Скачать руководство к практическим занятиям по хирургии

В.И. МАЛЯРЧУК, Ю.Ф. ПАУТКИН,

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия

для студентов медицинских вузов

Издательство Российского университета дружбы народов Москва – 2004

Российского университет дружбы народов

Рецензенты :

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Шаповальянц доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискин

Малярчук В.И. Пауткин Ю.Ф.,

М 18 Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учебное пособие. – М.: Изд-во РУДН, 2004. – 395 с.: ил.

ISBN 5 – 209 – 01624 – 2

Излагаются вопросы асептики и антисептики, подготовки больного к операции и ведения послеоперационного периода. Описывается техника оказания первой помощи при кровотечениях и травмах. Специальная глава посвящена проблеме гемотрансфузии. Приводятся данные о лечении больных с хирургической инфекцией. Разбираются общие вопросы десмургии, онкологии, пластической хирургии и использования специальныхметодовисследования.

Длястудентовмедицинскихвузов.

ББК48.752

ISBN

©В.И.МалярчукЮ.Ф.Пауткин, 2004 г.

©ИздательствоРоссийскогоуниверситетадружбынародов, 2004

ПРЕДИСЛОВИЕ

Хирургия относится к дисциплинам, имеющим фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских институтах.

Получение хирургических знаний и овладение практическими навыками студенты начинают с изучения основ хирургии, которые содержатся в курсе общей хирургии. Теоретические положения и практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим хирургам, но и врачу любой другой профессии.

В учебниках по общей хирургии в силу различных причин недостаточно подробно изложены материалы, касающиеся практических разделов общей хирургии. Поэтому наличие специального руководства, в котором освещаются практические вопросы общей хирургии, поможет студентам лучше усвоить курс общей хирургии.

Цель этого руководства – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по общей хирургии и помочь им в освоении практических навыков. Поэтому основное внимание при его составлении уделено изложению разделов, связанных с практической работой врача, и описанию практических навыков, которыми должны овладеть студенты.

Руководство написано на основе программы по общей хирургии. В нем имеется много рисунков и схем, которые поясняют текстовую часть, что в значительной степени поможет студентам в усвоении практических навыков.

Безусловно, руководство не заменяет учебник по общей хирургии. При пользовании им студент должен хорошо знать основы химии, физики, анатомии, гистологии, общей и пато-

3

4

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Хирургия – область медицины, изучающая болезни и повреждения всех областей и органов человеческого тела, разрабатывающая и применяющая специальные методы лечения. Хирургический метод лечения используется во многих профильных специальностях, к которым относятся травматология и ортопедия, онкология, офтальмология, оториноларингология, акушерство и гинекология, урология, невропатология, кардиология и др. Поэтому основы общей хирургии необходимо знать врачам многих профессий. Из этого следует, что студент должен с большим вниманием относиться к изучению тех тем, которые будут излагаться на практических занятиях по общей хирургии.

Переступая порог хирургической клиники, студент должен четко представить себе ответственность, которую налагает на него работа в ее стенах. Он должен с первых минут усвоить, что изучение основ общей хирургии и овладение практическими навыками необходимо сочетать с воспитанием у себя правильного подхода к больному.

Основным методом лечения больных в хирургической клинике является выполнение оперативных вмешательств, при которых одним из серьезных осложнений считается инфицирование операционной раны. Поэтому студент уже на первом занятии должен быть ознакомлен с основными правилами, которые он обязан выполнять, посещая хирургическую клинику.

Прежде всего, студент обязан надевать медицинский халат, чистый и хорошо выглаженный. Все пуговицы на нем должны быть аккуратно застегнуты, лямки завязаны. На го-

5

лову необходимо надеть шапочку или повязать косынку, под которую следует спрятать волосы. При входе в помещение клиники надо сменить уличную обувь на комнатную. При посещении перевязочных и операционного блока полагается закрыть нос и рот марлевой маской, имеющей четыре слоя марли размером не менее 14х19 см с тщательно обшитыми краями и лямки-завязки длиной до 20 см.

В хирургической клинике обязательно соблюдение максимальной тишины (следует избегать громких разговоров, споров), особенно во время нахождения в палатах, перевязочных и операционной.

Студент постоянно должен помнить о необходимости щадить психику больного, чутко и гуманно относиться к нему. Он не должен задавать лишних вопросов, делать какиелибо замечания в присутствии больного. Все необходимые студенту разъяснения преподаватель дает в отсутствие больного.

Студент под руководством преподавателя и врачебного персонала должен выработать в себе навыки по уходу и активной медицинской помощи каждому больному.

Работа в хирургической клинике традиционно начинается с ознакомления студентов с организацией оказания хирургической помощи больным. Для этого студенты посещают приемное отделение, отделение реанимации, хирургические отделения, перевязочные, операционный блок, а также диагностические кабинеты: рентгеновский, эндоскопический, кабинет ультразвуковой диагностики, лабораторию.

Приемное отделение является первым отделением хирургической клиники, куда доставляется (или обращается) больной по поводу предполагаемого у него хирургического заболевания. Поэтому главная задача врача, работающего в этом отделении, подтвердить (или установить) наличие у больного патологического процесса, требующего хирургического вмешательства, а также определить степень тяжести его состояния и решить вопрос о форме оказания медицинской помощи (экстренная операция, проведение реанимаци-

6

онных мероприятий, консервативное лечение и пр.).

Внекоторых случаях хирургическое заболевание может оказаться таким, которое не требует госпитализации больного. Поэтому медицинская помощь в приемном отделении может быть оказана амбулаторно, а больной отпущен домой под наблюдение врача поликлиники.

Очень важно, чтобы в результате ошибочного диагноза

вхирургические отделения не попадали больные, страдающие инфекционными заболеваниями (дизентерия, болезнь Боткина и др.).

Все это требует от врача, работающего в приемном отделении, глубоких медицинских знаний и высокой квалификации. В тех случаях, когда у больного подтверждается наличие хирургического заболевания, он госпитализируется в то хирургическое отделение, профиль которого соответствует имеющемуся у него патологическому процессу (отделение гнойной хирургии, «чистой» хирургии, урологии и др.). Если возникает необходимость в немедленном выполнении операции, больной из приемного отделения направляется непосредственно в операционную. Когда диагноз заболевания вызывает сомнение, но с уверенностью хирургическое заболевание исключить нельзя, больной должен быть оставлен в диагностической палате приемного отделения с целью дальнейшего наблюдения.

Вприемном отделении врач оформляет историю болезни, а больного подвергают санитарной обработке и переодевают в больничную одежду. В случаях, когда больного не госпитализируют, сведения о нем заносят в специальный журнал или оформляют амбулаторную карту.

Большое значение в приемном отделении должно придаваться санитарной обработке больного, и особенно больного, находящегося в тяжелом состоянии. В этом случае мытье больного осуществляется с помощью переносной душевой установки в положении лежа на специальном щите или носилках.

Все больные с острыми хирургическими заболеваниями

7

транспортируются из приемного отделения в положении лежа или сидя (если позволяет состояние) на специальных каталках. Способ транспортировки больного из приемного отделения обязательно указывается в соответствующем разделе истории болезни.

Больные, которым требуется немедленно выполнить хирургическое вмешательство (при остром кровотечении, открытых ранениях грудной клетки и др.) или провести реанимационные мероприятия, должны транспортироваться в операционную или реанимационное отделение без задержки в приемном отделении.

Во время проведения занятий студенты знакомятся со всеми помещениями приемного отделения, где им подробно рассказывают о назначении каждого (смотровые комнаты, комната для санитарной обработки, перевязочная, гипсовая, комната медицинского персонала, диагностические палаты). Следует обратить внимание студентов на необходимость наличия в приемном отделении рентгеновского кабинета и лаборатории.

Хирургическое отделение предназначено для размещения больных на период их лечения. Оно состоит из больничных палат, сестринского поста (постов), процедурного кабинета, перевязочных, столовой, санитарных узлов и туалетов, кабинетов заведующего отделением и врачей, подсобных помещений.

Размещение больных в палатах производится с учетом тяжести их общего состояния, поэтому в отделении имеются палаты-изоляторы, куда помещаются больные, требующие особого внимания медицинского персонала. Эти палаты обычно рассчитаны на одну-две койки. Кроме того, если в клинике не предусмотрено наличие послеоперационного отделения, в хирургическом отделении необходимо выделить послеоперационные палаты.

Палаты хирургического отделения имеют сигнализационную систему для вызова больным медицинского персонала, в них размещаются специальные функциональные крова-

8

ти и минимальное количество предметов мебели (прикроватная тумбочка, табурет или стул для каждого больного).

Сестринский пост хирургического отделения располагается в таком месте, откуда медицинская сестра может легко осуществлять наблюдение за палатной сигнализацией и где она может поместить все необходимое по уходу за больным и его лечению.

Большое значение в организации работы хирургического отделения имеет хорошо оборудованная перевязочная комната, предназначенная для наблюдения за течением раневого процесса после оперативных вмешательств, которая должна быть расположена так, чтобы в нее было легко доставить лежачего больного. Работа в перевязочной проводится по строгому расписанию с учетом характера течения раневого процесса (больные с неинфицированными ранами перевязываются в первую очередь).

Когда в хирургическом отделении есть две перевязочные, то в одной делают перевязки больных с асептическими ранами, а в другой — с инфицированными. Режим работы в перевязочной должен полностью отвечать режиму работы операционного блока.

Воборудование перевязочной входят: стол для больного, стол для размещения перевязочного инструмента и материала, шкаф для хранения антисептиков, столик для медикаментов, используемых в момент перевязок.

Вхирургическом отделении необходимо выделить процедурный кабинет — помещение для выполнения лечебных процедур: внутривенных вливаний, подготовки систем, предназначенных для внутривенных вливаний лекарственных растворов в палате. При работе в процедурном кабинете необходимо соблюдать правила асептики, о которых будет сказано в соответствующем разделе данного руководства.

Организация работы хирургических отделений должна предусматривать следующее.

1. Максимальное уменьшение факторов, отрицательно влияющих на состояние нервной системы больного: пережи-

9

Восстановление пароля

E-mail:

Авторизация

Регистрация

Книги — Хирургия — Общая хирургия

Общая хирургия 

Гостищев В.К. 

1 

ОГЛАВЛЕНИЕ 

ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЁРТОМУ ИЗДАНИЮ 

23 

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ 

3 

ВВЕДЕНИЕ 

4 

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ И ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ 
ПОМОЩИ 

6 

ГЛАВА 2. АСПЕТИКА И АНТИСЕПТИКА 

21 

ГЛАВА 3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 

60 

ГЛАВА 4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ 
СОСТОЯНИЯХ ОРГАНИЗМА 

89 

ГЛАВА 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ 

105 

ГЛАВА 6. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ 

130 

ГЛАВА 7. КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ 

164 

ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ 

175 

ГЛАВА 9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО 

205 

ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ 

221 

ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГНОЙНО-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ) 

334 

ГЛАВА 12. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 

474 

ГЛАВА 13. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВО И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ 
КОНЕЧНОСТЕЙ 

484 

ГЛАВА 14. ОПУХОЛИ 

511 

ГЛАВА 15. ПАРАЗИТАРНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

522 

ГЛАВА 16. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ 

535 

ГЛАВА 17. ПЛАСТИЧЕСКАЯ (ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ) ХИРУРГИЯ 

549 

ПРИЛОЖЕНИЯ 

562 

2 

ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЁРТОМУ ИЗДАНИЮ 

Со времени выхода в печать третьего издания учебника прошло пять лет. За этот 

период произошли определённые изменения как в хирургии, так и в её преподавании в 
учебных заведениях, выявлены имеющиеся недостатки в предшествующих изданиях. 

В изложении основного курса учебника внесены изменения, дополнения в такие 

разделы, как асептика и антисептика, обезболивание, кровотечение и переливание крови, 
хирургическая инфекция. Эти изменения и дополнения касаются в первую очередь 
классификаций болезней, новых препаратов, методических подходов при выполнении тех 
или иных врачебных действий, новых методов лечения и др. 

При подготовке четвёртого издания автор стремился устранить имеющиеся 

недостатки, учесть замечания и пожелания рецензентов. Кроме того, направленность 
преподавания и перестройка его в связи с реформой высшей школы привели уже к тому, 
что на каждой кафедре имеется соответствующий банк тестовых заданий, значительно 
превышающий объём тестовых заданий, представленных в учебнике. С другой стороны, 
задача учебника — дать соответствующую информацию на современном уровне науки и в 
должном объёме, а как преподавать, как контролировать усвоение знаний — это задачи 
педагогики, методики обучения. 

В новом издании устранены недостатки и учтены пожелания рецензентов, если 

последние не носили противоречивого характера и не представляли собой отражение 
лишь личного опыта. 

В учебнике по-прежнему достаточно подробно представлен раздел хирургической 

инфекции, учитывая его общехирургическую значимость. В программе по хирургии ему 
наибольшее место отведено именно в курсе общей хирургии. 

Несмотря на исправления и дополнения, в книге могут быть недостатки, и автор будет 

признателен преподавателям, практическим врачам, которые укажут на них, что 
несомненно послужит дальнейшему совершенствованию учебника. 

3 

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ 

Улучшение подготовки медицинских кадров обусловливает необходимость 

совершенствования учебного процесса, коррекции существующих программ и учебных 
планов и соответственно создания новых пособий, в первую очередь учебников. 

Хирургическая наука находится в постоянном развитии: накапливаются всё новые и 

новые данные, меняются традиционные представления о таких основных положениях 
хирургии, как асептика и антисептика, переливание крови и кровезаменителей, 
хирургическая инфекция, лечение ран, основы обезболивания и реанимации, пластическая 
хирургия и др. 

Учебник создан в соответствии с новой единой программой по хирургии, а также 

квалификационной характеристикой по специальности «Лечебное дело», утверждёнными 
Минздравом РФ и Комитетом народного образования России. 

Знание основных разделов общей хирургии необходимо врачу любой специальности. 

Являясь по существу пропедевтической хирургической дисциплиной, общая хирургия 
предусматривает преподавание основ клинического обследования хирургического 
больного. В соответствии с этим в учебнике изложены общие принципы обследования 
больных с основной хирургической патологией (хирургическая инфекция, травмы, 
заболевания сосудов, опухоли и др.). Каждый раздел учебника включает описание 
основных действий врача и последовательность их выполнения, что важно с точки зрения 
самостоятельной подготовки студента к занятиям. Пользуясь учебником и методическими 
разработками для самостоятельных занятий, студенты могут овладеть необходимыми 
знаниями и освоить практические навыки, которые потребуются в их врачебной 
деятельности. 

Учебник соответствует объёму, времени, предусмотренному учебным планом. 

Многолетний опыт преподавания общей хирургии, общение со студентами, 

субординаторами, выпускниками вузов, работающими в различных регионах страны и за 
рубежом, обмен мнениями с преподавателями других вузов, опыт создания методического 
руководства и «Руководства к практическим занятиям по общей хирургии» дали 
возможность выявить недоработки в методике преподавания, недостаточную полноту и не 
всегда правильное изложение некоторых вопросов хирургии в ранее изданных учебных 
пособиях и позволили нам взять на себя ответственность и труд по написанию данного 
учебника. 

В первом издании учебника, безусловно, могут быть недостатки, и автор с 

благодарностью примет все замечания преподавателей и студентов. 

4 

ВВЕДЕНИЕ 

Хирургия — область медицины, изучающая болезни и травмы всех областей и 

органов тела человека, разрабатывающая и применяющая специальные методы 
лечения. 

В буквальном переводе «хирургия» означает «рукодействие» (от греч. cheir — рука, 

ergon — действую), однако такое понятие не соответствует месту, которое занимает 
хирургия в практической медицине и науке. Нет такого органа тела человека, болезни 
которого не лечили бы с помощью хирургических методов. Многие болезни внутренних 
органов, конечностей (травматические повреждения, опухоли, пороки развития и 
уродства, гнойно-воспалительные заболевания и т.д.) лечат только хирургическими 
методами. 

Мнение о том, что суть хирургии заключается в удалении какого-либо органа или его 

части, верно лишь в случаях, когда речь идёт об органах, имеющих относительно малое 
значение в жизнедеятельности организма (например, удаление червеобразного отростка 
при его воспалении — аппендиците). Но есть органы, операции на которых позволяют 
восстановить нарушенные болезнью функции; есть органы, отсутствие или деформация и 
пороки развития которых причиняют тяжкие физические и моральные страдания, 
особенно если это касается лица, конечностей и т.д. Исправление тех или иных 
недостатков и дефектов органов человека — задача восстановительной хирургии. 

Хирургический метод лечения занимает большое место в клинической медицине: 

около 25% всей патологии составляют хирургические болезни, которые различаются по 
этиологии и патогенезу. Так, выделяют следующие группы заболеваний. 

1. Воспалительные заболевания, вызываемые различными микроорганизмами. 

2. Травматические повреждения, возникающие в результате механического, 

физического, химического воздействия на организм человека. 

3. Сосудистые заболевания: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий 

эндартериит, тромбоз, эмболия. 

4. Опухоли, представляющие собой атипическое разрастание тканей со склонностью к 

прогрессирующему росту. 

5. Паразитарные заболевания, требующие хирургического лечения. 

6. Пороки развития органов, обусловленные генетическими нарушениями или 

вредным влиянием внешних факторов на развивающийся плод. 

Ряд областей медицины, в которых используются хирургические методы лечения, 

выделился в самостоятельные разделы: травматология, онкология, офтальмология, 
детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая 
хирургия, урология, микрохирургия и др. 

По вековой традиции внутренние болезни — приоритет терапевтов, но до определённой 

стадии развития болезни. Например, язвенную болезнь желудка, пороки сердца, 
пневмонию и другие заболевания лечит терапевт, но при перфорации язвы, кровотечении,