Руководство по узи суставов

Все лекции для врачей удобным списком

УЗИ коленного сустава. Практическое занятие. Возможности метода. Лекция для врачей

24 ноября 2021

Лекция для врачей «УЗИ коленного сустава. Практическое занятие. Возможности метода». Лекцию для врачей проводит ортопед-травматолог высшей категории, специалист УЗИ опорно-двигательного аппарата, к. м. н. Анна Яковлевна Вовченко

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Медицинская литература по УЗИ костно-мышечной системы

• В руководстве представлена современная неинвазивная диагностика в клинической практике, основанная на ультразвуковых методах исследования, у пациентов с патологией органов брюшной полости, поверхностных органов, при травмах у взрослых и детей. Целью авторов было описание комплексного обследования, объединяющего современные диагностические подходы, с применением ультразвуковых технологий.

  5 299 Р

• Руководство предлагает краткие тексты, ультразвуковые изображения с соответствующими фотографиями трупов, цветные анатомические и технические иллюстрации, которые дадут читателям прочную основу в области методик проведения УЗИ и знания региональной ультразвуковой анатомии.

  6 469 Р

• УЗИ техника исследования, распространенных патологических состояний плечевого сустава, локтевого сустава, лучезапястного сустава и кисти, тазобедренного сустава и бедра, коленного сустава, голеностопного сустава, стопы и голени. Техники сканирования дополнены иллюстрациями, показывающими расположение УЗ-датчика, и изображениями соответствующих анатомических структур. Приводятся также алгоритмы сканирования и примеры заключений.

  4 962 Р

• Изложена лучевая семиотика бактериальных заболеваний костей и суставов при остеомиелите, туберкулезе, сифилисе. Рассмотрены проявления поражения опорно-двигательного аппарата при грибковых и паразитарных заболеваниях. Особое внимание уделено характеру изменений аксиального и периферического скелета у пациентов с иммунодефицитом.

  2 088 Р

• Для каждой плоскости сканирования представлены показания, техника, цель исследования; представлены УЗ-изображение и его схема. Детально описаны положения пациента и исследуемой части тела, а также самого врача, что проиллюстрировано фотоснимками. Особое внимание уделено точному нащупыванию поверхностных анатомических ориентиров, что облегчает исследование в стандартной плоскости.

  2 650 Р

• Применение ультразвукового исследования в диагностике и лечении патологии костно-мышечной системы. Доступное руководства по применению метода УЗИ как в диагностике, так и в лечении патологии костно-мышечной системы, включая спортивную медицину.

  3 390 Р

• УЗИ сосудистой и скелетно-мышечной систем, поверхностных структур, а также ультразвуковому контролю при выполнении манипуляций и интервенций. Рассматриваются такие клинические состояния, как транзиторные ишемические атаки и инсульт, шум над сонными артериями, припухлость на ноге с болью и отеком, пульсирующее образование в паховой области после катетеризации бедренной артерии, перемежающаяся хромота, отек руки, боли в плече, запястье, коленном и голеностопном суставах, стопе, пальпируемое образование шеи, узловое образование молочной железы. Обсуждается применение УЗИ при проведении биопсий, дренирований, чрескожных интервенций, хирургических операций.

  3 048 Р

• Простые, наглядные иллюстрации и понятный язык изложения материала делают издание практичным и легким для усвоения. Каждая глава содержит поэтапный план исследования, дополненный схемами и иллюстрациями высокого качества. Издание дополнено главами по сканированию молочной железы, скелетно-мышечной системы и целенаправленному УЗИ при травме.

  4 171 Р

• Раздел опухоли: Остеома. Остеоид-остеома. Энхондрома. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Раздел воспалительные заболевания: Остеомиелит. Абсцесс Броди. Ревматоидный артрит. Псориатический артрит/псориатическая артропатия. Раздел дегенеративные заболевания: Остеоартрит. Остеохондроз. Грыжа межпозвонкового диска. Стеноз спинномозгового канала. Септический артрит. Раздел метаболические нарушения: Остеопороз. Рахит. Остеомаляция. Гиперпаратиреоз.

  2 795 Р

• Допплеровское внутриутробное обследование плодов с задержкой развития. Доброкачественные и злокачественные поражения придатков матки. УЗИ органов брюшной полости. УЗИ в педиатрической практике. Ультразвуковое исследование сосудов

  3 043 Р

• Атлас лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, рентгенодиагностика) заболеваний позвоночника и спинного мозга, в который включены более 3500 высококачественных и тщательно подобранных иллюстраций. Подробно рассматриваются врожденные и генетические заболевания, травматические повреждения, дегенеративные заболевания и артриты, инфекции и воспалительные заболевания, опухоли, кисты и другие новообразования, заболевания периферических нервов и сплетений

  14 700 Р

• Подробно рассмотрены различные заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, в том числе диафрагмальные грыжи и ателектазы легких у младенцев. Детально представлены возможности ультразвуковой диагностики при патологии органов брюшной полости, в особенности при уникальных, свойственных только периоду новорожденное™ патологических состояниях. Так, целый раздел посвящен портальным тромбозам, их вариантам, оценке и последствиям, изложены различные варианты кишечной непроходимости и особенности их эхографической диагностики, в частности при синдроме Ледда.

  4 453 Р

• Описана ультразвуковая семиотика заболеваний и повреждений костно-мышечной системы с подробными протоколами ультразвуковых исследований.

  3 430 Р

• В книге рассмотрены. Костная ткань. Синовиальная среда суставов. Волокнистая хрящевая ткань. Сухожилия, связки, фиброзная мембрана суставной капсулы. Общие подходы к ультразвуковому исследованию суставов

  5 995 Р

• Поражения плечевого сустава, подробно изложены семиотика повреждения. Повреждения связочного аппарата коленного сустава, менисков, нетравматических поражений коленного сустава. Методики исследований врожденной дисплазии бедра, туннельные синдромы, ультразвуковая диагностика ревматологических заболеваний, диагностика опухолевых и псевдоопухолевых заболеваний мягких тканей, а также инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем

  5 196 Р

• Представлен широкий спектр патологии, включающий патологию и травмы мышц, связок, сухожилий, костной системы, основных тунельных компартмент синдромов ( сдавления нервных стволов в фиброзно-костных каналах). Разбираются опухолевые заболевания мягких тканей

  3 464 Р

• Пороки развития позвоночника. Травмы позвоночника. Дегенеративные заболевания позвоночника. Воспалительные заболевания позвоночника. Опухоли позвоночника.

  2 795 Р

Введение

В современной лучевой диагностике ультрасонографии отводится ведущая роль, причем сфера ее применения постоянно расширяется. Если 15-20 лет назад ультразвуковая диагностика имела распространение лишь в классическом поясе — акушерство и гинекология, уронефрология, органы брюшной полости, то в последнее десятилетие, благодаря совершенствованию аппаратуры, разработке новых методологических приемов, стало возможным применение эхографии в тех областях, которые ранее считались недоступными для ультразвука.

Одно из таких направлений развития ультрасонографии — применение ее в травматологии и ортопедии [1-5], в частности, для обследования коленных суставов.

Методика исследования

Исследование проводится линейными или конвексными датчиками частотой от 5 до 10 МГц. При этом врач ультразвуковой диагностики должен знать не только нормальную и ультразвуковую анатомию обследуемого сустава, но и строго соблюдать предлагаемый протокол ультразвукового сканирования.

Анатомической особенностью строения коленного сустава является наличие менисков — хрящевых пластинок трехгранной формы, расположенных между суставными поверхностями, проникающих на определенное расстояние в суставную полость (рис. 1, 2). Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и обращен в полость сустава.

Травматические повреждения и заболевания менисков — одна из наиболее частых причин болей в коленном суставе.

В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагается в области подколенной ямки параллельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пульсации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения датчика (рис. 3).

Под контролем руки исследователя датчик смещается по проекции суставной щели латерально до момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интенсивности, соответствующая заднему рогу наружного мениска (рис. 4).

При этом до визуализации заднего рога мениска иногда выявляется сeсамоидная косточка (рис. 5).

Затем больной поворачивается на больную сторону, нога сгибается в колене до 50-60°, датчик располагается в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещается кпереди до момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично исследуется медиальный мениск (рис. 6).

Исследование немного ниже подколенной области коленного сустава под углом в 60° от продольного среза позволяет визуализировать медиальную и латеральную головки m.gastrocnemius (рис. 7).

Поворот на 90° ультразвукового датчика от продольной оси конечности в проекции бедренной кости дает возможность визуализировать медиальный и латеральный мыщелки бедра, сосуды подколенной области, частично заднюю и переднюю крестообразные связки (рис. 8).

Исследование переднего отдела коленного сустава позволяет оценить состояние надколенника, сухожилия m.quadriceps, собственной связки надколенника, жировых тел и верхнего заворота коленного сустава (рис. 9-17).

Протокол УЗИ коленного сустава

В протоколе УЗИ коленного сустава должны быть отражены следующие позиции:

• Наличие выпота в верхнем завороте (есть, нет).
• Эхоструктура жидкости (однородная, неоднородная).
• Наличие инородных тел (есть, нет).
• Сухожилие прямой мышцы бедра (целостность нарушена, не нарушена).
• Надколенник — контуры (ровные, неровные), наличие бурсита (есть, нет).
• Собственная связка — целостность (нарушена, не нарушена), структура (одно родная, неоднородная, пониженной эхогенности), толщина, наличие бурсита (есть, нет).
• Состояние жировых тел (структура изменена, не изменена), гипертрофия (есть, нет).
• Состояние медиопателлярной складки — структура (изменена, не изменена), повреждение (есть, нет).
• Боковые связки — структура (изменена, не изменена), наличие/отсутствие диастаза сухожилий при проведении функционального теста.
• Суставные поверхности бедеренной и большеберцовой костей (ровные, неровные), костные разрастания (есть, нет), наличие дополнительных включений (есть, нет).
• Гиалиновый хрящ — контуры (ровные, неровные), толщина (истончен, в пределах нормы — до 3 мм).
• Мениски: наружный — форма (правильная, неправильная), структура (однородная, неоднородная), контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные), фрагментация (есть, нет), кальцинация (есть, нет), наличие жид костного образования в паракапсулярной зоне (есть, нет); внутренний — аналогичным образом описываются форма, структура, контуры, наличие фрагментации, кальцинации, паракапсулярная зона.
• Наличие кисты Беккера в подколенной области (есть, нет).

Литература

1. Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Новый метод тестирования с помощью сонографии при повреждении связок коленного сустава // Тез. докл. VI конгресса Европейского общества спортивной травматологии и артроскопии коленного сустава. — Берлин, 1994. — С.43.
2. Еськин Н.А. Комплексная оценка повреждений и заболеваний мягких тканей и суставов /Дисс. …д-ра мед. наук. — М., 2000.
3. Fornage B.D. Ultrasonography of Musculs and Tendons // Springer — Verlag. NewYork, 1988. 227 p.
4. Petersen L.J.,Rasmunssen O.S. ULscanning som diagnostik metode ved mistanke om menisklaesion i knaeet. Prospektiv blindet undersogelse af 52 patienter // Ugersk Laeger, 1999, 161 (41): 5679 — 5682.
5. Yabe M., Suzuki M., Hiraoka N., Nakada K., Tsuda T. A case of intraarticular fracture of the knee joint with three layers within lipohemarthrosis by ultrasonography and computed tomography // Radiat Med., 2000, 18 (5): 319 — 321.

Введение

Проблема заболеваний суставов остается сложной и требует комплексного подхода к диагностике и лечению с привлечением специалистов разного профиля: лучевых диагностов, ортопедов-травматологов, ревматологов, реабилитологов, физиотерапевтов и т. д.

По состоянию на 2013 г. распространенность болезней костно-мышечной системы составляла в России 14 247 на 100 тыс. населения [1]. По данным Е.А. Галушко и Е.Л. Насонова, истинная распространенность ревматических заболеваний, полученная в ходе эпидемиологического исследования, превышает данные официальной статистики в 2,5 раза по ревматоидному артриту (РА), в 5 раз — по остеоартриту (ОА), в 3,5 раза — по спондилоартритам и в 3 раза — по системным заболеваниям соединительной ткани [2].

Поражение практически всех возрастных групп населения, склонность к хронизации и неуклонное прогрессирование ревматических заболеваний определяют важность их ранней диагностики. Выявление заболевания на ранней стадии позволяет не допустить стойкой утраты трудоспособности, выраженного снижения качества жизни и значительного увеличения стоимости лечения.

Современное ультразвуковое исследование (УЗИ) костно-мышечной системы заметно увеличивает диагностические и лечебные возможности клинициста. Интерес к расширению сферы применения ультразвука в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата подтверждается постоянным ростом числа публикаций, посвященных изучению этого вопроса [3].

Благодаря своей портативности, доступности, быстроте выполнения, относительно низкой стоимости и практически полному отсутствию противопоказаний УЗИ представляется эффективным методом не только диагностики, но и оценки качества лечения [4].

Первые работы по УЗ-диагностике суставов, появившиеся в 1970-х гг., были посвящены исследованию крупных суставов и наиболее доступных околосуставных мягких тканей, в частности диагностике кисты Бейкера [5]. В 1972 г. МсDonald и Leopold впервые провели дифференциальную диагностику между тромбофлебитом и разрывом кисты Бейкера [6]. Ими же впервые было предложено использовать метод УЗ-сканирования в качестве скрининг-теста в случаях припухлости в подколенной области.

В это же время появляются и первые работы по применению УЗИ в ревматологии, в основном посвященные диагностике изменений коленных суставов при ревматоидном артрите [7].

В настоящее время в мировой практике УЗИ является одним из наиболее информативных методов визуализирующего обследования суставов благодаря высокой разрешающей способности в визуализации сухожильно-связочного аппарата, сосудов, гиалинового хряща и кортикального слоя кости.

Кроме того, УЗИ — это прямой контакт исследователя и пациента, дающий возможность непосредственно во время исследования сосредоточить внимание на беспокоящей зоне. При выполнении УЗИ сустава компрессия датчиком служит ориентировкой в поиске патологического участка. Такое обследование не требует какой-либо специальной подготовки, громоздкого оборудования и проводится в сжатые сроки [8].

Данные УЗИ в настоящее время входят в классификационные критерии ряда заболеваний [9]. Так, наличие поддельтовидного бурсита, теносиновита бицепса или синовита плечевых суставов включено в классификационные критерии Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism, EULAR) для ревматической полимиалгии.

Каждый сустав состоит из суставных поверхностей костей, покрытых хрящом; суставной полости и суставной капсулы, окружающей сустав и укрепленной связками. К дополнительным элементам сустава относятся такие структуры, как мениски, внутрисуставные связки и сесамовидные кости [10]. Кости, образующие сустав, полностью отражают ультразвук, поэтому их объемная визуализация невозможна. Они лоцируются как эхогенные линейные образования, оставляющие широкую акустическую тень. Гиалиновый хрящ в норме визуализируется в виде узкой гипо- или анэхогенной полоски, структура и толщина которой могут быть оценены эхографически. Капсула лоцируется только в крупных суставах. Мениски в поперечном срезе визуализируются как гомогенные треугольные эхогенные зоны. Эхография позволяет оценить их структуру и целостность, а также выявить пролабирование в полость сустава.

Связки сустава визуализируются как переплетающиеся слабоэхогенные линии. Современные датчики высокого разрешения позволяют достаточно хорошо оценить их структуру. Суставная полость визуализируется в виде узкой анэхогенной зоны. Параартикулярные мягкие ткани, изменения в которых могут быть ассоциированы с заболеванием суставов или быть проявлением самостоятельной патологии (тендиниты, миозиты, фасцииты), также хорошо доступны визуализации при УЗИ.

Перечень показаний к проведению УЗИ суставов достаточно обширен. Следует отметить, что любые изменения в области суставов (травма, боль, ограничение движений, увеличение в объеме, припухлость, наличие пальпируемого образования) [11] требуют проведения УЗИ с целью первичной диагностики и динамического наблюдения в ходе лечения [8, 12, 13].

Исследование суставов проводится в разных сечениях: продольном, поперечном и косом. Кроме того, для получения более полной информации исследование сустава проводится в положениях сгибания, разгибания и вращения [13, 14].

Проведение УЗИ сустава предусматривает осмотр двух симметричных суставов, что может быть особенно важным для дифференциальной диагностики травматического поражения сустава и обострения ревматического заболевания, спровоцированного незначительным травмирующим фактором [13, 14].

Наиболее доступными для проведения УЗИ являются плечевой [15, 16], локтевой, коленный [11] и голеностопный суставы. Диагностическая ценность УЗИ такого сустава, как тазобедренный, очень сильно зависит от телосложения пациента и заметно снижается у лиц с повышенной массой тела. В то же время УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных и детей первого года жизни является высокоинформативным методом в выявлении врожденной дисплазии суставов [17]. Не менее важным является УЗИ мелких суставов кистей, особенно в диагностике ревматоидного артрита [18].

УЗИ в диагностике ревматических заболеваний

Ревматоидный артрит

Согласно современным представлениям, РА — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [9]. Суставной синдром является главным проявлением РА. В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы и околосуставные ткани. Ранняя диагностика РА обеспечивает быстрое начало терапии современными базисными противовоспалительными препаратами и применение генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), что позволяет достигнуть клинико-лабораторной ремиссии с замедлением воспалительных и деструктивных явлений и, в итоге, значительно улучшить прогноз заболевания.

В основе патогенеза РА лежит активация сложного цитокинового каскада, приводящего к воспалительной пролиферации синовиальной оболочки, развитию выраженного экссудативного синовита, пролиферации специфического паннуса с патологическим образованием сосудистой сети в нем, что в дальнейшем приводит к деструкции суставного хряща и субхондральной кости. Усиление васкуляризации паннуса и гипертрофированной синовиальной оболочки может служить индикатором активности РА, и, наоборот, на фоне терапии заболевания васкуляризация паннуса и синовии значительно снижается [19]. Показано, что УЗИ с цветовым и энергетическим допплеровским картированием обладает высокой чувствительностью в выявлении синовитов при РА. Сосудистые структуры четко визуализируются в местах эрозивных изменений хряща и кости.

Основным критерием оценки активности воспалительного процесса является выраженность васкуляризации синовиальной оболочки по данным энергетического допплеровского картирования (ЭДК).

Ведущим признаком, позволяющим верифицировать РА, является деструктивное поражение костей с образованием кист и эрозий на суставных поверхностях. Костные дефекты не всегда видны в ранней стадии РА при рентгенологическом исследовании.

УЗИ кистей достоверно чаще выявляет ранние эрозивные изменения в суставах, чем рентгенография [19, 20]. На эхограммах суставов больных РА отмечается значительное разрушение костных структур, формирующих поверхность суставов, хорошо визуализируются эрозии, особенно в области головок пястных костей [20, 21].

Остеоартрит

Значительную роль УЗИ играет и в диагностике ОА — гетерогенной группы заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [9].

При проведении УЗИ может быть визуализировано истончение суставного хряща, появление «обломков» разрушенного хряща и кости («суставных мышей») в полости сустава, пролиферативные изменения краевых костных суставных поверхностей (остеофиты), нечеткость и неровность контуров суставных поверхностей, скопление жидкости в полости суставов, а также поражение внутрисуставных структур и параартикулярного аппарата в виде гипо- и дистрофических изменений [10, 22].

Крайне важна ранняя диагностика ОА, когда своевременное назначение хондропротекторов эффективно для воздействия на еще сохранный суставной хрящ. Здоровый хрящ визуализируется в виде ровной сплошной гомогенной анэхогенной полоски равномерной толщины (рис. 1). При ОА хрящ становится неравномерно истонченным, с нечеткими контурами и негомогенной структурой с возможными включениями (рис. 2) [10, 22].

Некоторые исследователи полагают, что при истончении гиалиновых хрящей, по данным УЗИ, менее 1,8 мм без визуализации жидкости назначение хондропротекторов будет эффективно для воздействия на еще сохранный суставной хрящ. Целесообразно также в этом случае рассмотреть возможность интраартикулярного введения препаратов гиалуроновой кислоты. Истончение гиалиновых хрящей менее 1,0 мм, изменение в синовиальных сумках и менисках в совокупности с рентгенологическими данными является показанием для эндопротезирования коленного сустава [11].

Поражение параартикулярного аппарата часто встречается как на фоне ОА и артритов различной этиологии, так и самостоятельно. Одним из самых наглядных примеров поражения параартикулярного аппарата является киста Бейкера — растянутая жидкостью синовиальная сумка подколенной ямки, расположенная в медиальном отделе между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы. Причинами возникновения кисты Бейкера могут быть ОА, РА, посттравматические состояния коленного сустава. Киста Бейкера визуализируется как образование округлой формы с четкими границами, анэхогенным содержимым, имеющее сообщение с полостью сустава через соустье. Особенностью кисты Бейкера является то, что при ее обнаружении устранить, как правило, надо не саму кисту, а вызвавшую ее причину [11].

При появлении бурситов и кист Бейкера размерами больше 70,0×15 мм рекомендуется проведение пункций с помощью УЗ-навигации. Эхография позволяет визуализировать иглу на всем протяжении ее введения, избежать повреждения сосудов, нервных стволов, эвакуировать содержимое из места патологического изменения и провести внутрисуставную инъекцию препаратов (глюкокортикостероиды, гиалуронаты) [11, 24, 25].

Спондилоартриты

Возрастает роль УЗИ и в диагностике изменений мышечно-скелетной системы у пациентов со спондилоартритами. Спондилоартриты — группа хронических системных воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями [26]. Это гетерогенная группа заболеваний, включающая в себя анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), реактивный артрит (РеА), псориатический артрит (ПсА), спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, ювенильный спондилоартрит и недифференцированный спондилоартрит [27].

У пациентов со спондилоартритами УЗИ позволяет визуализировать выпот в суставе, даже когда клинически нет выраженных проявлений [28]. Также опытный сонографист выявляет тендиниты, теносиновиты, разрывы сухожилий, энтезиты, гипертрофию синовии и костные эрозии [28].

Подошвенный фасциит как самая частая причина боли в стопе у пациентов со спондилоартритом выявляется в виде утолщения плантарной фасции, снижения ее эхогенности и окружающего отека. Все это относится к основным патологическим УЗ-маркерам спондилоартрита.

Показана возможность диагностики и дифференциальной диагностики острого и хронического течения реактивного артрита с применением УЗИ [29].

Энтезиты как наиболее характерный признак всех нозологических форм из группы спондилоартритов доступны визуализации в энергетическом допплеровском режиме, позволяющем оценить степень васкуляризации (неоангиогенеза) в проблемной области [30, 31]. По изменению выраженности неоангиогенеза также можно судить и об эффективности местного и системного лечения [32].

Подагра и субклинические состояния

Установлено, что УЗИ позволяет визуализировать подагрические тофусы и ксантомы в области ахиллова сухожилия.

В последнее время все больше внимания уделяется возможности применения ультразвука для выявления субклинических состояний [33]. Так, M.A. Reuss-Borst, C.A. Pape, A.K. Tausche в 2014 г. показали наличие специфических для подагры сонографических изменений в суставах у пациентов с бессимптомной гиперурикемией [34], а B. Elnady et al. в 2019 г. показали с применением серошкального УЗИ и энергетического допплеровского картирования наличие у 39,5% пациентов с вульгарным псориазом бессимптомных энтезитов и синовитов [35].

Перспективы применения УЗИ в диагностике ревматических заболеваний

Методы УЗ-диагностики постоянно совершенствуются. Успешно проходят апробацию и внедряются в практику новые методики. Так, в ряде исследований показано, что при использовании контрастного агента происходит повышение сигнала с гиперваскуляризированного синовия, интенсификация цветового сигнала, более отчетливо дифференцируются синовиты, некрозы или фиброзы в воспалительно измененных суставах [36]. Технология мультимодальной визуализации «фьюжн» («слияние») позволяет проводить УЗИ с одновременным выводом на экран соответствующих срезов КТ или МРТ.

С развитием УЗ-методов появилась возможность оценить и механические свойства мягких тканей. Так, соноэластография позволяет определить эластичность мягкотканных структур. Метод основан на определении деформируемости ткани, которая зависит от ее структуры и состава. Эластичность определяется модулем Юнга, который отображает свойства материала сопротивляться растяжению или сжатию при упругой деформации. Основные методики, используемые в настоящее время, включают компрессионную (квазистатическую) эластографию и эластографию сдвиговой волны (динамическую) [37–39].

Принцип эластографии сдвиговой волны основан на измерении распределения скоростей волны упругой деформации ткани, полученной с помощью УЗ-импульса (рис. 3). Эта методика позволяет провести не только качественную оценку в виде цветных эластограмм, но и количественные измерения в килопаскалях или сантиметрах в секунду [40].

Известно, что эластичность мягких тканей, таких как подкожная жировая клетчатка, мышцы и соединительная ткань, составляет приблизительно от 1 до 103 кПа. Выявлено также, что злокачественные новообразования имеют большую жесткость по сравнению с нормальными тканями. Этим обусловлено широкое применение метода эластографии в диагностике заболеваний печени, молочных, щитовидной и предстательной желез [39].

Эластичность мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата также может быть изменена под воздействием различных патологических процессов, таких как микроповреждения, воспаление, фиброзирование и кальциноз.

Первые публикации о применении эластографии для оценки эластичности скелетных мышц появились еще в середине 1990-х гг. [41]. С конца прошлого десятилетия стали появляться отдельные публикации по эластографическому исследованию сухожилий различных локализаций, в первую очередь ахиллова сухожилия. Ряд публикаций посвящен возможности получения информации о жесткости сухожилия в режиме реального времени как в норме [42], так и при дегенеративных изменениях [43], а также оценки механических свойств сухожилия в динамике на фоне проводимой терапии [44]. Интересны, на наш взгляд, и находки, показывающие разнонаправленные изменения плотности в различных связках и сухожилиях при тендопатиях. Так, B.K. Coombes et al., оценив плотность ахиллова сухожилия и собственной связки надколенника с применением эластографии сдвиговой волны, показали увеличение плотности собственной связки надколенника и снижение плотности ахиллова сухожилия у пациентов с тендопатией в сравнении с контрольной группой здоровых добровольцев [45]. Однако некоторые исследования показывают, что при тендопатии ахиллова сухожилия в области его прикрепления к кости (энтезиса) отмечается повышение жесткости, обусловленное, скорее всего, формированием энтезофитов и кальцификацией сухожилия [46]. Также показано, что соноэластография позволяет обнаружить дегенеративные изменения сухожилий, кальцификаты в толще сухожилий, которые трудно выявить с помощью других методов исследования [47].

В последнее время появляются новые сообщения о диагностических возможностях метода эластографии при ревматологических заболеваниях. Так, E. Cindila et al. показано достоверное различие в эластичности больших слюнных желез у пациентов с синдромом Шегрена [48]. Q. Wang et al. сообщают об использовании эластографии сдвиговой волны для определения показателей жесткости мягкотканных структур в области первого плюснефалангового сустава в межприступный период и при обострении подагры [49]. Активно изучается возможность применения методики исследования сухожилий при склеродермии, анкилозирующем спондилите. Наш личный опыт показывает возможность определения эластичности гиалинового хряща коленного сустава, что может быть использовано в динамической оценке эффективности хондропротективной терапии, однако требует дальнейшего изучения (рис. 4, 5).

Заключение

Современные методы УЗИ суставов благодаря быстроте выполнения, относительно невысокой стоимости, отсутствию противопоказаний и высокой разрешающей способности значительно расширяют лечебно-диагностические возможности ревматолога и позволяют контролировать эффективность терапии.

В настоящее время УЗИ для диагностики заболеваний суставов применяется пока еще недостаточно широко из-за малого количества специалистов, владеющих этим методом, хотя в странах Европы и в США УЗИ является неотъемлемой частью обследования опорно-двигательной системы. Соноэластография в скором времени может прочно войти в клиническую практику в качестве метода первой линии диагностики для выявления биомеханических изменений сухожилий, мышц, связочного аппарата, а также оценки эффективности проводимого лечения.

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава — стандартное исследование, которое назначают ревматолог или хирург при первичном обращении пациента с жалобами на боль, щелчки при сгибании, припухлость в области сочленения. При неоднозначных результатах и необходимости уточнения полученных данных показано проведение магнитно-резонансного и/или компьютерного сканирований.

Артросонография опирается на принцип эхолокации и абсолютно безвредна для организма — рентгеновское излучение отсутствует. Трансдьюсер генерирует высокочастотные акустические волны, которые направляет сквозь область интереса. При возвращении после взаимодействия с внутренними структурами происходит потеря мощности сигнала. Преобразователь улавливает разницу и передает данные на компьютер. Специальная программа в режиме реального времени оцифровывает информацию и выстраивает изображение на экране монитора. При обнаружении патологических изменений врач уточняет у пациента характер жалоб, что повышает точность диагностики.

Анатомия области интереса

УЗИ тазобедренных суставов за одну процедуру может быть выполнено в разных режимах. Цветное допплеровское картирование используют для определения особенностей кровообращения в исследуемой области. Сонолог часто оценивает одновременно оба тазобедеренных сустава. Расширенная диагностика в некоторых медицинских ситуациях может являться альтернативой дорогостоящим магнитно-резонансной и компьютерной томографиям. 

Ограничениями к ультрасонографии служат: 

• пиодермия, открытая рана, ожог в области контакта с датчиком;
• опоясывающий герпес в острой стадии.

При явном ожирении, тугоподвижности сочленения визуализация затруднена. Детский возраст не является противопоказанием к обследованию: УЗИ тазобедренных суставов делают в качестве скрининга для исключения дисплазии и других аномалий развития сразу после рождения.

Показания к УЗИ тазобедренных суставов

Метод ультразвуковой диагностики подразумевает описание качественной и количественной характеристик оцениваемых структур тазобедренного сустава. Заболевания с различными патогенетическими факторами имеют схожие проявления. Поэтому перед началом лечения необходимо выяснить точную причину жалоб: минимум — сделать артросонографию и рентген тазобедеренных суставов. В противном случае нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — самые популярные препараты при артралгиях — принесут лишь временное облегчение. Бесконтрольный прием НПВС чреват развитием осложнений: 

• эрозивных изменений в желудочно-кишечном тракте;
• лекарственной нефропатии;
• нарушения работы свертывающей системе крови. 

Показания к УЗИ тазобедренных суставов:

• боль (тупая, острая, возникающая при нагрузке, в покое, после сна) в проекции сочленения с иррадиацией в крестец, нижнюю конечность, паховую область;
• нарушение походки;
• припухлость и гиперемия над суставом, повышение местной температурной реакции, лихорадка;
• “щелкающее бедро”;
• сглаженность ягодичных, паховых складок, мышечная атрофия, формирование свищевого хода;
• снижение амплитуды движений;
• укорочение конечности, сопутствующие нарушения осанки (искривление таза и позвоночника);
• заклинивание в суставе;
• тугоподвижность и пр.

УЗИ сделают для:

• оценки эффективности терапии;
• динамического наблюдения за течением заболевания;
• в качестве альтернативы МРТ пациенту с эндопротезом тазобедренного сустава;
• получения анатомических ориентиров перед внутрисуставной инъекцией, пункцией, планируемой артроскопией;
• определения риска развития перелома шейки бедра у лиц с ожирением, декомпенсированным сахарным диабетом, гормональными нарушениями.

На УЗИ тазобедренных суставов лоцируются патологические изменения внутри сочленения, состояние связочного аппарата, сухожилий, синовиальных сумок, мышц бедра. 

Заболевания тазобедренного сустава на УЗИ

Что показывает УЗИ тазобедренных суставов у взрослых:

Коксит. Артрит — воспалительный процесс, затрагивающий суставные поверхности вертлужной впадины и головку бедренной кости. Первоначально изменения развиваются в синовии. При отсутствии своевременной специализированной помощи болезнь прогрессирует до остеоартроза. Предпосылки вариативны:

• осложнившиеся неспецифическим воспалением травмы, ранения, медицинские манипуляции;
• костно-суставной туберкулез, сифилис, бруцеллез, гонорея;
• аутоиммунные патологии — ревматизм, болезнь Бехтерева, волчанка;
• инфекции — поражение костно-суставного аппарата на фоне вирусного, грибкового, паразитарного возбудителей;
• реакции гиперчувствительности;
• системные хронические заболевания — анкилозирующий спондилит;
• эндокринные нарушения. 

Коксит на ультразвуковом исследовании ТБС

Типичная ультразвуковая картина:

• признаки разрушения головки бедра и вертлужной впадины, изменение формы сочленения;
• сужение щели сустава;
• чрезмерное присутствие жидкости в полостях, выстилаемых синовиальной оболочкой — гидрартроз;
• потеря очертаний суставных поверхностей;
• кальцификация;
• увеличение регионарных лимфоузлов — при гнойных процессах;
• усиление кровотока в окружающих тканях при использовании режима цветного допплеровского картирования.

При одновременном вовлечении костей, хрящей, связочного аппарата сустава диагностируют панартрит. 

Перечисленные изменения — продвинутая стадия болезни — нередко приводят к растяжению связок, подвывиху и вывиху. 

Диагноз устанавливает лечащий доктор с учетом анамнеза (есть ли данные у пациента за недавно перенесенную ОРВИ, вирусную, кишечную инфекции, травму и пр.). После лечения повторное УЗИ назначают через 2 недели. Если на сонограммах отсутствует положительная динамика, для уточнения клинической картины показана магнитно-резонансная томография с контрастом.

Остеоартрит ТБС на УЗИ, II стадия, признаки начального синовита

Деформирующий коксартроз. Дегенеративно-деструктивные изменения хрящевой ткани, прилегающей кости, синовия, капсульно-связочного аппарата и периартикулярных мышц чаще регистрируют, как исходы длительного воспалительного процесса (коксита), перенесенных инфекций, остеохондропатии. Если причинно-следственные факторы не выявлены, говорят об идиопатической форме. 

Сонограммы визуализируют:

• деструкцию (разрушение) суставных поверхностей, краевые фиброзно-хрящевые разрастания, очаги оссификации, хондромные тела;
• фрагментация субхондральной пластинки;
• гипоэхогенные кисты;
• уменьшение/отсутствие гиалинового хряща;
• неравномерное сужение суставной щели;
• признаки синовита — утолщение оболочки, выбухание хода капсулы, скопление жидкости. 

Травмы мышц и сухожилий. На сонограммах можно увидеть, например, повреждение суставной губы. Травме подвержены пациенты с дисплазией вертлужной впадины, слабостью связочного аппарата, спортсмены, танцоры. 

О патологии судят, если:

• структура утолщена, с нечеткими контурами;
• акустический сигнал неоднородный;
• визуализируется гипоэхогенная зона — при отделении губы от выступа бедренной кости.

Для частичного/полного разрыва сухожилия или мышцы характерно наличие жидкостного содержимого, обширная гематома.

Травмы рыхлых структур не всегда видны на сонографии. МРТ, как более информативная диагностика, имеет преимущество в таких ситуациях. 

Артроэхография демонстрирует последствия повреждений в виде костной или хрящевой фрагментации — так называемых хондромных тел.

В педиатрической практике УЗИ тазобедренных суставов показывает:

• дисплазию (недоразвитие) сочленений, степень выраженности изменений;
• врожденный вывих/подвывих;
• аномалии строения;
• последствия родовых травм.

Подготовка к обследованию

Строгих мероприятий не предусмотрено. Для проведения диагностической процедуры достаточно гигиенических мероприятий и выбора просторных брюк, которые легко будет снять. 

В клинику необходимо взять:

• результаты ранее выполненных обследований тазобедренных суставов, выписки из стационара;
• паспорт;
• направление врача и талон с указанием времени записи — если УЗИ будут делать по месту жительства;
• салфетки.

В частном медучреждении сонографию выполнят и без направления. 

УЗИ суставов ребенку можно сделать без опасений для здоровья малыша

Ребенку сознательного возраста в игровой форме следует объяснить, что будет происходить во время процедуры.

Подготовка к УЗИ тазобедренных суставов у новорожденного несколько отличается. Важно предотвратить слишком активные движения маленького пациента во время сканирования. С этой целью:

• необходимо покормить ребенка за 30 минут до диагностики;
• выбрать время, когда малыш привык спать;
• накануне исключить пищу, вызывающую кишечную колику, метеоризм.

В клинике могут пригодиться:

• влажные салфетки, памперс;
• одноразовая пеленка;
• сменная одежда;
• бутылочка с водой/смесью;
• любимая игрушка.

Как делают УЗИ тазобедренного сустава

УЗ-сканирование проводят в двух перпендикулярных плоскостях, при обнаружении отклонений оценивают состояние тазобедренного сустава второй конечности. Исходно пациент лежит на кушетке на спине с вытянутыми ногами. В процессе сканирования несколько раз меняют позу.

В арсенале врачей существуют различные преобразователи для обследования пациентов с любой массой тела

На область интереса наносят прозрачный гипоаллергенный гель, облегчающий скольжение датчика, проникновение акустических волн, лучший контакт с кожей. Мера предотвращает потерю изображения на экране. Данные вносят в протокол исследования.

По показаниям могут быть выполнены функциональные пробы.

Длительность обследования около 20-30 минут. По завершении процедуры врач отдает заполненное заключение, которое носит описательный характер и не является диагнозом.

Расшифровка результатов УЗИ тазобедренных суставов

Описание УЗИ тазобедренных суставов в норме — правого и левого сочленений:

• целостность мышц не нарушена;
• формы и размеры головки бедренной кости не изменены, поверхности сочленений конгруэнтны (соответствуют друг другу);
• структура костной ткани в проекции головки бедренной кости и вертлужной впадины без особенностей;
• суставная щель не сужена;
• в проекции суставной сумки небольшое количество неизмененной жидкости — < 2 мм, само пространство анэхогенное, с вогнутым контуром;
• краевые остеофиты отсутствуют, костно-деструктивных изменений не выявлено;
• хрящевой компонент не истончен, равномерный;
• связочный аппарат без особенностей.

Интерпретацией изображений занимается врач, который проводил обследование 

У ребенка диагноз дисплазии тазобедренных суставов определяют с учетом классификации Графа на основании оценки:

• состояния сочленений и прилегающих тканей;
• углов ТБС и их соотношения;
• развитости костного купола и хрящевой зоны вертлужной впадины.

При физиологической зрелости тазобедренных суставов у ребенка:

• костная крыша — достаточная;
• эркер — закруглен;
• хрящевая крыша — охватывает головку бедренной кости;
• визуализация ядра окостенения в виде гиперэхогенных точек, расположение — в типичном месте.

В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге можно пройти артросонографию на УЗ-системе экспертного класса HITACHI HI VISION Avius. Для получения услуги требуется предварительная запись по телефону: +7 (812) 407-32-31. Приходите — будем рады Вам помочь!