Сыркин руководство по функциональной диагностике

616.12-073.7(035.3)
Р 85

    Руководство по функциональной диагностике болезней сердца. Научно-практическое пособие по кардиологии : руководство / под ред. проф. А. Л. Сыркина. — М. : Золотой стандарт, 2009. — 368 с. : ил. — ISBN 978-5-91237-013-7 : 5380.00 Тг., 5380.00 Тг., 5200.00 Тг.
Приложение:
Сопроводительный материал :CD-ROM №140 (эл. опт. диск (CD-ROM) Руководство по функциональной диагностике болезней сердца. Научно-практическое пособие по кардиологии [Текст] : руководство / под ред. проф. А. Л. Сыркина. — М. : Золотой стандарт, 2009. — 368 с. : ил. — ISBN 978-5-91237-013-7 : 5380.00 Тг, 5200.00 Тг.-НА)

Рубрики: Сердца болезни—руководство

Кл.слова (ненормированные):
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ — МОНИТОРИРОВАНИЕ — ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ

Доп.точки доступа:
Сыркина, А. Л. под ред. проф.

Экземпляры всего: 3
НА (3)
Свободны: НА (3)

Руководство по функциональной диагностике болезней сердца : научно-практическое пособие по кардиологии

2.1.7. Интерпретация изменений на электрокардиограмме и их клиническое значение при гипертрофии миокарда

Г.В. Рябыкина

ЭКГ-диагностика гипертрофии камер сердца до сих пор остается важным объективным клиническим методом. Следует заметить, что термину «гипертрофия» отдается предпочтение, хотя используют также термин «увеличение» камер сердца, однако «увеличение» может подразумевать увеличение объема без концентрической гипертрофии [1-2]. ЭКГ-критерии желудочковой гипертрофии ассоциируются с увеличением амплитуды и продолжительности комплекса QRS, изменениями его конечной части. Эти изменения имеют прямые или непрямые корреляции с размерами либо массой миокарда, что позволяет разрабатывать ЭКГ-критерии для диагностики гипертрофии.

Рис. 2.11. Нормальная электрокардиограмма

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УВЕЛИЧЕНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Малая толщина мышечного слоя предсердий, податливость их стенок с относительно большим объемом полостей и резервным объемом системы малого круга кровообращения приводят к тому, что систолические и диастолические перегрузки довольно быстро вызывают не только гипертрофию стенок предсердий, но и растяжение их полостей. В связи с этим в зарубежной литературе принято говорить не о гипертрофии предсердий, а об их увеличении или перегрузке.

Систолическая перегрузка (или изометрическая гиперфункция) происходит при неизменяющемся объеме предсердий и повышающемся систолическом давлении внутри полости. Повышение давления в полости вызвано ростом сопротивления на пути тока крови в фазе систолы предсердий. Повышение давления при постоянном объеме полости приводит к увеличению напряжения стенки предсердия. Диастолическая перегрузка, или изотоническая гиперфункция, вызвана патологически большим притоком крови в предсердие во время диастолы при неизменном сопротивлении изгнанию крови в период систолы. При патологических состояниях чаще всего наблюдаются оба вида перегрузки совместно с возможным преобладанием признаков систолической или диастолической перегрузки.

При гипертрофии предсердий происходит увеличение векторов соответствующего периода предсердной деполяризации с отклонением их в сторону гипертрофированного предсердия, кроме того, повышается продолжительность возбуждения увеличенного отдела сердца. При увеличении ПП право-предсердный вектор, то есть вектор первой половины деполяризации предсердий, отклоняется вперед и вправо. На ЭКГ регистрируется зубец P типичной формы — Р-pulmonale. Начальная фаза зубца Р увеличивается по продолжительности и перекрывает начало деполяризации левого предсердия (ЛП). Зубец Р становится высоким, симметричным, одновершинным. Продолжительность зубца Р не увеличена. P-pulmonale регистрируется в отведениях II, III и aVF. В отведении V₁ за основным высокоамплитудным положительным отклонением зубца Р может регистрироваться в редуцированном виде его левопредсердная отрицательная волна. Время внутреннего правопред-сердного компонента не увеличено. Лишь при очень значительной дилатации ПП время внутреннего отклонения зубца Р в V₁ может достигать или превышать 0,04 с.

Количественные критерии P-pulmonale:

Увеличение ПП наблюдается при стенозе легочной артерии (ЛА), первичной легочной гипертензии (ЛГ), легочном сердце, трехстворчатых пороках сердца, врожденных пороках сердца (ВПС) — тетраде Фалло, комплексе Эйзенменгера. Вместе с тем Р-pulmonale нередко встречается и без увеличения ПП. Гипоксия миокарда предсердий, выраженная гипокалиемия, ротация сердца со смещением ПП вперед при эмфиземе легких также могут приводить к Р-pulmonale на ЭКГ. Высокий остроконечный зубец Р может наблюдаться у молодых людей астенического телосложения, при вертикальной позиции сердца, во время нагрузки либо при тахикардии. По данным Шоу, у 49% обследованных с Р-pulmonale не было увеличения ПП.

На рис. 2.12 представлены примеры увеличения ПП у больных первичной ЛГ и ВПС (тетрадой Фалло), а также регистрация Р-pulmonale у здорового молодого человека.

Рис. 2.12. Электрокардиограмма при увеличении правого предсердия: а — схематическое изображение формирования P-pulmonale; б — электрокардиограмма больной, 29 лет. Диагноз «первичная легочная гипертензия»; в — электрокардиограмма больного, 27 лет. Диагноз «тетрада Фалло»; г — электрокардиограмма практически здорового молодого человека в возрасте 24 лет

При увеличении ЛП векторы второй половины деполяризации отклоняются назад и влево. Поскольку возбуждение ЛП происходит позже, чем возбуждение ПП, при увеличении ЛП увеличивается длительность зубца Р в результате удлинения времени деполяризации ЛП. При увеличения ЛП зубец Р приобретает характерный вид — Р-mitrale. ЭКГ-признаки Р-mitrale: двухвершинность зубца Р в отведениях I, aVL либо aVF, V₅ -V₆ , двухфазность Р в отведении V₁ с глубокой и уширенной отрицательной фазой и, как уже указывалось, увеличение длительности зубца Р. В отведении V₁ время левопредсердного внутреннего отклонения равно 0,08 с.

Количественные критерии Р-mitrale:

Увеличение ЛП обнаруживается при митральных, аортальных пороках, констриктивном перикардите, недостаточности кровообращения. Изменения волны Р по типу Р-mitrale возможны при нарушениях внутрипредсердной проводимости в результате повреждения миокарда предсердия у больных миокардитами, при ишемии или инфаркте предсердий, склеротическом перерождении миокарда предсердия. Каждый из этих факторов может привести к увеличению продолжительности зубца Р.

На рис. 2.13 даны примеры регистрации P-mitrale у больных митральным стенозом, аортальным пороком и при ИБС, а также представлена схема изменения на ЭКГ при увеличении ЛП.

Часто наблюдается увеличение обоих предсердий.

ВПС, комбинированные клапанные приобретенные пороки, кардиомиопатии и сердечная недостаточность сопровождаются увеличением ЛП и ПП одновременно. Двустороннее увеличение предсердий может сопровождаться признаками изолированного увеличения ПП и ЛП.

Количественные критерии двустороннего увеличения предсердий:

Рис. 2.13. Электрокардиограмма при увеличении левого предсердия: а — схематическое изображение формирования P-mitrale; б — электрокардиограмма больного, 44 года. Диагноз «изолированный митральный стеноз»; в — электрокардиограмма больного, 45 лет. Диагноз «стеноз устья аорты»; г — электрокардиограмма больного, 56 лет. Диагноз «ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения 2А»

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Гипертрофия миокарда ЛЖ наблюдается при артериальной гипертензии (АГ) различной этиологии, стенозе устья аорты, недостаточности аортального (АК) и митрального клапанов (МК), коарктации аорты, открытом артериальном протоке (ОАП), идиопатической гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и др.

Анатомически за гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) принимается увеличение толщины стенки ЛЖ до 14 мм и более. Нарастание массы ЛЖ приводит к изменению позиции сердца в грудной клетке: оно поворачивается относительно своей продольной оси ЛЖ назад или вперед и вокруг сагиттальной оси против часовой стрелки, приобретая горизонтальное положение. Нередко отмечается вращение вокруг поперечной оси верхушкой вперед или назад. Эти геометрические факторы, приближающие свободную стенку ЛЖ к поверхности грудной клетки, а также увеличение абсолютного значения сердечного потенциала, связанное с нарастанием мышечной массы, приводят к регистрации увеличенного вольтажа комплекса qrs-t.

Горизонтальное положение сердца приводит к отклонению ЭОС влево. Увеличенный по абсолютной величине сердечный вектор отклоняется в сторону гипертрофированного отдела сердца, то есть влево. В прекордиальных отведениях, ось которых ориентирована слева направо, регистрируются максимальные отклонения. В левых грудных отведениях нарастает амплитуда зубца r, а в правых — глубина зубца s (рис. 2.15).

По мере отклонения результирующего вектора влево происходит увеличение зубца r в отведениях I, aVL и зубца s в отведениях II и III. Увеличение массы миокарда ЛЖ приводит к удлинению процесса его деполяризации, что, в свою очередь, обусловливает увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях.

Исходя из этих предпосылок исследователи разработали многочисленные диагностические критерии ГЛЖ.

Удлинение процесса деполяризации становится причиной нарушения хода волны реполяризации. В нормальных условиях восстановление начинается эпикардиально и распространяется в сторону эндокарда.

При гипертрофии, так же как и при дилатации ЛЖ, начало реполяризации имеет противоположное местоположение — в эндокардиальных слоях. Направление восстановительного процесса соответственно идет от эндокарда к эпикарду. Эти нарушения приводят к изменению полярности волны т и депрессии сегмента st.

Описанные изменения ST-Т относят к признакам так называемого желудочкового перенапряжения.

Рис. 2.14. Электрокардиограмма при комбинированном увеличении предсердий: а — схематическое изображение формирования комбинированной гипертрофии предсердий; б — электрокардиограмма больной, 56 лет. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия»; в — электрокардиограмма больной, 42 года. Диагноз «комбинированный митрально-аортальный порок сердца»; г — электрокардиограмма больной, 49 лет. Диагноз «ишемическая кардиомиопатия»

Рис. 2.15. Диагноз «хронический пиелонефрит со сниженной концентрационной функцией почек, сохранной азотовыделительной функцией почек. Артериальная гипертензия, риск высокий». В течение 9 лет повышенное артериальное давление с подъемами до 220/130 мм рт.ст. По данным суточного мониторирования артериального давления отмечается повышение систолического и диастолического артериального давления (среднее систолическое артериальное давление днем — 149 мм рт.ст., среднее диастолическое артериальное давление днем — 105 мм рт.ст.). Эхокардиография: признаки увеличения левого предсердия (левое предсердие — 3,0 см, 4,6×4,8 см апикально), полость левого желудочка расширена (конечно-диастолический размер — 5,25 см, конечно-систолический размер — 3,3 см). Сократимость удовлетворительная: фракция выброса — более 60%. Утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (толщина задней стенки левого желудочка — 1,48 см, толщина межжелудочковой перегородки — 1,48 см). Электрокардиография: синусовая брадикардия, средняя частота сердечных сокращений — 57. Атриовентрикулярная блокада I степени. Отклонение электрической оси влево. Полугоризонтальная позиция сердца. Изменения предсердного компонента с чертами увеличения левого предсердия. Признаки изменения миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка: высокие зубцы r в левых грудных отведениях, глубокие зубцы s в правых грудных отведениях

Следует подчеркнуть, что признаки желудочкового перенапряжения не строго специфичны для гипертрофии миокарда, они одинаково часто выявляются при различных видах патологии сердца. Миокардиты, коронарная недостаточность, эндокринная патология могут приводить к депрессии сегмента st и инверсии зубца т.

При ГЛЖ изменения конечной части желудочкового комплекса выявляются в левых грудных отведениях (V₅ , V₆ ) и в отведениях I, II, aVL (при горизонтальной позиции) либо в II, III, aVF, V₅ -V₆ (при вертикальной позиции). Это левожелудочковый тип напряжения (см. рис. 2.15).

Сочетание признаков левожелудочкового напряжения с повышенным вольтажом желудочкового комплекса относят к систолической перегрузке. Повышенный вольтаж qrs на ЭКГ без изменений конечной части желудочкового комплекса считается признаком диастолической перегрузки. Количественные критерии ГЛЖ:

Приведенные выше диагностические критерии ГЛЖ определены в основном в работе Соколова и Лайона (1949) [1]. Все они высокоспецифичны в выявлении ГЛЖ. Однако даже при высокой специфичности (от 70 до 100%) определенных вольтажных критериев ГЛЖ их чувствительность оказывается довольно низкой (29-65% в зависимости не только от контингента обследуемых, но и от конституциональных особенностей, выбора комплекса количественных признаков как наиболее информативного и других факторов).

В табл. 2.2 приводятся показатели чувствительности исследованных Соколовым и Лайоном диагностических показателей при ГЛЖ.

Таблица 2.2. Чувствительность критериев гипертрофии левого желудочка при исследовании электрокардиограмм 147 больных гипертрофией левого желудочка

Изменения ST-T по отведениям	Чувствительность, %
I II и/или III V4 -V6 aVL aVR aVF	46,9 13,6 75,5 59,8 25,8 27,2
Изменения вольтажа
R I + S III ≥ 2,5 мВ R V5-V6 ≥ 2,6мВ R aVL ≥ 1,1 мВ R V5 + S VI ≥ 3,5 мВ	17,7 19,7 22,4 32,6
Внутреннее отклонение V5 -V6 ≥ 0,06 с	35,4

Корреляция между ЭКГ-показателями ГЛЖ и эхо-кардиографическими, рентгенологическими и даже патологоанатомическими данными выявляется не всегда. Во многих случаях значительные изменения на ЭКГ не сопровождаются изменениями размеров сердца, определяемыми другими методами, и наоборот. На рис. 2.16 показан пример ложноотрицательной диагностики ГЛЖ по ЭКГ при наличии ЭхоКГ-данных о наличии ГЛЖ.

При ретроспективном изучении 116 сердец умерших больных со злокачественной АГ в НИИ кардиологии было установлено, что наиболее часто (от 80 до 100%) положительные вольтажные критерии ГЛЖ обнаруживаются при массе сердца 700-900 г [2]. При увеличении массы свыше 900 г диагностическое значение вольтажных критериев снижается до 60%, а при массе более 1000 г положительные вольтажные критерии исчезают вообще, сохраняются лишь показатели депрессии сегмента V5</sub>(_V6 ) ≥2,6 мВ, R_V5 + S_V1 ≥3,5 мВ, причем в 60% случаев имелось сочетание двух критериев или более. Менее надежным в диагностике оказался критерий r_avl ≥ 1,1 мВ (чувствительность — 20%).

В литературе предложено множество дополнительных критериев либо комплексов критериев в виде оценочных шкал для выявления ГЛЖ. Предлагаем наиболее распространенную в мире шкалу ГЛЖ Ромхилта и Эстеса (табл. 2.3) [3].

Таблица 2.3. Шкала оценки гипертрофии по баллам Ромхилта и Эстеса

Показатели ГЛЖ	Баллы
r или s в любом отведении	3
от конечностей ≥ 2,0 мВ
Sv1 или Sv2 ≥ 3,0 мВ	3
Rv5 или Rv6 ≥ 3,0 мВ	3
Изменения st-t (левожелудочковое
перенапряжение с отклонением вектора ST-T
противоположно вектору qrs):
— вне приема дигиталиса;	3
— с приемом дигиталиса	1
Увеличение ЛП:
— отрицательная конечная фаза PVI ≥ 1 мм; — при ширине p ≥ 0,04 с	3
Отклонение ЭОС	1
Продолжительность qrs ≥0,09 с	1
Время внутреннего отклонения в отведениях V5 -V6 ≥0,05 с	1

На ГЛЖ указывает общая сумма баллов 5 или более, о возможной гипертрофии свидетельствует общая сумма 4 балла.

В последнее время широко используются корнельские критерии ГЛЖ [4, 5]:

Рис. 2.16. Диагноз «ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, II функциональный класс. Артериальная гипертензия II стадии, риск высокий. Недостаточность кровообращения IIа стадии, II функциональный класс. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. Алиментарное ожирение. Эмфизема легких». Более 30 лет отмечается повышенное артериальное давление с подъемами до 220/130 мм рт.ст. По данным суточного мониторирования артериального давления отмечается повышение систолического и диастолического артериального давления (максимальное систолическое артериальное давление — 149 мм рт.ст., максимальное диастолическое артериальное давление — 93 мм рт.ст.) Эхокардиография: признаки увеличения левых отделов сердца (левое предсердие — 3,3 см, 2×4 см апикально; конечно-диастолический размер — 5,8 см, конечно-систолический размер — 3,0 см; толщина задней стенки левого желудочка — 1,2 см, толщина межжелудочковой перегородки — 1,2 см). Сократимость удовлетворительная: фракция выброса — более 60%. Признаки недостаточности митрального клапана II степени. Электрокардиография: синусовый ритм. Отклонение электрической оси сердца влево. Горизонтальная позиция сердца. Ротация сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Замедление внутрижелудочковой проводимости. Признаки изменения миокарда диффузного характера. Комментарий: наличие эмфиземы и ожирения снижает диагностическую ценность имеющегося корнельского критерия (R_aVL + S_V3 = 20 мм)

Список литературы

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Г.В. Рябыкина

Клинически изолированные формы ГПЖ развиваются при митральном стенозе, хроническом легочном сердце, ряде ВПС [стенозе ствола ЛА, тетраде Фалло, дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), атрезии трехстворчатого клапана, синдроме Эйзенменгера и др.], при первичной ЛГ.

Анатомически за ГПЖ принимают увеличение толщины стенки до 5 мм и более. Масса гипертрофированного ПЖ — более 70 г, что составляет 30% массы сердца. Отношение массы ЛЖ вместе с МЖП к массе ПЖ при его гипертрофии равно 2:1. Развитие ГПЖ сопровождается рядом изменений геометрической формы сердца и соотношений отделов сердца и стенки грудной клетки.

На ранней стадии формирования ГПЖ развивается гипертрофия лишь в структурах области пути оттока. Это первоначальное включение пульмонального конуса, наджелудочкового гребешка, базальных отделов желудочка и МЖП. Создающаяся таким путем неравномерность утолщения стенок искажает размеры полости и геометрические свойства собственно ПЖ, что приводит к смещению центра тяжести и ротации сердца вокруг продольной оси ЛЖ назад и вокруг поперечной оси верхушкой кзади. В результате расширяется зона прилегания ПЖ к передней стенке грудной клетки.

На поздних этапах ГПЖ присоединяется гипертрофия области пути притока (гипертрофия свободной стенки ПЖ). Указанные факторы отражаются на перераспределении векторных сил при формировании ГПЖ.

Вектор ПЖ в норме направлен вперед и вправо, но он в той или иной мере нивелируется большим вектором ЛЖ. Отклонения результирующего вектора пропорциональны увеличению мышечной массы ПЖ. Незначительное увеличение может вообще не отразиться на направлении результирующего вектора, и ЭКГ-картина может оставаться нормальной. При выраженной ГПЖ нормальное левозаднее отклонение результирующего вектора смещается вправо и вперед. Комплекс QRS при этом изменяет свое направление как в левых, так и в правых прекордиальных отведениях. ГПЖ средней выраженности может повлечь за собой срединное расположение результирующего вектора. Отведение V₁ наиболее чувствительно для отражения потенциала ПЖ. В этом отведении регистрируется высокий зубец R при малом зубце S, изменяется отношение зубца R к зубцу S. В правых грудных отведениях определяется также увеличение времени внутреннего отклонения, что объясняется задержкой активации ПЖ.

Направление результирующего вектора при правой гипертрофии подвержено значительным колебаниям. В ряде случаев он отклоняется назад, а не вперед, при этом на ЭКГ в отведении V₁ отсутствуют какие-либо изменения; в левых прекордиальных отведениях регистрируется глубокий зубец S. В таких случаях увеличение ПЖ можно распознать по отведениям от конечностей на основании отклонения ЭОС вправо.

Вторичные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т наблюдаются в правых прекорди-альных отведениях. В основе этих нарушений лежит более медленное распространение волны деполяризации от эндокарда к эпикарду и вследствие этого появление волны реполяризации не в эпикардиальных, а в эндокардиальных слоях. Появление отрицательных зубцов Т_V1 -Т_V3 может не сопровождаться изменениями комплекса QRS. В этих случаях следует дифференцировать метаболические нарушения от ишемии миокарда и от перегрузки ПЖ.

При сочетании признаков перенапряжения с изменениями комплекса QRS говорят о перегрузках миокарда ПЖ. Существует понятие систолической и диа-столической перегрузки ПЖ. Условия, при которых ПЖ работает против повышенного сопротивления (на ЭКГ регистрируется высокий зубец R и инвертированный зубец Т в правых прекордиальных и в отведениях II, III, aVF), приводят к систолической перегрузке.

Клинически систолическая перегрузка выявляется при стенозе легочного ствола, митральном стенозе, хроническом легочном сердце, гипертензии малого круга кровообращения. Диастолическая перегрузка развивается при одновременной гипертрофии стенки ПЖ и дилатации его полости, на ЭКГ она проявляется неполной или полной блокадой правой ножки пучка Гиса и может не сопровождаться повышенным вольтажом зубца R в правых прекордиальных отведениях. Диастолическая перегрузка развивается чаще всего при трехстворчатой недостаточности и ДМПП.

Однако в дальнейших исследованиях [3] не было получено четкой корреляционной зависимости ЭКГ-типа перегрузки от анатомического субстрата, что послужило поводом для более осторожного использования этих терминов.

Диагностические критерии гипертрофии правого желудочка

Используемые в ЭКГ-диагностике количественные критерии ГПЖ разработаны Мейерсом и соавт. [4] и Соколовым и Лайоном [5].

Электрокардиографические критерии ГПЖ:

В руководстве [1] предлагается дополнительно использовать для диагностики ГПЖ одно из отведений с правой половины грудной клетки — отведение V₃ R, где соотношение R/S более 1,0 и конфигурация желудочкового комплекса типа QR принимаются за признаки ГПЖ.

Все перечисленные критерии ГПЖ при высокой специфичности обладают незначительной чувствительностью. По данным Горана и Флауэрса [6], изучивших 819 сердец, включая 178 с ГПЖ, чувствительность критериев колеблется от 0 до 28%. В табл. 2.4, составленной по данным этих авторов, приведены данные о чувствительности и специфичности критериев ГПЖ.

Таблица 2.4. Информативность критериев гипертрофии правого желудочка

Критерий	Чувствительность, %	Специфичность, %
Отклонение ЭОС вправо ≥110°	12	96
R/S v1 >1	6	98
R v1 ≥0,7 мВ	2	99
S v1 <0,2 мВ	6	98
QR в V1	5	99
R v1 + Sv5,6 >1,05 мВ	18	94
R/S v5 или R/S v6 ≤1	16	93
Интрисикоидное отклонение	8	94
V1 0,035-0,055 с
RSR ‘ vI с R’ >1,0 мВ	0	0
R aVR ≥ 0,5 мВ	0	0
R v5 , R v6 <0,5 мВ	13	87
S v5 , S v6 ≥0,7 мВ	26	90
(R/S v5 )/(R/S v1 ) ≥0,4	6	99

Малая чувствительность используемых критериев во многом связана с вариабельностью конфигурации комплекса QRS в правых грудных отведениях. В отведении V₁ при ГПЖ желудочковый комплекс может иметь вид qR; QR, R, RS; RSR’, RR’; rS. Оценивая происхождение того или иного типа QRS в отведении V₁, следует иметь в виду многие факторы. Высокий зубец R в правых грудных отведениях может быть и в норме, например у маленьких детей, у лиц моложе 30 лет, при ГЛЖ на фоне ротации против часовой стрелки, при некоторых формах гипертрофии МЖП, при инфаркте задней стенки ЛЖ.

В последнее время чувствительность метода пытаются увеличить с помощью использования комбинации обычных параметров ЭКГ, как это было сделано Батлером, предложившим критерий: Max R_V1,2 + Мax S_I,aVL — S_VI >6 мм, который увеличивает чувствительность и специфичность метода. Комбинированный параметр, предложенный в 2008 г.: RSR в отведении V₁ , R/S более 1,0 при зубце R более 0,5 мВ в отведении V₁ и отклонении оси QRS более 90° имел чувствительность 89% и специфичность 93% для выявления хронической перегрузки давлением ПЖ; желудочковый градиент не только имел более высокую диагностическую точность при анализе ROC-кривых (площади под кривой — 0,993, SE — 0,004 против площади под кривой 0,945, SE — 0,021; p <0,05), но также позволял дифференцировать легкую, умеренную и тяжелую перегрузку ПЖ давлением [7].

Комплекс qR или QR в отведении V₁ — наиболее специфическая находка при гипертрофии миокарда ПЖ. Гипертрофия миокарда ПЖ развивается параллельно с гипертрофией МЖП. Нарушение деполяризации МЖП может приводить к появлению в отведении V₁ зубца q.

Варианты желудочкового комплекса типа RR’ либо RSR’ характерны для неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса. При этом вольтажный критерий R_V1 может возрастать до 1,5 мВ.

Наибольшие сложности в диагностике ГПЖ возникают при варианте ЭКГ типа rS во всех прекордиаль-ных отведениях. Этот вариант развивается при ротации сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке и характерен для хронического легочного сердца.

Такой тип ЭКГ может развиться и при неполной блокаде левой ножки, при переднем верхнем полублоке. Левый задний полублок может вызвать подозрение на наличие ГПЖ резким отклонением ЭОС вправо. Обширный передний инфаркт в рубцовой стадии также может проявиться на ЭКГ монотонной кривой с малым зубцом r во всех грудных отведениях, а при его осложнении периинфарктной блокадой — зубцом S до отведения V₆ . Дифференцировать подобные состояния удается лишь при сопоставлении изменений на ЭКГ с клинической картиной заболевания.

ЛГ — одно из состояний, приводящих к перегрузке правых отделов сердца. Диагностическим критерием ЛГ служит повышение среднего давления в ЛА более 25 мм рт.ст. в покое по данным катетеризации правых отделов сердца. ЛГ можно обнаружить как при патологии левых отделов сердца, так и при поражении дыхательной системы и/или гипоксемии, рецидивирующей тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА) и других редких заболеваниях.

Изменения на ЭКГ при ЛГ имеют все те же три главных набора признаков:

При легочном сердце длительная перегрузка ПЖ давлением приводит к снижению его сократимости и, как следствие, к правожелудочковой недостаточности.

Растет давление в ПП, увеличивается конечно-диастолическое давление в ПЖ. МЖП начинает выпячиваться в полость ЛЖ, что, в свою очередь, приводит к нарушению диастолической функции ЛЖ.

Информативность ЭКГ-критериев ГПЖ может значительно отличаться в разных клинических группах. По данным некоторых исследований [1], она наиболее высока при ВПС, имеет промежуточные значения у больных с приобретенными пороками сердца и легочной АГ. Самая низкая информативность ЭКГ-критериев ГПЖ наблюдается у больных с хроническими заболеваниями легких. По данным других авторов, наилучшие результаты по ЭКГ-диагностике ГПЖ достигнуты у больных с идиопатической ЛГ. ГПЖ выявляется у этой категории больных в 87% случаев, при этом отклонение ЭОС вправо — в 79% случаев, то есть это наиболее информативный признак [1]. По-видимому, разница результатов связана с различием функциональных классов ЛГ, чаще всего данная патология выявляется при развернутой клинической картине, когда имеется уже III-IV функциональный класс ЛГ и ЭКГ-критерии ГПЖ, как правило, положительные.

На рис. 2.17-2.23 приведены основные морфологические особенности комплекса QRS при ГПЖ. Иногда изменения на ЭКГ при формировании ГПЖ ограничиваются лишь изменениями конечной части желудочкового комплекса в правых грудных отведениях, как показано на рис. 2.17, 2.18. Диагностика ГПЖ на ЭКГ такого рода может быть ложноотрицательной.

На рис. 2.17 представлена ЭКГ с незначительными изменениями ST_V1 . Никаких вольтажных признаков ГПЖ нет. Не выявляется правограмма, нет изменений предсердного компонента. ЭКГ может быть расценена как нормальная. Единственный признак, который мог бы косвенно указывать на перегрузку правых отделов сердца, — изменения ST-T_V1 .

На рис. 2.18 представлена ЭКГ с выраженными признаками перегрузки ПЖ — значительными изменениями ST-Т_V1-V3 . Никаких вольтажных признаков ГПЖ нет. Не выявляется правограмма, нет изменений предсердного компонента. Признак, указывающий на вовлеченность правых отделов сердца, — изменения ^{ST — T} V1-V3^.

Как уже указывалось, наибольшие сложности диагностики ГПЖ возникают при варианте ЭКГ типа rS во всех прекордиальных отведениях. На рис. 2.19 представлен вариант rS -типа ЭКГ при ГПЖ. Из воль-тажных признаков ГПЖ — глубокий S_V5 . Выраженная правограмма, изменения предсердного компонента по типу P-pulmonale.

Два следующих примера ЭКГ (рис. 2.20, 2.21) характерны для развернутой картины ГПЖ при формировании гипертрофии пути притока, то есть собственно гипертрофии свободной стенки ПЖ. На рис. 2.20 представлен R_V1 -тип ЭКГ при ГПЖ. Выраженная правограмма, отсутствуют изменения предсердного компонента. Из вольтажных признаков ГПЖ — высокий R_V1 (22 мм), R_aVR — 7 мм, глубокий S_V5,V6 (10 мм). Выраженные изменения ST-T — преимущественно в правых грудных отведениях. На рис. 2.21 представлен RS_V1 -тип ЭКГ при ГПЖ.

При ГПЖ развитие блокады правой ножки пучка Гиса может указывать на гипертрофию и дилатацию ПЖ. Однако следует иметь в виду, что тип rSR’ часто бывает и на начальных этапах формирования гипертрофии базальных отделов ПЖ и МЖП при гипертрофии пути оттока. Для дифференциации используют критерии длительности желудочкового комплекса. На рис. 2.22 представлен вариант желудочкового комплекса rsR _V1 -типа, характерный для неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса при ГПЖ. На рис. 2.23 проиллюстрирован qR _V1-V2 -тип ЭКГ при ГПЖ. Особенность ЭКГ в данном примере — нарушение линии R_V3 . По-видимому, объяснить это может значительная ротация сердца из-за увеличения массы ПЖ и коллабирования ЛЖ, когда потенциалы ПЖ начинают преобладать над потенциалами ЛЖ, что приводит к значительному уменьшению амплитуды R _V3-V6 и увеличению амплитуды S _V4-V6.

Рис. 2.17. Электрокардиограмма с незначительными изменениями st_v1 у больной (38 лет) с легочной гипертензией I функционального класса

Рис. 2.18. Электрокардиограмма с выраженными признаками перегрузки правого желудочка: значительные изменения ST-T_V1-V3 у больной (26 лет) с легочной гипертензией II функционального класса

Рис. 2.19. rS-тип электрокардиограммы при гипертрофии правого желудочка у больной (44 года) с легочной гипертензией III функционального класса

Рис. 2.20. R v₁ -тип электрокардиограммы при гипертрофии правого желудочка у больной (29 лет) с легочной гипертензией III функционального класса

Рис. 2.21. RS v₁ -тип электрокардиограммы при гипертрофии правого желудочка у больной (56 лет) с легочной гипертензией II функционального класса. Правограмма. Изменения предсердного компонента по типу P-pulmonale. Вольтажные признаки гипертрофии правого желудочка: высокий R_V1 (8 мм), R_aVR — 4,5 мм. Выраженные изменения ST-T преимущественно в правых грудных отведениях

Рис. 2.22. rsRv₁ -тип электрокардиограммы при гипертрофии правого желудочка у больной (42 года) с легочной гипертензией II функционального класса. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Правограмма. Изменения предсердного компонента по типу P-pulmonale. Вольтажные признаки гипертрофии правого желудочка — высокий R _V1 (6,5 мм), S _V5 — 7 мм. LQRS — 110 мс. Изменения ST-T_V1-V2,aVF

Рис. 2.23. qR _V1-V2 -тип электрокардиограммы при гипертрофии правого желудочка у больной (39 лет) с легочной гипертензией III функционального класса. Правограмма. Изменения предсердного компонента по типу P-pulmonale. Вольтажные признаки гипертрофии правого желудочка — высокий R _V1 (6,5 мм), S_V5 — 15 мм. QRS — 106 мс. Изменения ST-T _V-4,2,3,aVF

Пример на рис. 2.24 демонстрирует еще более выраженное преобладание правого желудочка над левым. Потенциалы ЛЖ практически не регистрируются.

Рис. 2.24. Пример изменений электрокардиограммы при аневризме правой ветви легочной артерии. Вариант qR _v1-v2 QS _v4-v6. Трепетание предсердий. Потенциалы левого желудочка практически не регистрируются

Список литературы

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОМБИНИРОВАННОЙ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ

Диагностика комбинированной гипертрофии желудочков (КГЖ) остается одной из сложных проблем клинической ЭКГ. Трудности связаны преимущественно с взаимной нивелировкой признаков при одновременном или последовательном становлении билатеральной гипертрофии сердца. Как правило, на ЭКГ выявляются черты преобладания гипертрофии ЛЖ, реже ПЖ. По обобщенным данным литературы, при использовании различных ЭКГ-критериев гипертрофии желудочков чувствительность метода ЭКГ составляет от 3 до 46% при достаточно высокой специфичности (70-90%).

В последние годы повышение информативности ЭКГ-метода для диагностики двусторонней гипертрофии сердца осуществляется с привлечением математических методов анализа зависимостей между элементами ЭКГ — расчета специфических индексов, уравнений регрессии и т.п.

Общепринятые критерии КГЖ:

В исследовании [1] в качестве диагностических критериев КГЖ предложены:

В практической диагностике КГЖ в ряде случаев помогает специальная оценка предсердного компонента. Признаков увеличения одного или обоих предсердий часто оказывается достаточно, чтобы заподозрить КГЖ.

Проведенное в НИИ кардиологии изучение изменений на ЭКГ при КГЖ показало, что в 30% случаев фактического наличия КГЖ на ЭКГ отсутствуют общепринятые критерии гипертрофии, в таком же проценте случаев обнаруживаются признаки ГЛЖ, лишь в 25% имеются признаки КГЖ и в 15% — ГПЖ.

По данным рентгенокардиографии и ЭхоКГ при комбинированной гипертрофии встречаются три варианта: гипертрофия с преобладанием ГЛЖ, гипертрофия с преобладанием ПЖ и гипертрофия без признаков преобладания какого-либо желудочка. ЭКГ-картина отражает эти варианты гипертрофии.

При КГЖ с преобладанием ГЛЖ наиболее часто электрокардиографически определяются признаки ГЛЖ: левограмма, глубокие S_V1-V2 и высокие R_V5-V6 со смещением переходной зоны влево. Наибольшее диагностическое значение имеют показатели S_V1 + R_V5 и R_V5. При равномерном увеличении обоих желудочков сердца на ЭКГ выявляется отклонение ЭОС влево либо нормальное положение ЭОС с увеличенной амплитудой R как в левых, так и правых грудных отведениях. При этом наиболее диагностически значимыми оказываются суммы S_V2 + R_V6 и R_V1 + S_V5, показатели же отдельных отведений теряют свое диагностическое значение. При гипертрофии с преобладанием ПЖ на ЭКГ определяется отклонение ЭОС вправо, зубец R_V1 больше S_V1, хотя амплитуда его менее 7 мм. На рис. 2.25 и 2.26 представлены примеры ЭКГ двух пациентов с верифицированной КГЖ; в одном случае на ЭКГ удается распознать изолированную правую гипертрофию, а в другом признаков гипертрофии нет.

В НИИ кардиологии с помощью математического анализа были разработаны новые диагностические критерии, позволяющие более эффективно распознавать КГЖ [2]. По данным ЭКГ при КГЖ выделены несколько вариантов изменений вольтажа желудочкового комплекса, включая вариант нормального вольтажа qrs.

Была создана поэтапная диагностика с использованием критериев отличия от нормы и далее от изолированных форм гипертрофий. Разработанные параметры отличия от нормы и от изолированных форм гипертрофии, их чувствительность и специфичность приведены в электронной версии книги.

Рис. 2.25. Электрокардиограмма больного, 19 лет. Диагноз «врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки». По данным эхокардиографии и рентгенокардиометрии — признаки увеличения обоих желудочков. На электрокардиограмме регистрируются признаки гипертрофии правого желудочка

Рис. 2.26. Электрокардиограмма больного, 39 лет. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия», увеличение камер сердца верифицировано эхокардиографически, рентгенологически, а также вентрикулографически. На электрокардиограмме отсутствуют общепринятые признаки увеличения желудочков сердца

Список литературы