.

— И в конце хотел сказать, что на русском языке, опять-таки для любителей панкреатологии есть довольно подробная книга по анатомии поджелудочной железы — Хирургическая анатомия поджелудочной железы, автор — Копчак В.М.

Рекомендации:

— Международная ассоциация гепато-панкреато-билиарной хирургии — IHPBA
В этих рекомендациях затрагиваются очень важные вопросы: что считается послеоперационной острой печеночной недостаточностью, а что нет, как лечить гепатоцеллюлярную карциному или холангиокарциному и многое-многое другое.

— Одна из самых обсуждаемых тем в гепатобилиарной хирургии — кистозные новообразования поджелудочной железы. В этом году в журнале Gut вышли Европейские рекомендации по этой теме. 

Видео:

— Есть отличный ресурс, а именно хирургический видеоатлас — Toronto Video Atlas of Surgery
На этом сайте сначала в виде схем изображается планируемое оперативное вмешательство, объясняется, почему именно такой вариант выбран и в какой последовательности будут выполняться этапы, показывается реализация плана в практике. Часто встречаются крайне сложные клинические случаи, и интересно узнать, какие же решения проблемы предлагают авторы проекта.

— На канале хирурга Vasileios Smyrniotis можно найти интересные видео по гепатопанкреатобилиарным операциям.

— В фейсбуке есть отличная группа — Surgery of Liver and Pancreas/Хирургия Печени и поджелудочной железы, в которой можно найти обсуждения интересных клинических случаев, статей и различных новостей из мира гепатобилиарной хирургии. 

3. Хирургическая онкология

По сути, хирургическая онкология — это область, плотно пересекающаяся с колоректальной хирургией, гепатобилиарной хирургией и прочими хирургическими субспециальностями, потому что онкологические заболевания встречаются везде. Так что литература, видео, журналы, исследования для онкологов и для других специалистов могут очень пересекаться. В этом разделе выделю чисто онкологические сообщества, каналы на YouTube, сайты, журналы и литературу, посвященную именно онкологии.

Книги:

— Одной из основных книг по онкологии (на которую в том числе ссылаются ребята из Высшей Школы Онкологии) — DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology, 10th edition (2014)
Фундаментальное руководство по онкологии, охватывающее все опухоли и все варианты их лечения. Идеально подходит для того, чтобы всецело и подробно прочитать про интересующие онкологические заболевания.

— Важным в лечении онкологических заболеваний является грамотное стадирование опухолей, и для этого отлично подходит незаменимое новое руководство American Joint Committee on Cancer — AJCC Cancer Staging Manual 8th edition

— Пожалуй, самая всеобъемлющая книга именно по хирургической онкологии — Textbook of Complex General Surgical Oncology, авторами которого являются Shane Y. Morita и др.. Уже гуляет по просторам ВКонтакте и в телеграмм-каналов.

— Есть еще достаточно короткая и по существу написанная книга — The MD Anderson Surgical Oncology Handbook 6th edition. Руководство напечатано в формате, удобном для быстрого поиска информации и получения ответа на интересующие вопросы по ведению пациента.

Рекомендации:

Рекомендации по онкологии выпускаются несколькими основными организациями:

— NCCN Guidelines https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Американские рекомендации, оформленные в виде схем и таблиц с переходом на нужную страницу по клику. Формат удобный, однако у многих могут возникнуть вопросы по навигации. Также, помимо схематичного изображения общего пути ведения пациента, вкратце расписаны принципы хирургического вмешательства, принципы гистологического исследования, полученных препаратов, принципы лучевой и химиотерапии. Для всех онкологов обязательная закладочка в браузере. Рекомендации NCCN часто обновляются, поэтому там практически всегда наиболее свежая информация. Для их скачивания требуется бесплатная регистрация.

— ESMO — European Society of Medical Oncology https://www.esmo.org/Guidelines
Сразу стоит предупредить, что могут быть проблемы с доступом на сайте, которые можно решить, поставив прокси. Несмотря на то, что и в Европе, и в США рекомендации пишутся в соответствии с принципами доказательной медицины, различия между этими профессиональными организациями в ведении пациентов с одними и теми же формами и стадиями онкологических заболеваний встречаются. Некоторым минусом ESMO можно отметить то, что рекомендации обновляются значительно реже, а онкология на данный момент является самой динамично развивающейся областью медицины. Внешний вид рекомендаций больше напоминает стандартный и легко читаемый текстовый формат.

— RUSSCO — Российское общество клинической онкологии https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/
Сайт содержит вполне актуальную информацию на русском языке, что сильно упрощает получение информации. Статьи представляют собой переписанные NCCN или ESMO. Довольно регулярно обновляются.

Журналы:

— Мой любимый хирургический журнал — European Journal Of Surgical Oncology (EJSO) https://www.ejso.com/
Не знаю, почему именно он мне так нравится, может оформление доставляет, может обложка кажется классной, может просто статьи именно из этого журнала оказываются наиболее интересными. Так или иначе, это один из самых известных онкохирургических журналов. В нем по большей части публикуются статьи о раке ободочной и прямой кишки, молочной железы, печени, поджелудочной железы и желудка, брюшины, а также о саркомах и раке кожи. Но встречаются статьи и по урологическим, гинекологическим ракам и опухолям головы и шеи.

— Второй отличный журнал по онкохирургии — Annals of Surgical Oncology
http://www.annsurgoncol.org/index.html
Спектр публикуемого соответствует типичному европейскому журналу.

— Третий — Journal of Surgical Oncology https://onlinelibrary.wiley.com/loi/10969098
Надо понимать, что онкологические статьи активно публикуются не только в онкохирургических журналах, но и в других профильных. Надо понимать, что информацию по колоректальному раку можно найти также в журналах, специализирующихся на колопроктологической области , а по раку поджелудочной — в гепатобилиарных.

Стоит также упомянуть ещё два известных и любимых лично мною журнала по клинической онкологии.

— Journal of Clinical Oncology — официальный журнал американской ассоциации клинической онкологии http://ascopubs.org/loi/jco
Все же мне кажется, что онкохирург это не просто хирург, но и онколог в целом, так что неплохо знать, что происходит в области химиотерапии/лучевой терапии опухолей, которые вас интересуют

— Lancet Oncology — онкологическая ветка одного из самых известных медицинских журналов https://www.thelancet.com/journals/lanonc/issue/current

Видео:

По хирургической онкологии есть довольно много хороших отечественных YouTube-каналов:

— Канал А.М. Карачуна — заведующего абдоминальным отделением НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. https://www.youtube.com/user/Karachun1970
Большое количество записей колоректальных операций, а также операций, проводимых на желудке и поджелудочной железе.

— У НМИЦ онкологии имени Н.Н.Петрова также есть свой канал.
https://www.youtube.com/user/Niioncologii
Тут больше не записи операций, хотя записи с мастер-классов присутствуют, а теоретический материал. И хирургические аспекты, и вопросы адьювантной/неоадьювантной/паллиативной химиотерапии, и лучевая диагностика/терапия. Одним словом, все, что интересует онколога.

— Канал Андрея Павленко — просто знаменитого человека, который не нуждается в представлении.
https://www.youtube.com/channel/UCH7TnB_-BFozGKnGpcRxQSQ/featured?disable_polymer=1
По большей части на канал выкладываются записи колоректальных вмешательства, но немало и желудка, поджелудочной железы, печени и почек.

— Канал Ильи Гоцадзе
https://www.youtube.com/user/IlyaDG1/featured?disable_polymer=1
На канале представлены все торакоабдоминальные онкологические операции. Хорошее качество, разнообразные вмешательства.

4. Бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия — хирургия морбидного ожирения. Многие относятся к ней как к определенному виду хирургии эстетической, но это совсем не так. Морбидное ожирение приводит к огромному количеству проблем со здоровьем — от понятных всем сердечно-сосудистых заболеваний до нарушения фертильности, проблем с суставами, и данное явление негативно влияет на все системы и органы. Снизить вес у таких пациентов без использования хирургических методов только с помощью физических нагрузок, диет или фармакотерапии часто не представляется возможным, так как результат оказывается временным. В таких ситуациях на помощь приходит бариатрия. Большой сложностью этой области хирургии являются сами пациенты, которые часто очень коморбидные, что затрудняет и проведение наркоза, и реабилитацию в послеоперационном периоде, а массивность тела мешает в распознавании анатомических структур во время операций. Среди населения России существует стереотип о «полных американцах», но проблема ожирения касается и нашей страны. Бариатрическая хирургия еще не слишком распространена в России, связано это и с достаточно высокой ценой на подобные операции (бесплатно у нас они пока что не выполняются), и с малой осведомленностью о существовании такой опции лечения в целом, а также с дефицитом специалистов, занимающихся этой проблемой. Тем не менее, бариатрия остается одной из самых обсуждаемых тем на многих международных хирургических конференциях, и споры о подходах к первичным и повторным операциям не утихают.

Книги:

— Очень хороший и базовый атлас по бариатрической и метаболической хирургии — Buchwald’s Atlas of Metabolic and Bariatric Surgical Techniques and Procedures (2011)

— Основным руководством можно считать The ASBMS textbook of bariatric surgery. Книга выходила в двух томах, первый содержит информацию непосредственно о бариатрической хирургии: операции, их техника, показания, осложнения, а вторая часть содержит информацию о различных медицинских и психологических аспектах ожирения и похудения.

— Книг на русском языке даже за деньги можно найти пока что совсем мало (да и не особо они хороши).

Рекомендации:

— Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASBMS)
https://asmbs.org/resource-categories/position-statements
Общество публикует рекомендации, согласительные документы, советы по ведению пациентов с морбидным ожирением, но в целом это одно из самых известных сообществ по данной области хирургии

— Американское общество клинических эндокринологов (AACE)
http://obesity.aace.com/aace-obesity-guidelines
Рекомендации AACE/ACE по ожирению больше про консервативное ведение таких пациентов, но для бариатрического хирурга полезно.

— Вопросы бариатрической хирургии рассматриваются также в рекомендациях различных обществ по ведению сахарного диабета, по ведению ожирения, в рекомендациях SAGES и EAES по вопросам минимально-инвазивной хирургии.

Журналы:

Видео:

— Особенно для бариатрических операций рекомендуется зарегистрироваться на websurg.com, потому что там этих операций навалом — лапароскопия, роботохирургия, первичные, реоперации, осложнения.

5. Неотложная хирургия и хирургия травмы

На самом деле, как мне кажется, для большинства людей общая хирургия сводится к аппендицитам, холециститам и прочим панкреатитам с кишечными непроходимостями, то есть, по сути, именно к неотложной хирургии и хирургии травмы. Но ведение таких пациентов в последнее время стало намного комплекснее и сложнее. Связано это с тем, что появилось много неоперативных методов лечения (эндоскопия, рентгенэндоваскулярные вмешательства, чрескожные вмешательства), и также поднялось качество диагностики, пришли новые шкалы, которые позволили лучше распределять пациентов в зависимости от их тяжести, сложности ситуации и так далее. Так что появился огромный пласт знаний и умений, которыми должен обладать специалист, углубленно занимающийся этой проблемой.

Книги:

— Для начала можно почитать переводную книжку — Общая и неотложная хирургия — Саймон Петерсон-Браун. Она уже не первой свежести, какие-то вещи изменились, но все же базовое впечатление останется.

— Для любителей почитать физикальную диагностику и полистать старые книжки можно посоветовать Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Она в двух томах.

— Не так давно перевели всеобъемлющее руководство по хирургии травмы за авторством Дэвида Фелличано, Кеннета Мэттокса и Эрнесто Мура — Травма. Оно выходит в трех томах и очень подробное. Касается опять-таки всех аспектов, то есть периоперационного ведения, диагностики, транспортировки, противошоковой терапии и многого другого. Проблема заключается только в том, что на русский переведено 6-е издание, а на английском в 2017 году вышло 8-ое. Ну как вы понимаете, за это время было чему измениться. На английском это руководство называется Trauma. Авторы остались прежними. Английское издание спокойно находится на gen.lib.rus.ec, а вот русское лучше искать во ВКонтакте, оно там точно было.

— Top knife: the art and craft of trauma surgery — шедевр, который стоит прочитать всем хирургам, занимающимся вопросами ургентной хирургии, да и вообще любому общему хирургу данный материал лишним не будет. Написанная в легкой форме и достаточно тонкая книжка, дает бесконечное количество полезных советов, как выкрутиться из тяжелейших ситуаций и не дать пациенту умереть. Одним словом — мастрид.

— Достаточно хорошо по экстренной хирургии написано в книге Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Краткое издание. Коротко, четко и понятно, а сама книжка очень компактная и легко влезает в карман халата.

— Для того, чтобы быть несколько в курсе ультразвуковой диагностики экстренной абдоминальной патологии или применения ее при травме органов брюшной полости можно почитать книгу — Ургентная сонография при травме — FAST-протоколы.

— Common problems in Acute Care Surgery (Laura J. Moore) и Complications in Acute Care Surgery (Jose J. Diaz) — две хорошие книжки, дополняющие друг-друга. В первой написано об основных вопросах и часто встречающихся ситуациях в практике неотложной хирургии, во второй же содержится информация об осложнениях лечения или течения неотложных заболеваний.

Рекомендации:

— Одна из главных ассоциаций, занимающихся вопросами политравмы и ургентной хирургии — это Eastern Society for the Surgery of Trauma (EAST).
https://www.east.org/education/practice-management-guidelines
Обратите внимание, что там рассматриваются вопросы оперативного лечения травм какого-то конкретного органа, но и обсуждаются возможные методы профилактики травматизма, профилактики осложнений травмы и оперативного лечения травм. По сути, в этих рекомендациях представлены все основные локализации травм — брюшная полость, грудная клетка, шея, голова, важные переломы опорно-двигательного аппарата

— Другим важным обществом является WSES — World Society of Emergency Surgery
https://www.wses.org.uk/guidelines
Вот у них больше написано о классических аппендицитах, холециститах, непроходах и остальном подобном. Кстати, есть даже русский перевод рекомендаций по холециститу.

— Но если говорить о холецистите, холангите и прочих билиарных экстренных делах, то нельзя не сказать, что в 2018 году вышли новые Токийские рекомендации по острому холециститу и холангиту, которые значительно расширились по сравнению с предыдущей версией 2013 года. http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47

— Вопросы ургентной хирургии также освещены в рекомендациях Российского общества хирургов, но доверие им низкое.

Журналы:

Видео:

6. Маммология

Маммология — область медицины, занимающаяся профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний молочной железы. Огромную часть своего времени эти специалисты имеют дело с раком молочной железы. В последние десятилетия мы узнали очень много об этом заболевании и теперь мы понимаем, что под маской одной опухоли кроется множество различных по биологии и прогнозу заболеваний. Химиотерапия рака молочной железы сделала мощнейший рывок и теперь на основе анализа экспрессии различных рецепторов и определения некоторых маркеров онколог может подобрать именно тот вид терапии, который принесет конкретному пациенту наибольшую пользу, при этом минимизировав количество осложнений. Хирургия также не стояла на месте и теперь вместо старых грубых операций, оставлявших женщину со значительным косметическим или функциональным дефектом, пришли орган-сохраняющие операции. Теперь можно попытаться максимально сохранить молочную железу, а, если это все равно приведет к косметическому дефекту или сохранение ее невозможно из-за сомнений в онкологической радикальность, можно провести реконструктивные операции. Появление огромного количества протезов самых разных форм и размеров позволило придавать восстановленной молочной железе максимально естественный и симметричный вид. Помимо имплантов на помощь могут прийти различные лоскуты, экспандеры и сочетание всех этих методик. Важным стало внедрение концепции биопсии сигнального лимфатического узла, что позволило в ряде случаев еще больше снизить объем операций и уменьшить частоту лимфедемы (одного из крайне неприятных осложнений подмышечной лимфодиссекции), не теряя при этом в онкологической безопасности. Так что это очень интересная область, требующая достаточно индивидуального подхода к пациентам, чтобы обеспечить им наилучший косметический, онкологический и функциональный результат операции.

Книги:

— В 2015 году вышел перевод книги Хирургическое лечение рака молочной железы и меланомы за авторством К. Бленда. Книжка легко находится в сети, не очень большая и вполне подходит как база для дальнейшего более глубокого изучения.

— По вопросам пластической и реконструктивной хирургии можно почитать отличное руководство под редакцией К.П. Пшениснова — Курс пластической хирургии. Помимо глав по реконструкции и эстетической хирургии молочных желез, полезными могут быть общие главы по закономерностям заживления послеоперационных ран, ведению осложненных и длительно незаживающих ран.

— В этом году под руководством European Society of Surgical Oncology и European Society of Breast Cancer Specialists вышло потрясающее руководство Breast Cancer Management for Surgeons. В этой книжке дана информация по всем нужным хирургу аспектам ведения — анатомия и физиология молочных желез, варианты оперативных вмешательств, варианты реконструкций, подбор имплантов, химио- и лучевая терапия. На мой взгляд мастрид в этой области.

— В этом же году было очередное переиздание библии пластических хирургов под авторством Peter C. Neligan — Plastic Surgery. Это просто огромное 6-томное руководство, каждый из томов которого посвящен одной из областей пластической хирургии. Есть том и по молочной железе. Очень рекомендую, это руководство правда отличное.

— Очень хороший атлас — Partial Breast Reconstruction: Techniques in Oncoplastic Surgery — Albert Losken (2017). Шикарные иллюстрации и разбор клинических случаев прилагаются.

— В 2017 году вышло крупное руководство по доброкачественным и злокачественным заболеваниям молочной железы — The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases by Kirby I. Bland и соавторы. Как и положено крупному руководству, оно содержит все необходимое — от анатомии и физиологии до схем операций и тактики ведения маммологических заболеваний.

Рекомендации:

Журналы:

Видео:

7. Эндокринная хирургия.

Эндокринная хирургия — область хирургии, занимающаяся лечением заболеваний щитовидной, паращитовидной желез, надпочечников и гормонально-активных заболеваний поджелудочной железы. Бóльшую часть составляет хирургия щитовидной железы. Эта область требует очень хорошего знания анатомии и прецизионной техники, потому что щитовидная железа окружена жизненно важными структурами и их интраоперационное повреждение может либо привести к значительным трудностям в завершении операции, либо к значительному снижению качества жизни пациентов (повреждение возвратного гортанного нерва при тиреоидэктомии, например). Помимо чисто хирургических навыков и знаний тут очень важно знание эндокринологии — как подготовить пациента к операции, как вести его после операции и как быстро распознать и скорректировать эндокринные нарушения в периоперационном периоде. Минимально-инвазивные техники не обошли стороной эндокринную хирургию: теперь возможно выполнить не только лапароскопические (или ретроперитонеоскопические) адреналэктомии, но и эндоскопически-ассистированные операции на щитовидной железе. Выполнить операцию на щитовидной железе сейчас возможно подмышечным доступом или даже через преддверие полости рта.

Книги:

Неплохой начальной книжкой может быть Эндокринная хирургия под редакцией И.И. Дедова, Н.С. Кузнецова, Г.А. Мельниченко. Она достаточно короткая, но при этом в ней подробно рассматриваются основные эндокринологические заболевания, требующие хирургической коррекции, и даже генетические синдромы, приводящие к опухолевым заболеваниям эндокринных органов.

Другая хорошая книжка — Endocrine Surgery, 2nd edition Demetrius Pertsemlidis.
В книге расписаны все основные вопросы эндокринной хирургии в подробной форме и может служить главным руководством по этой специальности.

Достаточно короткий, но при этом понятный атлас по хирургии щитовидной железы — Color Atlas of Thyroid Surgery: Open, Endoscopic and Robotic Procedures автора Yeo-Kyu Youn. Как понятно из названия, в книге можно найти схемы не только стандартных открытых, но и минимально-инвазивных операций.

Нельзя не упомянуть атлас Ernst Gemsenjaeger — Atlas of Thyroid Surgery: Principles, Practice and Clinicals Cases (2009). Он потрясающий — очень подробный, очень красочный, очень понятный.

Как я говорил, одной из главных проблем в хирургии щитовидной железы является повреждение гортанного нерва, по этому поводу есть шикарная книга — The Recurrent and Superior Laryngeal Nerves Gregory W. Randolph. Анатомия нервов разобрана максимально подробно.

Другие осложнения, их предотвращение и лечение отлично разобраны в книге Thyroid Surgery: Preventing and Managing complications Paolo Miccoli и другие. Рассмотрены все проблемы, с которыми можно столкнуться во время операций на щитовидной железе, и способы выйти из этих ситуаций наиболее безопасным и благоприятным для пациента способом.

Рекомендации:

Журналы:

Видео:

8. Герниология:

Казалось бы, как можно выделить такую узкую и простую специальность, но с учетом развития лапароскопии, появления миллионов разных видов сеток для герниопластики, новых, принципиально разных методик вмешательств по поводу грыж возникла потребность в такого рода специалистах. Да, это не общепризнанная мировая субспециальность, но есть хирурги (и их не так мало), сконцентрировавшие свою практику и свои научные интересы на грыжах. Надо понимать, что герниология не ограничивается простыми и стандартными первичными операциями по поводу паховой грыжи у худых пациентов. Это могут быть и крайне тяжелые операции с большим количеством осложнений у пациентов с послеоперационными грыжами после нескольких неудачных попыток пластики, когда в животе уже огромное количество спаек, а грыжевые ворота настолько велики, что в них выходят практически все органы брюшной полости. Для таких ситуаций тоже есть специальные приемы, помогающие справиться с этой сложной патологией и помочь пациенту. Но чтобы их уверенно применять, в этом надо хорошо разбираться и иметь опыт выполнения подобных вмешательств. Высокая распространенность колоректального рака и необходимость выведения в некоторых ситуациях колостом увеличила актуальность лечения параколостомических грыж, а прочно закрепившаяся в хирургической практике лапароскопия привнесла проблему троакарных грыж. Так что помимо рутинных и стандартных вмешательств, тут есть и сложные, объемные и интересные операции.

Книги:

Неплохой энтри-левел это книга Шимко В.В. и Сысолятина А.А. — Грыжи живота 2010 года. В книге нет самых новых технологий и некоторые вещи уже немного устарели, но она дает очень хорошее представление по базовым аспектам герниологии и техникам герниопластики.

Часто вспоминают Атлас операций на грыжах живота Жебровского (2004 г.), и у меня сложилось впечатление, что там расписаны по большей части натяжные методы герниопластики (то есть собственными тканями), которые в большинстве ситуаций потеряли свою актуальность из-за распространения ненатяжных методик. Но если хочется посмотреть на различные варианты натяжных пластик, этот атлас весьма неплох.

Hernia Surgery: Current Principles за авторством Yuri W. Novitsky — достаточно новая (2016), очень подробная книга по герниологии, где расписаны все новые тренды и проверенные методики, освещены спорные моменты. Хороша для более глубокого погружения в мир герниологии.

На роль атласа хорошо подойдет Master Techniques in Surgery: Hernia Surgery Daniel B. Jones, 2012 год.

Также у Американской ассоциации гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES, уже упоминалась в других разделах) есть свое руководство — The SAGES manual of hernia repair.
По герниологии довольно много книг, так как тема крайне актуальна (паховая герниопластика одна из самых распространенных операций в мире), а проблемы рецидивов и послеоперационных проблем вечны.


Рекомендации:

Мастрид в плане герниологии это рекомендации HerniaSurge по паховым грыжам 2018 года. http://herniasurge.com/contact/

Для написания этих подробнейших рекомендаций объединились чуть ли не все основные национальные общества герниологов. Вышло очень подробно и при этом компактно.

Стоит посмотреть рекомендации Российского общества хирургов, ссылка на которые была в начале этой статьи.

Рекомендации по классификации и ведению различных грыж от Европейского общества герниологов (European Hernia Society — EHS) и некоторые полезные ссылки. http://www.eurahs.eu/EHS-Parastomal-Hernia-Classification.php

Журналы:

Ситуация такова, что исследования по грыжам публикуют во многих хирургических журналах: их много и в Surgical Endoscopy, и в Annals of Surgery, и других, указанных выше. Поэтому, если вы будете листать общехирургические журналы, вы обязательно наткнетесь на новые исследования по этой теме.

Но все же выделю один журнал, полностью посвященный герниологии — Hernia Journal. https://link.springer.com/journal/volumesAndIssues/10029


Видео:

Море видео есть опять-таки на websurg.com.

Рекомендую на российском websurg.ru послушать лекции профессора Егиева по герниологии, также там есть записи операций.

Есть совсем небольшой канал Youtube хирурга Алексея Терехина https://www.youtube.com/channel/UCIP2mHupsK095UsVKWr22zA/featured?disable_polymer=1
Надеюсь, он начнет опять публиковать на нем видео, потому что те два по грыжам, что у него есть, очень хороши.

В интернете легко найти множество видео по герниологии, их много и на ютубе и на более специализированных сайтах, поэтому больших проблем с поиском операций не должно быть.

9. Эндоскопия:

Не совсем классическая область хирургии, но все же общему хирургу здорово было бы понимать основные моменты эндоскопии, чтобы более взвешенно принимать решение о предпочтительных методах диагностики и грамотно подходить к выбору между эндоскопическим вмешательством и классическим оперативным подходом.

Из чисто диагностической дисциплины с примитивными методами диагностики (таких как осмотр в обычном свете) эндоскопия эволюционировала в широчайшую специальность со сложными вариантами лечения (установка стентов, диссекция опухолей, остановка кровотечений различными способами) и диагностики (узкоспектровое изображение, использование различных красителей для более точного определения краев образования, эндоскопический ультразвук). Каждый год появляются новые интересные аппараты, источники хирургической энергии и так далее, так что скучать явно не приходится. Надо сказать, что за границей эндоскопист это не отдельная специальность, а скорее навык в пределах какой-то специальности. Максимально вовлеченными в эндоскопию являются гастроэнтерологи (у них в целом даже есть узкая специальность по advanced endoscopy), которые занимаются эндоскопией желудочно-кишечного тракта (как неожиданно) — диагностика, биопсии, стенты по поводу дисфагий или толстокишечной непроходимости, остановка кровотечений, лечение холедохолитиаза и так далее. Но эндоскопией также занимаются хирурги и пульмонологи (которые занимаются бронхоскопиями и тд). Поэтому я рекомендую помимо чисто «эндоскопических» обществ, рекомендаций, книжек и так далее полистать гастроэнтерологические и пульмонологические книги и рекомендации, про которые я напишу.

Книги:

— Основной томик по гастроэнтерологии — Yamada’s Textbook of Gastroenterology 2-volume set, 6th edition (2016). Это подробный разбор всех-всех заболеваний желудочно-кишечного тракта (кстати, довольно интересно почитать про хирургические заболевания с точки зрения гастроэнтеролога, у них немного другой взгляд на все). Помимо заболеваний есть отдельные главы по эндоскопии.

— Подробный атлас по эндоскопии — Clinical Gastrointestinal Endoscopy: A Comprehensive Atlas, Hoon Jai Chun и соавторы (2014 год). Второй большой эндоскопический атлас — Atlas of Clinical Gastrointestinal Endoscopy: Expert Consult (2012), Charles Melbern и соавторы. В сети новее не видел. Эндоскопия достаточно визуальная специальность, так что атласы тут обязательны.

— Therapeutic Endoscopy in the Gastrointestinal Tract, Georg Kahler — эта книга посвящена именно оперативной (лечебной) эндоскопии, достаточно короткая. Она позволит ознакомиться с тем, что сейчас есть на вооружении у эндоскопистов.

— По пульмонологии основным источником является Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. В ней подробно рассматриваются все заболевания легких и дыхательных путей, также есть главы по визуализации и бронхоскопии.

— Европейское респираторное общество выпускает монографии по различным аспектам пульмонологии, в том числе и по интервенционной пульмонологии (в которую входит и бронхоскопия) — Interventional Pulmonology, ERS Monograph (2017).

— В качестве атласа неплох Atlas of Flexible Endoscopy за авторством Pallav Shah (2011).

Рекомендации:

Говоря о гастроинтестинальной эндоскопии, стоит упомянуть одни из лучших рекомендаций, которые выпускает Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). https://www.esge.com/esge-guidelines.html
В своих рекомендациях они касаются не только собственно лечения различных заболеваний, но и организации эндоскопической службы в целом: инфекционная безопасность, профилактика передачи инфекций при эндоскопических исследованиях и вмешательствах и так далее.

Помимо Европейского общества, есть еще и Американское, которое также выпускает большое количество различных рекомендаций, которые еще и очень удобно рассортированы. https://www.asge.org/home/practice-support/guidelines

Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации http://www.gastro.ru/index.php/klinicheskie-rekomendatsii-rga?limitstart=0 достаточно свежие, актуальные и хорошие. Эндоскопист там может найти для себя общие сведения о болезни, прочитать о наличии каких-либо эндоскопических опций лечения и о роли эндоскопии в диагностике различных заболеваний ЖКТ.

American Gastroenterological Association и American College of Gastroenterology — две американские ассоциации, публикующие рекомендации по всем-всем заболеваниям желудочно-кишечного тракта. http://gi.org/clinical-guidelines/clinical-guidelines-sortable-list/ и тут: https://www.gastro.org/guidelines

Теперь по пульмонологии — рекомендации Европейского респираторного общества (European Respiratory Society). http://www.ers-education.org/guidelines.aspx


Журналы:


Видео:

На просторах Youtube можно найти еще много различных видео диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств, я лишь познакомил с некоторыми каналами.

Напоследок хотел сказать о сайте Российского общества эндоскопистов http://www.endoscopia.ru/. На нем можно найти анонсы предстоящих мероприятий по эндоскопии, ссылки на полезные документы и так далее, может пригодиться.

10. Сосудистая хирургия.

Сосудистая хирургия — ветвь общей хирургии, претерпевшая, наверное, самые большие изменения в последние десятилетия. На смену открытой хирургии все чаще и чаще приходит эндоваскулярная хирургия. От первых робких попыток хоть как-то помочь сосудистому хирургу эндоваскулярная хирургия сделала мощнейший скачок, и теперь для ряда заболеваний именно эндоваскулярный подход считается стандартом лечения (аневризмы брюшной аорты, например), а открытая хирургия оставлена для пациентов с неудачной для эндоваскулярных вмешательств анатомией, случаев повторных операций, инфекционных осложнений или при техническом неуспехе эндоваскулярного подхода. Такие изменения в лечении заболеваний сосудов привели к несколько разным последствиям для сосудистых хирургов в нашей стране и за рубежом.

Дело в том, что за границей сосудистые хирурги полностью отвечают за сосудистых пациентов (внезапно), они прекрасно владеют как открытой хирургией, так и эндоваскулярными методами лечения, что приводит к тому, что один специалист может грамотно взвесить все плюсы и минусы для каждого пациента и сам провести вмешательство вне зависимости от того, какой доступ будет выбран. Да, у них есть и другие специалисты, которые заняты эндоваскулярным лечением патологии сосудов, например, интервенционные кардиологи (они являются терапевтами и, конечно, не могут провести открытое вмешательство или сделать быструю конверсию доступа для решения интраоперационных проблем) и интервенционные радиологи (тоже не хирурги). Но в целом сосудистый хирург владеет всеми методами диагностики и лечения в своей области, остальные же специалисты имеют «однобокий» взгляд (любимая фраза зарубежных сосудистых хирургов про интервенционных кардиологов: «если у тебя есть только молоток, то все вокруг становится гвоздем»). И именно поэтому потребность в сосудистых хирургах растет (население стареет, образ жизни не лучший, так что больных сосудов достаточно), а специальность очень любят за динамичное развитие (каждый год выходят десятки новых девайсов для лечения).

У нас же в стране ситуация сложилась несколько другим образом: специальность рентген-эндоваскулярная хирургия зарегистрирована как отдельная специальность, а сосудистая хирургия объединена с кардиохирургией и называется сердечно-сосудистой хирургией. Соответственно, первые заняты эндоваскулярным лечением, а вторые — открытой хирургией. Может, это и хорошо, ведь так каждый из специалистов накапливает больший опыт в отдельно взятых операциях и методах лечения. А может и плохо, потому что формирует несколько однобокий взгляд на проблемы. Так или иначе, сосудистая хирургия — потрясающая специальность, эти хирурги оперируют от шеи (сонные артерии), до нижних конечностей, специальность сверхдинамично развивается и порой требует совсем нестандартных решений для лечения пациентов.

Где же узнать побольше про эту область?


Книги:

— Самым новым и самым большим кирпичом на данный момент является Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy 9th edition — она только вышла, но уже благополучно перекочевала в интернет. Интересно, кстати, что до 9 издания она называлась просто Vascular Surgery — неплохое отражение того, насколько эндоваскулярная хирургия вытесняет (или дополняет — тут можно сказать как угодно) хирургию открытую.

— Как и с колоректальной хирургией, есть 2 очень хороших атласа из той же серии: Master Techniques in Surgery — Vascular Surgery: Hybrid, Venous, Dialysis Access, Thoracic Outlet and Lower Extremity Procedures и Vascular Surgery: Arterial Procedures. Собственно, в этих атласах есть все: от простейшей флебологии до сложных операций на аорте.

— На русском языке есть очень хороший, известный и популярный атлас Белова Ю. В. — Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Он сейчас есть в более новом издании 2016 года, опять-таки, все можно найти в интернете.

— Еще есть перевод довольно известной зарубежной книги под названием Сосудистая хирургия по Хаймовичу (в оригинале Haimovici’s Vascular Surgery) 2012 года в 2-х томах — его также можно найти в интернете. Минусом является то, что и 2012 год в целом немного подустарел, так это еще и перевод какого-то старого издания, так что современным тенденциям книга может вообще не соответствовать, правда, какую-то базовую часть по УЗИ, протезам и технике операций можно почерпнуть.

— Также есть еще одна книга Белова Ю. В. — Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. Белов Ю. В. — очень известный специалист по хирургии аорты, так что интересно почитать.

— Поскольку сосудистые хирурги оперируют практически по всему телу, да и вариантов доступа к сосудам может быть несколько, то стоит углубиться и в эту тему. Есть отличная книга, полностью посвященная именно первому этапу операции — Anatomic Exposures in Vascular Surgery — R. James Valentine and Gary G. Wind (2013).

Рекомендации:

— Одно из ключевых обществ — Society for Vascular Surgery
Рекомендации этого общества можно найти тут: https://vascular.org/research-quality/guidelines-and-reporting-standards/clinical-practice-guidelines
Помимо самих рекомендаций, там можно найти ссылки на поддерживающие данные этих рекомендаций мета-анализы, а также исследования и рекомендации в форме образовательных слайдов, которые достаточно полезны.

— Европейское общество сосудистой хирургии — ESVS
Рекомендации этого общества находятся тут: http://www.esvs.org/journal/guidelines/
Надо понимать, что дата выхода отдельно взятых рекомендаций может различаться между этими двумя обществами, поэтому какие-то рекомендации более свежие у SVS, какие-то у ESVS. Но в целом даже между примерно одинаково актуальными рекомендациями может быть некоторая разница, так что интересно ознакомиться и с теми, и с другими и сделать выводы для себя.

— Не стоит забывать о том, что Европейская ассоциация кардиологов (ESC) выпускает рекомендации не только по заболеваниям сердца: в прошлом году, например, вышли рекомендации по заболеваниям периферических артерий (что вполне заинтересует сосудистых хирургов). Да и вообще полезно в любом случае.
Рекомендации ESC находятся по следующей ссылке: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines

— Существует и Российская ассоциация сердечно-сосудистых хирургов, рекомендации которой можно найти тут: https://racvs.ru/clinic/clinic-2016/

— Большим разделом сосудистой хирургии является флебология. Несмотря на то, что флебология кажется простой и эстетически направленной, это не совсем так. Венозные тромбоэмболические осложнения приводят к большому числу госпитализаций и смертей каждый год, так что это достаточно важный раздел специальности. Базовую информацию и рекомендации можно найти на сайте Ассоциации Флебологов России — http://phlebo-union.ru/vrachu/, а вот по этой ссылке — http://www.uip-phlebology.org/uip-consensus-documents/ — находятся различные согласительные документы Международного Союза Флебологов.

— Помимо Европейского общества кардиологов существует и Российское кардиологическое общество, которое выпускает свои рекомендации, а также переводит рекомендации ESC, так что всегда можно найти что-то полезное.
Ознакомиться с этими рекомендациями можно вот тут: http://www.scardio.ru/rekomendacii/
Чтобы получить доступ к ним, нужно зарегистрироваться на сайте — это достаточно быстро и бесплатно, так что ничего не мешает ими пользоваться.

Журналы:

Так же как и в случае с рекомендациями, двумя главными периодическими изданиями являются журналы, выпускаемые Society for Vascular Surgery и European Society for Vascular surgery:

— Journal of Vascular Surgery — отличный журнал, охватывающий все разделы специальности. Найти его можно по этой ссылке:
https://www.jvascsurg.org/
Во вкладке «мультимедиа» можно найти просто шикарные визуальные абстракты, которые кратко и схематично подытоживают данные различных важных для практики исследований — очень удобно и легко смотрятся.
Помимо основного журнала, есть еще 2 журнала из этого «семейства»: один из них посвящен болезням вен и лимфатической системы, он находится по этой ссылке — https://www.jvsvenous.org/, а во втором публикуются интересные клинические случаи и какие-то новые варианты хирургических вмешательств и интересных девайсов, он вот тут — https://www.jvascsurgcases.org/

— У Европейского общества тоже есть свой журнал, и называется он European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Найти его можно здесь: https://www.ejves.com/
У этого общества также есть второй журнал, где публикуются различные интересные клинические случаи, он находится по этой ссылке: https://www.ejvesreports.com/current
В целом ничего особого не могу сказать, потому что это просто хороший и качественный журнал, покрывающий все разделы специальности.

— Самый известный российский журнал — это Ангиология и Сосудистая хирургия, находится он тут: http://www.angiolsurgery.org/magazine/
Материал сгруппирован по разделам, которые будут полезны хирургу, интервенционному радиологу, лучевому диагносту и т. д. На самом деле понятно, что все эти разделы полезны для специалистов в любой области.

Видео-контент:

— Есть занятный сайт — https://www.vumedi.com/cardiovascular/, — на котором требуется регистрация, а дальше можно выбирать, что именно интересно. На портале много полезного контента для сосудистого хирурга: вебинары, записи операций, записи лекций с конференций.

11. Кардиоторакальная хирургия.

Не удивляйтесь, что эти две разные для нас специальности объединены тут в одну. Это сделано только для удобства написания. Дело в том, что в некоторых странах (например, в США) кардиоторакальная хирургия это одна специальность, а сосудистая хирургия выделена отдельно. У нас же наоборот: сердечно-сосудистая хирургия вместе, а торакальная вынесена отдельно. Думаю, что нет смысла спорить о том, как же правильно, особенно с учетом того, что, по сути, все равно все потом делятся на сосудистых хирургов, торакальных хирургов и кардиохирургов и приходят примерно к одинаковой «узости». Удобство заключается только в том, что многие журналы, атласы, книги и видеоканалы посвящены сразу двум этим специальностям, поэтому и ссылки удобнее оставлять будет таким образом.

Итак, торакальная хирургия — это хирургия органов грудной клетки за исключением сердца и аорты. На первый взгляд кажется, что там ничего кроме них и не остается, но на самом деле эти хирурги сталкиваются с большим количеством различных заболеваний: от простеньких пневмотораксов, о которых наслышан любой студент 3 курса и старше, до таких сложных вопросов, как минимально-инвазивная хирургия рака легкого, патология диафрагмы и хирургия пищевода. Анатомия органов грудной клетки достаточно сложная, а близость крупных сосудов и важных анатомических структур не прощает ошибок. Как и в абдоминальной хирургии, большие изменения в практику торакальных хирургов привнесла минимально-инвазивная хирургия. На данный момент отработаны технологии торакоскопических вмешательств при всех основных хирургических заболеваниях грудной клетки, а все большее стремление к уменьшению доступа дало возможность перехода к однопортовым операциям. Общее развитие онкологии также не оставило без внимания эту область. В химиотерапии рака легкого произошли просто феноменальные изменения — появилось множество новых препаратов, а совершенствование лучевой терапии позволило получить новые опции локального контроля над заболеванием. Помимо онкологических заболеваний большой раздел этой области посвящен гнойным и инфекционным заболеваниям: эмпиема плевры, абсцессы легкого и туберкулез легких не теряют своей актуальности. Интересным разделом данной специальности является и хирургия грудной клетки: коррекция врожденных деформаций грудной клетки, удаление опухолей грудной клетки и другое. Нельзя забывать и о том, что торакальные хирурги занимаются патологией тимуса. Операции по удалению вилочковой железы могут потребоваться пациентам с различными опухолевыми заболеваниями, а также пациентам с миастенией. Так что, на самом деле, эта специальность достаточно широкая, и хирургу точно будет чем заняться.

Про кардиохирургию как-то все наслышаны больше. Эту специальность тоже можно было бы разделить на несколько более узких направлений: взрослая кардиохирургия, детская кардиохирургия и хирургическая аритмология. Все они сложны и интересны по-своему, в каждой из них много технических подвижек и большое количество исследований. Попытаюсь, каждую из них раскрыть в ссылках на литературу, рекомендации и видеоканалы.


Книги:

— В первую очередь хочу упомянуть потрясающую книгу, которая охватывает и торакальную, и кардиохирургию — Sabiston and Spencer Surgery of the Chest, 9th edition (2016). Это достаточно крупная книга (около 2500 страниц), но с учетом того, что в нее поместилась и торакальная хирургия, и детская кардиохирургия, и взрослая кардиохирургия, каждая отдельная глава оказывается вполне читаемой по объему. Плюс в книге достаточно хорошие иллюстрации, так что просто нельзя пройти мимо.

— Наиболее подробная книга по торакальной хирургии — Shield’s General Thoracic Surgery 8th edition (2018). В этом году опубликовали долгожданное переиздание, но ее уже вполне можно найти на просторах интернета. Книга просто огромна, сверхподробна и должна понравиться всем, кто любит эту потрясающую область хирургии.

— Если кто-то хочет максимально подробно разобраться в анатомии легких и заодно посмотреть как выполняются сублобарные резекции (сегментэктомии), то не стоит обходить стороной Hiroaki Nomori — Illustrated Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Не знаю, где еще в одном месте можно найти более подробное рассмотрение сегментарной анатомии легких с точным указанием стандартных и нестандартных вариантов ветвления сосудистых структур и бронхов.

— В плане атласа можно найти хороший перевод книги Марк К. Фергюсон — Атлас торакальной хирургии. Он, кстати, не такой уж и большой, так что его вполне реально осилить.

— Тот же автор, совместно с Jun Wang в прошлом году выпустили книгу Atlas of Minimally invasive Surgery for Lung and Esophageal Cancer — хороший атлас по минимально-инвазивной торакальной онкологии.

— Для более глубокого изучения хирургии пищевода можно посмотреть атлас James D. Luketich — Master techniques in surgery: Esophageal surgery и книгу Surgery of the esophagus: Textbook and atlas of Surgical Practice авторства Izbicki J. R., Chernousov A. F., Broening D. А. еще, чтобы хорошо разобраться не только в онкохирургии пищевода, но и в хирургии различных доброкачественных заболеваний, стоит полистать книгу Surgical Management of benign Esophageal Disorders: The «Chicago Approach», авторами которой являются Marco E. Allaix с соавт.

— В плане кардиохирургии большой общей книгой является Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery 4th edition (2012) — уже не первой свежести, но такой же подробной альтернативы, вроде как, и нет. Охватывает все: от анатомии и развития сердца до взрослой и детской кардиохирургии.
.
— Для более увлеченных взрослой кардиохирургией в этом году вышло переиздание Cardiac Surgery in the Adult — Lawrence H. Cohn 5th edition (2018). Книга посвящена именно взрослой кардиохирургии, поэтому наиболее подробно расписана хирургия ишемической болезни сердца и клапанов сердца (аортальный и митральный в первую очередь).

— Для тех, кто предпочитает детство, обязательна к прочтению Constantine Mavroudis — Pediatric Cardiac Surgery, 4th edition (2013), а также хороший атлас с большим количеством качественных интраоперационных фотографий — Color Atlas of Congenital Heart Surgery — S. Bert Litwin.

— Нельзя забывать о безумной важности подробного знания анатомии. В этой области рекомендую несколько книг. Первая — это Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу — просто потрясающе красивый и подробный атлас, перевод зарубежной книги, который можно найти на тех сайтах, о которых я писал в самом начале. Другая книга — Анатомия сердца человека, авторы: Бокерия Л. А. и Беришвили И. И. Она покороче, но какие-то вещи помогает уловить чуть лучше. Для того, чтобы понять анатомию коронарных сосудов, можно прочитать еще одну книгу: Хирургическая анатомия венечных артерий — Бокерия Л А. и Беришвили И. И. На английском языке есть еще отличный атлас Surgical anatomy of Cardiac Anatomy (2015), автор — Xiaodong Zhu. Ну и для тех, кому очень нравится аритмология есть отдельная книга: Anatomy for Cardiac Electrophysiologists: A Practical Handbook за авторством S. Yen Ho и др. Наверное, в плане анатомии достаточно, на самом деле, есть и другие книги, но этого точно должно хватить для начала (и не только).

— Что касается хирургии клапанов, просто невозможно обойти стороной Carpentier’s reconstructive valve surgery — Alain Carpentier. Книга полностью посвящена реконструктивной хирургии клапанов, и она просто невероятна. Попробуйте полистать — вы влюбитесь в нее.

— Классный общий атлас по кардиохирургии Доналда Б. Доути — Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Я его, честно говоря, не смог найти на http://gen.lib.rus.ec/, но он вполне находится по поиску документов Вконтакте. Это опять-таки перевод зарубежной книги, но легче же читать на родном языке.

— Не так давно вышел другой хороший атлас, но его перевода нет, да и скорее всего не будет: Frederick L. Grover — Master Techniques in Surgery: Cardiac Surgery. В нем есть и взрослая, и детская хирургия, он достаточно короткий, но при этом хорошие иллюстрации вполне дают понять ход операций.

— Помимо указанного выше стоит полистать книги Белова Ю. В. из раздела сосудистой хирургии, а еще есть небольшая книга (которую я не смог, правда, найти в интернете) — Искусство коронарной хирургии. Для целеустремленных. Она очень короткая, читается за один вечер, при этом весьма интересная и полезная для начала.

Ну и напоследок книги для желающих узнать больше о хирургической аритмологии. Надо сказать, что информация по этому разделу как правило не представлена в обычных кардиохирургических текстах (я имею в виду именно установку кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, а также различные методы абляции аритмий), потому что, в целом, занимаются этим за границей не хирурги, а кардиологи, углубившиеся в электрофизиологию. Поэтому книги эти идут отдельно и также нагружены огромными разделами по диагностике, дифференциальной диагностике и консервативному ведению. Вообще, этот раздел очень интересный и довольно сложный для понимания.

— Итак, хирурги-аритмологи говорили мне, что самая основная и подробная книга это Cardiac Electrophysiology — from Cell to Bedside, авторы — Douglas P. Zipes, Jose Jalife и William Gregory Stevenson. В этом году вышло 7-е издание. Там освещается все от самых основ (движение ионов, нормальное поддержание ритма, проводящая система сердца и все в этом духе) до самых глубин этой субспециальности.

— Вторая книга посвящена именно абляции, различным техникам и техническим особенностям: Hands-on Ablation The Expert’s Approach авторства Amin Al-Ahmad.

— Ну и третья — именно по имплантации кардиостимуляторов, ресинхронизирующей терапии и дефибрилляторам: Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization therapy — Kenneth A. Ellenbogen (2016).

— На русском есть книга Аритмии Сердца — Кушаковский М. С. Она больше подходит для терапевтов, но для аритмологов также будет полезна. А вообще посмотрите раздел с рекомендациями: ВНОА публикует такие объемные гайдлайны по аритмологии, что, в целом, это больше похоже на отдельную книгу.

Рекомендации:

— Рекомендации Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS): http://www.eacts.org/resources/clinical-guidelines/
В них затрагиваются вопросы как кардиохирургии, так и торакальной хирургии, кроме того, есть различные документы по периоперационному ведению таких пациентов.

— Рекомендации Общества торакальных хирургов (The Society of Thoracic Surgeons — STS): https://www.sts.org/resources/clinical-practice-credentialing-and-reporting-guidelines
В них также есть все разделы кардиоторакальной хирургии плюс периоперационное ведение (например, профилактика и лечение фибрилляции предсердий после торакальных операций и другие).

— Рекомендации Американской ассоциации торакальной хирургии (AATS): http://aats.org/aatsimis/AATS/Association/Guidelines/AATS/Association/Guidelines/Guidelines.aspx?hkey=6d9425da-43eb-4c79-bfb6-521cc52cb8c1
Тут не так много, есть совместные рекомендации с теми же STS/EACTS и разными кардиологическими ассоциациями, но все же не могу не упомянуть. Рекомендации касаются и торакальной, и кардиохирургии.

— Уже упоминавшееся в главе про эндоскопию Британское Торакальное Общество — BTS:
https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/
Там можно найти полезные для торакального хирурга рекомендации (болезни плевры, мезотелиома и т. д.).

— Рекомендации Европейского общества торакальных хирургов — European Society of Thoracic Surgeons (ESTS):
http://www.ests.org/guidelines_and_evidence/guideline_database.aspx
Вот тут, в отличии от EACTS, представлены рекомендации только по торакальной хирургии.

— У Российского общества хирургов есть рекомендации и по торакальной хирургии — найти их можно тут: http://www.xn—-9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/torakalnaja-hirurgija

— Рекомендации Всероссийского научного общества аритмологов (ВНОА) — https://vnoa.ru/literature/ — достаточно объемные и подробные. Вполне подойдут в качестве начальной литературы для углубления в эту специальность. В 2017 году были обновлены, так что они достаточно актуальны и соответствуют последним мировым данным.

— По аритмологии у Европейского общества кардиологов есть интересная страничка, где собираются основные исследования в этой области, оказавшие наибольшее влияние на понимание проблемы и ведение пациентов. Для тех, кто хочет быть в курсе, откуда какие данные взялись, будет очень полезно: https://www.escardio.org/Guidelines/Recommended-Reading/Heart-Rhythm/Arrhythmia-highlights-papers-of-interest
Кроме этой странички, разумеется, стоит посмотреть сами рекомендации ESC по различным аритмиям, да и для более стандартной кардиохирургии однозначно полезно почитать рекомендации по заболеваниям клапанов, ИБС и т. д.

— Рекомендации Heart Rhythm Society (HRS): https://www.hrsonline.org/Policy-Payment/Clinical-Guidelines-Documents?SearchText=&seeall=1
Здесь вы найдете множество документов по всем аспектам и вопросам аритмологии.

Журналы:

— Один из самых классных журналов по кардиоторакальной хирургии — Annals of cardiothoracic surgery: http://www.annalscts.com.
В нем каждый выпуск посвящен какой-то одной проблеме (например, хирургия трахеи или сложная хирургия дуги аорты), а также есть статьи по хирургической технике (а на их канале YouTube, ссылка на который будет ниже, можно найти записи самих операций), какие-то систематические обзоры по спорным вопросам и обзорные статьи по базовым и продвинутым понятиям кардиоторакальной хирургии. Некоторые выпуски касаются также кардиохирургии (детская/взрослая) и торакальной хирургии.

— Европейский журнал кардиоторакальной хирургии — EJCTS:
https://academic.oup.com/ejcts/issue
Официальный журнал европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов и европейского общества торакальной хирургии. Очень известный и престижный журнал: много важных и крутых исследований, отличные клинические случаи, комментарии экспертов.

— Annals of Thoracic Surgery: https://www.annalsthoracicsurgery.org/current
Журнал также посвящен всем вопросам кардиоторакальной хирургии. В нем есть очень хорошая рубрика «How I teach it», где эксперты в какой-то области рассказывают, как выполняют и как обучают каким-то операциям. Очень полезно, потому что можно почерпнуть технические нюансы выполнения вмешательств от лучших хирургов.

— The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery: https://www.jtcvs.org/current
Честно говоря, мне как-то не очень нравится сам формат этого журнала, но тем не менее он действительно хорош и стоит внимания.

— World Journal of Pediatric and Congenital Heart Surgery: http://journals.sagepub.com/toc/pcha/current
Этот журнал полностью посвящен хирургии врожденных пороков сердца.

— Journal of Thoracic Oncology: https://www.jto.org/current
Это больше химиотерапевтический журнал, но все же торакальному хирургу, занимающемуся вопросами хирургии рака легкого, не помешает быть в курсе последних подвижек в области терапии.

— EP Europace — журнал Европейской ассоциации сердечного ритма:
https://academic.oup.com/europace/issue
Полностью посвящен аритмологии: абляция, кардиостимуляторы, консервативная терапия от лабораторной науки до продвинутой клиники.

— Грудная и сердечно-сосудистая хирургия: https://tcs-journal.com/
Российский кардиоторакальный журнал. Обзоры, оригинальные исследования — все как всегда.

— Журнал Патология кровообращения и кардиохирургия: https://journalmeshalkin.ru/index.php/heartjournal
Это ежеквартальный журнал клиники Е. Н. Мешалкина. В нем публикуются различные обзоры, оригинальные статьи по вопросам кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной радиологии, а также очень и очень интересные клинические случаи.

— Журналы Вестник Аритмологии — http://www.vestar.ru/mag.jsp?id=1 и Анналы Аритмологии — http://arrhythmology.pro/
Российские журналы по аритмологии.


Видео:

— Канал Joel Dunning — кардиоторакального хирурга, занимающегося больше именно торакальной хирургией. Много качественной и красивой торакоскопической хирургии:
https://www.youtube.com/user/joeldunning001/videos?disable_polymer=1

— Канал Arie Blitz — директора центра трансплантации сердца и механической циркуляторной поддержки: https://www.youtube.com/channel/UCF9lxPX_MAmnAz9C0KMwdBQ
Канал уже заброшен, но те видео, что сейчас на нем есть, очень хороши, плюс в них разбираются сами клинические ситуации, а не просто представлена запись операции.

— Канал отделения торакальной хирургии РНЦХ имени академика Б. В. Петровского: https://www.youtube.com/channel/UCx0KAEj9zt9Dpa755iOEKVQ/featured?disable_polymer=1
Много сложных и не самых стандартных случаев в торакальной хирургии, есть симультанные торакальные и кардиохирургические вмешательства.

— Канал Диего Гонсалеса-Риваса — одного из самых известных торакальных хирургов мира, главного популяризатора однопортовой торакальной хирургии.
https://www.youtube.com/channel/UCMaLDlKNuY0n1ji8dh3_7PA
Канал постоянно обновляется, много нового и интересного, по большей части, конечно, именно сингл-порт хирургия.

— CTSnet — https://www.youtube.com/user/CTSNetVideo
Один из лучших каналов YouTube по кардиоторакальной хирургии: на нем есть и записи необычных операций, и комментарии экспертов, и какие-то лекции. Так что точно будет полезно.

— Канал журнала Annals of Cardiothoracic Surgery:
https://www.youtube.com/channel/UC_9H6tLShe5GWysxENFIYUA
Отлично дополняет печатные выпуски.

— Официальный канал НМИЦ ССХ имени А. Н. Бакулева: https://www.youtube.com/user/BakulevCCVS/videos?disable_polymer=1
Много записей лекций с конференций и прочего полезного теоретического контента.

— Канал Tristan D. Yan: https://www.youtube.com/channel/UCDOFV-YDCL2cG_Rn0NadDyA/featured?disable_polymer=1
Посвящен минимально-инвазивной кардиоторакальной хирургии (больше кардиохирургии — протезирования через миниторакотомии и подобные вмешательства).

— Еще один канал с кардиохирургическими операциями: https://www.youtube.com/channel/UCxO4gll—DAPUrPnL_gdxrg/featured?disable_polymer=1
По большей части представлены операции, связанные с ИБС.

— Канал Станислава Скрябина — много хорошей торакоскопической хирургии:
https://www.youtube.com/channel/UC0ZI6i8AAmnhXJqfNd7KHlQ/featured?disable_polymer=1

— Канал Кононца Павла Вячеславовича — посвящен больше торакальной онкологии: https://www.youtube.com/user/PavelKononets/videos?disable_polymer=1

— И еще, канал Александра Юрьевича Григорчука — тоже по торакальной хирургии, при этом видео еще бодро раскрашены, чтобы лучше понимать, что происходит: https://www.youtube.com/channel/UCr7A8uv7a7H78Iv1WTPQLFw/videos?disable_polymer=1

— Канал Киевского института сердца: https://www.youtube.com/channel/UC_c9WSbq8HsZIhWnXzgfgFg
Тут также есть записи интересных и не самых стандартных кардиохирургических операций.

Заключение

Хирургия, безусловно, крайне прикладная специальность. Тренировка навыков очень важна в этой области. Сейчас можно найти уйму вариантов того, как начать ставить свои руки: есть ветлабы и дежурства, есть хирургические олимпиады и многое другое. В данной статье я умышленно не касался этой части развития хирурга (или студента, желающего стать хирургом). Думаю, что для практических навыков нет универсального рецепта: у всех получалось научиться чему-то разными способами, и единственное, что объединяет в этом плане хирургов — огромное количество сил, потраченных на свое развитие. А вот источники знаний достаточно универсальны, и все, указанное выше, не является каким-то секретом или тайной, но я помню, что когда впервые попытался углубленно почитать, у меня был ступор от того, а где вообще что-то можно скачать, да и что качать. Я знал про то, что рекомендации есть, но на каких сайтах их искать я не знал. О том, что научные данные где-то публикуются тоже догадывался, но вот где публикуются наиболее значимые исследования, я тоже не знал.

В данный обзор журналов, руководств и книг все равно не получилось вместить все области общей хирургии. Не получилось затронуть комбустиологию, пластическую хирургию, детскую хирургию. Тем не менее этот гайд все равно получился просто огромным, и надеюсь, это поможет сориентироваться в огромном и крайне интересном мире общей хирургии и различных узких специальностей, поможет хотя бы понять, с чего можно начинать углубленное изучение. Также, к сожалению, большинство ссылок оказались на английском языке. Медицина стремительно развивается и международным медицинским языком сейчас остается английский. К сожалению, так выходит, что российская литература в большинстве своем очень отстает от мировых данных или оказывается тяжело читаемой. Это не значит, что на русском языке совсем нечего читать и смотреть — я постарался приводить наши книги во всех разделах. Проблема еще и в том, что российскую литературу тяжелее найти в интернете, особенно выходившую в последнее время, что является дополнительным стимулом к изучению зарубежных языков.

Я очень надеюсь, что этот гайд поможет кому-то из Вас узнать что-то новое или немного зарядит и замотивирует. Мы все выбрали достаточно сложный путь, но надеюсь, что у нас с вами получится пройти его достойно и стать теми людьми и специалистами, какими вы представляете себя через 5–10–15 и более лет. Удачи всем в изучении хирургии и развитии себя. А завершу я цитатой одного из самых известных хирургов— Майкла ДеБейки — «You can never learn enough».

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Найдите в каждой инструкции по приготовлению кофе глагол
  • Лост мери вм5000 инструкция по зарядке
  • Подготовка аналитических материалов руководству
  • Руководство по девопс книга
  • Фито свечи от ушных пробок инструкция по применению взрослым