Таблетки вальпроевая кислота 500 мг инструкция по применению

Инструкция по медицинскому применению

Вальпроевая кислота (таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг), инструкция по медицинскому применению РУ № ЛП-004165

Дата последнего изменения: 03.12.2018

Особые отметки:

Отпускается по рецепту

Жизненно необходимый и важнейший лекарственный препарат

Содержание

  • Действующее вещество
  • ATX
  • Фармакологическая группа
  • Лекарственная форма
  • Состав
  • Описание лекарственной формы
  • Фармакокинетика
  • Фармакодинамика
  • Фармако-терапевтическая группа
  • Показания
  • Противопоказания
  • Применение при беременности и кормлении грудью
  • Способ применения и дозы
  • Побочные действия
  • Взаимодействие
  • Передозировка
  • Особые указания
  • Форма выпуска
  • Условия отпуска из аптек
  • Условия хранения
  • Срок годности
  • Заказ в аптеках Москвы
  • Отзывы

Действующее вещество

ATX

Фармакологическая группа

Лекарственная форма

Таблетки с
пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой

Состав

Состав на одну
таблетку                                        300 мг                        500
мг

Действующие
вещества:

Вальпроевая
кислота,

в пересчете на
вальпроат натрия                           100,2000 мг               167,0000
мг

Вальпроат натрия                                                    199,8000
мг               333,0000 мг

Вспомогательные
вещества:

Магния
алюминометасиликат                               100,0000 мг               166,7000
мг

Гипролоза                                                                130,0000
мг               125,0000 мг

Кремния диоксид
коллоидный                             8,6000 мг                   14,3300 мг

Магния стеарат                                                        4,6000
мг                   7,8300 мг

Масса таблетки
без оболочки                                530,0000 мг               791,8600
мг

Состав оболочки:

Гипромеллоза Е6                                                     15,1620
мг                 19,8000 мг

Титана диоксид                                                       5,0540
мг                   6,6000 мг

Макрогол 6000                                                        3,7905
мг                   4,9500 мг

Тальк                                                                         1,2635
мг                   1,6500 мг

Масса таблетки с
оболочкой                                  555,2700 мг               824,8600
мг

Описание лекарственной формы

Продолговатые
двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого
цвета с риской. На поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета.

Фармакокинетика

Абсорбция

Биодоступность
вальпроата натрия и вальпроевой кислоты при приеме внутрь близка к 100%.

При приеме
вальпроевой кислоты в дозе 1000 мг/сут минимальная плазменная концентрация (Cmin) составляет
44,7±9,8 мкг/мл, а максимальная плазменная концентрация (Сmax) составляет 81,6±15,8 мкг/мл. Время
достижения максимальной плазменной концентрации (Тmax) составляет 6,58±2,23 ч. Равновесная концентрация (Css) достигается
в течение 3–4 дней регулярного приема препарата.

Средний
терапевтический диапазон сывороточных концентраций вальпроевой кислоты
составляет 50–100 мг/л. При обоснованной необходимости достижения более высоких
концентраций в плазме крови следует тщательно взвешивать соотношение ожидаемой
пользы и риска возникновения побочных эффектов, в особенности дозозависимых,
т.к. при концентрациях свыше 100 мкг/мл ожидается
увеличение побочных эффектов вплоть до развития отравления. При плазменной
концентрации свыше 159 мкг/мл требуется снижение дозы препарата.

Распределение

Объем  распределения
 вальпроевой  кислоты  зависит от возраста и обычно составляет 0,13–0,23 л/кг массы тела
или, у пациентов молодого возраста, 0,13–0,19 л/кг массы тела.

Связь с белками
плазмы крови (в основном, с альбумином) — высокая, достигает 90–95% и является
дозозависимой и насыщаемой. У пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной
и печеночной недостаточностью связь с белками плазмы крови уменьшается. При
тяжелой форме почечной недостаточности концентрация терапевтически активной
(свободной) фракции вальпроевой кислоты может повышаться до 8,5–20%.

При
гипопротеинемии общая концентрация вальпроевой кислоты (свободная и связанная с
белками плазмы крови фракции) может как не меняться, так и снижаться из-за
увеличения метаболизма свободной фракции вальпроевой кислоты.

Вальпроевая
кислота проникает в спинномозговую жидкость и в ткани головного мозга. Концентрация
вальпроевой кислоты в ликворе составляет 10% от таковой в сыворотке крови.

Вальпроевая
кислота проникает в грудное молоко. При достижении Css концентрация
вальпроевой кислоты в грудном молоке составляет от 1 до 10% от ее концентрации
в сыворотке крови.

Метаболизм

Метаболизм
вальпроевой кислоты осуществляется в печени путем глюкуронирования, а также
бета-, омега- и омега1-окисления. Выявлено более 20 метаболитов.
Метаболиты, образовавшиеся после омега-окисления, обладают гепатотоксическим
действием.

Вальпроевая
кислота не индуцирует ферменты, входящие в метаболическую систему цитохрома
Р450: в отличие от большинства других противоэпилептических препаратов,
вальпроевая кислота не влияет на интенсивность, как собственного метаболизма,
так и на степень метаболизма таких веществ как эстрогены, прогестогены и
непрямые антикоагулянты.

Выведение

После конъюгации
с глюкуроновой кислотой и бета-окисления вальпроевая кислота выводится
преимущественно почками. Менее 5% вальпроевой кислоты выводится почками в неизмененном
виде.

Плазменный
клиренс вальпроевой кислоты у пациентов с эпилепсией составляет 12,7 мл/мин.

Период
полувыведения (Т1/2) составляет 15–17 ч. При одновременном приеме
вальпроевой кислоты с противоэпилептическими препаратами, индуцирующими микросомальные
ферменты печени, плазменный клиренс вальпроевой кислоты увеличивается, а Т1/2 уменьшается, выраженность этих
изменений зависит от степени индукции микросомальных ферментов печени другими
противоэпилептическими препаратами.

При
передозировке наблюдается удлинение Т1/2 до 30 ч.

Гемодиализу
подвергается только свободная фракция вальпроевой кислоты в крови (10%).

Другие группы
пациентов

Значения Т1/2
у детей старше 2-х месячного возраста близки к таковым у взрослых.

У пациентов с
проявлениями печеночной недостаточности Т1/2 вальпроевой кислоты
увеличивается.

При увеличении
объема распределения вальпроевой кислоты в III триместре беременности,
увеличивается ее почечный и печеночный клиренс. При этом на фоне приема
препарата в неизменной дозе, возможно снижение сывороточных концентраций
вальпроевой кислоты. При беременности может изменяться связь вальпроевой
кислоты с белками плазмы крови, что может приводить к увеличению содержания в
сыворотке крови терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой
кислоты.

Таблетки
вальпроевой кислоты в форме пролонгированного действия по сравнению с формой,
покрытой кишечнорастворимой оболочкой, в эквивалентных дозах характеризуются
следующим:

—    
отсутствием
времени задержки всасывания после приема;

—    
продленной
абсорбцией;

—    
идентичной
биодоступностью;

—    
меньшим
значением Сmax (снижение Сmax примерно на
25%), но с более стабильной фазой плато от 4 до 14 часов после приема;

—     более линейной
корреляцией между дозой и концентрацией препарата в плазме крови.

Фармакодинамика

Противоэпилептический
препарат, оказывающий центральное миорелаксирующее и седативное действие.

Проявляет
противоэпилептическую активность при различных типах эпилепсий.

Основной
механизм действия, по-видимому, связан с повышением содержания гамма‑аминомасляной
кислоты (ГАМК) в центральной нервной системе (ЦНС) и активированием
ГАМК-ергической передачи.

Фармако-терапевтическая группа

Противоэпилептическое
средство

Показания

У взрослых:

—    
Для
лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических,
тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома
Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими
противоэпилептическими средствами);

—    
Для
лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной
генерализацией или без нее (в монотерапии или в комбинации с другими
противоэпилептическими средствами);

—    
Для
лечения и профилактики биполярных аффективных расстройств.

У детей:

—    
Для
лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических,
тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома
Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими
противоэпилептическими средствами);

—     Для лечения парциальных
эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или
без нее (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими
средствами).

Противопоказания

·     
Повышенная
чувствительность к вальпроату натрия, вальпроевой кислоте, вальпроату
семинатрия, вальпромиду или к какому-либо из компонентов препарата;

·     
Острый
гепатит;

·     
Хронический
гепатит;

·     
Тяжелые
заболевания печени (особенно лекарственный гепатит) в анамнезе у пациента и/или
его близких кровных родственников;

·     
Тяжелые
поражения печени с летальным исходом при применении вальпроевой кислоты у
близких кровных родственников пациента;

·     
Тяжелые
нарушения функции печени или поджелудочной железы;

·     
Печеночная
порфирия;

·     
Установленные
митохондриальные заболевания, вызванные мутациями ядерного гена, кодирующего
митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG), например,
синдром Альперса‑Хуттенлохера, и подозрение на заболевания, обусловленные
дефектами γ‑полимеразы, у детей младше 2-летнего возраста (относится
к применению лекарственных форм вальпроевой кислоты, которые предназначены для
приема детьми) (см. раздел «Особые указания»);

·     
Пациенты
с установленными нарушениями карбамидного цикла (цикла мочевины) (см. раздел
«Особые указания»);

·     
Одновременный
прием с мефлохином, с препаратами зверобоя продырявленного;

·     
Детский
возраст до 6 лет (риск попадания таблетки в дыхательные пути при глотании).

С осторожностью

·     
Заболевания
печени и поджелудочной железы в анамнезе;

·     
Беременность;

·     
Врожденные
ферментопатии;

·     
Угнетение
костномозгового кроветворении (лейкопения, тромбоцитопения, анемия);

·     
Почечная
недостаточность (требуется коррекция доз);

·     
Гипопротеинемия
(см. разделы «Фармакокинетика», «Способ применения и дозы»);

·     
Одновременный
прием нескольких противосудорожных препаратов (из-за повышенного риска
поражения печени);

·     
Одновременный
прием препаратов, провоцирующих судорожные припадки или снижающих порог
судорожной готовности, таких как трициклические антидепрессанты, селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина, производные фенотиазина, производные
бутирофенона, хлорохин, бупропион, трамадол (риск развития судорожных
припадков);

·     
Одновременный
прием нейролептиков, ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), антидепрессантов,
бензодиазепинов (возможность усиления их эффектов);

·     
Одновременный
прием фенобарбитала, примидона, фенитоина, ламотриджина, зидовудина, фелбамата,
ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, циметидина, эритромицина,
карбапенемов, рифампицина, нимодипина, руфинамида (особенно у детей),
ингибиторов протеаз (лопинавира, ритонавира), колестирамина (в связи с
потенциальной возможностью фармакокинетического взаимодействия на уровне
метаболизма или на уровне связи с белками плазмы крови возможно изменение
плазменных концентраций этих препаратов и/или вальпроевой кислоты (см. раздел
«Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);

·     
Одновременное
назначение карбамазепина (повышение риска развития токсических эффектов
карбамазепина и снижения плазменной концентрации вальпроевой кислоты);

·     
Одновременный
прием топирамата или ацетазоламида (риск развития энцефалопатии);

·      Имеющаяся
недостаточность карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II (более высокий
риск развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты).

Применение при беременности и кормлении грудью

Фертильность

В связи с
возможностью развития нежелательных эффектов со стороны эндокринной системы и
половых органов у женщин (таких как дисменорея, аменорея, поликистоз яичников,
гиперандрогения) возможно снижение фертильности у женщин (см. раздел «Побочное
действие»).

У мужчин
вальпроевая кислота может уменьшать подвижность сперматозоидов и вызывать
мужское бесплодие (см. раздел «Побочное действие»). Нарушения фертильности
обратимы после прекращения лечения.

Беременность

Риск, связанный с
развитием эпилептических припадков во время беременности

Во время
беременности развитие генерализованных тонико-клонических эпилептических
припадков, эпилептического статуса с развитием гипоксии могут представлять
собой риск как для матери, так и для плода в связи с возможностью летального
исхода.

Риск, связанный с
применением вальпроевой кислоты во время беременности

Экспериментальные
исследования по изучению репродуктивной токсичности, проведенные на
лабораторных мышах, крысах и кроликах, продемонстрировали наличие у вальпроевой
кислоты тератогенного действия.

Врожденные
пороки развития

Имеющиеся
клинические данные подтверждают, что у детей, родившихся у матерей, принимавших
во время беременности вальпроевую кислоту, наблюдались пороки развития нервной
трубки, черепно-лицевые деформации, пороки развития конечностей,
сердечно-сосудистой системы, гипоспадия, а также развитие множественных пороков
внутриутробного развития, затрагивающих разные системы органов.

Данные
мета-анализа показали, что частота врожденных пороков развития у детей,
рожденных матерями с эпилепсией, которые получали во время беременности
монотерапию вальпроевой кислотой, составляла 10,73% и имеет дозозависимый
характер. Риск возникновения данных пороков был: примерно в 1,5 раза выше, по
сравнению с монотерапией фенитоином; примерно в 2,3 раза выше, по сравнению с
монотерапией карбамазепином или фенобарбиталом; примерно в 3,7 раза выше, по
сравнению с монотерапией ламотриджином.

Имеющиеся данные
предполагают существование взаимосвязи между внутриутробным воздействием
вальпроевой кислоты и риском задержки развития (в частности, снижения
вербального IQ) у детей, родившихся у матерей с эпилепсией, принимавших
вальпроевую кислоту во время беременности. Задержка развития часто сочетается с
пороками развития и явлениями дисформизма. Однако, в случаях задержки развития
у таких детей трудно точно установить причинно-следственную связь с приемом
вальпроевой кислоты из-за возможности одновременного воздействия других
факторов, таких как низкий уровень интеллекта матери или обоих родителей;
генетические, социальные факторы, факторы внешней среды; недостаточная
эффективность лечения, направленного на предотвращение эпилептических приступов
у матери во время беременности.

Также сообщалось
о развитии различных аутистических расстройств у детей, подвергшихся
внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты.

Как монотерапия
вальпроевой кислотой, так и комбинированная терапия с включением вальпроевой
кислоты, ассоциируются с неблагоприятным исходом беременности, но,
по имеющимся данным, комбинированная противоэпилептическая терапия,
включающая вальпроевую кислоту, ассоциируется с более высоким риском
неблагоприятного исхода беременности по сравнению с монотерапией вальпроевой
кислотой (т.е. риск развития нарушений у плода меньше при применении
вальпроевой кислоты в монотерапии).

Факторами риска
возникновения пороков развития плода являются: доза более 1000 мг/сутки
(но меньшая доза не исключает этого риска) и сочетание вальпроевой кислоты
с другими противосудорожными препаратами.

В связи с
вышеизложенным, препарат Вальпроевая кислота не должен применяться во время
беременности и у женщин с детородным потенциалом без крайней необходимости. Его
применение возможно, например, в ситуациях, когда другие противоэпилептические
препараты не эффективны или пациентка их не переносит.

Вопрос о
необходимости применения препарата или возможности отказа от его применения
должен решаться до начала применения препарата или пересматриваться в случае
если женщина, принимающая вальпроевую кислоту, планирует беременность. Женщины
с детородным потенциалом должны использовать эффективные способы контрацепции
во время лечения вальпроевой кислотой.

Женщины с
детородным потенциалом должны быть проинформированы о рисках и пользе от
применения вальпроевой кислоты во время беременности.

Если женщина
планирует беременность или у нее диагностирована беременность, следует провести
переоценку необходимости лечения вальпроевой кислотой в зависимости от показаний:

—    
при
показании биполярные расстройства следует рассмотреть вопрос о прекращении
лечения вальпроевой кислотой;

—    
при
показании эпилепсия вопрос о продолжении лечения вальпроевой кислотой или ее
отмене решается после переоценки соотношения пользы и риска. Если после
переоценки соотношения пользы и риска лечение препаратом все-таки должно
продолжиться во время беременности, то рекомендуется применять его в
минимальной эффективной суточной дозе, разделенной на несколько приемов.
Следует отметить, что при беременности предпочтительным является применение
лекарственных форм препарата пролонгированного высвобождения.

Для уменьшения
риска возникновения пороков развития нервной трубки до наступления беременности
следует начать прием фолиевой кислоты (в дозе 5 мг/сут).

Следует
проводить постоянную (в том числе и в III триместре беременности) специальную
пренатальную диагностику для выявления возможных пороков формирования нервной
трубки или других пороков развития плода, включающую подробное ультразвуковое
исследование.

Риск для
новорожденных

У новорожденных,
матери которых принимали вальпроевую кислоту во время беременности, отмечалось
развитие единичных случаев:

·     
геморрагического
синдрома, связанного с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или снижением
содержания других факторов свертывания крови. Также были зарегистрированы
случаи афибриногенемии с летальным исходом. Этот геморрагический синдром
следует отличать от дефицита витамина К, вызываемого фенобарбиталом и другими
индукторами микросомальных ферментов печени. Поэтому у новорожденных, рожденных
матерями, получавшими во время беременности лечение препаратами вальпроевой
кислоты, следует обязательно проводить коагуляционные тесты (определять
количество тромбоцитов в периферической крови, плазменную концентрацию
фибриногена, факторы свертывания крови и коагулограмму);

·     
гипогликемии
у новорожденных, матери которых принимали вальпроевую кислоту во время
III триместра беременности;

·     
гипотиреоза;

·     
синдрома
отмены (появление ажитации, раздражительности, гиперрефлексии, дрожания,
гиперкинезии, нарушений мышечного тонуса, тремора, судорог и затруднений при
вскармливании).

Период грудного
вскармливания

Экскреция
вальпроевой кислоты в грудное молоко — низкая, ее концентрация в молоке
составляет 1–10% от ее концентрации в сыворотке крови.

Имеются
ограниченные клинические данные по применению вальпроевой кислоты в период
грудного вскармливания, в связи с чем его использование в этот период не рекомендуется.

Исходя из данных
литературы и небольшого клинического опыта, при монотерапии вальпроевой
кислотой матери могут планировать грудное вскармливание, но при этом следует
принимать во внимание профиль побочных эффектов препарата, особенно вызываемые
им гематологические нарушения.

Способ применения и дозы

Внутрь, не
раздавливая и не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Суточная
доза подбирается лечащим врачом индивидуально.

Препарат
«Вальпроевая кислота» предназначен только для взрослых и детей старше 6 лет
с массой тела более 1
7 кг. Данная лекарственная форма не рекомендуется детям младше
6 лет из‑за риска попадания таблетки в дыхательные пути при глотании. Для облегчения
проглатывания и приема индивидуально подобранной дозы таблетку можно делить на
несколько частей.

Препарат
Вальпроевая кислота представляет собой таблетки пролонгированного действия.
Замедленное высвобождение позволяет избежать резких подъемов концентрации
вальпроевой кислоты в плазме крови после приема и более длительно поддерживает
постоянную концентрацию вальпроевой кислоты в крови в течение суток.

Режим
дозирования при эпилепсии

Следует
подбирать минимальную эффективную для предотвращения развития приступов
эпилепсии дозу препарата, особенно во время беременности. Суточная доза должна подбираться
в соответствии с возрастом и массой тела. Рекомендовано ступенчатое
(постепенное) увеличение дозы до достижения минимальной эффективной дозы.

В связи с тем,
что не установлено прямой взаимосвязи между величиной суточной дозы,
плазменными концентрациями и терапевтическим эффектом препарата, оптимальную
дозу определяют по клиническому ответу. Определение концентрации вальпроевой
кислоты в плазме крови может послужить дополнением к клиническому
наблюдению, если эпилепсия не поддается контролю или имеется подозрение на
развитие побочных эффектов. Диапазон терапевтической концентрации вальпроевой
кислоты в плазме крови составляет 40–100 мкг/мл (300–700 мкмоль/л).

При монотерапии
начальная доза обычно составляет 5–10 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела,
которую постепенно повышают каждые 4–7 дней из расчета 5 мг вальпроевой кислоты
на кг массы тела до дозы, необходимой для достижения контроля над приступами
эпилепсии.

Средние суточные
дозы (при длительном применении):

—    
для
детей 6–14 лет (масса тела 20–30 кг) — 30 мг вальпроевой кислоты на кг массы
тела (600–1200 мг);

—    
для
подростков (масса тела 40–60 кг) — 25 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела
(1000–1500 мг);

—    
для
взрослых и пациентов пожилого возраста (масса тела от 60 кг и выше) — в среднем
20 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (1200–2100 мг).

Несмотря на то,
что при расчете суточной дозы препарата учитывается возраст и масса тела
пациента, следует принимать во внимание широкий спектр индивидуальной
чувствительности к вальпроату.

В случае если
эпилепсия не поддается контролю при назначении вышеуказанных доз, их можно
увеличить при обеспечении медицинского контроля над состоянием пациента и
определении концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови.

В некоторых
случаях полный терапевтический эффект вальпроевой кислоты проявляется не сразу,
а развивается в течение 4–6 недель. Учитывая это обстоятельство, не следует
увеличивать суточную дозу выше рекомендуемой средней суточной дозы раньше
указанного срока.

Суточная доза
препарата может быть разделена на 1–2 приема, предпочтительно во время еды.

Однократное
применение препарата возможно при хорошо контролируемой эпилепсии.

Большинство
пациентов, которые уже принимают вальпроевую кислоту в виде лекарственных форм
непролонгированного действия, могут быть переведены на таблетки
пролонгированного действия (одномоментно или в течение нескольких дней), при
этом пациенты должны принимать ранее подобранную суточную дозу.

Для пациентов,
принимавших ранее другие противоэпилептические препараты, рекомендован
постепенный перевод на прием вальпроевой кислоты примерно в течение 2 недель.
При этом необходимо сразу же снижать дозу ранее принимавшегося
противоэпилептического препарата, особенно фенобарбитала. Не следует резко
прекращать прием другого противоэпилептического препарата.

Так как другие
противоэпилептические препараты могут обратимо индуцировать активность
микросомальных ферментов печени, следует в течение 4–6 недель после приема
последней дозы этих противоэпилептических препаратов мониторировать плазменные
концентрации вальпроевой кислоты, и, при необходимости (по мере уменьшения
индуцирующего их метаболизм эффекта этих препаратов) снижать суточную дозу
вальпроевой кислоты.

При
необходимости комбинации вальпроевой кислоты с другими противоэпилептическими
препаратами их следует добавлять к лечению постепенно (см. раздел
«Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Режим
дозирования при маниакальных эпизодах при биполярных расстройствах

Взрослые

Рекомендованная
начальная суточная доза составляет 750 мг. В клинических исследованиях
начальная доза, составлявшая 20 мг вальпроата натрия на кг массы тела, также
показала приемлемый профиль безопасности.

Формы выпуска с
пролонгированным высвобождением можно принимать 1 или 2 раза в сутки. Доза
препарата должна увеличиваться как можно быстрее до достижения минимальной
терапевтической дозы, которая вызывает желаемый клинический эффект.
Среднесуточная доза составляет 1000–2000 мг вальпроата натрия. Пациенты,
получающие суточную дозу выше 45 мг/кг, должны находиться под постоянным
медицинским наблюдением.

Продолжение
лечения маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах должно проводиться
путем приема индивидуально подобранной минимальной эффективной дозы.

Дети и подростки

Эффективность и
безопасность применения вальпроевой кислоты при лечении маниакальных эпизодов
при биполярных расстройствах у пациентов моложе 18 лет не изучена.

Применение
препарата у пациентов особых групп

Дети и подростки
женского пола, женщины с детородным потенциалом и беременные женщины

Лечение
препаратом Вальпроевая кислота следует начинать под наблюдением специалиста,
имеющего опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств. Лечение следует
начинать только в том случае, если другие виды лечения неэффективны или не
переносятся (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного
вскармливания», «Особые указания»), а при регулярном пересмотре лечения следует
тщательно повторно оценивать соотношение пользы и риска. Предпочтительным
является применение вальпроевой кислоты в монотерапии и в наименьших дозах и,
если возможно, в лекарственных формах с пролонгированным высвобождением. Во
время беременности суточная доза должна делиться, как минимум, на 2 разовые
дозы.

Пожилые пациенты

Хотя у пожилых
пациентов имеются изменения фармакокинетики вальпроевой кислоты, они имеют
ограниченную клиническую значимость, и доза вальпроевой кислоты у пожилых
пациентов должна подбираться в соответствии с достижением обеспечения контроля
над приступами эпилепсии.

Почечная
недостаточность и/или гипопротеинемия

У пациентов с
почечной недостаточностью и/или гипопротеинемией следует учитывать возможность
увеличения концентрации терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой
кислоты в плазме крови, и, при необходимости, уменьшать дозу вальпроевой
кислоты, ориентируясь при подборе дозы, главным образом, на клиническую
картину, а не на общее содержание вальпроевой кислоты в плазме крови (свободной
фракции и фракции, связанной с белками плазмы крови), во избежание возможных
ошибок в подборе дозы.

Побочные действия

Частота развития
побочных действий после применения препарата классифицирована согласно
рекомендациям ВОЗ: очень частые — >10%; частые — >1% и <10%; нечастые
— >0,1% и <1%; редкие — >0,01% и <0,1%; очень редкие — <0,01%;
неизвестная частота — на основе имеющихся данных частота не может быть оценена.

Врожденные,
наследственные и генетические нарушения:
тератогенное действие
(см. раздел «Применение при беременности и в период грудного
вскармливания»).

Доброкачественные,
злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы):
редкие —
миелодиспластический синдром.

Нарушения со
стороны крови и лимфатической системы:
частые — анемия, тромбоцитопения (см. раздел «Особые указания»); нечастые
— панцитопения, лейкопения, нейтропения (лейкопения и панцитопения могут быть
как с депрессией костного мозга, так и без нее. После отмены препарата картина
крови возвращается к норме); редкие — нарушения костномозгового кроветворения,
включая изолированную аплазию/гипоплазию эритроцитов, агранулоцитоз,
макроцитарную анемию, макроцитоз, снижение содержания факторов свертывания
крови (как минимум, одного), отклонение от нормы показателей свертываемости
крови (таких как увеличение протромбинового времени, увеличение активированного
частичного тромбопластинового времени, увеличение тромбинового времени,
увеличение МНО (международное нормализованное отношение) (см. разделы
«Применение при беременности и в период грудного вскармливания», «Особые
указания»).

Появление
спонтанных экхимозов и кровотечений свидетельствует о необходимости отмены
препарата и проведении обследования.

Нарушения со стороны
эндокринной системы: нечастые — синдром неадекватной секреции антидиуретического
гормона (СНСАДГ), гиперандрогения (гирсутизм, вирилизация, акне, алопеция по
мужскому типу и/или повышение концентраций андрогенов в крови); редкие —
гипотиреоз (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного
вскармливания»).

Нарушения со стороны
обмена веществ и питания: частые — гипонатриемия, увеличение массы тела (следует
тщательно мониторировать динамику массы тела, т.к. ее увеличение является
фактором, способствующим развитию синдрома поликистозных яичников); редкие —
гипераммониемия (изолированная и умеренная без изменения показателей функции
печени, которые не требуют прекращения лечения. Также сообщалось о
возникновении гипераммониемии, сопровождающейся проявлением неврологической
симптоматики: энцефалопатия, рвота, атаксия и другие неврологические симптомы —
которая требовала прекращения приема вальпроевой кислоты и проведения
дополнительного обследования) (см. раздел «Особые указания»).

Нарушения психики: частые —
состояние спутанности сознания, галлюцинации, агрессивность*),
ажитация*), нарушение внимания, депрессия (при комбинировании
вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами); редкие —
поведенческие расстройства*), психомоторная гиперактивность*),
нарушения способности к обучению*), депрессия (при монотерапии
вальпроевой кислотой).

Нарушения со
стороны нервной системы:
очень частые — тремор; частые — экстрапирамидные
расстройства, ступор**), сонливость, судороги**),
нарушения памяти, головная боль, нистагм; нечастые — кома**),
энцефалопатия**), летаргия**), обратимый паркинсонизм,
атаксия, парестезия; редкие — обратимая деменция, сочетающаяся с обратимой
атрофией головного мозга, когнитивные расстройства; неизвестная частота —
седация.

Нарушения со
стороны органа слуха и лабиринтные нарушения:
частые — обратимая или необратимая
глухота.

Нарушения со
стороны органа зрения:
неизвестная частота — диплопия.

Нарушения со стороны
сосудов: частые — кровотечения и кровоизлияния (см. разделы
«Применение при беременности и в период грудного вскармливания», «Особые
указания»); нечастые — васкулит.

Нарушения со
стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:
нечастые — плевральный
выпот.

Нарушения со стороны
пищеварительной системы: очень частые — тошнота; частые — рвота, изменения десен
(главным образом, гиперплазия десен), стоматит, боли в эпигастрии, диарея,
которые часто возникают у некоторых пациентов в начале лечения, но, как
правило, исчезают через несколько дней и не требуют прекращения терапии,
(частые реакции со стороны пищеварительной системы можно снизить, принимая
препарат во время или после еды); нечастые — панкреатит, иногда с летальным
исходом (развитие панкреатита возможно в течение первых 6 месяцев лечения.

В случае
возникновения острой боли в животе необходимо контролировать активность
сывороточной амилазы, см. раздел «Особые указания»); неизвестная частота —
спазмы в животе, анорексия, повышение аппетита.

Нарушения со стороны
печени и желчевыводящих путей: частые — поражения печени: отклонение от нормы показателей
функционального состояния печени, таких как снижение протромбинового индекса,
особенно в сочетании со значительным снижением содержания фибриногена и
факторов свертывания крови, увеличением концентрации билирубина и повышением
активности «печеночных» трансаминаз в крови; печеночная недостаточность, в
исключительных случаях со смертельным исходом; необходим контроль пациентов на
предмет развития возможных нарушений функции печени (см. раздел «Особые
указания»).

Нарушения со
стороны кожи и подкожных тканей:
частые — реакции гиперчувствительности
(крапивница, зуд), алопеция (преходящая и/или дозозависимая), включая
андрогенную алопецию на фоне развившихся гиперандрогении, поликистоза яичников
и алопецию на фоне развившегося гипотиреоза, нарушения со стороны ногтей и
ногтевого ложа; нечастые — ангионевротический отек, сыпь, нарушения со стороны
волос (нормальной структуры волос, изменение цвета волос, ненормальный рост
волос — исчезновение волнистости и курчавости волос или, наоборот, появление
курчавости волос у лиц с изначально прямыми волосами), гирсутизм, акне; редкие
— токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная
эритема, синдром лекарственной сыпи с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром).

Нарушения со стороны
костно-мышечной и соединительной ткани: нечастые — уменьшение минеральной
плотности костной ткани, остеопения, остеопороз и переломы у пациентов
длительно принимающих вальпроевую кислоту (механизм влияния вальпроевой кислоты
на метаболизм костной ткани не установлен); редкие — системная красная волчанка
(см. раздел «Особые указания»), рабдомиолиз (см. разделы «С осторожностью»,
«Особые указания»).

Нарушения со
стороны почек и мочевыводящих путей:
нечастые — почечная недостаточность;
редкие — энурез, тубулоинтерстициальный нефрит, обратимый синдром Фанкони
(комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных
почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот
и бикарбоната), механизм развития которого пока не известен.

Нарушения со стороны
половых органов и молочной железы: частые — дисменорея; нечастые — аменорея; редкие — мужское
бесплодие, поликистоз яичников; неизвестная частота — нерегулярные менструации,
увеличение молочных желез, галакторея.

Общие расстройства: нечастые —
гипотермия, нетяжелые периферические отеки.

Лабораторные и инструментальные данные: редкие —
дефицит биотина/недостаточность биотинидазы.

* Нежелательные
реакции, в основном, наблюдавшиеся у пациентов детского возраста.

** Ступор и
летаргия иногда приводили к преходящей коме/энцефалопатии и были или
изолированными, или сочетались с учащением судорожных приступов на фоне
лечения, а также уменьшались при отмене препарата или при уменьшении его
дозы. Большая часть подобных случаев была описана на фоне комбинированной
терапии, особенно при одновременном применении фенобарбитала или топирамата,
или после резкого увеличения дозы вальпроевой кислоты.

Взаимодействие

Влияние вальпроевой
кислоты на другие препараты

Нейролептики,
ингибиторы МАО, антидепрессанты
, бензодиазепины.

Вальпроевая
кислота может усиливать действие других психотропных лекарственных средств:
нейролептиков, ингибиторов МАО, антидепрессантов и бензодиазепинов — в случае
их одновременного применения показано тщательное медицинское наблюдение и, при
необходимости, коррекция доз.

Препараты лития

Вальпроевая
кислота не влияет на сывороточные концентрации лития.

Фенобарбитал

Вальпроевая
кислота увеличивает плазменные концентрации фенобарбитала (за счет уменьшения
его печеночного метаболизма), в связи с чем возможно развитие седативного
действия последнего, особенно у детей. Рекомендуется постоянное медицинское
наблюдение за пациентом в течение первых 15 дней комбинированной терапии с
немедленным снижением дозы фенобарбитала в случае развития седативного действия
и, при необходимости, определение плазменных концентраций фенобарбитала.

Примидон

Вальпроевая
кислота увеличивает плазменные концентрации примидона с усилением его побочных
эффектов (таких как седативное действие); при длительном лечении эти симптомы
исчезают. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентами,
особенно в начале комбинированной терапии, при необходимости, с коррекцией дозы
примидона.

Фенитоин

Вальпроевая
кислота снижает общие плазменные концентрации фенитоина. Кроме того,
вальпроевая кислота повышает концентрацию свободной фракции фенитоина с
возможностью развития симптомов передозировки (за счет вытеснения фенитоина из
связи с белками плазмы крови и замедления его печеночного катаболизма).
Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентом и определение
концентраций фенитоина и его свободной фракции в плазме крови.

Карбамазепин

При
одновременном применении вальпроевой кислоты и карбамазепина сообщалось о
возникновении клинических проявлений токсичности карбамазепина, т.к.
вальпроевая кислота может потенцировать токсические эффекты карбамазепина.
Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за состоянием пациента, особенно
в начале комбинированной терапии, и в случае необходимости — коррекция
дозы карбамазепина.

Ламотриджин

Вальпроевая
кислота замедляет метаболизм ламотриджина в печени и увеличивает его Т1/2 почти в 2 раза. Это взаимодействие может приводить к увеличению
токсичности ламотриджина, в частности, к развитию тяжелых кожных реакций,
включая токсический эпидермальный некролиз. Рекомендуется тщательное
клиническое наблюдение и, при необходимости, коррекция (снижение) дозы
ламотриджина.

Зидовудин

Вальпроевая
кислота увеличивает плазменные концентрации зидовудина, что приводит к увеличению
токсичности последнего.

Фелбамат

Вальпроевая
кислота может снижать средние значения клиренса фелбамата на 16%.

Оланзапин

Вальпроевая
кислота может уменьшать плазменные концентрации оланзапина.

Руфинамид

Вальпроевая
кислота может приводить к увеличению плазменной концентрации руфинамида. Это
увеличение зависит от концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. Следует
соблюдать осторожность, в особенности у детей, т.к. этот эффект более выражен в
этой популяции.

Нимодипин (для
приема внутрь, и, по экстраполяции, раствор для парентерального введения)

Усиление
гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его плазменной
концентрации (ингибирование метаболизма нимодипина вальпроевой кислотой).

Темозоломид

Совместный прием
темозоломида с вальпроевой кислотой приводит к слабовыраженному,
но статистически значимому, снижению клиренса темозоломида.

Пропофол

Вальпроевая
кислота может приводить к увеличению плазменных концентраций пропофола. Следует
рассмотреть вопрос об уменьшении дозы пропофола при его одновременном
применении с вальпроевой кислотой.

Влияние других
препаратов на вальпроевую кислоту

Противоэпилептические
препараты, способные индуцировать микросомальные ферменты печени (включая
фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин)

Снижают
плазменные концентрации вальпроевой кислоты. В случае комбинированной терапии
требуется корректировка дозы вальпроевой кислоты в зависимости от клинической
реакции организма и концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови.

Концентрация
метаболитов вальпроевой кислоты в плазме крови может быть увеличена в случае
ее одновременного применения с фенитоином или фенобарбиталом. Поэтому пациенты,
получающие лечение этими двумя препаратами, должны тщательно мониторироваться
на предмет признаков и симптомов гипераммониемии, т.к. некоторые метаболиты
вальпроевой кислоты могут ингибировать ферменты карбамидного цикла (цикла
мочевины).

Фелбамат

При сочетании
фелбамата и вальпроевой кислоты клиренс вальпроевой кислоты снижается на 22–50%
и, соответственно, увеличиваются плазменные концентрации вальпроевой кислоты.
Следует контролировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты.

Мефлохин

Мефлохин
ускоряет метаболизм вальпроевой кислоты и сам способен вызывать судороги,
поэтому при их одновременном применении возможно развитие эпилептического
припадка.

Препараты
Зверобоя продырявленного

При
одновременном применении вальпроевой кислоты и препаратов Зверобоя
продырявленного возможно снижение противосудорожного действия вальпроевой
кислоты.

Препараты,
имеющие высокую и сильную связь с белками плазмы крови (ацетилсалициловая
кислота)

При
одновременном применении с вальпроевой кислотой возможно повышение концентрации
свободной фракции вальпроевой кислоты.

Циметидин,
эритромицин

Сывороточные
концентрации вальпроевой кислоты могут увеличиваться в случае одновременного
применения циметидина и эритромицина (в результате замедления ее печеночного
метаболизма).

Непрямые
антикоагулянты, включая варфарин и другие производные кумарины

При
одновременном применении вальпроевой кислоты и непрямых антикоагулянтов
требуется тщательный контроль протромбинового индекса.

Карбапенемы
(панипенем, меропенем, имипенем)

Вызывают быстрое
и интенсивное снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови
на 60–100% за 2 дня совместной терапии, что приводит иногда к
возникновению судорог. Следует избегать одновременного применения карбапенемов
у пациентов с подобранной дозой вальпроевой кислоты. Если нельзя избежать
лечения карбапенемами, следует проводить тщательный мониторинг плазменных
концентраций вальпроевой кислоты.

Рифампицин

Рифампицин
снижает плазменные концентрации вальпроевой кислоты, приводя к потере ее
терапевтического эффекта. Поэтому может потребоваться увеличение дозы
вальпроевой кислоты при одновременном применении рифампицина.

Ингибиторы
протеаз

Ингибиторы
протеаз, такие как лопинавир, ритонавир, снижают плазменную концентрацию
вальпроевой кислоты при одновременном с ней применении.

Колестирамин

Колестирамин
может приводить к снижению плазменных концентраций вальпроевой кислоты при
одновременном с ней применении.

Другие
взаимодействия

Топирамат или
ацетазоламид

Одновременное
применение вальпроевой кислоты и топирамата или ацетазоламида ассоциировалось с
энцефалопатией и/или гипераммониемией. Пациентам рекомендовано находиться под
тщательным медицинским наблюдением на предмет развития гипераммониемической
энцефалопатии.

Кветиапин

Одновременное
применение вальпроевой кислоты и кветиапина может повышать риск развития нейтропении/лейкопении.

Эстроген-прогестагенные
препараты

Вальпроевая
кислота не обладает способностью индуцировать ферменты печени, и, вследствие
этого, не уменьшает эффективность эстроген-прогестагенных препаратов у женщин,
применяющих гормональные способы контрацепции.

Этанол и другие
потенциально гепатотоксичные препараты

При их
сочетанном применении возможно усиление гепатотоксического эффекта вальпроевой
кислоты.

Клоназепам

Одновременное
применение может приводить в единичных случаях к усилению выраженности
абсансного статуса.

Миелотоксичные
лекарственные средства

При
одновременном применении повышается риск угнетения костномозгового
кроветворения.

Передозировка

Симптомы

Клинически
острая массивная передозировка обычно протекает в виде комы с гипотонией мышц,
гипорефлексией, миозом, угнетением дыхания, метаболическим ацидозом, чрезмерным
снижением артериального давления и сосудистым коллапсом/шоком.

Описывались
единичные случаи внутричерепной гипертензии, связанной с отеком головного
мозга.

Присутствие
натрия в составе препаратов вальпроевой кислоты при их передозировке может
приводить к развитию гипернатриемии.

При массивной
передозировке возможен летальный исход, однако обычно прогноз благоприятный.

Симптомы
передозировки могут варьировать, сообщалось о развитии судорожных припадков при
очень высоких плазменных концентрациях вальпроевой кислоты.

Лечение

Неотложная
помощь в стационаре должна быть следующая: промывание желудка, которое
эффективно в течение 10–12 часов после приема препарата. Для уменьшения
всасывания вальпроевой кислоты может быть эффективным назначение
активированного угля, в том числе его введение через назогастральный зонд.
Требуется мониторинг состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и
поддержание эффективного диуреза, необходимо контролировать функции печени и
поджелудочной железы. При угнетении дыхания может потребоваться проведение
искусственной вентиляции легких. В отдельных случаях положительный эффект давал
прием налоксона. В очень тяжелых случаях используют гемодиализ и гемоперфузию.

Особые указания

Перед началом
применения вальпроевой кислоты и периодически в течение первых 6 месяцев
лечения, особенно у пациентов из группы риска развития поражения печени,
следует проводить исследование функции печени.

Как и при
применении большинства противоэпилептических препаратов, при применении
вальпроевой кислоты, возможно незначительное повышение активности «печеночных»
ферментов, особенно в начале лечения, которое протекает без клинических
проявлений и является преходящим. У этих пациентов необходимо проведение более
подробного исследования биологических показателей, включая протромбиновый
индекс, также может потребоваться коррекция дозы препарата, а при
необходимости, и повторное клиническое и лабораторное обследование.

Перед началом
терапии или перед хирургическим вмешательством, при спонтанном возникновении
подкожных гематом или кровотечений, рекомендуется провести определение времени
кровотечения, количества форменных элементов в периферической крови, включая
тромбоциты.

Тяжелое
поражение печени

Предрасполагающие
факторы

Клинический опыт
показал, что пациентами группы риска являются:

—    
пациенты,
получающие одновременно несколько противоэпилептических препаратов;

—    
дети
младше 3-летнего возраста с тяжелыми судорожными припадками, особенно на фоне
поражения головного мозга, задержки умственного развития и/или врожденных
метаболических или дегенеративных заболеваний;

—    
пациенты,
одновременно принимающие салицилаты (салицилаты метаболизируются по тому же
метаболическому пути, что и вальпроевая кислота).

Как правило,
поражение печени возникает в течение первых 6 месяцев лечения, чаще всего между
2 и 12 неделями лечения и обычно наблюдается при применении вальпроевой кислоты
в составе комбинированной противоэпилептической терапии. По достижении детьми
3-летнего возраста риск развития поражения печени значительно снижается и
прогрессивно уменьшается по мере увеличения возраста пациента.

Симптомы,
подозрительные на поражение печени

—    
Для
ранней диагностики поражения печени обязательно клиническое наблюдение за
пациентами. В частности, следует обращать внимание на появление следующих
симптомов, которые могут предшествовать возникновению желтухи, особенно у
пациентов группы риска:

—    
неспецифические
симптомы, особенно начавшиеся внезапно, такие как астения, анорексия, летаргия,
сонливость, которые иногда сопровождаются многократной рвотой и болями в
животе;

—    
возобновление
судорожных припадков у пациентов с эпилепсией.

Следует
предупреждать пациентов или членов их семей (при применении препарата детьми) о
том, что они должны немедленно сообщить лечащему врачу о возникновении любых из
перечисленных выше симптомов. Пациентам следует немедленно провести клиническое
обследование и лабораторное исследование показателей функции печени.

Выявление

Определение
функциональных проб печени следует проводить перед началом лечения и затем
периодически в течение первых 6 месяцев лечения. Наиболее информативными
являются исследования, отражающие состояние белково-синтетической функции
печени, особенно протромбиновый индекс. Отклонение от нормы протромбинового
индекса особенно в сочетании с отклонениями от нормы других лабораторных
показателей (значительное снижение содержания фибриногена и факторов свертывания
крови, увеличение концентрации билирубина и повышение активности «печеночных»
трансаминаз), а также появление других симптомов, указывающих на поражение
печени (см. выше), требует прекращения приема вальпроевой кислоты. С целью
предосторожности в случае, если пациенты получали одновременно салицилаты, их
прием должен быть также прекращен.

Панкреатит

Имеются
зарегистрированные редкие случаи возникновения тяжелых форм панкреатита у детей
и взрослых, развивавшихся независимо от возраста и продолжительности лечения.
Наблюдались несколько случаев геморрагического панкреатита с быстрым
прогрессированием заболевания от первых симптомов до смертельного исхода.

Тяжелые
судороги, сопутствующие неврологические нарушения и проводимая
противосудорожная терапия могут быть факторами риска развития панкреатита.
Печеночная недостаточность в сочетании с панкреатитом увеличивает риск
летального исхода.

Дети находятся в
группе повышенного риска развития панкреатита, однако с увеличением возраста
ребенка этот риск уменьшается.

Пациенты, у
которых возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота и/или анорексия, должны
быть немедленно обследованы. В случае подтверждения панкреатита, в частности,
при повышенной активности ферментов поджелудочной железы в крови, применение
вальпроевой кислоты должно быть прекращено и назначено соответствующее лечение.

Суицидальные
мысли и попытки

Сообщалось о
возникновении суицидальных мыслей и попыток у пациентов, принимающих
противоэпилептические препараты по некоторым показаниям. Мета-анализ рандомизированных
плацебо-контролируемых исследований применения противоэпилептических препаратов
показал, что на фоне приема препаратов у пациентов наблюдается увеличение риска
суицидальных мыслей и попыток на 0,19% (в том числе, увеличение на 0,24% у
пациентов, принимавших противоэпилептические препараты по поводу эпилепсии), по
сравнению с их частотой у пациентов, принимавших плацебо. Механизм этого
эффекта не известен. Пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, следует
постоянно контролировать на предмет суицидальных мыслей или попыток, а в случае
их возникновения, необходимо проводить соответствующее лечение. Пациентам и
ухаживающим за ними лицам при появлении суицидальных мыслей или попыток следует
немедленно обратиться к лечащему врачу.

Женщины с
детородным потенциалом, беременные женщины

Препарат не
следует применять у детей и подростков женского пола, женщин с детородным
потенциалом и беременных женщин, за исключением случаев, когда альтернативные
виды лечения неэффективны или не переносятся. Это ограничение связано с высоким
риском тератогенного действия и нарушений психического и физического развития у
детей, которые внутриутробно были подвергнуты воздействию вальпроевой кислоты.
Следует тщательно переоценивать отношение польза/риск в следующих случаях: во
время регулярного пересмотра лечения, при достижении девочкой половой зрелости
и, в срочном порядке, в случае планирования или наступления беременности у
женщины, принимающей вальпроевую кислоту.

Во время лечения
вальпроевой кислотой женщины с детородным потенциалом должны использовать
надежные методы контрацепции, и они должны быть проинформированы о рисках,
связанных с приемом препарата во время беременности (см. раздел «Применение при
беременности и в период грудного вскармливания»). Для помощи в понимании
пациенткой этих рисков врач, назначающий ей вальпроевую кислоту, должен
предоставить пациентке информацию о рисках, связанных с приемом препарата во
время беременности.

В частности,
врач, назначающий вальпроевую кислоту, должен удостовериться в том, что
пациентка понимает:

—    
природу
и величину рисков при применении вальпроевой кислоты во время беременности,
в частности, рисков тератогенного действия, а также рисков нарушений
психического и физического развития ребенка;

—    
необходимость
использования эффективной контрацепции;

—    
необходимость
регулярного пересмотра лечения;

—    
необходимость
срочной консультации со своим лечащим врачом, если она подозревает, что
забеременела, или, когда она предполагает возможность наступления беременности.

Женщину,
планирующую беременность, следует обязательно попытаться, если это возможно,
перевести на альтернативное лечение перед тем, как она предпримет попытку
зачатия (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного
вскармливания»).

Лечение
вальпроевой кислотой следует продолжать только после того, как врач, имеющий
опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств, проведет переоценку для нее
соотношения пользы и рисков от лечения.

Карбапенемы

Одновременное
применение карбапенемов не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими
лекарственными средствами»).

Пациенты с
установленными митохондриальными заболеваниями или подозрением на них

Вальпроевая
кислота может инициировать или утяжелять проявления имеющихся у пациента
митохондриальных заболеваний, вызываемых мутациями митохондриальной ДНК, а
также ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG). В частности,
у пациентов с врожденными нейрометаболическими синдромами, вызываемыми
мутациями гена, кодирующего γ-полимеразу (POLG); например, у
пациентов с синдромом Альперса-Хуттендохера с применением вальпроевой кислоты
ассоциировалась более высокая частота развития острой печеночной
недостаточности и связанных с поражением печени смертельных исходов.
Заболевания, обусловленные дефектами γ-полимеразы, могут быть заподозрены
у пациентов с семейным анамнезом таких заболеваний или симптомами,
подозрительными на их наличие, включая необъяснимую энцефалопатию, рефрактерную
эпилепсию (фокальную, миоклоническую), эпилептический статус, задержку психического
и физического развития, психомоторную регрессию, аксональную сенсомоторную
нейропатию, миопатию, офтальмоплегию или осложненную мигрень со зрительной
(затылочной аурой) и др. В соответствии с современной клинической практикой для
диагностики таких заболеваний следует провести тестирование на мутации гена
γ-полимеразы (POLG) (см. раздел «Противопоказания»).

Почечная
недостаточность

При почечной
недостаточности может потребоваться снижение дозы вальпроевой кислоты в связи с
повышением концентрации ее свободной фракции в плазме крови. В случае
невозможности мониторинга плазменных концентраций вальпроевой кислоты, дозу
препарата следует корректировать на основании клинического наблюдения за
пациентом.

Недостаточность
ферментов карбамидного цикла (цикла мочевины)

При подозрении
на недостаточность ферментов карбамидного цикла применение вальпроевой кислоты
противопоказано. У таких пациентов было описано несколько случаев
гипераммониемии, сопровождавшейся ступором или комой. В этих случаях
исследования метаболизма следует провести до начала терапии вальпроевой
кислотой (см. раздел «Противопоказания»).

У детей с
необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами (анорексия, рвота, случаи
цитолиза), летаргией или комой в анамнезе, с задержкой умственного развития или
при семейном анамнезе гибели новорожденного или ребенка, до начала терапии
вальпроевой кислотой должны быть проведены исследования метаболизма, в
частности, определение аммониемии (присутствие аммиака и его соединений в
крови) натощак и после приема пищи (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с
системной красной волчанкой

Хотя показано,
что в процессе лечения вальпроевой кислотой нарушения функции иммунной системы
встречаются крайне редко, потенциальную пользу от ее применения необходимо сравнить
с потенциальным риском при назначении вальпроевой кислоты пациентам с системной
красной волчанкой.

Увеличение массы
тела

Пациентов
следует предупредить о риске повышения массы тела в начале лечения, и необходимо
принять меры, в основном диетические, для сведения этого явления к минимуму.

Пациенты с
сахарным диабетом

Учитывая
возможность неблагоприятного воздействия вальпроевой кислоты на поджелудочную
железу, при применении препарата у пациентов с сахарным диабетом следует
тщательно мониторировать концентрацию глюкозы в крови. При исследовании мочи на
наличие кетоновых тел у пациентов с сахарным диабетом возможно получение
ложноположительных результатов, так как вальпроевая кислота выводится почками,
частично в виде кетоновых тел.

Пациенты,
инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

В исследованиях in vitro было
установлено, что вальпроевая кислота стимулирует репликацию ВИЧ в определенных
условиях. Клиническое значение этого факта неизвестно. Кроме того, не
установлено значение этих данных для пациентов, получающих максимальную
супрессивную противоретровирусную терапию. Однако эти данные следует учитывать
при интерпретации результатов постоянного мониторинга вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных
пациентов, принимающих вальпроевую кислоту.

Пациенты с
имеющейся недостаточностью карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II

Пациенты с
имеющейся недостаточностью КПТ типа II должны быть предупреждены о более
высоком риске развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты.

Этанол

Во время лечения
вальпроевой кислотой употребление этанола не рекомендуется.

Другие особые
указания

Инертная матрица
препарата Вальпроевая кислота пролонгированного действия связи с природой его
вспомогательных веществ не абсорбируется в ЖКТ; после высвобождения активных веществ
инертная матрица выводится с каловыми массами.

Влияние на
способность управлять автотранспортом или работать с механизмами

На фоне приема
вальпроевой кислоты пациенты должны быть предупреждены о потенциальной
возможности развития сонливости, особенно в случае проведения комбинированной
противосудорожной терапии или при сочетании вальпроевой кислоты с бензодиазепинами
(см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). В связи
с вышесказанным пациентам следует соблюдать особую осторожность в ситуациях,
когда может потребоваться быстрая психомоторная реакция.

Форма выпуска

Таблетки с
пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг и 500 мг.

По 10 таблеток в
контурной ячейковой упаковке.

По 20, 30, 40,
50 или 100 таблеток в банке полимерной для лекарственных средств с контролем
первого вскрытия, укупоренную крышкой с силикагелем.

По 1, 2, 3, 4,
5, 6 или 10 контурных ячейковых упаковок из пленки поливинилхлоридной/
поливинилиденхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной вместе с
инструкцией по применению в пачке из картона.

По 1 банке
вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.

Условия отпуска из аптек

Условия хранения

В защищенном от
света месте при температуре не выше 25 °С.

Хранить в
недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.

Не использовать
после окончания срока, указанного на упаковке.

Представленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара.

Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в
соответствии со статьей 55 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ.

Внутрь, не раздавливая и не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Суточная доза подбирается лечащим врачом индивидуально.

Препарат «Вальпроевая кислота» предназначен только для взрослых и детей старше 6 лет с массой тела более 17 кг. Данная лекарственная форма не рекомендуется детям младше 6 лет из-за риска попадания таблетки в дыхательные пути при глотании. Для облегчения проглатывания и приема индивидуально подобранной дозы таблетку можно делить на несколько частей.

Препарат Вальпроевая кислота представляет собой таблетки пролонгированного действия. Замедленное высвобождение позволяет избежать резких подъемов концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови после приема и более длительно поддерживает постоянную концентрацию вальпроевой кислоты в крови в течение суток.

Режим дозирования при эпилепсии: Следует подбирать минимальную эффективную для предотвращения развития приступов эпилепсии дозу препарата, особенно во время беременности. Суточная доза должна подбираться в соответствии с возрастом и массой тела. Рекомендовано ступенчатое (постепенное) увеличение дозы до достижения минимальной эффективной дозы.

В связи с тем, что не установлено прямой взаимосвязи между величиной суточной дозы, плазменными концентрациями и терапевтическим эффектом препарата, оптимальную дозу определяют по клиническому ответу. Определение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови может послужить дополнением к клиническому наблюдению, если эпилепсия не поддается контролю или имеется подозрение на развитие побочных эффектов. Диапазон терапевтической концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови составляет 40-100 мкг/мл (300-700 мкмоль/л).

При монотерапии начальная доза обычно составляет 5-10 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела, которую постепенно повышают каждые 4-7 дней из расчета 5 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела до дозы, необходимой для достижения контроля над приступами эпилепсии.

Средние суточные дозы (при длительном применении):

  • для детей 6-14 лет (масса тела 20-30 кг) – 30 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (600-1200 мг);
  • для подростков (масса тела 40-60 кг) – 25 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (1000-1500 мг);
  • для взрослых и пациентов пожилого возраста (масса тела от 60 кг и выше) – в среднем 20 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (1200-2100 мг).

Несмотря на то, что при расчете суточной дозы препарата учитывается возраст и масса тела пациента, следует принимать во внимание широкий спектр индивидуальной чувствительности к вальпроату.

В случае, если эпилепсия не поддается контролю при назначении вышеуказанных доз, их можно увеличить при обеспечении медицинского контроля над состоянием пациента и определении концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови.

В некоторых случаях полный терапевтический эффект вальпроевой кислоты проявляется не сразу, а развивается в течение 4-6 недель. Учитывая это обстоятельство, не следует увеличивать суточную дозу выше рекомендуемой средней суточной дозы раньше указанного срока.

Суточная доза препарата может быть разделена на 1-2 приема, предпочтительно во время еды.

Однократное применение препарата возможно при хорошо контролируемой эпилепсии.

Большинство пациентов, которые уже принимают вальпроевую кислоту в виде лекарственных форм непролонгированного действия, могут быть переведены на таблетки пролонгированного действия (одномоментно или в течение нескольких дней), при этом пациенты должны принимать ранее подобранную суточную дозу.

Для пациентов, принимавших ранее другие противоэпилептические препараты, рекомендован постепенный перевод на прием вальпроевой кислоты примерно в течение 2 недель. При этом необходимо сразу же снижать дозу ранее принимавшегося противоэпилептического препарата, особенно фенобарбитала. Не следует резко прекращать прием другого противоэпилептического препарата.

Так как другие противоэпилептические препараты могут обратимо индуцировать активность микросомальных ферментов печени, следует в течение 4-6 недель после приема последней дозы этих противоэпилептических препаратов мониторировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты, и, при необходимости (по мере уменьшения индуцирующего их метаболизм эффекта этих препаратов) снижать суточную дозу вальпроевой кислоты.

При необходимости комбинации вальпроевой кислоты с другими противоэпилептическими препаратами их следует добавлять к лечению постепенно.

Режим дозирования при маниакальных эпизодах при биполярных расстройствах: Взрослые: Рекомендованная начальная суточная доза составляет 750 мг. В клинических исследованиях начальная доза, составлявшая 20 мг вальпроата натрия на кг массы тела, также показала приемлемый профиль безопасности.

Формы выпуска с пролонгированным высвобождением можно принимать 1 или 2 раза в сутки. Доза препарата должна увеличиваться как можно быстрее до достижения минимальной терапевтической дозы, которая вызывает желаемый клинический эффект. Среднесуточная доза составляет 1000-2000 мг вальпроата натрия. Пациенты, получающие суточную дозу выше 45 мг/кг, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением.

Продолжение лечения маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах должно проводиться путем приема индивидуально подобранной минимальной эффективной дозы.

Дети и подростки: Эффективность и безопасность применения вальпроевой кислоты при лечении маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах у пациентов моложе 18 лет не изучена.

Применение препарата у пациентов особых групп:

Дети и подростки женского пола, женщины с детородным потенциалом и беременные женщины: Лечение препаратом Вальпроевая кислота следует начинать под наблюдением специалиста, имеющего опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств. Лечение следует начинать только в том случае, если другие виды лечения неэффективны или не переносятся, а при регулярном пересмотре лечения следует тщательно повторно оценивать соотношение пользы и риска. Предпочтительным является применение вальпроевой кислоты в монотерапии и в наименьших дозах и, если возможно, в лекарственных формах с пролонгированным высвобождением. Во время беременности суточная доза должна делиться, как минимум, на 2 разовые дозы.

Пожилые пациенты: Хотя у пожилых пациентов имеются изменения фармакокинетики вальпроевой кислоты, они имеют ограниченную клиническую значимость, и доза вальпроевой кислоты у пожилых пациентов должна подбираться в соответствии с достижением обеспечения контроля над приступами эпилепсии.

Почеченая недостаточность и/или гипопротеинемия: У пациентов с почечной недостаточностью и/или гипопротеинемией следует учитывать возможность увеличения концентрации терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой кислоты в плазме крови, и, при необходимости, уменьшать дозу вальпроевой кислоты, ориентируясь при подборе дозы, главным образом, на клиническую картину, а не на общее содержание вальпроевой кислоты в плазме крови (свободной фракции и фракции, связанной с белками плазмы крови), во избежание возможных ошибок в подборе дозы.

Вальпроевая кислота таблетки — РФарм — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛП-004080

Торговое наименование препарата

Вальпроевая кислота

Международное непатентованное наименование

Вальпроевая кислота

Лекарственная форма

таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой

Состав

На одну таблетку, покрытую пленочной оболочкой:

Дозировка:

Действующее вещество:

300 мг

500 мг

Вальпроат натрия

199,8 мг*

333,0 мг*:

Вальпроевая кислота

Вспомогательные вещества:

87,0 мг*

145,0 мг*:

Кремния диоксид

30,0 мг

50,0 мг

Гипромеллоза 4000

105,6 мг

176,0 мг

Этилцеллюлоза

7,2 мг

12,0 мг

Натрия сахаринат

6,0 мг

10,0 мг

Кремния диоксид коллоидный

2,4 мг

4,0 мг

Масса ядра:

Состав пленочной оболочки:

Пленочное покрытие Опадрай II белый

438,0 мг

730,0 мг

[поливиниловый спирт — 46,9 %; макрогол 4000 — 23,6 %; тальк — 17,4 %; титана диоксид — 12,1 %]

21,0 мг

35,0 мг

Масса таблетки, покрытой

459,0 мг

765,0 мг

пленочной оболочкой:

* что соответствует 300 мг вальпроата натрия на 1 таблетку.

** что соответствует 500 мг вальпроата натрия на 1 таблетку.

Описание

Овальные двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, на поперечном разрезе белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Противоэпилептическое средство

Код АТХ

N03AG01

Фармакодинамика:

Противоэпилептический препарат, оказывающий центральное миорелаксирующее и седативное действие.

Вальпроевая кислота и ее соль, вальпроат натрия, являются производными группы жирных кислот. Наиболее вероятным механизмом действия является усиление ингибирующего эффекта гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК, GABA) вследствие воздействия на ее синтез и последующий метаболизм.

Фармакокинетика:

Абсорбция

Биодоступность вальпроата натрия и вальпроевой кислоты в крови при пероральном применении близка к 100%.

При приеме вальпроевой кислоты в дозе 1000 мг/сутки минимальная плазменная концентрация (Cmin) составляет 44,7±9,8 мкг/мл, а максимальная плазменная концентрация (Сmах) — 81,6±15.8 мкг/мл. Максимальная концентрация в плазме (Тсmах) достигается примерно через 6,58±2,23 часа, а равновесная концентрация — в течение 3-4 дней регулярного приема.

Терапевтический диапазон концентраций вальпроевой кислоты составляет от 50 мг/л до 100 мг/л (эквивалентно 278-694 мкМ/л). При концентрациях свыше 100 мг/л ожидается увеличение побочных эффектов вплоть до развития интоксикации. При плазменной концентрации свыше 150 мг/л требуется снижение дозы препарата.

Распределение

Объем распределения зависит от возраста (у пожилых — выше) и обычно составляет 0,13-0,23 л/кг массы тела; у людей молодого возраста 0.13-0,19 л/кг массы тела. Связь с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином) высокая (90-95%), дозозависимая и насыщаемая. У пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной и печеночной недостаточностью связь с белками плазмы крови уменьшается, и при тяжелой почечной недостаточности уровень свободной фракции вальпроевой кислоты может повышаться до 8,5-20%.

При гипопротеинемии общий уровень вальпроевой кислоты (свободная + связанная с белками плазмы крови фракции) может остаться неизмененным, но может и снизиться из-за увеличения метаболизма свободной фракции вальпроевой кислоты.

Уровень вальпроевой кислоты в спинномозговой жидкости примерно соответствует уровню свободной фракции, что составляет около 10% от общей концентрации. Вальпроевая кислота выделяется в грудное молоко кормящих матерей. Равновесная концентрация вальпроевой кислоты в грудном молоке составляет от 1% до 10% от ее концентрации в сыворотке крови.

Метаболизм

Метаболизм вальпроевой кислоты осуществляется по крайней мере тремя путями: в печени путем глюкуронидации (около 50% от общего содержания препарата), бета-, омега-, и омега-1-окисления (около 40%) и цитохромом Р450-опосредованным окислением (около 10%). Выявлено более 20 метаболитов, причем метаболиты, образовавшиеся в результате митохондриального окисления, гепатотоксичны. Вальпроевая кислота, в отличие от большинства других противоэпилептических препаратов, не индуцирует микросомальные ферменты печени, и поэтому не влияет на степень как собственного метаболизма, так и на степень метаболизм других веществ, таких как эстрогены, прогесгогены и непрямые антикоагулянты.

Выведение

Вальпроевая кислота преимущественно выводится почками после конъюгации с глюкуроновой кислотой и бета-окисления. Менее 5% вальпроевой кислоты выводится почками в неизмененном виде. Плазменный клиренс вальпроевой кислоты у пациентов с эпилепсией составляет 12,7 мл/мин.

Период полувыведения вальпроевой кислоты обычно находится в диапазоне от 8 до 20 часов, обычно — 15-17 часов. Значение периода полувыведения у детей старше 2-х месячного возраста близки к таковым у взрослых.

У пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться коррекция дозы в зависимости от концентрации препарата в плазме. Количество свободного препарата составляет обычно 6-15% от общего уровня вальпроевой кислоты в плазме, при этом фармакологический эффект препарата не всегда находится в четкой зависимости от общего уровня вальпроевой кислоты в плазме или от количества свободного вещества.

При комбинации с противоэпилептическими препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты печени, плазменный клиренс вальпроевой кислоты увеличивается, а период полувыведения уменьшается, степень их изменения зависит от степени индукции микросомальных ферментов печени другими противоэпилептическими препаратами.

У пациентов с заболеваниями печени период полувыведения вальпроевой кислоты увеличивается. При передозировке наблюдалось увеличение периода полувыведения до 30 часов. Гемодиализу подвергается только свободная фракция вальпроевой кислоты в крови (10%).

Особенности фармакокинетики при беременности

При увеличении объема распределения вальпроевой кислоты в третьем триместре беременности, увеличиваются ее почечный клиренс. При этом, несмотря на прием препарата в постоянной дозе, возможно снижение сывороточных концентраций вальпроевой кислоты. Кроме этого при беременности может изменяться связь вальпроевой кислоты с белками плазмы крови, что может приводить к увеличению содержания в сыворотке крови свободной (терапевтически активной) фракции вальпроевой кислоты.

По сравнению с формой, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, форма пролонгированного действия в эквивалентных дозах характеризуется следующим: отсутствием времени задержки всасывания после приема; продленной абсорбцией; идентичной биодоступностью; меньшим значением максимальной концентрации, (снижение максимальной концентрации примерно на 25%), но с более стабильной фазой плато от 4 до 14 часов после приема; более линейной корреляцией между дозой и концентрацией препарата в плазме.

Показания:

У взрослых

— Для лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических, тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

— Для лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без нее (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

— Для лечения и профилактики биполярных аффективных расстройств.

У детей

— Для лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических, тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

— Для лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без нее (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

Противопоказания:

— Повышенная чувствительность к вальпроату натрия, вальпроевой кислоте, вальпроату семинатрия, вальпромиду или к какому-либо из компонентов препарата;

— Острый гепатит;

— Хронический гепатит;

— Тяжёлые заболевания печени (особенно лекарственный гепатит) в анамнезе у пациента и/или у его близких кровных родственников;

— Тяжёлые поражения печени с летальным исходом при применении вальпроевой кислоты у близких кровных родственников пациента;

— Тяжелые нарушения функции печени или поджелудочной железы;

— Печеночная порфирия:

— Установленные митохондриальные заболевания, вызванные мутациями ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент γ-полимеразу (POTG), например, синдром Альперса-Хуттенлохера. и подозрение на заболевания, обусловленные дефектами γ-полимеразы) (см. раздел «Особые указания»);

— Пациенты с установленными нарушениями карбамидного цикла (цикла мочевины) (см. раздел «Особые указания»);

— Комбинация с мефлохином;

— Комбинация с препаратами Зверобоя продырявленного;

— Детский возраст до 6 лет (риск попадания таблетки в дыхательные пути при глотании).

С осторожностью:

— При заболеваниях печени и поджелудочной железы в анамнезе;

— При беременности;

— При врожденных ферментопатиях;

— При угнетении костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитонения, анемия);

— При почечной недостаточности (требуется коррекция доз);

— При гипопротеинемии (см. разделы «Фармакокинетика», «Способ применения и дозы»);

— При одновременном приеме нескольких противосудорожных препаратов (из-за повышенного риска поражения печени);

— При одновременном приеме препаратов, провоцирующих судорожные припадки или снижающих порог судорожной готовности, таких как трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, производные фенотиазина, производные бутерофенона, хлорохин, бупропион, трамадол (риск провоцирования судорожных припадков);

— При одновременном приеме нейролептиков, ингибиторов моноаминооксидазы (МАО), антидепрессантов, бензодиазепинов (возможность потенцирования их эффектов);

— При одновременном приеме фенобарбитала, примидона, фенитоина, ламотриджина, зидовудина, фелбамата. ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, циметидина, эритромицина, карбапенемов, рифампицина, нимодипина, руфинамида (особенно у детей), ингибиторов протеаз (лопинавира, ритонавира), колестирамина (в связи с фармакокинетическими взаимодействиями на уровне метаболизма или на уровне связи с белками плазмы крови возможно изменение плазменных концентраций или этих препаратов и/или вальпроевой кислоты, подробнее см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами «);

— При одновременном применении карбамазепина (риск потенцирования токсических эффектов карбамазепина и снижения плазменной концентрации вальпроевой кислоты);

— При одновременном применении топирамата или ацетазоламида (риск развития энцефалопатии);

— У пациентов с имеющейся недостаточностью карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II (более высокий риск развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты).

Беременность и лактация:

Беременность

Риск, связанный с развитием эпилептических приступов во время беременности

Во время беременности развитие генерализованных тонико-клонических эпилептических приступов, эпилептического статуса с развитием гипоксии могут представлять особый риск, как для матери, так и для плода, в связи с возможностью летального исхода.

Риск, связанный с применением препарата Вальпроевая кислота во время беременности

Экспериментальные исследования репродуктивной токсичности, проведенные на мышах, крысах и кроликах, продемонстрировали наличие у вальпроевой кислоты тератогенного действия.

Врожденные пороки развития

Имеющиеся клинические данные продемонстрировали большую частоту возникновения малых и тяжелых пороков развития, в частности, врожденных дефектов нервной трубки, черепно-лицевых деформаций, пороков развития конечностей и сердечно-сосудистой системы, гипоспадий, а также множественных пороков развития, затрагивающих разные системы органов, у детей, родившихся у матерей, принимавших во время беременности вальпроевую кислоту, по сравнению с их частотой при приеме во время беременности 7 ряда других противоэпилептических препаратов. Так риск возникновения врожденных пороков развития у детей, родившихся у матерей с эпилепсией, получавших монотерапию вальпроевой кислотой во время беременности, был приблизительно в 1,5, 2,3, 2,3 и 3,7 раза выше, по сравнению с монотерапией фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом и ламотриджином, соответственно.

Данные мета-анализа, включавшего регистровые и когортные исследования, показали, что частота возникновения врожденных пороков развития у детей, рожденных матерями с эпилепсией, которые получали во время беременности монотерапию вальпроевой кислотой, составляла 10,73 % (95 % доверительный интервал 8.16 — 13,29). Этот риск является большим, чем риск возникновения тяжелых врожденных пороков развития в общей популяции, составлявший 2-3 %. Данный риск является дозозависимым, но пороговую дозу, ниже которой не существует такого риска, установить не представляется возможным.

Нарушения психического и физического развития

Показано, что внутриутробное воздействие вальпроевой кислоты может оказать нежелательные эффекты на психическое и физическое развитие детей, подвергшихся такому воздействию. По-видимому, этот риск является дозозависимым, но пороговую дозу, ниже которой не существует такого риска, установить не представляется возможным. Точный гестационный период для риска развития этих эффектов не установлен, и риск не исключен на протяжении всей беременности. Исследования детей дошкольного возраста, подвергавшихся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты, показали, что до 30-40 % таких детей имели задержки раннего развития (такие как задержка овладения навыками ходьбы и задержка речевого развития), а также более низкие интеллектуальные способности, плохие речевые навыки (собственная речь и понимание речи) и проблемы с памятью. Коэффициент умственного развития (индекс IQ), определенный у детей в возрасте 6 лет с анамнезом внутриутробного воздействия вальпроата, был в среднем на 7-10 пунктов ниже, чем у детей, подвергавшихся внутриутробному воздействию других противоэпилептических препаратов. Хотя нельзя исключить роль других факторов, способных нежелательно повлиять на интеллектуальное развитие детей, подвергавшихся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты, очевидно, что у таких детей риск интеллектуальных нарушений может быть независимым от индекса IQ матери.

Данные по долгосрочным исходам являются ограниченными.

Имеются данные, свидетельствующие в пользу того, что дети, подвергавшиеся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты, имеют повышенный риск развития 8 спектра аутистических расстройств (приблизительно трех-пятикратное увеличение риска), включая детский аутизм. Ограниченные данные свидетельствуют в пользу того, что у детей, подвергавшихся внутриутробно воздействию вальпроевой кислоты, имеется большая вероятность развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ).

Монотерапия вальпроевой кислотой и комбинированная терапия с включением вальпроевой кислоты ассоциируются с неблагоприятным исходом беременности, но, по имеющимся данным, комбинированная противоэпилептическая терапия, включающая вальпроевую кислоту, ассоциируется с более высоким риском неблагоприятного исхода беременности, по сравнению с монотерапией вальпроевой кислотой (то есть, риск развития нарушений у плода меньше при применении вальпроевой кислоты в монотерапии).

Факторами риска возникновения пороков развития плода являются: доза более 1000 мг/сутки (однако меньшая доза не исключает этого риска) и сочетание вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами. В связи с вышеизложенным, препарат не должен применяться при беременности и у женщин с детородным потенциалом без крайней необходимости, то есть, его применение возможно в ситуациях, когда другие противоэпилептические препараты неэффективны или пациентка их не переносит.

Вопрос о необходимости применения препарата Вальпроевая кислота или возможности отказа от его применения должен решаться до начала применения препарата или пересматриваться в случае, если женщина, принимающая препарат, планирует беременность. Женщины с детородным потенциалом должны использовать эффективные методы контрацепции во время лечения препаратом Вальпроевой кислотой.

Женщины с детородным потенциалом должны быть проинформированы о рисках и пользе от применения вальпроевой кислоты во время беременности.

Если женщина планирует беременность, или у нее диагностирована беременность, то следует провести переоценку необходимости лечения вальпроевой кислотой в зависимости от показаний (см. ниже).

— При показании биполярные расстройства следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения вальпроевой кислотой.

— При показании эпилепсия вопрос о продолжении лечения вальпроевой кислотой или ее отмене решается после переоценки соотношения пользы и риска. Если после переоценки соотношения пользы и риска лечение препаратом Вальпроевая кислота все-таки должно быть продолжено во время беременности, то рекомендуется применять его в минимальной эффективной суточной дозе, разделенной на несколько приёмов. Следует отметить, что при беременности более предпочтительным является применение лекарственных форм препарата пролонгированного высвобождения, чем других лекарственных форм.

По возможности, еще до наступления беременности дополнительно следует начать прием фолиевой кислоты (в дозе 5 мг в сутки), так как фолиевая кислота может уменьшать риск возникновения пороков развития нервной трубки. Однако имеющиеся в настоящее время данные не подтверждают ее профилактического действия в отношении врожденных пороков развития, возникающих под воздействием вальпроевой кислоты.

Следует проводить постоянную (в том числе и в третьем триместре беременности) специальную пренатальную диагностику для выявления возможных пороков формирования нервной трубки или других пороков развития плода, включающую подробное ультразвуковое исследование.

Риск для новорожденных

Сообщалось о развитии единичных случаев геморрагического синдрома у новорожденных, чьи матери принимали вальпроевую кислоту во время беременности. Этот геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или снижением содержания других факторов свертывания крови. Также сообщалось о развитии афибриногенемии, которая могла приводить к смертельному исходу. Этот геморрагический синдром следует отличать от дефицита витамина К, вызываемого фенобарбиталом и другими индукторами микросомальных ферментов печени.

Поэтому у новорожденных, чьи матери получали лечение препаратами вальпроевой кислоты во время беременности, следует обязательно проводить коагуляционные тесты (определять количество тромбоцитов в периферической крови, плазменную концентрацию фибриногена, факторы свертывания крови и коагулограмму).

Сообщалось о случаях гипогликемии у новорожденных, чьи матери принимали вальпроевую кислоту во время третьего триместра беременности.

Сообщалось о случаях развития гипотиреоза у новорожденных, чьи матери принимали вальпроевую кислоту во время беременности.

У новорожденных, чьи матери принимали вальпроевую кислоту в последнем триместре беременности, может возникать синдром отмены (в частности появление ажитации, раздражительности, гиперрефлексии, дрожания, гиперкинезии, нарушений мышечного тонуса, тремора, судорог и затруднений при вскармливании).

Фертильность

В связи с возможностью развития дисменореи, аменореи, поликистозных яичников, увеличения концентрации тестостерона в крови возможно снижение фертильности у женщин (см. раздел «Побочное действие»). У мужчин вальпроевая кислота может уменьшать подвижность сперматозоидов и нарушать фертильность (см. раздел «Побочное действие»). Установлено, что эти нарушения фертильности являются обратимыми после прекращения лечения.

Период грудного вскармливания

Экскреция вальпроевой кислоты в грудное молоко низкая, ее концентрация в молоке составляет 1-10 % от ее концентрации в сыворотке крови.

Имеются ограниченные клинические данные по применению вальпроевой кислоты при грудном вскармливании, в связи с чем, применение препарата в этот период не рекомендуется.

Исходя из данных литературы и небольшого клинического опыта, можно рассмотреть вопрос о грудном вскармливании при монотерапии Вальпроевой кислотой, но при этом следует принимать во внимание профиль побочных эффектов препарата, особенно вызываемые им гематологические нарушения.

Способ применения и дозы:

Данный препарат предназначен только для взрослых и детей старше 6-ти лет с массой тела более 17 кг!

Данная лекарственная форма не рекомендуется для детей младше 6 лет (риск попадания таблетки в дыхательные пути при глотании)!

Препарат представляет собой лекарственную форму пролонгированного высвобождения действующего вещества. Пролонгированное высвобождение позволяет избежать резких подъемов концентрации вальпроевой кислоты в крови после приема препарата и более длительно поддерживает постоянную концентрацию вальпроевой кислоты в крови в течение суток.

Таблетки пролонгированного действия Вальпроевой кислоты 300 мг/500 мг могут делиться для облегчения приема индивидуальной подобранной дозы.

Таблетки принимают, не раздавливая и не разжевывая их.

Режим дозирования при эпилепсии

Суточная доза подбирается лечащим врачом индивидуально.

Следует подбирать минимальную эффективную для предотвращения развития приступов эпилепсии дозу (особенно во время беременности). Суточная доза должна устанавливаться в соответствии с возрастом и массой тела. Рекомендовано ступенчатое (постепенное) увеличение дозы до достижения минимальной эффективной дозы.

Не было установлено четкой связи между суточной дозой, концентрацией в плазме и терапевтическим эффектом. Поэтому оптимальная доза должна определяться в основном по клиническому ответу. Определение концентрации вальпроевой кислоты в плазме может послужить дополнением к клиническому наблюдению, если эпилепсия не поддается контролю или имеется подозрение на развитие побочных эффектов. Диапазон терапевтической концентрации в крови обычно составляет 40 — 100 мг/л (300 — 700 мкмоль/л).

При монотерапии начальная суточная доза обычно составляет 5-10 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела, которую затем постепенно повышают каждые 4-7 дней из расчета 5 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела до дозы, необходимой для достижения контроля над приступами эпилепсии.

Средние суточные дозы (при длительном применении):

— для детей 6-14 лет (масса тела 20-30 кг) — 30 мг вальпроевой кислоты/кг массы тела (600-1200 мг);

— для подростков (масса тела 40-60 кг) — 25 мг вальпроевой кислоты/кг массы тела (1000- 1500 мг);

— для взрослых и пациентов пожилого возраста (масса тела от 60 кг и выше) — в среднем 20 мг вальпроевой кислоты/кг массы тела (1200-2100 мг).

Хотя суточная доза определяется в зависимости от возраста и массы тела пациента; следует принимать во внимание широкий спектр индивидуальной чувствительности к вальпроату.

Если эпилепсия не поддается контролю при таких дозах, их можно увеличить под контролем состояния пациента и концентрации вальпроевой кислоты в крови. В некоторых случаях полный терапевтический эффект вальпроевой кислоты появляется не сразу, а развивается в течение 4-6 недель. Поэтому не следует увеличивать суточную дозу выше рекомендуемой средней суточной дозы раньше этого срока.

Суточная доза может быть разделена на 1 -2 приема, предпочтительно во время еды. Применение в один прием возможно при хорошо контролируемой эпилепсии.

При переходе с таблеток немедленного высвобождения вальпроатасуточную дозу, которая обеспечивала необходимый контроль над заболеванием, при переходе на прием таблеток с пролонгированным высвобождением следует сохранять.

Для пациентов, принимавших ранее противоэпилептические препараты, перевод на прием препарата Вальпроевой кислоты следует проводить постепенно, достигая оптимальной дозы препарата примерно в течение 2 недель. При этом сразу снижается доза принимавшегося ранее противоэпилептического препарата, особенно фенобарбитала. Если ранее принимавшийся противоэпилептический препарат отменяется, то его отмена должна проводиться постепенно.

Так как другие противоэпилептические препараты могут обратимо индуцировать микросомальные ферменты печени, следует в течение 4-6 недель после приема последней дозы этих противоэпилептических препаратов мониторировать концентрации вальпроевой кислоты в крови и, при необходимости (по мере уменьшения индуцирующего метаболизм эффекта этих препаратов), снижать суточную дозу вальпроевой кислоты.

При необходимости комбинации вальпроевой кислоты с другими противоэпилептическими препаратами их следует добавлять к лечению постепенно.

Режим дозирования при маниакальных эпизодах при биполярных расстройствах

Взрослые

Суточная доза подбирается лечащим врачом индивидуально.

Рекомендованная начальная суточная доза составляет 750 мг. Кроме этого в клинических исследованиях начальная доза, составлявшая 20 мг вальпроата натрия на кг массы тела, также показала приемлемый профиль безопасности.

Формы выпуска с пролонгированным высвобождением можно принимать один или два раза в сутки. Доза должна увеличиваться как можно быстрее до достижения минимальной терапевтической дозы, которая вызывает желаемый клинический эффект.

Среднее значение суточной дозы находится в диапазоне 1000-2000 мг вальпроата натрия Пациенты, принимающие суточную дозу выше 45 мг/кг/сутки, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Продолжение лечения маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах должно проводиться путем приема индивидуально подобранной минимальной эффективной дозы.

Дети и подростки

Эффективность и безопасность применения препарата при лечении маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах у пациентов моложе 18 лет не оценивались.

Применение препарата у пациентов особых групп

Дети и подростки женского пола, женщины с детородным потенциалом и беременные женщины

Лечение препаратом следует начинать под наблюдением специалиста, имеющего опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств. Лечение следует начинать только в том случае, если другие виды лечения неэффективны или не переносятся (см. разделы «Особые указания», «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»), а при регулярном пересмотре лечения следует тщательно повторно оценивать соотношение пользы и риска. Предпочтительным является применение вальпроевой кислоты в монотерапии и в наименьших эффективных дозах и, если возможно, в лекарственных формах с пролонгированным высвобождением. Во время беременности суточная доза должна делиться, как минимум, на 2 разовые дозы.

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста имеются изменения фармакокинетики вальпроевой кислоты, они имеют ограниченную клиническую значимость и доза вальпроевой кислоты у пациентов пожилого возраста должна подбираться в соответствии с достижением обеспечения контроля над приступами эпилепсии.

Почечная недостаточность и/или гипопротеинемия

У пациентов с почечной недостаточностью и/или гипопротеинемией следует учитывать возможность увеличения концентрации свободной (терапевтически активной) фракции вальпроевой кислоты в сыворотке крови, и, при необходимости, уменьшать дозу вальпроевой кислоты, ориентируясь при подборе дозы главным образом на клиническую картину, а не на общее содержание вальпроевой кислоты в плазме крови (свободной фракции и фракции, связанной с белками плазмы крови, вместе), чтобы избежать возможных ошибок в подборе дозы.

Побочные эффекты:

Для указания частоты развития нежелательных реакций (HP) используется классификация Всемирной Организации Здравоохранения: очень часто ≥ 10 %; часто ≥ 1 % и < 10 %; нечасто ≥ 0,1 % и < 1 %; редко ≥ 0,01 % и < 0,1 %; очень редко < 0,01 %; частота неизвестна (когда по имеющимся данным оценить частоту развития HP не представляется возможным).

Врожденные, наследственные и генетические нарушения

Тератогенный риск (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Часто:анемия, тромбоцитопения (см. раздел «Особые указания»).

Нечасто:панцитопения, лейкопения, нейтропения.

Лейкопения и панцитопения могут быть, как с депрессией костного мозга, так и без нее. После отмены препарата картина крови возвращается к норме.

Редко: нарушения костномозгового кроветворения, включая изолированную плазию/гипоплазию эритроцитов, агранулоцитоз, макроцитарную анемию, макроцитоз; снижение содержания факторов свертывания крови (как минимум, одного), отклонение от нормы показателей свертываемости крови (таких как увеличение протромбинового времени, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение тромбинового времени, увеличение МНО [международного нормализированного отношения]) (см. разделы «Применение при беременности и в период грудного вскармливания» и «Особые указания»). Появление спонтанных экхимозов и кровотечений свидетельствует о необходимости отмены препарата и проведения обследования.

Лабораторные и инструментальные данные

Редко:дефицит биотина/недостаточность биотинидазы.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто:тремор.

Часто:экстранирамидные расстройства, ступор*, сонливость, судороги*, нарушения памяти, головная боль, нистагм; головокружение (при внутривенном введении головокружение может возникать в течение нескольких минут и проходить спонтанно в течение нескольких минут).

Нечасто:кома*, энцефалопатия*, летаргия*, обратимый паркинсонизм, атаксия, парестезия.

Редко:обратимая деменция, сочетающаяся с обратимой атрофией головного мозга, когнитивные расстройства.

Частота неизвестна:седация.

*Ступор и летаргия иногда приводили к преходящей коме/энцефалопатии и были или изолированными, или сочетались с учащением судорожных приступов на фоне лечения, а также уменьшались при отмене препарата или при уменьшении его дозы. Большая часть подобных случаев была описана на фоне комбинированной терапии, особенно при одновременном применении фенобарбитала или топирамата, или после резкого увеличения дозы вальпроевой кислоты.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Часто:обратимая и необратимая глухота.

Нарушения со стороны органа зрения

Частота неизвестна:диплопия.

Нарушения со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения

Нечасто:плевральный выпот.

Нарушения со стороны пищеварительной системы

Очень часто:тошнота.

Часто:рвота, изменения десен (главным образом, гиперплазия десен), стоматит, боли в эпигастрии, диарея, которые часто возникают у некоторых пациентов в начале лечения, но, как правило, исчезают через несколько дней и не требуют прекращения терапии. Частые реакции со стороны пищеварительной системы можно снизить, принимая препарат во время или после еды.

Нечасто:панкреатит, иногда с летальным исходом (развитие панкреатита возможно в течение первых 6 месяцев лечения; в случае возникновения острой боли в животе необходимо контролировать активность сывороточной амилазы, см. раздел «Особые указания».

Частота неизвестна:спазмы в животе, анорексия, повышение аппетита.

Нарушения со стороны ночек и мочевыводящих путей

Нечасто:почечная недостаточность.

Редко:энурез, тубулоинтерстициальный нефрит, обратимый синдром Фанкони (комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната), механизм развития которого пока неясен.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто:реакции гиперчувствительности, например, крапивница, зуд; преходящее (обратимое) и/или дозозависимое патологическое выпадение волос (алопеция), включая адрогенную алопецию на фоне развившихся гиперандрогении, поликистоза яичников (см. ниже подразделы «Нарушения со стороны половых органов и молочной железы» и «Нарушения со стороны эндокринной системы»), а также алопецию на фоне развившегося гипотиреоза (см. ниже подраздел «Нарушения со стороны эндокринной системы»), нарушения со стороны ногтей и ногтевого ложа.

Нечасто:ангионевротический отек, сыпь, нарушения со стороны волос (такие как нарушение нормальной структуры волос, изменение цвета волос, ненормальный рост волос [исчезновение волнистости и курчавости волос или, наоборот, появление курчавости волос у лиц с изначально прямыми волосами]), гирсутизм, акне.

Редко:токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, синдром лекарственной сыпи с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Нечасто:уменьшение минеральной плотности костной ткани, остеопения, остеопороз и переломы у пациентов, длительно принимающих препараты вальпроевой кислоты. Механизм влияния препарата на метаболизм костной ткани не установлен.

Редко:системная красная волчанка (см. раздел «Особые указания»), рабдомиолиз (см. раздел «С осторожностью», «Особые указания).

Нарушения со стороны эндокринной системы

Нечасто:синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), гиперандрогения (гирсутизм, вирилизация, акне, алопеция по мужскому типу и/или повышение концентраций андрогенов в крови).

Редко:гипотиреоз (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Нарушения со стороны обмена веществ и литания

Часто:гипонатриемия, увеличение массы тела (следует тщательно мониторировать увеличение массы тела, так как увеличение массы тела является фактором, способствующим развитию синдрома поликистозных яичников).

Редко:гипераммониемия* (см. раздел «Особые указания»), ожирение.

*Могут возникать случаи изолированной и умеренной гипераммониемии без изменения показателей функции печени, которые не требуют прекращения лечения. Также сообщалось о возникновении гиперамомониемии, сопровождающейся появлением неврологической симптоматики (например, развитием энцефалопатии, рвоты, атаксии и др. неврологических симптомов), которая требовала прекращения приема вальпроевой кислоты и проведения дополнительного обследования (см. раздел «Особые указания»).

Доброкачественные, злокачественные и неопределенные опухоли (включая кисты и полипы)

Редко:миелодиспластический синдром.

Нарушения со стороны сосудов

Часто:кровотечения и кровоизлияния (см. разделы «Особые указания» и «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Нечасто:васкулит.

Общие расстройства и изменения в месте введения

Нечасто:гипотермия, нетяжелые периферические отеки.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Часто:поражения печени: отклонение от нормы показателей функционального состояния печени, такие как снижение протромбинового индекса, особенно в сочетании со значительным снижением содержания фибриногена и факторов свертывания крови, увеличением концентрации билирубина и повышением активности «печеночных» трансаминаз в крови; печеночная недостаточность, в исключительных случаях — со смертельным исходом; необходим контроль пациентов на предмет возможных нарушений функции печени (см. раздел «Особые указания»).

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Часто:дисменорея.

Нечасто: аменорея.

Редко:мужское бесплодие, поликистоз яичников.

Частота неизвестна:нерегулярные менструации, увеличение молочных желез, галакторея.

Нарушения психики

Часто:состояние спутанности сознания, галлюцинации, агрессивность*, ажитация*, нарушение внимания*; депрессия (при комбинировании вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами).

Редко:поведенческие расстройства*, психомоторная гиперактивность*, нарушения способности к обучению*; депрессия (при монотерапии вальпроевой кислотой).

* Нежелательные реакции, в основном, наблюдавшиеся у пациентов детского возраста.

Передозировка:

Клинические проявления острой массивной передозировки обычно протекают в виде комы с гипотонией мышц, гипорефлексией, миозом, угнетением дыхания, метаболическим ацидозом, чрезмерным снижением артериального давления и сосудистым коллапсом/шоком.

Описывались случаи внутричерепной гипертензии, связанной с отеком головного мозга.

Присутствие натрия в составе препаратов вальпроевой кислоты при их передозировке может приводить к развитию гипернатриемии.

При массивной передозировке возможен летальный исход, однако обычно прогноз при передозировке благоприятный.

Симптомы передозировки могут варьировать, сообщалось о развитии судорожных припадков при очень высоких плазменных концентрациях вальпроевой кислоты.

Лечение передозировки

Неотложная помощь при передозировке в стационаре должна быть следующей: промывание желудка, которое эффективно в течение 10-12 часов после приема препарата. Для уменьшения всасывания вальпроевой кислоты может быть эффективным прием активированного угля, в том числе, его введение через назогастральный зонд. Требуется наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной системы и поддержание эффективного диуреза. Необходимо контролировать функции печени и поджелудочной железы. При угнетении дыхания может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких. В отдельных случаях с успехом применялся налоксон. В очень тяжелых случаях массивной передозировки были эффективны гемодиализ и гемоперфузия.

Взаимодействие:

Влияние вальпроевой кислоты па другие препараты

Нейролептики, ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), антидепрессанты, бензодиазепины

Вальпроевая кислота может потенцировать действие других психотропных лекарственных средств, таких как нейролептики, ингибиторы МАО, антидепрессанты и бензодиазепины; поэтому при их одновременном применении с вальпроевой кислотой рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и, при необходимости, коррекция доз.

Препараты лития

Вальпроевая кислота не влияет на сывороточные концентрации лития.

Фенобарбитал

Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации фенобарбитала (за счет уменьшения его печеночного метаболизма), в связи с чем возможно развитие седативного действия последнего, особенно у детей. Поэтому рекомендуется тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение первых 15 дней комбинированной терапии с немедленным снижением дозы фенобарбитала в случае развития седативного действия и, при необходимости, определение плазменных концентраций фенобарбитала.

Примидон

Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации примидона с усилением его побочных эффектов (таких как седативное действие); при длительном лечении эти симптомы исчезают. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентом, особенно в начале комбинированной терапии, с коррекцией дозы примидона при необходимости.

Фенитоин

Вальпроевая кислота снижает общие плазменные концентрации фенитоина. Кроме этого, вальпроевая кислота повышает концентрацию свободной фракции фенитоина с возможностью развития симптомов передозировки (вальпроевая кислота вытесняет фенитоин из связи с белками плазмы и замедляет его печеночный катаболизм). Поэтому рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентом и определение концентраций фенитоина и его свободной фракции в крови.

Карбамазепин

При одновременном применении вальпроевой кислоты и карбамазепина сообщалось о возникновении клинических проявлений токсичности карбамазепина, так как вальпроевая кислота может потенцировать токсические эффекты карбамазепина. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за такими пациентами, особенно в начале комбинированной терапии с коррекцией, при необходимости, дозы карбамазепина. Ламотриджин

Вальпроевая кислота замедляет метаболизм ламотриджина в печени и увеличивает период полувыведения ламотриджина почти в 2 раза. Это взаимодействие может приводить к увеличению токсичности ламотриджина, в частности, к развитию тяжелых кожных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз. Поэтому рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и, при необходимости, коррекция (снижение) дозы ламотриджина.

Зидовудин

Вальпроевая кислота может повышать плазменные концентрации зидовудина, что приводит к увеличению токсичности зидовудина.

Фелбамат

Вальпроевая кислота может снижать средние значения клиренса фелбамата на 16 %. Оланзапин

Вальпроевая кислота может уменьшать плазменные концентрации оланзапина.

Руфинамид

Вальпроевая кислота может приводить к увеличению плазменной концентрации руфинамида. Это увеличение зависит от концентрации вальпроевой кислоты в крови. Следует соблюдать осторожность, в особенности у детей, так как этот эффект более выражен в этой популяции.

Нимодипин (для приема внутрь и, по экстраполяции, раствор для парентерального введения)

Усиление гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его плазменной концентрации (ингибирование метаболизма нимодипина вальпроевой кислотой).

Темозоломид

Совместный прием темозоломида с вальпроевой кислотой приводит к слабовыраженному, но статистически значимому, снижению клиренса темозоломида.

Влияние других препаратов па вальпроевую кислоту

Противоэпилептические препараты, способные индуцировать микросомальные ферменты печени (включая фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин)снижают плазменные концентрации вальпроевой кислоты. В случае комбинированной терапии дозы вальпроевой кислоты должны корректироваться в зависимости от клинической реакции и концентрации вальпроевой кислоты в крови.

Концентрация метаболитов вальпроевой кислоты в сыворотке крови может быть увеличена в случае ее одновременного применения с фенитоином или фенобарбиталом. Поэтому пациенты, получающие лечение этими двумя препаратами, должны тщательно мониторироваться на предмет признаков и симптомов гипераммониемии, так как некоторые метаболиты вальпроевой кислоты могут ингибировать ферменты карбамидного цикла (цикла мочевины).

Фелбамат

При сочетании фелбамата и вальпроевой кислоты клиренс вальпроевой кислоты снижается на 22-50 % и, соответственно, увеличиваются плазменные концентрации вальпроевой кислоты. Следует контролировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты.

Мефлохин

Мефлохин ускоряет метаболизм вальпроевой кислоты и сам способен вызывать судороги, поэтому при их одновременном применении возможно развитие эпилептического припадка.

Препараты Зверобоя продырявленного

При одновременном применении вальпроевой кислоты и препаратов Зверобоя продырявленного возможно снижение противосудорожной эффективности вальпроевой кислоты.

Препараты, имеющие высокую и сильную связь с белками плазмы (ацетилсалициловая кислота)

В случае одновременного применения вальпроевой кислоты и препаратов, имеющих высокую и сильную связь с белками плазмы (ацетилсалициловая кислота), возможно повышение концентрации свободной фракции вальпроевой кислоты.

Непрямые антикоагулянты, включая варфарин и другие производные кумарина

При одновременном применении вальпроевой кислоты и непрямых антикоагулянтов требуется тщательный контроль протромбинового индекса.

Циметидин, эритромицин

Сывороточные концентрации вальпроевой кислоты могут увеличиваться в случае одновременного применения циметидина или эритромицина (в результате замедления ее печеночного метаболизма).

Карбапенемы (панипенем, меропенем, имипенем)

Снижение концентраций вальпроевой кислоты в крови при ее одновременном применении с карбапенемами: за два дня совместной терапии наблюдалось 60-100 % снижение концентрации вальпроевой кислоты в крови, которое иногда сочеталось с возникновением судорог. Следует избегать одновременного применения карбапенемов у пациентов с подобранной дозой вальпроевой кислоты в связи с их способностью быстро и интенсивно снижать концентрации вальпроевой кислоты в крови. Если нельзя избежать лечения карбапенемами, следует проводить тщательный мониторинг концентраций вальпроевой кислоты в крови.

Рифампицин

Рифампицин может снижать концентрации вальпроевой кислоты в крови, что приводит к потере терапевтического действия вальпроевой кислоты. Поэтому может потребоваться увеличение дозы вальпроевой кислоты при одновременном применении рифампицина.

Ингибиторы протеаз

Ингибиторы протеаз, такие как лопинавир, ритонавир, снижают плазменную концентрацию вальпроевой кислоты при одновременном с ней применении.

Колестирамин

Колестирамин может приводить к снижению плазменных концентраций вальпроевой кислоты при одновременном с ней применении.

Другие взаимодействия

С топираматом или ацетазоламидом

Одновременное применение вальпроевой кислоты и топирамата или ацетазоламида ассоциировалось с энцефалопатией и/или гипераммониемией. Пациенты, принимающие эти препараты одновременно с вальпроевой кислотой, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением па предмет развития симптомов гипераммониемической энцефалопатии.

С кветиапином

Одновременное применение вальпроевой кислоты и кветиапина может повышать риск развития нейтропении/лейкопении.

С эстроген-прогестогенными препаратами

Вальпроевая кислота не обладает способностью индуцировать ферменты печени, и, вследствие этого, вальпроевая кислота не уменьшает эффективность эстроген-прогестогенных препаратов у женщин, применяющих гормональные методы контрацепции.

С этанолом и другими потенциально гепатотоксичными препаратами

При их применении одновременно с вальпроевой кислотой возможно усиление гепатотоксического эффекта вальпроевой кислоты.

С клоназепамом

Одновременное применение клоназепама с вальпроевой кислотой может приводить в единичных случаях к усилению выраженности абсансного статуса.

С миелотоксичными лекарственными средствами

При их одновременном применении с вальпроевой кислотой повышается риск угнетения костномозгового кроветворения.

Особые указания:

Перед началом применения препарата Вальпроевая кислота и периодически в течение первых 6-ти месяцев лечения, особенно у пациентов из группы риска развития поражения печени, следует проводить исследование функции печени.

Как и при применении большинства противоэпилептических препаратов, при применении вальпроевой кислоты возможно незначительное повышение активности «печеночных» ферментов, особенно в начале лечения, которое протекает без клинических проявлений и является преходящим. У этих пациентов необходимо проведение более подробного исследования биологических показателей, включая протромбиновый индекс, и может потребоваться коррекция дозы препарата, а при необходимости, и повторное клиническое и лабораторное обследование.

Перед началом терапии или перед хирургическим вмешательством, а также при спонтанном возникновении подкожных гематом или кровотечений рекомендуется провести определение времени кровотечения, количества форменных элементов в периферической крови, включая тромбоциты.

Тяжелое поражение печени

Предрасполагающие факторы

Клинический опыт показывает, что пациентами группы риска являются пациенты, принимающие одновременно несколько противоэпилептических препаратов; дети младше трехлетнего возраста с тяжелыми судорожными приступами, особенно на фоне поражения головного мозга, задержки умственного развития и/или врожденных метаболических или дегенеративных заболеваний; пациенты, одновременно принимающие салицилаты (так как салицилаты метаболизируются по тому же метаболическому пути, что и вальпроевая кислота).

После трехлетнего возраста риск поражения печени значительно снижается и прогрессивно уменьшается по мере увеличения возраста пациента. В большинстве случаев такое поражение печени возникало в течение первых 6-ти месяцев лечения, чаще всего между 2 и 12 неделями лечения и обычно при применении вальпроевой кислоты в составе комбинированной противоэпилептической терапии.

Симптомы, подозрительные на поражение печени

Для ранней диагностики поражения печени обязательно клиническое наблюдение за пациентами. В частности, следует обращать внимание на появление следующих симптомов, которые могут предшествовать возникновению желтухи, особенно у пациентов группы риска (см. выше):

— неспецифические симптомы, особенно внезапно начавшиеся, такие как астения, анорексия, летаргия, сонливость, которые иногда сопровождаются многократной рвотой и болями в животе;

— возобновление судорожных припадков у пациентов с эпилепсией.

Следует предупреждать пациентов или членов их семей (при применении препарата детьми) о том, что они должны немедленно сообщить о возникновении любого из этих симптомов лечащему врачу. Пациентам следует немедленно провести клиническое обследование и лабораторное исследование показателей функции печени.

Выявление

Определение функциональных проб печени следует проводить перед началом лечения и затем периодически в течение первых 6 месяцев лечения. Среди обычных исследований наиболее информативны исследования, отражающие состояние белково­синтетической функции печени, особенно определение протромбинового индекса. Подтверждение отклонения от нормы протромбинового индекса, особенно в сочетании с отклонениями от нормы других лабораторных показателей (значительное снижение содержания фибриногена и факторов свертывания крови, увеличение концентрации билирубина и повышение активности «печеночных» трансаминаз), а также появление других симптомов, указывающих на поражение печени (см. выше), требует прекращения применения препарата Вальпроевая кислота. С целью предосторожности в случае, если пациенты принимали одновременно салицилаты, их прием должен быть также прекращен.

Панкреатит

Имеются зарегистрированные редкие случаи тяжелых форм панкреатита у детей и взрослых, которые развивались независимо от возраста и продолжительности лечения.

Наблюдались несколько случаев геморрагического панкреатита с быстрым прогрессированием заболевания от первых симптомов до смертельного исхода.

Дети находятся в группе повышенного риска развития панкреатита, с увеличением возраста ребенка этот риск уменьшается. Факторами риска развития панкреатита могут быть тяжелые судороги, неврологические нарушения или противосудорожная терапия. Печеночная недостаточность, сочетающаяся с панкреатитом, увеличивает риск летального исхода.

Пациенты, у которых возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота и/или анорексия, должны быть немедленно обследованы. В случае подтверждения диагноза панкреатита, в частности, при повышенной активности ферментов поджелудочной железы в крови, применение вальпроевой кислоты должно быть прекращено, и должно быть начато соответствующее лечение.

Суицидальные мысли и попытки

Сообщалось о возникновении суицидальных мыслей и попыток у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты по некоторым показаниям. Мета­анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований противоэпилептических препаратов также показал увеличение риска суицидальных мыслей и попыток на 0.19 % у всех пациентов, принимавших противоэпилептические препараты (в том числе, увеличение этого риска на 0,24 % у пациентов, принимавших противоэпилептические препараты по поводу эпилепсии), по сравнению с их частотой у пациентов, принимавших плацебо. Механизм этого эффекта неизвестен. Поэтому пациентов, принимающих препарат Вальпроевая кислота, следует постоянно контролировать на предмет суицидальных мыслей и попыток, а, в случае их возникновения, необходимо проводить соответствующее лечение. Пациентам и ухаживающим за ними лицам рекомендуется при появлении у пациента суицидальных мыслей или попыток немедленно обратиться к врачу.

Карбапенемы

Одновременное применение карбапенемов не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами).

Пациенты с установленными митохондриальными заболеваниями или подозрением на них

Вальпроевая кислота может инициировать или утяжелять проявления имеющихся у пациента митохондриальных заболеваний, вызываемых мутациями митохондриальной ДНК. а также ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG). В частности, у пациентов с врожденными нейрометаболическими синдромами, вызываемыми мутациями гена, кодирующего γ-полимеразу (POLG); например, у пациентов с синдромом Альперса-Хуттенлохера с применением вальпроевой кислоты ассоциировалась более высокая частота развития острой печеночной недостаточности и связанных с поражением печени смертельных исходов. Заболевания, обусловленные дефектами γ-полимеразы, могут быть заподозрены у пациентов с семейным анамнезом таких заболеваний или симптомами, подозрительными на их наличие, включая необъяснимую энцефалопатию, рефрактерную эпилепсию (фокальную, миоклоническую), эпилептический статус, задержку психического и физического развития, психомоторную регрессию, аксональную сенсомоторную нейропатию, миопатию, мозжечковую атаксию, офтальмоплегию или осложненную мигрень со зрительной (затылочной) аурой и другие. В соответствии с современной клинической практикой для диагностики таких заболеваний следует повести тестирование на мутации гена γ-полимеразы (POLG) (см. раздел «Противопоказания»).

Женщины с детородным потенциалом, беременные женщины

Препарат Вальпроевая кислота не следует применять у детей и подростков женского пола, женщин с детородным потенциалом и беременных женщин, за исключением случаев, когда альтернативные виды лечения неэффективны или не переносятся. Это ограничение связано с высоким риском тератогенного действия и нарушений психического и физического развития у детей, которые внутриутробно были подвергнуты воздействию вальпроевой кислоты. Следует тщательно переоценивать отношение польза/риск в следующих случаях: во время регулярного пересмотра лечения, при достижении девочкой половой зрелости и, в срочном порядке, в случае планирования или наступления беременности у женщины, принимающей вальпроевую кислоту.

Во время лечения вальпроевой кислотой женщины с детородным потенциалом должны использовать надежные методы контрацепции, и они должны быть проинформированы о рисках, связанных с приемом препарата Вальпроевая кислота во время беременности (см. раздел «Применение во время беременности и в период грудного вскармливания»). Для помощи в понимании пациенткой этих рисков врач, назначающий ей вальпроевую кислоту, должен предоставить пациентке всестороннюю информацию о рисках, связанных с приемом препарата Вальпроевая кислота во время беременности.

В частности, врач, назначающий вальпроевую кислоту, должен удостовериться в том. что пациентка понимает:

— природу и величину рисков при применении вальпроевой кислоты во время беременности, в частности, рисков тератогенного действия, а также рисков нарушений психического и физического развития ребенка;

— необходимость использования эффективной контрацепции;

— необходимость регулярного пересмотра лечения;

— необходимость срочной консультации со своим лечащим врачом, если она подозревает, что забеременела, или когда она предполагает возможность наступления беременности.

Женщину, планирующую беременность, следует обязательно попытаться, если это возможно, перевести на альтернативное лечение перед тем, как она предпримет попытку зачатия (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Лечение вальпроевой кислотой следует продолжать только после того, как врач, имеющий опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств, проведет переоценку для нее соотношения пользы и рисков от лечения.

Почечная недостаточность

Может потребоваться снижение дозы вальпроевой кислоты в связи с повышением концентрации ее свободной фракции в сыворотке крови. В случае невозможности мониторирования плазменных концентраций вальпроевой кислоты, дозу препарата следует корректировать на основании клинического наблюдения за пациентом.

Ферментная недостаточность карбамидного цикла (цикла мочевины)

При подозрении на ферментную недостаточность карбамидного цикла применение вальпроевой кислоты противопоказано. У таких пациентов было описано несколько случаев гипераммониемии со ступором или комой. В этих случаях исследования метаболизма следует проводить до начала лечения вальпроевой кислотой (см. раздел «Противопоказания»).

У детей с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами (анорексия, рвота, случаи цитолиза), летаргией или комой в анамнезе, с задержкой умственного развития или при семейном анамнезе гибели новорожденного или ребенка до начала лечения вальпроевой кислотой должны быть проведены исследования метаболизма, в частности, определение аммониемии (присутствия аммиака и его соединений в крови) натощак и после приема пищи (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с системной красной волчанкой

Хотя показано, что в процессе лечения препаратом Вальпроевая кислота нарушения функций иммунной системы встречаются исключительно редко, потенциальную пользу от его применения необходимо сравнить с потенциальным риском при применении препарата у пациентов с системной красной волчанкой.

Увеличение массы тела

Пациентов следует предупредить о риске повышения массы тела в начале лечения, и необходимо принять меры, в основном, диетические, для сведения этого явления к минимуму.

Пациенты с сахарным диабетом

Учитывая возможность неблагоприятного воздействия вальпроевой кислоты на поджелудочную железу, при применении препарата у пациентов с сахарным диабетом следует тщательно мониторировать концентрацию глюкозы в крови. При исследовании мочи на наличие кетоновых тел у пациентов с сахарным диабетом возможно получение ложноположительных результатов, гак как вальпроевая кислота выводится почками, частично в виде кетоновых тел.

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

В in vitro было установлено, что вальпроевая кислота стимулирует репликацию ВИЧ в определенных экспериментальных условиях. Клиническое значение этого факта, если таковое имеется, неизвестно. Кроме этого, не установлено значение этих данных, полученных в исследованиях in vitro, для пациентов, получающих максимальную супрессивную противоретровирусную терапию. Однако эти данные следует учитывать при интерпретации результатов постоянного мониторинга вирусной нагрузки у ВИЧ- инфицированных пациентов, принимающих вальпроевую кислоту.

Пациенты с имеющейся недостаточностью карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II

Пациенты с имеющейся недостаточностью КИТ типа II должны быть предупреждены о более высоком риске развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты.

Этанол

Во время лечения вальпроевой кислотой не рекомендуется употребление этанола.

Другие особые указания

Инертная матрица препарата Вальпроевая кислота (препарата пролонгированного высвобождения) связи с природой его вспомогательных веществ не абсорбируется в желудочно-кишечном тракте; после высвобождения активных веществ инертная матрица выводится с каловыми массами.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Применение вальпроевой кислоты может обеспечить необходимый для вождения автотранспорта уровень контроля над судорожными припадками.

Однако препарат также вызывает сонливость, особенно при проведении комбинированной терапии или при совместном применении с бензодиазепинами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»),поэтому пациентам во время лечения следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска/дозировка:

Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, 300 мг, 500 мг.

Упаковка:

По 30 или 100 таблеток во флаконы с влагопоглотителем в крышке для лекарственных средств из пластика.

Каждый флакон вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона коробочного.

Условия хранения:

В защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

2 года.

Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

АО «Р-Фарм», 150061, г. Ярославль, ул. Громова, д. 15, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

АО «Р-Фарм «

Купить Вальпроевая кислота таблетки — РФарм в planetazdorovo.ru

*Цена в Москве. Точная цена в Вашем городе будет указана на сайте аптеки.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Вальпроевая кислота (Valproic acid)

💊 Состав препарата Вальпроевая кислота

✅ Применение препарата Вальпроевая кислота

Противопоказан при беременности

Противопоказан при кормлении грудью

Противопоказан при нарушениях функции печени

осторожностью применяется при нарушениях функции почек

C осторожностью применяется для детей

Описание активных компонентов препарата

Вальпроевая кислота
(Valproic acid)

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия
решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Дата обновления: 2020.03.25

Владелец регистрационного удостоверения:

Код ATX:

N03AG01

(Вальпроевая кислота)

Лекарственные формы

Вальпроевая кислота

Таб. пролонгир. действия, покр. пленочной оболочкой, 300 мг: 30 или 100 шт.

рег. №: ЛП-004080
от 16.01.17
— Действующее

Дата перерегистрации: 15.11.19

Таб. пролонгир. действия, покр. пленочной оболочкой, 500 мг: 30 или 100 шт.

рег. №: ЛП-004080
от 16.01.17
— Действующее

Дата перерегистрации: 15.11.19

Форма выпуска, упаковка и состав
препарата Вальпроевая кислота

Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, овальные, двояковыпуклые; на поперечном разрезе белого или почти белого цвета.

* что соответствует содержанию 300 мг вальпроата натрия на 1 таб.

Вспомогательные вещества: кремния диоксид — 30 мг, гипромеллоза 4000 — 105.6 мг, этилцеллюлоза — 7.2 мг, натрия сахаринат — 6 мг, кремния диоксид коллоидный — 2.4 мг.

Состав пленочной оболочки: Опадрай II белый (поливиниловый спирт — 46.9%, макрогол 4000 — 23.6%, тальк — 17.4%, титана диоксид 12.1%) — 21 мг.

30 шт. — флаконы (1) — пачки картонные.
100 шт. — флаконы (1) — пачки картонные.


Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, овальные, двояковыпуклые; на поперечном разрезе белого или почти белого цвета.

** что соответствует 500 мг вальпроата натрия на 1 таб.

Вспомогательные вещества: кремния диоксид — 50 мг, гипромеллоза 4000 — 176 мг, этилцеллюлоза — 12 мг, натрия сахаринат — 10 мг, кремния диоксид коллоидный — 4 мг.

Состав пленочной оболочки: Опадрай II белый (поливиниловый спирт — 46.9%, макрогол 4000 — 23.6%, тальк — 17.4%, титана диоксид — 12.1%) — 35 мг.

30 шт. — флаконы (1) — пачки картонные.
100 шт. — флаконы (1) — пачки картонные.

Фармакологическое действие

Противоэпилептическое средство. Полагают, что механизм действия связан с повышением содержания GABA в ЦНС, что обусловлено ингибированием GABA-трансаминазы, а также уменьшением обратного захвата GABA в тканях головного мозга. Это, по-видимому, приводит к уменьшению возбудимости и судорожной готовности моторных зон головного мозга. Способствует улучшению психического состояния и настроения больных.

Фармакокинетика

Вальпроевая кислота быстро и почти полностью абсорбируется из ЖКТ, биодоступность при приеме внутрь составляет около 93%. Прием пищи не влияет на степень всасывания. Cmax в плазме крови достигается через 1-3 ч. Терапевтическая концентрация вальпроевой кислоты в плазме крови составляет 50-100 мг/л.

Css достигается на 2-4 день лечения в зависимости от интервалов между приемами. Связывание с белками плазмы составляет 80-95%. Уровни концентрации в спинномозговой жидкости коррелируют с величиной несвязанной с белками фракции. Вальпроевая кислота проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.

Метаболизируется путем глюкуронизации и окисления в печени.

Вальпроевая кислота (1-3%) и ее метаболиты выводятся почками. T1/2 при монотерапии и у здоровых добровольцев составляет 8-20 ч.

При сочетании с другими лекарственными средствами T1/2 может составлять 6-8 ч вследствие индукции метаболических ферментов.

Показания активных веществ препарата

Вальпроевая кислота

Эпилептические припадки: генерализованные, очаговые (фокальные, парциальные) с простой и сложной симптоматикой, малые. Судорожный синдром при органических заболеваниях мозга. Расстройства поведения, связанные с эпилепсией. Маниакально-депрессивный психоз с биполярным течением, не поддающийся лечению препаратами лития или другими лекарственными средствами. Фебрильные судороги у детей, детский тик.

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Индивидуальный. Для приема внутрь у взрослых и детей с массой тела более 25 кг начальная доза составляет 10-15 мг/кг/сут. Затем дозу постепенно увеличивают на 200 мг/сут с интервалом 3-4 дня до достижения клинического эффекта. Средняя суточная доза составляет 20-30 мг/кг. Для детей с массой тела менее 25 кг и новорожденных средняя суточная доза составляет 20-30 мг/кг.

Частота приема — 2-3 раза/сут во время еды.

В/в (в форме вальпроата натрия) вводят в дозе 400-800 мг или капельно из расчета 25 мг/кг в течение 24, 36 и 48 ч. При необходимости одновременного применения внутрь и в/в первое введение проводят путем в/в вливания в дозе 0.5-1 мг/кг/ч через 4-6 ч после последнего приема внутрь.

Максимальные дозы: при приеме внутрь для взрослых и детей с массой тела более 25 кг — 50 мг/кг/сут. Применение в дозе более 50 мг/кг/сут возможно при условии контроля концентрации вальпроата в плазме крови. При концентрации в плазме крови более 200 мг/л дозу вальпроевой кислоты следует уменьшить.

Побочное действие

Со стороны ЦНС: возможно дрожание кистей или рук; редко — изменения поведения, настроения или психического состояния, диплопия, нистагм, пятна перед глазами, нарушения координации движений, головокружение, сонливость, головная боль, необычное возбуждение, двигательное беспокойство или раздражительность.

Со стороны пищеварительной системы: возможны слабые спазмы в животе или в области желудка, потеря аппетита, диарея, нарушения пищеварения, тошнота, рвота; редко — запоры, панкреатит.

Со стороны системы свертывания крови: тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения.

Со стороны обмена веществ: необычное уменьшение или увеличение массы тела.

Со стороны гинекологического статуса: нарушения менструального цикла.

Дерматологические реакции: алопеция.

Аллергические реакции: кожная сыпь.

Противопоказания к применению

Тяжелые нарушения функции печени; тяжелые нарушения функции поджелудочной железы; порфирия; геморрагический диатез; выраженная тромбоцитопения; I триместр беременности; лактация (грудное вскармливание); повышенная чувствительность к вальпроевой кислоте.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности не рекомендуется, особенно в I триместре. Следует иметь в виду, что вальпроевая кислота может вызывать различные врожденные аномалии, особенно spina bifida.

Вальпроевая кислота выделяется с грудным молоком. Имеются сообщения, что концентрации вальпроата в грудном молоке составляли 1-10% концентрации в плазме крови матери. Применение в период грудного вскармливания противопоказано.

Женщинам детородного возраста в период лечения рекомендуется использовать надежные методы контрацепции.

Применение при нарушениях функции печени

Противопоказан при нарушении функции печени, остром и хроническом гепатите. С осторожностью применяют при заболеваниях печени в анамнезе.

Следует иметь в виду, что риск развития побочных эффектов со стороны печени повышен при проведении комбинированной противосудорожной терапии. В период лечения необходимо регулярно контролировать функцию печени.

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью применяют при нарушениях функции почек.

Применение у детей

У детей повышен риск развития тяжелого или угрожающего жизни гепатотоксического действия. У пациентов в возрасте до 2 лет и у детей, получающих комбинированную терапию, риск еще более высок, но с увеличением возраста он снижается

Особые указания

С осторожностью применяют у пациентов с патологическими изменениями крови, при органических заболеваниях мозга, заболеваниях печени в анамнезе, гипопротеинемии, нарушениях функции почек.

Пациентам, которые получают другие противосудорожные средства, лечение вальпроевой кислотой следует начинать постепенно, достигая клинически эффективной дозы через 2 недели. Затем проводят постепенную отмену других противосудорожных средств. У пациентов, не получавших лечения другими противосудорожными средствами, клинически эффективная доза должна быть достигнута через 1 неделю.

Следует иметь в виду, что риск развития побочных эффектов со стороны печени повышен при проведении комбинированной противосудорожной терапии.

В период лечения необходимо регулярно контролировать функцию печени, картину периферической крови, состояние свертывающей системы крови (особенно в течение первых 6 месяцев лечения).

У детей повышен риск развития тяжелого или угрожающего жизни гепатотоксического действия. У пациентов в возрасте до 2 лет и у детей, получающих комбинированную терапию, риск еще более высок, но с увеличением возраста он снижается.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения следует соблюдать осторожность при вождении транспортных средств и других видах деятельности, требующих высокой концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении нейролептиков, антидепрессантов, ингибиторов МАО, производных бензодиазепина, этанола усиливается угнетающее влияние на ЦНС.

При одновременном применении средств, обладающих гепатотоксическим действием, возможно усиление гепатотоксического действия.

При одновременном применении усиливаются эффекты антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов.

При одновременном применении повышается концентрация зидовудина в плазме крови, что приводит к усилению его токсичности.

При одновременном применении с карбамазепином уменьшается концентрация вальпроевой кислоты в плазме крови вследствие повышения скорости ее метаболизма, обусловленного индукцией микросомальных ферментов печени под влиянием карбамазепина. Вальпроевая кислота потенцирует токсическое действие карбамазепина.

При одновременном применении замедляется метаболизм ламотриджина и увеличивается его T1/2.

При одновременном применении с мефлохином повышается метаболизм вальпроевой кислоты в плазме крови и повышается риск развития судорог.

При одновременном применении с меропенемом возможно снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови; с примидоном — повышение концентрации примидона в плазме крови; с салицилатами — возможно усиление эффектов вальпроевой кислоты вследствие ее вытеснения салицилатами из связи с белками плазмы крови.

При одновременном применении с фелбаматом повышается концентрация вальпроевой кислоты в плазме крови, что сопровождается проявлениями токсического действия (тошнота, сонливость, головная боль, уменьшение количества тромбоцитов, когнитивные нарушения).

При одновременном применении с фенитоином в течение нескольких первых недель общая концентрация фенитоина в плазме крови может уменьшаться за счет его вытеснения из мест связывания с белками плазмы вальпроатом натрия, индукции микросомальных ферментов печени и ускорения метаболизма фенитоина. Далее происходит ингибирование метаболизма фенитоина вальпроатом и, вследствие этого, повышение концентрации фенитоина в плазме крови. Фенитоин уменьшает концентрацию вальпроата в плазме крови, вероятно, за счет повышения его метаболизма в печени. Полагают, что фенитоин как индуктор печеночных ферментов, возможно, также повышает образование второстепенного, но обладающего гепатотоксичностью, метаболита вальпроевой кислоты.

При одновременном применении вальпроевая кислота вытесняет фенобарбитал из связи с белками плазмы, в результате увеличивается его концентрация в плазме крови. Фенобарбитал повышает скорость метаболизма вальпроевой кислоты, что приводит к уменьшению ее концентрации в плазме крови.

Имеются сообщения об усилении эффектов флувоксамина и флуоксетина при их одновременном применении с вальпроевой кислотой. При одновременном применении с флуоксетином у некоторых пациентов наблюдалось увеличение или уменьшение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови.

При одновременном применении циметидина, эритромицина возможно повышение концентрации вальпроевой кислоты в плазме за счет снижения ее метаболизма в печени.

Если вы хотите разместить ссылку на описание этого препарата — используйте данный код

Аналоги препарата

Вальпарин® ХР
(TORRENT PHARMACEUTICALS, Индия)

Вальпроевая кислота
(АВВА РУС, Россия)

Вальпроевая кислота
(ИЗВАРИНО ФАРМА, Россия)

Вальпроевая кислота
(ЛЕКВАЛИС, Россия)

Вальпросан®ЭПИ
(УСОЛЬЕ-СИБИРСКИЙ ХИМФАРМЗАВОД, Россия)

Депакин®
(SANOFI-AVENTIS FRANCE, Франция)

Депакин® Хроно
(SANOFI WINTHROP INDUSTRIE, Франция)

Депакин® Хроносфера
(SANOFI-AVENTIS FRANCE, Франция)

Депакин® Энтерик 300
(SANOFI WINTHROP INDUSTRIE, Франция)

Конвулекс®
(БАУШ ХЕЛС, Россия)

Все аналоги

Международное непатентованное название

?

Вальпроевая кислота

Действующие вещества: вальпроевая кислота, в пересчёте на вальпроат натрия 167,0000 мг; вальпроат натрия 333,0000 мг.

Противосудорожные средства — вальпроаты

Производители

ОХФК(Россия), Р-Фарм(Россия)

Показания к применению Вальпроевая кислота таблетки 500мг

У взрослых. Для лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических, тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами). Для лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без нее (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами). Для лечения и профилактики биполярных аффективных расстройств.У детей. Для лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических, тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами). Для лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без нее (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

Способ применения и дозировка Вальпроевая кислота таблетки 500мг

Внутрь, не раздавливая и не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Суточная доза подбирается лечащим врачом индивидуально. Препарат Вальпроевая кислота предназначен только для взрослых и детей старше 6 лет с массой тела более 17 кг. Данная лекарственная форма не рекомендуется детям младше 6 лет из-за риска попадания таблетки в дыхательные пути при глотании. Для облегчения проглатывания и приема индивидуально подобранной дозы таблетку можно делить на несколько частей. Препарат Вальпроевая кислота представляет собой таблетки пролонгированного действия. Замедленное высвобождение позволяет избежать резких подъемов концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови после приема и более длительно поддерживает постоянную концентрацию вальпроевой кислоты в крови в течение суток. Режим дозирования при эпилепсии. Следует подбирать минимальную эффективную для предотвращения развития приступов эпилепсии дозу препарата, особенно во время беременности. Суточная доза должна подбираться в соответствии с возрастом и массой тела. Рекомендовано ступенчатое (постепенное) увеличение до достижения эффективной минимальной дозы. В связи с тем, что не установлено прямой взаимосвязи между величиной суточной дозы, плазменными концентрациями и терапевтическим эффектом препарата, оптимальную дозу определяют по клиническому ответу. Определение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови может послужить дополнением к клиническому наблюдению, если эпилепсия не поддается контролю или имеется подозрение на развитие побочных эффектов. Диапазон терапевтической концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови составляет 40-100 мкг/мл (300-700 мкмоль/л). При монотерапии начальная доза обычно составляет 5-10 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела, которую постепенно повышают каждые 4-7 дней из расчета 5 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела до дозы, необходимой для достижения контроля над приступами эпилепсии.Средние суточные дозы (при длительном применении):для детей 6-14 лет (масса тела 20-30 кг) — 30 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (600-1200 мг); для подростков (масса тела 40-60 кг) — 25 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (1000-1500 мг); для взрослых и пациентов пожилого возраста (масса тела от 60 кг и выше) — в среднем 20 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (1200-2100 мг).Несмотря на то, что при расчете суточной дозы препарата учитывается возраст и масса тела пациента, следует принимать во внимание широкий спектр индивидуальной чувствительности к вальпроату. В случае если эпилепсия не поддается контролю при назначении вышеуказанных доз, их можно увеличить при обеспечении медицинского контроля над состоянием пациента и определении концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови.В некоторых случаях полный терапевтический эффект вальпроевой кислоты проявляется не сразу, а развивается в течение 4-6 недель. Учитывая это обстоятельство, не следует увеличивать суточную дозу выше рекомендуемой средней суточной дозы раньше указанного срока. Суточная доза препарата может быть разделена на 1-2 приема, предпочтительно во время еды. Однократное применение препарата возможно при хорошо контролируемой эпилепсии. Большинство пациентов, которые уже принимают вальпроевую кислоту в виде лекарственных форм непролонгированного действия, могут быть переведены на таблетки пролонгированного действия (одномоментно или в течение нескольких дней), при этом пациенты должны принимать ранее подобранную суточную дозу.Для пациентов, принимавших ранее другие противоэпилептические препараты, рекомендован постепенный перевод на прием вальпроевой кислоты примерно в течение 2 недель. При этом необходимо сразу же снижать дозу ранее принимавшегося противоэпилептического препарата, особенно фенобарбитала. Не следует резко прекращать прием другого противоэпилептического препарата. Так как другие противоэпилептические препараты могут обратимо индуцировать активность микросомальных ферментов печени, следует в течение 4-6 недель после приема последней дозы этих противоэпилептических препаратов мониторировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты, и, при необходимости (по мере уменьшения индуцирующего их метаболизм эффекта этих препаратов) снижать суточную дозу вальпроевой кислоты.При необходимости комбинации вальпроевой кислоты с другими противоэпилептическими препаратами их следует добавлять к лечению постепенно. Режим дозирования при маниакальных эпизодах при биполярных расстройствах. Для взрослых рекомендованная начальная суточная доза составляет 750 мг. В клинических исследованиях начальная доза, составлявшая 20 мг вальпроата натрия на кг массы тела, также показала приемлемый профиль безопасности. Формы выпуска с пролонгированным высвобождением можно принимать 1 или 2 раза в сутки. Доза препарата должна увеличиваться как можно быстрее до достижения минимальной терапевтической дозы, которая вызывает желаемый клинический эффект. Среднесуточная доза составляет 1000-2000 мг вальпроата натрия. Пациенты, получающие суточную дозу выше 45 мг/кг, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением.Продолжение лечения маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах должно проводиться путем приема индивидуально подобранной эффективной минимальной дозы.Дети и подростки. Эффективность и безопасность применения вальпроевой кислоты при лечении маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах у пациентов моложе 18 лет не изучена. Дети и подростки женского пола, женщины с детородным потенциалом и беременные женщины. Лечение препаратом Вальпроевая кислота следует начинать под наблюдением специалиста, имеющего опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств. Лечение следует начинать только в том случае, если другие виды лечения неэффективны или не переносятся, а при регулярном пересмотре лечения следует тщательно повторно оценивать соотношение пользы и риска. Предпочтительным является применение вальпроевой кислоты в монотерапии и в наименьших дозах и, если возможно, в лекарственных формах с пролонгированным высвобождением. Во время беременности суточная доза должна делиться, как минимум, на 2 разовые дозы. Хотя у пожилых пациентов имеются изменения фармакокинетики вальпроевой кислоты, они имеют ограниченную клиническую значимость, и доза вальпроевой кислоты у пожилых пациентов должна подбираться в соответствии с достижением обеспечения контроля над приступами эпилепсии. Почечная недостаточность и/или гипопротеинемия. У пациентов с почечной недостаточностью и/или гипопротеинемией следует учитывать возможность увеличения концентрации терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой кислоты в плазме крови, и, при необходимости, уменьшать дозу вальпроевой кислоты, ориентируясь при подборе дозы, главным образом, на клиническую картину, а не на общее содержание вальпроевой кислоты в плазме крови (свободной фракции и фракции, связанной с белками плазмы крови), во избежание возможных ошибок в подборе дозы.

Противопоказания Вальпроевая кислота таблетки 500мг

Повышенная чувствительность к вальпроату натрия, вальпроевой кислоте, вальпроату семинатрия, вальпромиду или к какому-либо компоненту препарата. Острый гепатит. Хронический гепатит. Тяжелые заболевания печени (особенно лекарственный гепатит) в анамнезе у пациента и/или его близких кровных родственников. Тяжелые поражения печени с летальным исходом при применении вальпроевой кислоты у близких кровных родственников пациента. Тяжелые нарушения функции печени или поджелудочной железы. Печеночная порфирия.Установленные митохондриальные заболевания, вызванные мутациями ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент гамма-полимеразу (POLG), например, синдром Альперса-Хуттенлохера, и подозрение на заболевания, обусловленные дефектами гамма-полимеразы, у детей младше 2-летнего возраста (относится к применению лекарственных форм вальпроевой кислоты, которые предназначены для приема детьми). Пациенты с установленными нарушениями карбамидного цикла (цикла мочевины). Одновременный прием с мефлохином, с препаратами зверобоя продырявленного. Детский возраст до 6 лет (риск попадания таблетки в дыхательные пути при глотании).С осторожностью. Заболевания печени и поджелудочной железы в анамнезе. Беременность. Врожденные ферментопатии. Угнетение костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Почечная недостаточность (требуется коррекция доз). Гипопротеинемия. Одновременный прием нескольких противосудорожных препаратов (из-за повышенного риска поражения печени). Одновременный прием препаратов, провоцирующих судорожные припадки или снижающих порог судорожной готовности, таких как трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, производные фенотиазина, производные бутерофенона, хлорохин, бупропион, трамадол (риск развития судорожных припадков). Одновременный прием нейролептиков, ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), антидепрессантов, бензодиазепинов (возможность усиления их эффектов). Одновременный прием фенобарбитала, примидона, фенитоина, ламотриджина, зидовудина, фелбамата, ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, циметидина, эритромицина, карбапенемов, рифампицина, нимодипина, руфинамида (особенно у детей), ингибиторов протеаз (лопинавира, ритонавира), колестирамина (в связи с потенциальной возможностью фармакокинетического взаимодействия на уровне метаболизма или на уровне связи с белками плазмы крови возможно изменение плазменных концентраций этих препаратов и/или вальпроевой кислоты. Одновременное назначение карбамазепина (повышение риска развития токсических эффектов карбамазепина и снижения плазменной концентрации вальпроевой кислоты). Одновременный прием топирамата или ацетазаломида (риск развития энцефалопатии).Имеющаяся недостаточность карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II (более высокий риск развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты). Фертильность. В связи с возможностью развития нежелательных эффектов со стороны эндокринной системы и половых органов у женщин (таких как дисменорея, аменорея, поликистоз яичников, гиперандрогения) возможно снижение фертильности у женщин.У мужчин вальпроевая кислота может уменьшать подвижность сперматозоидов и вызывать мужское бесплодие. Нарушения фертильности обратимы после прекращения лечения.Беременность. Риск, связанный с развитием эпилептических припадков во время беременности Во время беременности развитие генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков, эпилептического статуса с развитием гипоксии могут представлять собой риск как для матери, так и для плода в связи с возможностью летального исхода. Риск, связанный с применением вальпроевой кислоты во время беременности Экспериментальные исследования по изучению репродуктивной токсичности, проведенные на лабораторных мышах, крысах и кроликах, продемонстрировали наличие у вальпроевой кислоты тератогенного действия. Врожденные пороки развития. Имеющиеся клинические данные подтверждают, что у детей, родившихся у матерей, принимавших во время беременности вальпроевую кислоту, наблюдались пороки развития нервной трубки, черепно-лицевые деформации, пороки развития конечностей, сердечно-сосудистой системы, гипоспадия, а также развитие множественных пороков внутриутробного развития, затрагивающих разные системы органов. Данные мета-анализа показали, что частота врожденных пороков развития у детей, рожденных матерями с эпилепсией, которые получали во время беременности монотерапию вальпроевой кислотой, составляла 10,73 % и имеет дозозависимый характер. Риск возникновения данных пороков был: примерно в 1,5 раза выше, по сравнению с монотерапией фенитоином; примерно в 2,3 раза выше, по сравнению с монотерапией карбамазепином или фенобарбиталом; примерно в 3,7 раза выше, по сравнению с монотерапией ламотриджином.Имеющиеся данные предполагают существование взаимосвязи между внутриутробным воздействием вальпроевой кислоты и риском задержки развития (в частности, снижения вербального IQ) у детей, родившихся у матерей с эпилепсией, принимавших вальпроевую кислоту во время беременности. Задержка развития часто сочетается с пороками развития и явлениями дисформизма. Однако, в случаях задержки развития у таких детей трудно точно установить причинно-следственную связь с приемом вальпроевой кислоты из-за возможности одновременного воздействия других факторов, таких как низкий уровень интеллекта матери или обоих родителей; генетические, социальные факторы, факторы внешней среды; недостаточная эффективность лечения, направленного на предотвращение эпилептических приступов у матери во время беременности. Также сообщалось о развитии различных аутистических расстройств у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты.Как монотерапия вальпроевой кислотой, так и комбинированная терапия с включением вальпроевой кислоты, ассоциируются с неблагоприятным исходом беременности, но, по имеющимся данным, комбинированная противоэпилептическая терапия, включающая вальпроевую кислоту, ассоциируется с более высоким риском неблагоприятного исхода беременности по сравнению с монотерапией вальпроевой кислотой (т.е. риск развития нарушений у плода меньше при применении вальпроевой кислоты в монотерапии). Факторами риска возникновения пороков развития плода являются: доза более 1000 мг/сутки (но меньшая доза не исключает этого риска) и сочетание вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами. В связи с вышеизложенным, препарат Вальпроевая кислота не должен применяться во время беременности и у женщин с детородным потенциалом без крайней необходимости. Его применение возможно, например, в ситуациях, когда другие противоэпилептические препараты не эффективны или пациентка их не переносит. Вопрос о необходимости применения препарата или возможности отказа от его применения должен решаться до начала применения препарата или пересматриваться, в случае если женщина, принимающая вальпроевую кислоту, планирует беременность. Женщины с детородным потенциалом должны использовать эффективные способы контрацепции во время лечения вальпроевой кислотой. Женщины с детородным потенциалом должны быть проинформированы о рисках и пользе от применения вальпроевой кислоты во время беременности.Если женщина планирует беременность или у нее диагностирована беременность, следует провести переоценку необходимости лечения вальпроевой кислотой в зависимости от показаний: при показании биполярные расстройства следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения вальпроевой кислотой; при показании эпилепсия вопрос о продолжении лечения вальпроевой кислотой или ее отмене решается после переоценки соотношения пользы и риска. Если после переоценки соотношения пользы и риска лечение препаратом все-таки должно продолжиться во время беременности, то рекомендуется применять его в минимальной эффективной суточной дозе, разделенной на несколько приемов. Следует отметить, что при беременности предпочтительным является применение лекарственных форм препарата пролонгированного высвобождения. Для уменьшения риска возникновения пороков развития нервной трубки до наступления беременности следует начать прием фолиевой кислоты (в дозе 5 мг/сутки). Следует проводить постоянную (в том числе и в III триместре беременности) специальную пренатальную диагностику для выявления возможных пороков формирования нервной трубки или других пороков развития плода, включающую подробное ультразвуковое исследование. Риск для новорожденных. У новорожденных, матери которых принимали вальпроевую кислоту во время беременности, отмечалось развитие единичных случаев: геморрагического синдрома, связанного с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или снижением содержания других факторов свертывания крови. Также были зарегистрированы случаи афибриногенемии с летальным исходом. Этот геморрагический синдром следует отличать от дефицита витамина K, вызываемого фенобарбиталом и другими индукторами микросомальных ферментов печени. Поэтому у новорожденных, рожденных матерями, получавшими во время беременности лечение препаратами вальпроевой кислоты, следует обязательно проводить коагуляционные тесты (определять количество тромбоцитов в периферической крови, плазменную концентрацию фибриногена, факторы свертывания крови и коагулограмму); гипогликемии у новорожденных, матери которых принимали вальпроевую кислоту во время III триместра беременности; гипотиреоза; синдрома отмены (появление ажитации, раздражительности, гиперрефлексии, дрожания, гиперкинезии, нарушений мышечного тонуса, тремора, судорог и затруднений при вскармливании).тПериод грудного вскармливания. Экскреция вальпроевой кислоты в грудное молоко — низкая, ее концентрация в молоке составляет 1 — 10 % от ее концентрации в сыворотке крови. Имеются ограниченные клинические данные по применению вальпроевой кислоты в период грудного вскармливания, в связи, с чем его использование в этот период не рекомендуется. Исходя из данных литературы и небольшого клинического опыта, при монотерапии вальпроевой кислотой матери могут планировать грудное вскармливание, но при этом следует принимать во внимание профиль побочных эффектов препарата, особенно вызываемые им гематологические нарушения.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика. Противоэпилептический препарат, оказывающий центральное миорелаксирующее и седативное действие. Проявляет противоэпилептическую активность при различных типах эпилепсий. Основной механизм действия, по-видимому, связан с повышением содержания гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в центральной нервной системе (ЦНС) и активированием ГАМК-ергической передачи.Фармакокинетика. Абсорбция. Биодоступность вальпроата натрия и вальпроевой кислоты при приеме внутрь близка к 100%.При приеме вальпроевой кислоты в дозе 1000 мг/сутки минимальная плазменная концентрация (Cmin) составляет 44,7±9,8 мкг/мл, а максимальная плазменная концентрация (Cmax) составляет 81,6±15,8 мкг/мл. Время достижения максимальной плазменной концентрации (Tmax) составляет 6,58±2,23 ч. Равновесная концентрация (Css) достигается в течение 3-4 дней регулярного приема препарата. Средний терапевтический диапазон сывороточных концентраций вальпроевой кислоты составляет 50-100 мг/л. При обоснованной необходимости достижения более высоких концентраций в плазме крови следует тщательно взвешивать соотношение ожидаемой пользы и риска возникновения побочных эффектов, в особенности дозозависимых, т.к. при концентрациях свыше 100 мкг/мл ожидается увеличение побочных эффектов вплоть до развития отравления. При плазменной концентрации свыше 159 мкг/мл требуется снижение дозы препарата. Распределение. Объем распределения вальпроевой кислоты зависит от возраста и обычно составляет 0,13-0,23 л/кг массы тела или, у пациентов молодого возраста, 0,13-0,19 л/кг массы тела. Связь с белками плазмы крови (в основном, с альбумином) — высокая, достигает 90-95 % и является дозозависимой и насыщаемой. У пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной и печеночной недостаточностью связь с белками плазмы крови уменьшается. При тяжелой форме почечной недостаточности концентрация терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой кислоты может повышаться до 8,5-20 %.При гипопротеинемии общая концентрация вальпроевой кислоты (свободная и связанная с белками плазмы крови фракции) может, как не меняться, так и снижаться из-за увеличения метаболизма свободной фракции вальпроевой кислоты. Вальпроевая кислота проникает в спинномозговую жидкость и в ткани головного мозга. Концентрация вальпроевой кислоты в ликворе составляет 10 % от таковой в сыворотке крови. Вальпроевая кислота проникает в грудное молоко. При достижении Css концентрация вальпроевой кислоты в грудном молоке составляет от 1 до 10 % от ее концентрации в сыворотке крови. Метаболизм вальпроевой кислоты осуществляется в печени путем глюкуронирования, а также бета-, омега- и омега1-окисления. Выявлено более 20 метаболитов. Метаболиты, образовавшиеся после омега-окисления, обладают гепатотоксическим действием. Вальпроевая кислота не индуцирует ферменты, входящие в метаболическую систему цитохрома Р450: в отличие от большинства других противоэпилептических препаратов, вальпроевая кислота не влияет на интенсивность, как собственного метаболизма, так и на степень метаболизма таких веществ как эстрогены, прогестагены и непрямые антикоагулянты. Выведение. После конъюгации с глюкуроновой кислотой и бета-окисления вальпроевая кислота выводится преимущественно почками. Менее 5 % вальпроевой кислоты выводится почками в неизмененном виде. Плазменный клиренс вальпроевой кислоты у пациентов с эпилепсией составляет 12,7 мл/мин. Период полувыведения (T1/2) составляет 15-17 ч. При одновременном приеме вальпроевой кислоты с противоэпилептическими препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты печени, плазменный клиренс вальпроевой кислоты увеличивается, а T1/2 уменьшается, выраженность этих изменений зависит от степени индукции микросомальных ферментов печени другими противоэпилептическими препаратами. При передозировке наблюдается удлинение T1/2 до 30 ч. Гемодиализу подвергается только свободная фракция вальпроевой кислоты в крови (10%).Другие группы пациентов. Значения T1/2 у детей старше 2-х месячного возраста близки к таковым у взрослых.У пациентов с проявлениями печеночной недостаточности T1/2 вальпроевой кислоты увеличивается. При увеличении объема распределения вальпроевой кислоты в III триместре беременности, увеличивается ее почечный и печеночный клиренс. При этом на фоне приема препарата в неизменной дозе, возможно снижение сывороточных концентраций вальпроевой кислоты. При беременности может изменяться связь вальпроевой кислоты с белками плазмы крови, что может приводить к увеличению содержания в сыворотке крови терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой кислоты. Таблетки вальпроевой кислоты в форме пролонгированного действия по сравнению с формой, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, в эквивалентных дозах характеризуются следующим: отсутствием времени задержки всасывания после приема; продленной абсорбцией;идентичной биодоступностью; меньшим значением Cmax (снижение Cmax примерно на 25 %), но с более стабильной фазой плато от 4 до 14 часов после приема; более линейной корреляцией между дозой и концентрацией препарата в плазме крови.

Побочное действие Вальпроевая кислота таблетки 500мг

Частота развития побочных действий после применения препарата классифицирована согласно рекомендациям ВОЗ: очень частые — >10 %; частые — >1 % и <10 %; нечастые ->0,1 % и <1 %; редкие — >0,01 % и <0,1 %; очень редкие — <0,01 %; неизвестная частота — на основе имеющихся данных частота не может быть оценена. Врожденные, наследственные и генетические нарушения: тератогенное действие. Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы): редкие — миелодиспластический синдром. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: частые: анемия, тромбоцитопения; нечастые: панцитопения, лейкопения, нейтропения (лейкопения и панцитопения могут быть как с депрессией костного мозга, так и без нее. После отмены препарата картина крови возвращается к норме); редкие: нарушения костномозгового кроветворения, включая изолированную аплазию/гипоплазию эритроцитов, агранулоцитоз, макроцитарную анемию, макроцитоз, снижение содержания факторов свертывания крови (как минимум, одного), отклонение от нормы показателей свертываемости крови (таких как увеличение протромбинового времени, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение тромбинового времени, увеличение МНО (международное нормализованное отношение).Появление спонтанных экхимозов и кровотечений свидетельствует о необходимости отмены препарата и проведении обследования. Нарушения со стороны эндокринной системы: нечастые: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), гиперандрогения (гирсутизм, вирилизация, акне, алопеция по мужскому типу и/или повышение концентраций андрогенов в крови); редкие: гипотиреоз. Нарушения со стороны обмена веществ и питания: частые: гипонатриемия, увеличение массы тела (следует тщательно мониторировать динамику массы тела, т.к. ее увеличение является фактором, способствующим развитию синдрома поликистозных яичников); редкие — гипераммониемия (изолированная и умеренная без изменения показателей функции печени, которые не требуют прекращения лечения. Также сообщалось о возникновении гипераммониемии, сопровождающейся проявлением неврологической симптоматики: энцефалопатия, рвота, атаксия и другие неврологические симптомы — которая требовала прекращения приема вальпроевой кислоты и проведения дополнительного обследования). кислотой). Нарушения со стороны нервной системы: очень частые: тремор; частые: экстрапирамидные расстройства, ступор, сонливость, судороги, нарушения памяти, головная боль, нистагм; нечастые: кома, энцефалопатия, летаргия, обратимый паркинсонизм, атаксия, парестезия; редкие: обратимая деменция, сочетающаяся с обратимой атрофией головного мозга, когнитивные расстройства; неизвестная частота: седация. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частые: обратимая или необратимая глухота.Нарушения психики: частые: состояние спутанности сознания, галлюцинации, агрессивность, ажитация, нарушение внимания, депрессия (при комбинировании вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами); редкие: поведенческие расстройства, психомоторная гиперактивность, нарушения способности к обучению, депрессия (при монотерапии вальпроевой кислотой). Нарушения со стороны нервной системы: очень частые: тремор; частые: экстрапирамидные расстройства, ступор, сонливость, судороги, нарушения памяти, головная боль, нистагм; нечастые: кома, энцефалопатия, летаргия, обратимый паркинсонизм, атаксия, парестезия; редкие: обратимая деменция, сочетающаяся с обратимой атрофией головного мозга, когнитивные расстройства; неизвестная частота: седация.Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частые: обратимая или необратимая глухота. Нарушения со стороны органа зрения: неизвестная частота: диплопия.Нарушения со стороны сосудов: частые: кровотечения и кровоизлияния; нечастые: васкулит. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечастые: плевральный выпот. Нарушения со стороны пищеварительной системы: очень частые: тошнота; частые: рвота, изменения десен (главным образом, гиперплазия десен), стоматит, боли в эпигастрии, диарея, которые часто возникают у некоторых пациентов в начале лечения, но, как правило, исчезают через несколько дней и не требуют прекращения терапии, (частые реакции со стороны пищеварительной системы можно снизить, принимая препарат во время или после еды); нечастые — панкреатит, иногда с летальным исходом (развитие панкреатита возможно в течение первых 6 месяцев лечения. В случае возникновения острой боли в животе необходимо контролировать активность сывороточной амилазы); неизвестная частота: спазмы в животе, анорексия, повышение аппетита.Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: частые: поражения печени: отклонение от нормы показателей функционального состояния печени, таких как снижение протромбинового индекса, особенно в сочетании со значительным снижением содержания фибриногена и факторов свертывания крови, увеличением концентрации билирубина и повышением активности «печеночных» трансаминаз в крови; печеночная недостаточность, в исключительных случаях со смертельным исходом; необходим контроль пациентов на предмет развития возможных нарушений функции печени. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: частые: реакции гиперчувствительности (крапивница, зуд), алопеция (преходящая и/или дозозависимая), включая андрогенную алопецию на фоне развившихся гиперандрогении, поликистоза яичников и алопецию на фоне развившегося гипотиреоза, нарушения со стороны ногтей и ногтевого ложа; нечастые: ангионевротический отек, сыпь, нарушения со стороны волос (нормальной структуры волос, изменение цвета волос, ненормальный рост волос -исчезновение волнистости и курчавости волос или, наоборот, появление курчавости волос у лиц с изначально прямыми волосами), гирсутизм, акне; редкие: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, синдром лекарственной сыпи с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром). Нарушения со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: нечастые: уменьшение минеральной плотности костной ткани, остеопения, остеопороз и переломы у пациентов длительно принимающих вальпроевую кислоту (механизм влияния вальпроевой кислоты на метаболизм костной ткани не установлен); редкие — системная красная волчанка, рабдомиолиз. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечастые: почечная недостаточность; редкие: энурез, тубулоинтерстициальный нефрит, обратимый синдром Фанкони (комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната), механизм развития которого пока не известен. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: частые: дисменорея; нечастые: аменорея; редкие: мужское бесплодие, поликистоз яичников; неизвестная частота: нерегулярные менструации, увеличение молочных желез, галакторея.Общие расстройства: нечастые: гипотермия, нетяжелые периферические отеки. Лабораторные и инструментальные данные: редкие: дефицит биотина/недостаточность биотинидазы.

Передозировка

Симптомы. Клинически острая массивная передозировка обычно протекает в виде комы с гипотонией мышц, гипорефлексией, миозом, угнетением дыхания, метаболическим ацидозом, чрезмерным снижением артериального давления и сосудистым коллапсом/шоком. Описывались единичные случаи внутричерепной гипертензии, связанной с отеком головного мозга. Присутствие натрия в составе препаратов вальпроевой кислоты при их передозировке может приводить к развитию гипернатриемии. При массивной передозировке возможен летальный исход, однако обычно прогноз благоприятный.Симптомы передозировки могут варьировать, сообщалось о развитии судорожных припадков при очень высоких плазменных концентрациях вальпроевой кислоты.Лечение. Неотложная помощь в стационаре должна быть следующая: промывание желудка, которое эффективно в течение 10-12 часов после приема препарата. Для уменьшения всасывания вальпроевой кислоты может быть эффективным назначение активированного угля, в том числе его введение через назогастральный зонд. Требуется мониторинг состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и поддержание эффективного диуреза, необходимо контролировать функции печени и поджелудочной железы. При угнетении дыхания может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких. В отдельных случаях положительный эффект давал прием налоксона. В очень тяжелых случаях используют гемодиализ и гемоперфузию.

Взаимодействие Вальпроевая кислота таблетки 500мг

Нейролептики, ингибиторы МАО, антидепрессанты, бензодиазепины. Вальпроевая кислота может усиливать действие других психотропных лекарственных средств: нейролептиков, ингибиторов МАО, антидепрессантов и бензодиазепинов — в случае их одновременного применения показано тщательное медицинское наблюдение и, при необходимости, коррекция доз. Препараты лития. Вальпроевая кислота не влияет на сывороточные концентрации лития.Фенобарбитал. Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации фенобарбитала (за счет уменьшения его печеночного метаболизма), в связи, с чем возможно развитие седативного действия последнего, особенно у детей. Рекомендуется постоянное медицинское наблюдение за пациентом в течение первых 15 дней комбинированной терапии с немедленным снижением дозы фенобарбитала в случае развития седативного действия и, при необходимости, определение плазменных концентраций фенобарбитала. Примидон. Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации примидона с усилением его побочных эффектов (таких как седативное действие); при длительном лечении эти симптомы исчезают. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентами, особенно в начале комбинированной терапии, при необходимости, с коррекцией дозы примидона.Фенитоин. Вальпроевая кислота снижает общие плазменные концентрации фенитоина. Кроме того, вальпроевая кислота повышает концентрацию свободной фракции фенитоина с возможностью развития симптомов передозировки (за счет вытеснения фенитоина из связи с белками плазмы крови и замедления его печеночного катаболизма). Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентом и определение концентраций фенитоина и его свободной фракции в плазме крови.Карбамазепин. При одновременном применении вальпроевой кислоты и карбамазепина сообщалось о возникновении клинических проявлений токсичности карбамазепина, т.к. вальпроевая кислота может потенцировать токсические эффекты карбамазепина. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за состоянием пациента, особенно в начале комбинированной терапии, и в случае необходимости — коррекция дозы карбамазепина.Ламотриджин. Вальпроевая кислота замедляет метаболизм ламотриджина в печени и увеличивает его Т1/2 почти в 2 раза. Это взаимодействие может приводить к увеличению токсичности ламотриджина, в частности, к развитию тяжелых кожных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и, при необходимости, коррекция (снижение) дозы ламотриджина.Зидовудин. Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации зидовудина, что приводит к увеличению токсичности последнего.Фелбамат. Вальпроевая кислота может снижать средние значения клиренса фелбамата на 16 %. Оланзапин. Вальпроевая кислота может уменьшать плазменные концентрации оланзапина.Руфинамид. Вальпроевая кислота может приводить к увеличению плазменной концентрации руфинамида. Это увеличение зависит от концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. Следует соблюдать осторожность, в особенности у детей, т.к. этот эффект более выражен в этой популяции.Нимодипии (для приема внутрь, и, по экстраполяции, раствор для парентерального введения). Усиление гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его плазменной концентрации (ингибирование метаболизма нимодипина вальпроевой кислотой). Темозоломид. Совместный прием темозоломида с вальпроевой кислотой приводит к слабовыраженному, но статистически значимому, снижению клиренса темозоломида.Пропофол. Вальпроевая кислота может приводить к увеличению плазменных концентраций пропофола. Следует рассмотреть вопрос об уменьшении дозы пропофола при его одновременном применении с вальпроевой кислотой. Противоэпилептические препараты, способные индуцировать микросомалъные ферменты печени (включая фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин).Снижают плазменные концентрации вальпроевой кислоты. В случае комбинированной терапии требуется корректировка дозы вальпроевой кислоты в зависимости от клинической реакции организма и концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. Концентрация метаболитов вальпроевой кислоты в плазме крови может быть увеличена в случае ее одновременного применения с фенитоином или фенобарбиталом. Поэтому пациенты, получающие лечение этими двумя препаратами, должны тщательно мониторироваться на предмет признаков и симптомов гипераммониемии, т.к. некоторые метаболиты вальпроевой кислоты могут ингибировать ферменты карбамидного цикла (цикла мочевины). Фелбамат. При сочетании фелбамата и вальпроевой кислоты клиренс вальпроевой кислоты снижается на 22-50 % и, соответственно, увеличиваются плазменные концентрации вальпроевой кислоты. Следует контролировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты.Мефлохин. Мефлохин ускоряет метаболизм вальпроевой кислоты и сам способен вызывать судороги, поэтому при их одновременном применении возможно развитие эпилептического припадка. Препараты Зверобоя продырявленного. При одновременном применении вальпроевой кислоты и препаратов Зверобоя продырявленного возможно снижение противосудорожного действия вальпроевой кислоты.Препараты, имеющие высокую и сильную связь с белками плазмы крови (ацетилсалициловая кислота). При одновременном применении с вальпроевой кислотой возможно повышение концентрации свободной фракции вальпроевой кислоты.Циметидин, эритромицин. Сывороточные концентрации вальпроевой кислоты могут увеличиваться в случае одновременного применения циметидина и эритромицина (в результате замедления ее печеночного метаболизма).Непрямые антикоагулянты, включая варфарин и другие производные кумарины. При одновременном применении вальпроевой кислоты и непрямых антикоагулянтов требуется тщательный контроль протромбинового индекса. Карбапенемы (панипенем, меропенем, имипенем). Вызывают быстрое и интенсивное снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови на 60-100 % за 2 дня совместной терапии, что приводит иногда к возникновению судорог. Следует избегать одновременного применения карбапенемов у пациентов с подобранной дозой вальпроевой кислоты. Если нельзя избежать лечения карбапенемами, следует проводить тщательный мониторинг плазменных концентраций вальпроевой кислоты.Рифампицин. Рифампицин снижает плазменные концентрации вальпроевой кислоты, приводя к потере ее терапевтического эффекта. Поэтому может потребоваться увеличение дозы вальпроевой кислоты при одновременном применении рифампицина. Ингибиторы протеаз. Ингибиторы протеаз, такие как лопинавир, ритонавир, снижают плазменную концентрацию вальпроевой кислоты при одновременном применении.Колестирамин. Колестирамин может приводить к снижению плазменных концентраций вальпроевой кислоты при одновременном применении. Топирамат или ацетазоламид. Одновременное применение вальпроевой кислоты и топирамата или ацетазоламида ассоциировалось с энцефалопатией и/или гипераммониемией. Пациентам рекомендовано находиться под тщательным медицинским наблюдением на предмет развития гипераммониемической энцефалопатии. Кветиапин. Одновременное применение вальпроевой кислоты и кветиапина может повышать риск развития нейтропении/лейкопении.Эстроген-прогестагенные препараты. Вальпроевая кислота не обладает способностью индуцировать ферменты печени, и, вследствие этого, не уменьшает эффективность эстроген-прогестагенных препаратов у женщин, применяющих гормональные способы контрацепции. Этанол и другие, потенциально гепатотоксичные препараты. При их сочетанном применении возможно усиление гепатотоксического эффекта вальпроевой кислоты. Клоназепам. Одновременное применение может приводить в единичных случаях к усилению выраженности абсансного статуса. Миелотоксичные лекарственные средства. При одновременном применении повышается риск угнетения костномозгового кроветворения.

Особые указания

Перед началом применения вальпроевой кислоты и периодически в течение первых 6 месяцев лечения, особенно у пациентов из группы риска развития поражения печени, следует проводить исследование функции печени. Как и при применении большинства противоэпилептических препаратов, при применении вальпроевой кислоты, возможно незначительное повышение активности «печеночных» ферментов, особенно в начале лечения, которое протекает без клинических проявлений и является преходящим. У этих пациентов необходимо проведение более подробного исследования биологических показателей, включая протромбиновый индекс, также может потребоваться коррекция дозы препарата, а при необходимости, и повторное клиническое и лабораторное обследование. Перед началом терапии или перед хирургическим вмешательством, при спонтанном возникновении подкожных гематом или кровотечений, рекомендуется провести определение времени кровотечения, количества форменных элементов в периферической крови, включая тромбоциты. Тяжелое поражение печени. Предрасполагающие факторы. Клинический опыт показал, что пациентами группы риска являются:пациенты, получающие одновременно несколько противоэпилептических препаратов; дети младше 3-летнего возраста с тяжелыми судорожными припадками, особенно на фоне поражения головного мозга, задержки умственного развития и/или врожденных метаболических или дегенеративных заболеваний; пациенты, одновременно принимающие салицилаты (салицилаты метаболизируются по тому же метаболическому пути, что и вальпроевая кислота).Как правило, поражение печени возникает в течение первых 6 месяцев лечения, чаще всего между 2 и 12 неделями лечения и обычно наблюдается при применении вальпроевой кислоты в составе комбинированной противоэпилептической терапии. По достижении детьми 3-летнего возраста риск развития поражения печени значительно снижается и прогрессивно уменьшается по мере увеличения возраста пациента. Симптомы, подозрительные на поражение печени. Для ранней диагностики поражения печени обязательно клиническое наблюдение за пациентами. В частности, следует обращать внимание на появление следующих симптомов, которые могут предшествовать возникновению желтухи, особенно у пациентов группы риска: неспецифические симптомы, особенно начавшиеся внезапно, такие как астения, анорексия, летаргия, сонливость, которые иногда сопровождаются многократной рвотой и болями в животе;возобновление судорожных припадков у пациентов с эпилепсией. Следует предупреждать пациентов или членов их семей (при применении препарата детьми) о том, что они должны немедленно сообщить лечащему врачу о возникновении любых из перечисленных выше симптомов. Пациентам следует немедленно провести клиническое обследование и лабораторное исследование показателей функции печени.Выявление. Определение функциональных проб печени следует проводить перед началом лечения и затем периодически в течение первых 6 месяцев лечения. Наиболее информативными являются исследования, отражающие состояние белково-синтетической функции печени, особенно протромбиновый индекс. Отклонение от нормы протромбинового индекса, особенно в сочетании с отклонениями от нормы других лабораторных показателей (значительное снижение содержания фибриногена и факторов свертывания крови, увеличение концентрации билирубина и повышение активности «печеночных» трансаминаз), а также появление других симптомов, указывающих на поражение печени, требует прекращения приема вальпроевой кислоты. С целью предосторожности в случае, если пациенты получали одновременно салицилаты, их прием должен быть также прекращен. Панкреатит. Имеются зарегистрированные редкие случаи возникновения тяжелых форм панкреатита у детей и взрослых, развивавшихся независимо от возраста и продолжительности лечения. Наблюдались несколько случаев геморрагического панкреатита с быстрым прогрессированием заболевания от первых симптомов до смертельного исхода. Тяжелые судороги, сопутствующие неврологические нарушения и проводимая противосудорожная терапия могут быть факторами риска развития панкреатита. Печеночная недостаточность в сочетание с панкреатитом увеличивает риск летального исхода. Дети находятся в группе повышенного риска развития панкреатита, однако с увеличением возраста ребенка этот риск уменьшается. Пациенты, у которых возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота и/или анорексия, должны быть немедленно обследованы. В случае подтверждения панкреатита, в частности, при повышенной активности ферментов поджелудочной железы в крови, применение вальпроевой кислоты должно быть прекращено и назначено соответствующее лечение. Суицидальные мысли и попытки. Сообщалось о возникновении суицидальных мыслей и попыток у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты по некоторым показаниям. Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований применения противоэпилептических препаратов показал, что на фоне приема препаратов у пациентов наблюдается увеличение риска суицидальных мыслей и попыток на 0,19 % (в том числе, увеличение на 0,24 % у пациентов, принимавших противоэпилептические препараты по поводу эпилепсии), по сравнению с их частотой у пациентов, принимавших плацебо. Механизм этого эффекта не известен. Пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, следует постоянно контролировать на предмет суицидальных мыслей или попыток, а, в случае их возникновения, необходимо проводить соответствующее лечение. Пациентам и ухаживающим за ними лицам при появлении суицидальных мыслей или попыток следует немедленно обратиться к лечащему врачу.Женщины с детородным потенциалом, беременные женщины. Препарат не следует применять у детей и подростков женского пола, женщин с детородным потенциалом и беременных женщин, за исключением случаев, когда альтернативные виды лечения неэффективны или не переносятся. Это ограничение связано с высоким риском тератогенного действия и нарушений психического и физического развития у детей, которые внутриутробно были подвергнуты воздействию вальпроевой кислоты. Следует тщательно переоценивать отношение польза/риск в следующих случаях: во время регулярного пересмотра лечения, при достижении девочкой половой зрелости и, в срочном порядке, в случае планирования или наступления беременности у женщины, принимающей вальпроевую кислоту.Во время лечения вальпроевой кислотой женщины с детородным потенциалом должны использовать надежные методы контрацепции, и они должны быть проинформированы о рисках, связанных с приемом препарата во время беременности. Для помощи в понимании пациенткой этих рисков врач, назначающий ей вальпроевую кислоту, должен предоставить пациентке информацию о рисках, связанных с приемом препарата во время беременности. В частности, врач, назначающий вальпроевую кислоту, должен удостовериться в том, что пациентка понимает: природу и величину рисков при применении вальпроевой кислоты во время беременности, в частности, рисков тератогенного действия, а также рисков нарушений психического и физического развития ребенка; необходимость использования эффективной контрацепции; необходимость регулярного пересмотра лечения; необходимость срочной консультации со своим лечащим врачом, если она подозревает, что забеременела, или, когда она предполагает возможность наступления беременности. Женщину, планирующую беременность, следует обязательно попытаться, если это возможно, перевести на альтернативное лечение перед тем, как она предпримет попытку зачатия. Лечение вальпроевой кислотой следует продолжать только после того, как врач, имеющий опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств, проведет переоценку для нее соотношения пользы и рисков от лечения.Карбапенемы. Одновременное применение карбапенемов не рекомендуется. Пациенты с установленными митохондриальными заболеваниями или подозрением на них. Вальпроевая кислота может инициировать или утяжелять проявления имеющихся у пациента митохондриальных заболеваний, вызываемых мутациями митохондриальной ДНК, а также ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент гамма-полимеразу (POLG). В частности, у пациентов с врожденными нейрометаболическими синдромами, вызываемыми мутациями гена, кодирующего гамма-полимеразу (POLG); например, у пациентов с синдромом Альперса-Хуттендохера с применением вальпроевой кислоты ассоциировалась более высокая частота развития острой печеночной недостаточности и связанных с поражением печени смертельных исходов. Заболевания, обусловленные дефектами гама-полимеразы, могут быть заподозрены у пациентов с семейным анамнезом таких заболеваний или симптомами, подозрительными на их наличие, включая необъяснимую энцефалопатию, рефрактерную эпилепсию (фокальную, миоклоническую), эпилептический статус, задержку психического и физического развития, психомоторную регрессию, аксональную сенсомоторную нейропатию, миопатию, офтальмоплегию или осложненную мигрень со зрительной (затылочной аурой) и др. В соответствии с современной клинической практикой для диагностики таких заболеваний следует провести тестирование на мутации гена гамма-полимеразы (POLG). Почечная недостаточность. При почечной недостаточности может потребоваться снижение дозы вальпроевой кислоты в связи с повышением концентрации ее свободной фракции в плазме крови. В случае невозможности мониторинга плазменных концентраций вальпроевой кислоты, дозу препарата следует корректировать на основании клинического наблюдения за пациентом. Недостаточность ферментов карбамидного цикла (цикла мочевины). При подозрении на недостаточность ферментов карбамидного цикла применение вальпроевой кислоты противопоказано. У таких пациентов было описано несколько случаев гипераммониемии, сопровождавшейся ступором или комой. В этих случаях исследования метаболизма следует провести до начала терапии вальпроевой кислотой. У детей с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами (анорексия, рвота, случаи цитолиза), летаргией или комой в анамнезе, с задержкой умственного развития или при семейном анамнезе гибели новорожденного или ребенка, до начала терапии вальпроевой кислотой должны быть проведены исследования метаболизма, в частности, определение аммониемии (присутствие аммиака и его соединений в крови) натощак и после приема пищи.Пациенты с системной красной волчанкой. Хотя показано, что в процессе лечения вальпроевой кислотой нарушения функции иммунной системы встречаются крайне редко, потенциальную пользу от ее применения необходимо сравнить с потенциальным риском при назначении вальпроевой кислоты пациентам с системной красной волчанкой. Увеличение массы тела. Пациентов следует предупредить о риске повышения массы тела в начале лечения, и необходимо принять меры, в основном диетические, для сведения этого явления к минимуму.Пациенты с сахарным диабетом. Учитывая возможность неблагоприятного воздействия вальпроевой кислоты на поджелудочную железу, при применении препарата у пациентов с сахарным диабетом следует тщательно мониторировать концентрацию глюкозы в крови. При исследовании мочи на наличие кетоновых тел у пациентов с сахарным диабетом возможно получение ложноположительных результатов, так как вальпроевая кислота выводится почками, частично в виде кетоновых тел. Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В исследованиях in vitro было установлено, что вальпроевая кислота стимулирует репликацию ВИЧ в определенных условиях. Клиническое значение этого факта неизвестно. Кроме того, не установлено значение этих данных для пациентов, получающих максимальную супрессивную противоретровирусную терапию. Однако эти данные следует учитывать при интерпретации результатов постоянного мониторинга вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих вальпроевую кислоту. Пациенты с имеющейся недостаточностью карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II. Пациенты с имеющейся недостаточностью КПТ типа II должны быть предупреждены о более высоком риске развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты. Этанол. Во время лечения вальпроевой кислотой употребление этанола не рекомендуется.Другие особые указания. Инертная матрица препарата Вальпроевая кислота пролонгированного действия связи с природой его вспомогательных веществ не абсорбируется в ЖКТ; после высвобождения активных веществ инертная матрица выводится с каловыми массами.Влияние на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами. На фоне приема вальпроевой кислоты пациенты должны быть предупреждены о возможности развития сонливости, особенно в случае проведения комбинированной противосудорожной терапии или при сочетании вальпроевой кислоты с бензодиазепинами. В связи с вышесказанным пациентам следует соблюдать особую осторожность в ситуациях, когда может потребоваться быстрая психомоторная реакция.

Условия хранения

Хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С.

МНН: Вальпроевая кислота

Производитель: Санофи Винтроп Индустрия

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Valproic acid

Номер регистрации в РК:
№ РК-ЛС-3№021192

Информация о регистрации в РК:
19.02.2015 — 19.02.2018

Информация о реестрах и регистрах

  • Скачать инструкцию медикамента

Торговое название

Депакин Хроно

Международное непатентованное название

Вальпроевая кислота

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые оболочкой, пролонгированного действия, делимые, 500 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активные вещества: натрия вальпроат 333 мг

вальпроевая кислота 145 мг,

вспомогательные вещества: гипромеллоза 4000, этилцеллюлоза, сахарин натрий, кремния диоксид коллоидный.

состав оболочки: гипромеллоза, макрогол 6000, тальк, титана диоксид (Е171), полиакрилатная дисперсия 30%.

Описание

Продолговатые таблетки, покрытые оболочкой почти белого цвета, с разделительной риской.

Фармакотерапевтическая группа

Противоэпилептические препараты. Жирных кислот производные. Вальпроевая кислота.

Код АТХ N03AG01

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Биодоступность вальпроата в крови при пероральном приёме близка к 100%. Препарат распределяется большей частью в системный кровоток и во внеклеточную жидкость. Вальпроат проникает в цереброспинальную жидкость и ткани головного мозга. Период полувыведения составляет 15 — 17 ч. Для те­рапевтического эффекта необходима минимальная концентра­ция в сыворотке крови 40–50 мг/л, колеблющаяся в пределах 40–100 мг/л. Если требуется более высокая плазменная концентрация, необходимо взвесить пользу и риск развития нежелательных эффектов, особенно, дозозависимых. Несмотря на это, при концентрации, сохраняющейся на уровнях выше 150 мг/л, дозу необходимо снизить. Устойчивая концентрация в плазме крови достигается за 3-4 дня. Связыва­ние с белками крови является дозозависимым и насыщаемым. Вальпроат подвергается метаболизму глюкурон-конъюгацией и бета-окислением, затем выводится, преимуще­ственно с мочой. Может подвергаться диализу, однако, гемодиализ эффективен только в отношении свободной фракции вальпроата в крови (примерно 10%). Вальпроат не индуцирует ферменты, вовлечённые в метаболическую систему цитохрома Р450. В отличие от большинства других противоэпилептических средств он не ускоряет ни свою собственную деградацию, ни таковую других веществ, таких как эстроген-прогестагены и пероральные антикоагулянты.

При сравнении с гастрорезистентной лекарственной формой вальпроата, для лекарственной формы пролонгированного высвобождения при тех же самых дозах характерно исчезновение периода запаздывания при всасывании, пролонгированное всасывание, идентичная биодоступность, более низкие общая максимальная концентрация и плазменная концентрация свободного вещества (Сmах ниже, примерно, на 25% с относительно стабильным плато через 4–14 часов после введения); этот эффект «сглаживания максимума» обеспечивает более постоянную и более равномерно распределённую концентрацию вальпроевой кислоты на протяжении 24-часового периода: после введения одной и той же дозы дважды в день амплитуда колебаний плазменных концентраций снижается наполовину, линейная зависимость между дозой и плазменной концентрацией (общей и свободного вещества) более выражена.

Фармакодинамика

Депакин Хроно действует преимущественно на центральную нервную систему. Противосудорожное действие Депакина Хроно проявляется в отношении разнообразных типов судорожных припадков эпилепсии у человека.

Депакин Хроно обладает двумя типами противосудорожного действия: первый тип является непосредственным фармакологическим эффектом, связанным с концентрациями Депакина Хроно в плазме и тканях головного мозга, второй тип действия непрямой и, вероятно, связан с метаболитами вальпроата, находящимися в тканях головного мозга, либо же с изменениями нейротрансмиттеров или прямым воздействием на мембрану. Наиболее широко признанная гипотеза связана с уровнем гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который повышается после применения Депакина Хроно.

Депакин Хроно снижает продолжительность промежуточной фазы сна с одно­временным увеличением ее медленно-волнового компонента.

Показания к применению

— лечение эпилепсии у взрослых и детей в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиэпилептическими средствами как при генерализованных припадках (клонические, тонические, тоно-клонические, абсанс, миоклонические и атонические припадки; синдром Леннокса-Гасто), так и фокальной эпилепсии (фокальные припадки с вторичной генерализацией или без неё)

— лечение у взрослых маниакального синдрома при биполярных расстройствах и профилактика рецидивов, маниакальные эпизоды при которых поддавались лечению Депакином Хроно.

Способ применения и дозы

Депакин® Хроно представляет собой лекарственную форму с пролонгированным высвобождением Депакина, которая приводит к снижению пиковых концентраций действующего вещества в плазме и обеспечивает более равномерные концентрации в течение суток.

Учитывая дозировку данного лекарственного препарата, он предназначен только для взрослых и детей весом более 17 кг.

Данная лекарственная форма не подходит для детей младше 6 лет (риск попадания в дыхательные пути при глотании).

Для детей в возрасте младше 11 лет из пероральных лекарственных форм подходят сироп, пероральный раствор и гранулы с пролонгированным высвобождением.

Дозировка

Начальная суточная доза составляет обычно 10-15 мг/кг, затем ее повышают до оптимальной дозы (см. ниже «Начало лечения»).

Средняя суточная доза составляет 20 — 30 мг/кг. Тем не менее, если эпилептические припадки не поддается контролю при таких дозах, их можно повышать, при этом пациенты должны находиться под тщательным контролем.

Для младенцев и детей обычная доза составляет 30 мг/кг в сутки. Для взрослых обычная доза составляет 20-30 мг/кг в сутки. Для пожилых пациентов дозу следует устанавливать, учитывая контроль эпилептических припадков.

Суточная доза определяется в зависимости от возраста и массы тела больного; тем не менее, следует принимать во внимание значительную межиндивидуальную чувствительность к вальпроату.

Четкая взаимосвязь между суточной дозой, концентрациями препарата в сыворотке крови и терапевтическим эффектом установлена не была: дозировка определяется, главным образом, на основе ответа пациента на лечение.

Определение уровней вальпроевой кислоты в плазме может послужить дополнением к клиническому наблюдению, если эпилептические припадки не поддаются контролю или есть подозрение на побочные эффекты. Эффективный терапевтический диапазон обычно составляет 40-100 мг/л (300-700 мкмоль/л).

Способ применения

Для приема внутрь.

Данный лекарственный препарат принимается каждый день в виде 1 или 2 разделенных доз, предпочтительно во время еды.

При хорошо контролируемой эпилепсии возможно применение в качестве однократной суточной дозы.

Таблетки следует проглатывать целиком, не дробя и не разжевывая.

Начало лечения

— пациентам, у которых соответствующий контроль достигается при помощи лекарственных форм с быстрым высвобождением Депакина, рекомендуется поддерживать суточную дозу при переходе на Депакин® Хроно

— если пациент уже проходит лечение и принимает прочие противоэпилептические препараты, лечение Депакином Хроно следует вводить постепенно для достижения оптимальной дозы примерно в течение 2 недель, после чего, при необходимости, сопутствующие лечение сокращается, основываясь на эффективности лечения

— для пациентов, не принимающих другие противоэпилептические препараты, дозировку следует увеличивать поэтапно через 2-3 дня с тем, чтобы достичь оптимальной дозы примерно в течение одной недели

— при необходимости следует постепенно начать комбинированную терапию с другими противоэпилептическими средствами (см. «Лекарственные взаимодействия»).

Побочные действия

Очень часто

— преходящие и/или дозозависимые побочные эффекты: мелкий постуральный тремор

— в начале лечения тошнота

Часто

— головная боль

— сонливость

— временное и/или дозозависимое выпадение волос

— отмечаются случаи повышения веса. Ввиду того, что повышение веса представляет собой фактор риска развития синдрома поликистозных яичников, вес пациента должен тщательно контролироваться (см. «Особые указания»)

— в начале лечения боль в желудке, диарея, которые обычно проходят через несколько дней после прекращения лечения

— дозозависимая тромбоцитопения, которая, в целом, выявляется систематически и без каких-либо клинических последствий. Среди пациентов с бессимптомной тромбоцитопенией, по возможности, учитывая количество тромбоцитов и контроль течения заболевания, простое снижение дозировки данного лекарственного препарата обычно ведет к устранению тромбоцитопении)

— гипераммониемия изолированная и умеренной степени тяжести без изменений в функциональных пробах печени, особенно при проведении комбинированной терапии. Она, как правило, не является причиной для отмены лечения. Тем не менее, также сообщается о случаях гипераммониемии с неврологическими симптомами (которые могут прогрессировать до коматозного состояния), в связи с чем требуются дополнительные анализы (см. «Особые указания»).

— спутанность сознания или судороги: несколько случаев ступора*

— заболевание печени (см. «Особые указания»)

— аменорея и нерегулярные менструации

Нечасто

— кожные реакции, такие как экзентематозные высыпания

— атаксия

— летаргия*

— ангионевротический отёк

— синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАСАГ)

— при длительном лечении Депакином Хроно, есть сообщения о снижении минеральной плотности кости, остеопении, остеопорозе и переломах. Механизм действия Депакина Хроно на костный метаболизм неизвестен.

Иногда

— необратимые экстрапирамидные расстройства, которые, тем не менее, могут включать обратимый синдром паркинсонизма

Редко

— анемия, макроцитоз, лейкопения

— мужское бесплодие

— снижение уровня фибриногенов и увеличения времени кровотечения, обычно без клинических последствий, особенно при применении высоких доз.

Вальпроат оказывает ингибирующее действие на 2-ю фазу агрегации тромбоцитов.

— аплазия костного мозга или истинная эритроцитарная аплазия

— агранулоцитоз

— DRESS-синдром (лекарственная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями) или синдром лекарственной непереносимости

Очень редко

— когнитивные нарушения с бессимптомными и прогрессирующими проявлениями (которые могут прогрессировать до полной деменции) и, которые исчезают спустя несколько недель после прекращения лечения

— панкреатит, который требует своевременного прекращения лечения. В некоторых случаях исход может быть летальным (см. «Особые указания»).

— энурез и недержании мочи при напряжении

— гипонатриемия

— периферический отек легкой степени тяжести

В исключительных случаях

— панцитопения

— обратимая или необратимая потеря слуха

— токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона и полиморфная эритема

— поражение почек

Частота неизвестна

— риск тератогенного воздействия (см. «Беременность и лактация»)

— рвота

— есть предположения о воздействии на сперматогенез (в частности снижение подвижности сперматозоидов) (см. «Фертильность»)

* иногда ведут к преходящей коме (энцефалопатии), изолированной или ассоциированной с парадоксальным повышением эпилептических припадков, с регрессией при отмене лечения или снижении дозы. Такие состояния зачастую появляются во время комбинированной терапии (особенно в комбинации с фенобарбиталом или топираматом) или после внезапного повышения доз вальпроата.

Противопоказания

— повышенная чувствительность к вальпроату, дивальпроату, вальпромиду или к какому-либо из компонентов препарата в анамнезе

— острый и хронический гепатит

— случаи тяжёлого гепатита в личном или семейном анамнезе пациента, в том числе, вызванные лекарственными препаратами

— печеночная порфирия

— комбинированный прием с мефлохином

— комбинированный прием со зверобоем

— детский возраст до 6 лет

Лекарственные взаимодействия

Противопоказанные комбинации

В комбинации с мефлохином

Риск появления эпилептических припадков у больных эпилепсией в связи с повышенным метаболизмом вальпроевой кислоты и конвульсантным эффектом мефлохина.

В комбинации со зверобоем

Риск снижения концентрации в плазме и эффективности противосудорожного средства.

Нерекомендуемые комбинации

В комбинации с ламотриджином

Более высокий риск увеличения токсичности на фоне приема ламотриджина, в особенности тяжелых кожных реакций (токсический эпидермальный некролиз).

Помимо этого, может произойти повышение концентраций ламотриджина в плазме (понижение степени печеночного метаболизма за счет вальпроата натрия).

В тех случаях, когда требуется совместное применение, следует проводить тщательный клинический мониторинг.

В комбинации с пенемами

Риск появления эпилептических припадков на фоне быстрого снижения концентраций вальпроевой кислоты в плазме, которые могут остаться не выявленными.

Комбинации, требующие особых предосторожностей

В комбинации с азтреонамом

Риск появления судорожных припадков в результате понижения концентраций вальпроевой кислоты в плазме.

Рекомендуется: клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме и возможная коррекция дозы противосудорожного средства во время лечения с применением противоинфекционного средства и после его отмены.

В комбинации с карбамазепином

Повышение концентрации активного метаболита карбамазепина в плазме с признаками передозировки. Кроме того, снижение концентраций вальпроевой кислоты в плазме, связанное с увеличением печеночного метаболизма вальпроевой кислоты под действием карбамазепина.

Рекомендуется: клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме и коррекция обоих противосудорожных средств.

В комбинации с Фелбаматом

Повышение концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке с понижением клиренса вальпроевой кислоты до 22% — 50%, с риском передозировки.

Рекомендуется: клиническое наблюдение, мониторинг лабораторных параметров и, возможно, коррекция дозы вальпроевой кислоты в ходе лечения фелбаматом и после его отмены. Помимо этого, вальпроевая кислота может привести к понижению среднего клиренса Фелбамата вплоть до 16%.

В комбинации с фенобарбиталом и, путем экстраполяции, примидоном

Повышение концентрации фенобарбитала в плазме с признаками передозировки, ввиду подавления печеночного метаболизма, который, зачастую, отмечается у детей. Кроме того, снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме, связанное с усилением печеночного метаболизма фенобарбиталом.

Клинический мониторинг в течение первых 15 дней комбинированного лечения с немедленным снижением дозы фенобарбитала при появлении признаков седации; особенно, проведение мониторинга плазменных концентраций обоих антиконвульсантов.

В комбинации с фенитоином (и путем экстрополяции фосфенитоином)

Изменение концентрации фенитоина в плазме. Помимо этого риск снижения концентрации вальпроевой кислоты в плазме, связанного с усилением печеночного метаболизма последней фенитоином.

Рекомендуется: клиническое наблюдение, определение концентраций в плазме и, при необходимости, коррекция дозы обоих противосудорожных средств.

В комбинации с рифампицином

Риск появления судорожных припадков в результате повышения печеночного метаболизма вальпроата за счет рифампицина.

Рекомендуется: клиническое наблюдение, контроль лабораторных параметров и, при необходимости, коррекция дозы противосудорожных средств во время лечения рифампицином и после его отмены.

В комбинации с топираматом

Риск развития гипераммониемии или энцефалопатии, обычно приписываемый вальпроевой кислоте, при одновременном применении с топираматом.

Рекомендуется: усиленный клинический контроль в начале лечения и контроль лабораторных параметров при появлении симптомов, указывающих на такой эффект.

В комбинации с зидовудином

Риск повышения частоты появления побочных эффектов зидовудина, особенно гематологических эффектов, на фоне понижения метаболизма зидовудина за счет вальпроевой кислоты.

Рекомендуется: регулярный мониторинг и контроль лабораторных показателей. Рекомендуется выполнять гемограммы для выявления анемии во время первых двух месяцев комбинированного лечения.

Комбинации, которые следует принять во внимание

В комбинации с нимодипином (перорально, и, по экстраполяции, в виде инъекции)

Риск усиления гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его концентрации в плазме (уменьшение метаболизма вальпроевой кислотой).

Прочие формы взаимодействия

В комбинации с пероральными контрацептивами

Вальпроат не обладает фермент-индуцирующим эффектом, он не снижает эффективность эстроген-прогестероновой гормональной контрацепции у женщин.

Особые указания

Введение противоэпилептического средства может, в редких случаях, сопровождаться, повышением числа эпилептических припадков или появлением нового типа эпилептического припадка у пациентов, независимо от спонтанных флуктуаций, отмечаемых при некоторых типах эпилепсии. Что касается вальпроата, то это преимущественно вносит изменения в сопутствующее противоэпилептическое лечение или фармакокинетическое взаимодействие (см. «Лекарственные взаимодействия»), токсичность (заболевание печени или энцефалопатия – см. «Особые указания» и «Побочные действия») или передозировку.

Ввиду того, что данный лекарственный препарат метаболизируется в вальпроевую кислоту, его не следует комбинировать с прочими лекарственными препаратами, проходящими ту же самую трансформацию, в целях избежания передозировки вальпроевой кислотой (например: дивальпроат, вальпромид). Заболевание печени Условия появления В редких случаях сообщается о заболеваниях печени с тяжелым или иногда с летальным исходом. Группу повышенного риска составляют младенцы и дети до 3 лет с эпилепсией тяжелой степени, особенно эпилепсией, связанной с повреждением головного мозга, задержкой умственного развития и/или врожденными метаболическими или дегенеративными заболеваниями. В возрасте старше 3 лет частота таких осложнений значительно уменьшается и постепенно снижается с возрастом. В большинстве случаев нарушение функции печени наблюдаются в течение первых 6 месяцев лечения, обычно между 2 и 12 неделями, и чаще всего при комбинированном противоэпилептическом лечении. Предупреждающие признакиРанняя диагностика преимущественно основывается на результатах клинического обследования. В частности, должны быть приняты во внимание два типа манифестации болезни, особенно в отношении пациентов группы повышенного риска (см. «Условия появления»), которые могут предшествовать желтухе: — во-первых, неспецифические системные признаки, обычно появляющиеся внезапно, такие как астения, анорексия, истощение, сонливость, иногда сопровождающиеся повторяющейся рвотой и болями в животе. — во-вторых, рецидив эпилептических припадков, несмотря на соответствие лечения. Рекомендуется поставить в известность пациентов, а если это дети, то их семьи, что при появлении таких клинических симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Кроме клинического обследования, следует сразу же выполнить функциональные пробы печени. ОбнаружениеВ течение первых 6 месяцев лечения необходимо периодически контролировать функциональные пробы печени. Среди классических тестов наиболее уместны тесты, отражающие синтез белка печенью, и, особенно, протромбиновое время (ПВ). В случае подтверждения аномально низкого уровня протромбинового времени, особенно, если также отмечаются прочие аномальные отклонения в лабораторных анализах (значительное понижение уровня фибриногена и факторов свертывания, повышение уровня билирубина и печеночных трансаминаз – см. «Особые указания»), лечение Депакином Хроно должно быть приостановлено (в качестве меры предосторожности следует также прервать лечение производными салицилата при комбинированном назначении, поскольку они используют одинаковые пути метаболизма).Панкреатит В редких случаях отмечался панкреатит, иногда с летальным исходом. Эти случаи наблюдались, независимо от возраста больного и продолжительности лечения, при этом дети младшего возраста входили в группу риска. Панкреатит с неблагоприятным исходом обычно отмечается у детей младшего возраста или пациентов с тяжелой эпилепсией, повреждением головного мозга или тех, кто проходит лечение несколькими противоэпилептическими средствами. Если панкреатит появляется наряду с печеночной недостаточностью, риск летального исхода повышается. В случае появления острой боли в животе или таких признаков со стороны желудочно-кишечного тракта, как тошнота, рвота и/или анорексия, следует рассмотреть диагностирование панкреатита и, у пациентов с повышенным уровнем ферментов поджелудочной железы, лечение следует прекратить и принять необходимые альтернативные меры. Женщины детородного возраста Данный лекарственный препарат не должен назначаться женщинам детородного возраста, если в нем нет абсолютной необходимости, т.е. когда альтернативный способ лечения является неэффективным или плохо переносится пациентами. Это следует оценить до первого назначения Депакина Хроно или, когда женщина детородного возраста, проходящая лечение Депакином Хроно, планирует беременность. Во время лечения женщины детородного возраста должны пользоваться надежными средствами контрацепции. Риск суицидаСуицидальное мышление или поведение отмечалось среди пациентов, лечившихся противоэпилептическими средствами по нескольким показаниям. Метаанализ данных, полученных из рандомизированных, плацебо контролируемых исследований противоэпилептических средств, также показал легкое повышение риска появления суицидального мышления и поведения. Причины данного риска неизвестны, и доступные данные не позволяют исключать повышенный риск при применении вальпроата. Следовательно, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет появления признаков суицидального мышления и поведения, и должно быть рассмотрено соответствующее лечение. Пациенты (или их опекуны) должны быть проинформированы о том, что они должны обратиться к врачу в случае появления суицидального мышления или поведения. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами Данный лекарственный препарат содержит 47 мг натрия в одной таблетке. Это должно учитываться в отношении пациентов, которые придерживаются строгой диеты с низким содержанием натрия. Не рекомендуется одновременно применять данный лекарственный препарат с ламотриджином и пенемами (см. «Лекарственные взаимодействия»).Меры предосторожности при применении препарата Перед тем как начинать лечение, следует проверить функциональные пробы печени (см. «Противопоказания»), и выполнять это периодически в течение первых шести месяцев, в особенности в отношении пациентов, входящих в группу риска (см. «Особые указания»). Следует подчеркнуть, что может наблюдаться изолированное и преходящее, умеренное повышение уровня трансаминаз, как этот происходит при применении большинства противоэпилептических средств, без каких-либо клинических признаков, в особенности в начале лечения. В случае если это произойдет, рекомендуется провести более полные лабораторные исследования (особенно, протромбинового времени). При необходимости также следует заново оценить дозы и повторно провести исследования, основываясь на изменениях параметров. В отношении детей в возрасте младше трех лет вальпроат рекомендуется применять только в качестве монотерапии, после того как терапевтическая польза была взвешена по отношению к риску развития заболевания печени и панкреатита среди пациентов данной возрастной группы (см. «Особые указания»). Перед началом лечения, а также перед хирургическим вмешательством и в случае развития гематомы или спонтанных кровотечений, рекомендуется выполнять анализы крови (полный анализ крови, включая определение количества тромбоцитов, времени кровотечения и параметров свертывания) (см. «Побочные действия»). В отношении детей следует избегать одновременного назначения производных салицилатов ввиду повышенного риска развития гепатотоксичности (см. «Особые указания») и риска кровотечения. В отношении пациентов с почечной недостаточностью следует учитывать повышение циркулирующих концентраций вальпроевой кислоты в крови, в связи с чем дозировку следует снижать соответствующим образом. Данный лекарственный препарат не рекомендуется назначать пациентам с дефицитом ферментов в цикле образования мочевины. Среди таких пациентов было несколько случаев развития гипераммониемии со ступором или коматозным состоянием. В отношении детей, в истории которых отмечаются необъяснимые нарушения со стороны печени и желудочно-кишечного тракта (потеря аппетита, рвота, острые эпизоды цитолиза), эпизоды летаргии или коматозного состояния, умственная отсталость, или с семейным анамнезом летальных исходов среди новорожденных или младенцев, до начала лечения любым вальпроатом следует провести метаболические тесты, особенно анализы уровней аммиака в крови натощак и после приема пищи. Несмотря на то, что установлено, что данный лекарственный препарат в исключительных случаях вызывает только иммунологические нарушения, соотношение «польза-риск» должно быть взвешено в отношении пациентов, страдающих системной красной волчанкой. Перед началом лечения пациент должен быть поставлен в известность о риске увеличения веса и о соответствующих мерах, главным образом диетического характера, которые следует предпринять для того, чтобы свести такой эффект к минимуму. На протяжении всего лечения Депакином Хроно не рекомендуется потреблять алкоголь.

Беременность и период лактации

Фертильность

Есть предположения о том, что вальпроевая кислота может влиять на сперматогенез (в особенности в виде снижения подвижности сперматозоидов). Последствия такого наблюдения остаются неизвестными.

Беременность

Данный лекарственный препарат не следует назначать беременным женщинам и женщинам детородного возраста, если в нем нет абсолютной необходимости (к примеру, если альтернативные способы лечения являются неэффективными или плохо переносятся пациентами).

Во время лечения женщины детородного возраста должны пользоваться надежными средствами контрацепции.

Риск пороков развития, вызванных вальпроатом натрия, в 3-4 раза выше среди женщин, принимающих данный лекарственный препарат по сравнению с тем, который отмечается в общей популяции, и составляет 3%. Самыми часто наблюдаемыми пороками развития являются дефекты закрытия нервной трубки (примерно от 2 до 3%), патологии в области лица, расщелины лица, краниостеноз, пороки сердца, гипоспадия, дефекты развития почечной и мочеполовой системы и неправильное развитие конечностей.

Дозировки выше 1000 мг/сутки и применение в комбинации с противосудорожными средствами представляют собой существенные факторы риска появления таких пороков развития. Применение более низких доз не исключает такой риск.

Текущие эпидемиологические данные демонстрируют снижение общего показателя умственного развития у детей, подвергнутых воздействию вальпроата натрия в утробе матери. У таких детей имеют место легкое снижение вербальных способностей и/или повышение числа направлений к логопедам или оказаний медицинской поддержки.

Повышенная частота наблюдения инвазивных проблем развития (от спектра расстройств аутизма) отмечается среди детей, подвергнутых воздействию вальпроата натрия в утробе матери. Применение вальпроата, либо в качестве монотерапии, либо в качестве комбинированной терапии связано с аномальным исходом беременности.

На основании вышеприведенных сведений Депакин Хроно не следует назначать женщинам детородного возраста, если в нем нет абсолютной необходимости, т.е., если альтернативные способы лечения не являются эффективными или плохо переносятся пациентами. Это следует оценить до первого назначения Депакина Хроно или, когда женщины детородного возраста, проходящие лечение Депакином Хроно, планируют беременность.

Во время лечения женщины детородного возраста должны пользоваться надежными средствами контрацепции.

При планировании беременности

Если планируется беременность, сначала следует пройти соответствующую консультацию.

При планировании беременности должны быть пройдены все этапы по рассмотрению прочих способов лечения.

Если применение вальпроата натрия не может быть исключено (нет других альтернатив):

Рекомендуется применять минимальную эффективную суточную дозу. На сегодняшний день нет данных, которые бы подтверждали эффективность применения фолиевой кислоты в виде добавки среди женщин, подвергнутых воздействию вальпроата натрия во время беременности. Тем не менее, учитывая такое благоприятное действие в других ситуациях, такая добавка может быть предложена в дозировке 5 мг/сутки, за один месяц до зачатия и два месяца спустя. Скрининг на пороки развития проводится в равной степени, независимо оттого, принимает пациент фолиевую кислоту или нет.

Во время беременности

В тех случаях, когда абсолютно нет вариантов, при этом есть потребность в продолжении лечения вальпроатом натрия (нет других альтернатив), рекомендуется применять минимальную эффективную дозу, по возможности, избегая дозировок более 1000 мг/сутки. Требуется специальный предродовой мониторинг для выявления возможных дефектов нервной трубки или прочих пороков развития.

Контроль появления врождённых пороков проводится в равной степени, независимо оттого, принимает пациент фолиевую кислоту или нет.

До родов

До родов у матери должны быть взяты коагуляционные тесты, включая определение уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свёртывания крови (активированного парциального тромбопластинового времени: АПТВ).

У новорожденных

Данный лекарственный препарат может вызывать геморрагический синдром у новорожденных, который имеет отношение к дефициту витамина K.

Геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или со снижением других факторов коагуляции.

Обычные исследования гемостаза у матери не позволяют исключить отклонения в гемостазе у новорожденных. Впоследствии у новорожденного следует провести анализы крови, состоящие, как минимум, из определения числатромбоцитов, анализа уровня фибриногенов и установления активированного парциального тромбопластинового времени.

Помимо этого, во время первой недели после родов среди новорожденных, чьи матери проходили лечение вальпроатом вплоть до самих родов, были отмечены случаи гипогликемии. Случаи гипотиреоидизма отмечались у новорожденных чьи матери принимали вальпроат во время беременности.

Период лактации

Выведение вальпроата натрия из организма с грудным молоком низкое. Тем не менее, учитывая вопросы, рассматриваемые в сведениях, имеющих отношение к понижению речевых возможностей среди новорожденных, желательно рекомендовать пациентам воздержаться от грудного вскармливания.

Особенность влияния на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Пациента следует предупредить об опасности возникновения сонливости, осо­бенно в случае комбинированной антиконвульсивной терапии или комбинации Депакина Хроно с препаратами, способными усиливать сонливость.

Передозировка

Симптомы: кома с мышечной гипотонией, гипорефлексия, миоз, нарушение дыхательной функции и метаболический ацидоз. Описаны редкие случаи внутричерепной гипертензии, возникающей из-за отёка мозга.

Лечение: промывание желудка, поддержание эффективного диуреза, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В очень тяжёлых случаях, при необходимости можно провести экстраренальный диализ.

Как правило, прогноз такого отравления благоприятный. Несмотря на это, зарегистрировано несколько случаев летального исхода.

Форма выпуска и упаковка

По 30 таблеток помещают в полипропиленовые контейнеры, укупоренные полиэтиленовыми пробками с осушителем.

1 контейнер вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в пачку картонную.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25°С в сухом месте.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

3 года

Не использовать после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель балк продукта

Санофи Винтроп Индустрия, Франция

Адрес местонахождения: 1, Rue De La Vierge, Ambares еt Lagrave, 33565 Carbon Blanc Cedex, Франция

Владелец регистрационного удостоверения

Санофи-Авентис Франс, Франция

Упаковщик

АО «Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика», Республика Казахстан, г. Алматы

Заявитель

ТОО «Санофи-авентис Казахстан», 050016 Республика Казахстан, г. Алматы,  ул. Кунаева 21″Б».

Адрес организации, принимающий на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)

ТОО «Санофи-авентис Казахстан»

Республика Казахстан, 050016, г. Алматы, ул. Кунаева 21Б

телефон: +7 (727) 244-50-96

факс: +7 (727) 258-25-96

e-mail: quality.info@sanofi.com

572513931477976522_ru.doc 150 кб
252913571477977680_kz.doc 149 кб

Отправить прикрепленные файлы на почту

Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники

Valproic acid

Регистрационный номер

Торговое наименование

Вальпроевая кислота

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой

Состав

На одну таблетку, покрытую плёночной оболочкой:

Дозировка:

Действующее вещество:

300 мг

500 мг

Вальпроат натрия

199,8 мг*

333,0 мг*:

Вальпроевая кислота

Вспомогательные вещества:

87,0 мг*

145,0 мг*:

Кремния диоксид

30,0 мг

50,0 мг

Гипромеллоза 4000

105,6 мг

176,0 мг

Этилцеллюлоза

7,2 мг

12,0 мг

Натрия сахаринат

6,0 мг

10,0 мг

Кремния диоксид коллоидный

2,4 мг

4,0 мг

Масса ядра:

Состав плёночной оболочки:

Пленочное покрытие Опадрай II белый

438,0 мг

730,0 мг

[поливиниловый спирт — 46,9 %; макрогол 4000 — 23,6 %; тальк — 17,4 %; титана диоксид — 12,1 %]

21,0 мг

35,0 мг

Масса таблетки, покрытой

459,0 мг

765,0 мг

плёночной оболочкой:

* что соответствует 300 мг вальпроата натрия на 1 таблетку.

** что соответствует 500 мг вальпроата натрия на 1 таблетку.

Описание

Овальные двояковыпуклые таблетки, покрытые плёночной оболочкой белого или почти белого цвета, на поперечном разрезе белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Код АТХ

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Противоэпилептический препарат, оказывающий центральное миорелаксирующее и седативное действие.

Вальпроевая кислота и её соль, вальпроат натрия, являются производными группы жирных кислот. Наиболее вероятным механизмом действия является усиление ингибирующего эффекта гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК, GABA) вследствие воздействия на её синтез и последующий метаболизм.

Фармакокинетика

Абсорбция

Биодоступность вальпроата натрия и вальпроевой кислоты в крови при пероральном применении близка к 100 %.

При приёме вальпроевой кислоты в дозе 1000 мг/сутки минимальная плазменная концентрация (Cmin) составляет 44,7±9,8 мкг/мл, а максимальная плазменная концентрация (Сmax) — 81,6±15.8 мкг/мл. Максимальная концентрация в плазме (Тсmax) достигается примерно через 6,58±2,23 часа, а равновесная концентрация — в течение 3–4 дней регулярного приёма.

Терапевтический диапазон концентраций вальпроевой кислоты составляет от 50 мг/л до 100 мг/л (эквивалентно 278-694 мкМ/л). При концентрациях свыше 100 мг/л ожидается увеличение побочных эффектов вплоть до развития интоксикации. При плазменной концентрации свыше 150 мг/л требуется снижение дозы препарата.

Распределение

Объём распределения зависит от возраста (у пожилых — выше) и обычно составляет 0,13-0,23 л/кг массы тела; у людей молодого возраста 0.13-0,19 л/кг массы тела. Связь с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином) высокая (90-95 %), дозозависимая и насыщаемая. У пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной и печёночной недостаточностью связь с белками плазмы крови уменьшается, и при тяжёлой почечной недостаточности уровень свободной фракции вальпроевой кислоты может повышаться до 8,5-20 %.

При гипопротеинемии общий уровень вальпроевой кислоты (свободная + связанная с белками плазмы крови фракции) может остаться неизменённым, но может и снизиться из-за увеличения метаболизма свободной фракции вальпроевой кислоты.

Уровень вальпроевой кислоты в спинномозговой жидкости примерно соответствует уровню свободной фракции, что составляет около 10 % от общей концентрации. Вальпроевая кислота выделяется в грудное молоко кормящих матерей. Равновесная концентрация вальпроевой кислоты в грудном молоке составляет от 1 % до 10% от её концентрации в сыворотке крови.

Метаболизм

Метаболизм вальпроевой кислоты осуществляется по крайней мере тремя путями: в печени путём глюкуронидации (около 50 % от общего содержания препарата), бета-, омега-, и омега-1-окисления (около 40 %) и цитохромом P450-опосредованным окислением (около 10 %). Выявлено более 20 метаболитов, причём метаболиты, образовавшиеся в результате митохондриального окисления, гепатотоксичны. Вальпроевая кислота, в отличие от большинства других противоэпилептических препаратов, не индуцирует микросомальные ферменты печени, и поэтому не влияет на степень как собственного метаболизма, так и на степень метаболизм других веществ, таких как эстрогены, прогесгогены и непрямые антикоагулянты.

Выведение

Вальпроевая кислота преимущественно выводится почками после конъюгации с глюкуроновой кислотой и бета-окисления. Менее 5 % вальпроевой кислоты выводится почками в неизменённом виде. Плазменный клиренс вальпроевой кислоты у пациентов с эпилепсией составляет 12,7 мл/мин.

Период полувыведения вальпроевой кислоты обычно находится в диапазоне от 8 до 20 часов, обычно — 15-17 часов. Значение периода полувыведения у детей старше 2-х месячного возраста близки к таковым у взрослых.

У пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться коррекция дозы в зависимости от концентрации препарата в плазме. Количество свободного препарата составляет обычно 6-15 % от общего уровня вальпроевой кислоты в плазме, при этом фармакологический эффект препарата не всегда находится в чёткой зависимости от общего уровня вальпроевой кислоты в плазме или от количества свободного вещества.

При комбинации с противоэпилептическими препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты печени, плазменный клиренс вальпроевой кислоты увеличивается, а период полувыведения уменьшается, степень их изменения зависит от степени индукции микросомальных ферментов печени другими противоэпилептическими препаратами.

У пациентов с заболеваниями печени период полувыведения вальпроевой кислоты увеличивается. При передозировке наблюдалось увеличение периода полувыведения до 30 часов. Гемодиализу подвергается только свободная фракция вальпроевой кислоты в крови (10 %).

Особенности фармакокинетики при беременности

При увеличении объёма распределения вальпроевой кислоты в третьем триместре беременности, увеличиваются её почечный клиренс. При этом, несмотря на приём препарата в постоянной дозе, возможно снижение сывороточных концентраций вальпроевой кислоты. Кроме этого при беременности может изменяться связь вальпроевой кислоты с белками плазмы крови, что может приводить к увеличению содержания в сыворотке крови свободной (терапевтически активной) фракции вальпроевой кислоты.

По сравнению с формой, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, форма пролонгированного действия в эквивалентных дозах характеризуется следующим: отсутствием времени задержки всасывания после приёма; продлённой абсорбцией; идентичной биодоступностью; меньшим значением максимальной концентрации, (снижение максимальной концентрации примерно на 25 %), но с более стабильной фазой плато от 4 до 14 часов после приёма; более линейной корреляцией между дозой и концентрацией препарата в плазме.

Показания

У взрослых

— Для лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических, тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

— Для лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без неё (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

— Для лечения и профилактики биполярных аффективных расстройств.

У детей

— Для лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических, тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

— Для лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без неё (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

Противопоказания

— Повышенная чувствительность к вальпроату натрия, вальпроевой кислоте, вальпроату семинатрия, вальпромиду или к какому-либо из компонентов препарата;

— Острый гепатит;

— Хронический гепатит;

— Тяжёлые заболевания печени (особенно лекарственный гепатит) в анамнезе у пациента и/или у его близких кровных родственников;

— Тяжёлые поражения печени с летальным исходом при применении вальпроевой кислоты у близких кровных родственников пациента;

— Тяжёлые нарушения функции печени или поджелудочной железы;

— Печёночная порфирия:

— Установленные митохондриальные заболевания, вызванные мутациями ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент γ-полимеразу (POTG), например, синдром Альперса-Хуттенлохера. и подозрение на заболевания, обусловленные дефектами γ-полимеразы) (см. раздел «Особые указания»);

— Пациенты с установленными нарушениями карбамидного цикла (цикла мочевины) (см. раздел «Особые указания»);

— Комбинация с мефлохином;

— Комбинация с препаратами Зверобоя продырявленного;

— Детский возраст до 6 лет (риск попадания таблетки в дыхательные пути при глотании).

С осторожностью

— При заболеваниях печени и поджелудочной железы в анамнезе;

— При беременности;

— При врождённых ферментопатиях;

— При угнетении костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитонения, анемия);

— При почечной недостаточности (требуется коррекция доз);

— При гипопротеинемии (см. разделы «Фармакокинетика», «Способ применения и дозы»);

— При одновременном приёме нескольких противосудорожных препаратов (из-за повышенного риска поражения печени);

— При одновременном приёме препаратов, провоцирующих судорожные припадки или снижающих порог судорожной готовности, таких как трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, производные фенотиазина, производные бутерофенона, хлорохин, бупропион, трамадол (риск провоцирования судорожных припадков);

— При одновременном приёме нейролептиков, ингибиторов моноаминооксидазы (МАО), антидепрессантов, бензодиазепинов (возможность потенцирования их эффектов);

— При одновременном приёме фенобарбитала, примидона, фенитоина, ламотриджина, зидовудина, фелбамата. ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, циметидина, эритромицина, карбапенемов, рифампицина, нимодипина, руфинамида (особенно у детей), ингибиторов протеаз (лопинавира, ритонавира), колестирамина (в связи с фармакокинетическими взаимодействиями на уровне метаболизма или на уровне связи с белками плазмы крови возможно изменение плазменных концентраций или этих препаратов и/или вальпроевой кислоты, подробнее см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами »);

— При одновременном применении карбамазепина (риск потенцирования токсических эффектов карбамазепина и снижения плазменной концентрации вальпроевой кислоты);

— При одновременном применении топирамата или ацетазоламида (риск развития энцефалопатии);

— У пациентов с имеющейся недостаточностью карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II (более высокий риск развития рабдомиолиза при приёме вальпроевой кислоты).

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Беременность

Риск, связанный с развитием эпилептических приступов во время беременности

Во время беременности развитие генерализованных тонико-клонических эпилептических приступов, эпилептического статуса с развитием гипоксии могут представлять особый риск, как для матери, так и для плода, в связи с возможностью летального исхода.

Риск, связанный с применением препарата Вальпроевая кислота во время беременности

Экспериментальные исследования репродуктивной токсичности, проведённые на мышах, крысах и кроликах, продемонстрировали наличие у вальпроевой кислоты тератогенного действия.

Врождённые пороки развития

Имеющиеся клинические данные продемонстрировали большую частоту возникновения малых и тяжёлых пороков развития, в частности, врождённых дефектов нервной трубки, черепно-лицевых деформаций, пороков развития конечностей и сердечно-сосудистой системы, гипоспадий, а также множественных пороков развития, затрагивающих разные системы органов, у детей, родившихся у матерей, принимавших во время беременности вальпроевую кислоту, по сравнению с их частотой при приёме во время беременности 7 ряда других противоэпилептических препаратов. Так риск возникновения врождённых пороков развития у детей, родившихся у матерей с эпилепсией, получавших монотерапию вальпроевой кислотой во время беременности, был приблизительно в 1,5, 2,3, 2,3 и 3,7 раза выше, по сравнению с монотерапией фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом и ламотриджином, соответственно.

Данные мета-анализа, включавшего регистровые и когортные исследования, показали, что частота возникновения врождённых пороков развития у детей, рожденных матерями с эпилепсией, которые получали во время беременности монотерапию вальпроевой кислотой, составляла 10,73 % (95 % доверительный интервал 8.16 — 13,29). Этот риск является большим, чем риск возникновения тяжёлых врождённых пороков развития в общей популяции, составлявший 2-3 %. Данный риск является дозозависимым, но пороговую дозу, ниже которой не существует такого риска, установить не представляется возможным.

Нарушения психического и физического развития

Показано, что внутриутробное воздействие вальпроевой кислоты может оказать нежелательные эффекты на психическое и физическое развитие детей, подвергшихся такому воздействию. По-видимому, этот риск является дозозависимым, но пороговую дозу, ниже которой не существует такого риска, установить не представляется возможным. Точный гестационный период для риска развития этих эффектов не установлен, и риск не исключён на протяжении всей беременности. Исследования детей дошкольного возраста, подвергавшихся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты, показали, что до 30-40 % таких детей имели задержки раннего развития (такие как задержка овладения навыками ходьбы и задержка речевого развития), а также более низкие интеллектуальные способности, плохие речевые навыки (собственная речь и понимание речи) и проблемы с памятью. Коэффициент умственного развития (индекс IQ), определённый у детей в возрасте 6 лет с анамнезом внутриутробного воздействия вальпроата, был в среднем на 7-10 пунктов ниже, чем у детей, подвергавшихся внутриутробному воздействию других противоэпилептических препаратов. Хотя нельзя исключить роль других факторов, способных нежелательно повлиять на интеллектуальное развитие детей, подвергавшихся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты, очевидно, что у таких детей риск интеллектуальных нарушений может быть независимым от индекса IQ матери.

Данные по долгосрочным исходам являются ограниченными.

Имеются данные, свидетельствующие в пользу того, что дети, подвергавшиеся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты, имеют повышенный риск развития 8 спектра аутистических расстройств (приблизительно трех-пятикратное увеличение риска), включая детский аутизм. Ограниченные данные свидетельствуют в пользу того, что у детей, подвергавшихся внутриутробно воздействию вальпроевой кислоты, имеется большая вероятность развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ).

Монотерапия вальпроевой кислотой и комбинированная терапия с включением вальпроевой кислоты ассоциируются с неблагоприятным исходом беременности, но, по имеющимся данным, комбинированная противоэпилептическая терапия, включающая вальпроевую кислоту, ассоциируется с более высоким риском неблагоприятного исхода беременности, по сравнению с монотерапией вальпроевой кислотой (то есть, риск развития нарушений у плода меньше при применении вальпроевой кислоты в монотерапии).

Факторами риска возникновения пороков развития плода являются: доза более 1000 мг/сутки (однако меньшая доза не исключает этого риска) и сочетание вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами. В связи с вышеизложенным, препарат не должен применяться при беременности и у женщин с детородным потенциалом без крайней необходимости, то есть, его применение возможно в ситуациях, когда другие противоэпилептические препараты неэффективны или пациентка их не переносит.

Вопрос о необходимости применения препарата Вальпроевая кислота или возможности отказа от его применения должен решаться до начала применения препарата или пересматриваться в случае, если женщина, принимающая препарат, планирует беременность. Женщины с детородным потенциалом должны использовать эффективные методы контрацепции во время лечения препаратом Вальпроевой кислотой.

Женщины с детородным потенциалом должны быть проинформированы о рисках и пользе от применения вальпроевой кислоты во время беременности.

Если женщина планирует беременность, или у неё диагностирована беременность, то следует провести переоценку необходимости лечения вальпроевой кислотой в зависимости от показаний (см. ниже).

— При показании биполярные расстройства следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения вальпроевой кислотой.

— При показании эпилепсия вопрос о продолжении лечения вальпроевой кислотой или её отмене решается после переоценки соотношения пользы и риска. Если после переоценки соотношения пользы и риска лечение препаратом Вальпроевая кислота все-таки должно быть продолжено во время беременности, то рекомендуется применять его в минимальной эффективной суточной дозе, разделённой на несколько приёмов. Следует отметить, что при беременности более предпочтительным является применение лекарственных форм препарата пролонгированного высвобождения, чем других лекарственных форм.

По возможности, ещё до наступления беременности дополнительно следует начать приём фолиевой кислоты (в дозе 5 мг в сутки), так как фолиевая кислота может уменьшать риск возникновения пороков развития нервной трубки. Однако имеющиеся в настоящее время данные не подтверждают её профилактического действия в отношении врождённых пороков развития, возникающих под воздействием вальпроевой кислоты.

Следует проводить постоянную (в том числе и в третьем триместре беременности) специальную пренатальную диагностику для выявления возможных пороков формирования нервной трубки или других пороков развития плода, включающую подробное ультразвуковое исследование.

Риск для новорождённых

Сообщалось о развитии единичных случаев геморрагического синдрома у новорождённых, чьи матери принимали вальпроевую кислоту во время беременности. Этот геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или снижением содержания других факторов свёртывания крови. Также сообщалось о развитии афибриногенемии, которая могла приводить к смертельному исходу. Этот геморрагический синдром следует отличать от дефицита витамина K, вызываемого фенобарбиталом и другими индукторами микросомальных ферментов печени.

Поэтому у новорождённых, чьи матери получали лечение препаратами вальпроевой кислоты во время беременности, следует обязательно проводить коагуляционные тесты (определять количество тромбоцитов в периферической крови, плазменную концентрацию фибриногена, факторы свёртывания крови и коагулограмму).

Сообщалось о случаях гипогликемии у новорождённых, чьи матери принимали вальпроевую кислоту во время третьего триместра беременности.

Сообщалось о случаях развития гипотиреоза у новорождённых, чьи матери принимали вальпроевую кислоту во время беременности.

У новорождённых, чьи матери принимали вальпроевую кислоту в последнем триместре беременности, может возникать синдром отмены (в частности появление ажитации, раздражительности, гиперрефлексии, дрожания, гиперкинезии, нарушений мышечного тонуса, тремора, судорог и затруднений при вскармливании).

Фертильность

В связи с возможностью развития дисменореи, аменореи, поликистозных яичников, увеличения концентрации тестостерона в крови возможно снижение фертильности у женщин (см. раздел «Побочное действие»). У мужчин вальпроевая кислота может уменьшать подвижность сперматозоидов и нарушать фертильность (см. раздел «Побочное действие»). Установлено, что эти нарушения фертильности являются обратимыми после прекращения лечения.

Период грудного вскармливания

Экскреция вальпроевой кислоты в грудное молоко низкая, её концентрация в молоке составляет 1-10 % от её концентрации в сыворотке крови.

Имеются ограниченные клинические данные по применению вальпроевой кислоты при грудном вскармливании, в связи с чем, применение препарата в этот период не рекомендуется.

Исходя из данных литературы и небольшого клинического опыта, можно рассмотреть вопрос о грудном вскармливании при монотерапии Вальпроевой кислотой, но при этом следует принимать во внимание профиль побочных эффектов препарата, особенно вызываемые им гематологические нарушения.

Способ применения и дозы

Данный препарат предназначен только для взрослых и детей старше 6-ти лет с массой тела более 17 кг!

Данная лекарственная форма не рекомендуется для детей младше 6 лет (риск попадания таблетки в дыхательные пути при глотании)!

Препарат представляет собой лекарственную форму пролонгированного высвобождения действующего вещества. Пролонгированное высвобождение позволяет избежать резких подъемов концентрации вальпроевой кислоты в крови после приёма препарата и более длительно поддерживает постоянную концентрацию вальпроевой кислоты в крови в течение суток.

Таблетки пролонгированного действия Вальпроевой кислоты 300 мг/500 мг могут делиться для облегчения приёма индивидуальной подобранной дозы.

Таблетки принимают, не раздавливая и не разжёвывая их.

Режим дозирования при эпилепсии

Суточная доза подбирается лечащим врачом индивидуально.

Следует подбирать минимальную эффективную для предотвращения развития приступов эпилепсии дозу (особенно во время беременности). Суточная доза должна устанавливаться в соответствии с возрастом и массой тела. Рекомендовано ступенчатое (постепенное) увеличение дозы до достижения минимальной эффективной дозы.

Не было установлено чёткой связи между суточной дозой, концентрацией в плазме и терапевтическим эффектом. Поэтому оптимальная доза должна определяться в основном по клиническому ответу. Определение концентрации вальпроевой кислоты в плазме может послужить дополнением к клиническому наблюдению, если эпилепсия не поддаётся контролю или имеется подозрение на развитие побочных эффектов. Диапазон терапевтической концентрации в крови обычно составляет 40 — 100 мг/л (300 — 700 мкмоль/л).

При монотерапии начальная суточная доза обычно составляет 5-10 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела, которую затем постепенно повышают каждые 4-7 дней из расчёта 5 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела до дозы, необходимой для достижения контроля над приступами эпилепсии.

Средние суточные дозы (при длительном применении):

— для детей 6-14 лет (масса тела 20-30 кг) — 30 мг вальпроевой кислоты/кг массы тела (600-1200 мг);

— для подростков (масса тела 40-60 кг) — 25 мг вальпроевой кислоты/кг массы тела (1000- 1500 мг);

— для взрослых и пациентов пожилого возраста (масса тела от 60 кг и выше) — в среднем 20 мг вальпроевой кислоты/кг массы тела (1200-2100 мг).

Хотя суточная доза определяется в зависимости от возраста и массы тела пациента; следует принимать во внимание широкий спектр индивидуальной чувствительности к вальпроату.

Если эпилепсия не поддаётся контролю при таких дозах, их можно увеличить под контролем состояния пациента и концентрации вальпроевой кислоты в крови. В некоторых случаях полный терапевтический эффект вальпроевой кислоты появляется не сразу, а развивается в течение 4–6 недель. Поэтому не следует увеличивать суточную дозу выше рекомендуемой средней суточной дозы раньше этого срока.

Суточная доза может быть разделена на 1 -2 приёма, предпочтительно во время еды. Применение в один приём возможно при хорошо контролируемой эпилепсии.

При переходе с таблеток немедленного высвобождения вальпроата суточную дозу, которая обеспечивала необходимый контроль над заболеванием, при переходе на приём таблеток с пролонгированным высвобождением следует сохранять.

Для пациентов, принимавших ранее противоэпилептические препараты, перевод на приём препарата Вальпроевой кислоты следует проводить постепенно, достигая оптимальной дозы препарата примерно в течение 2 недель. При этом сразу снижается доза принимавшегося ранее противоэпилептического препарата, особенно фенобарбитала. Если ранее принимавшийся противоэпилептический препарат отменяется, то его отмена должна проводиться постепенно.

Так как другие противоэпилептические препараты могут обратимо индуцировать микросомальные ферменты печени, следует в течение 4–6 недель после приёма последней дозы этих противоэпилептических препаратов мониторировать концентрации вальпроевой кислоты в крови и, при необходимости (по мере уменьшения индуцирующего метаболизм эффекта этих препаратов), снижать суточную дозу вальпроевой кислоты.

При необходимости комбинации вальпроевой кислоты с другими противоэпилептическими препаратами их следует добавлять к лечению постепенно.

Режим дозирования при маниакальных эпизодах при биполярных расстройствах

Взрослые

Суточная доза подбирается лечащим врачом индивидуально.

Рекомендованная начальная суточная доза составляет 750 мг. Кроме этого в клинических исследованиях начальная доза, составлявшая 20 мг вальпроата натрия на кг массы тела, также показала приемлемый профиль безопасности.

Формы выпуска с пролонгированным высвобождением можно принимать один или два раза в сутки. Доза должна увеличиваться как можно быстрее до достижения минимальной терапевтической дозы, которая вызывает желаемый клинический эффект.

Среднее значение суточной дозы находится в диапазоне 1000-2000 мг вальпроата натрия Пациенты, принимающие суточную дозу выше 45 мг/кг/сутки, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Продолжение лечения маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах должно проводиться путём приёма индивидуально подобранной минимальной эффективной дозы.

Дети и подростки

Эффективность и безопасность применения препарата при лечении маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах у пациентов моложе 18 лет не оценивались.

Применение препарата у пациентов особых групп

Дети и подростки женского пола, женщины с детородным потенциалом и беременные женщины

Лечение препаратом следует начинать под наблюдением специалиста, имеющего опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств. Лечение следует начинать только в том случае, если другие виды лечения неэффективны или не переносятся (см. разделы «Особые указания», «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»), а при регулярном пересмотре лечения следует тщательно повторно оценивать соотношение пользы и риска. Предпочтительным является применение вальпроевой кислоты в монотерапии и в наименьших эффективных дозах и, если возможно, в лекарственных формах с пролонгированным высвобождением. Во время беременности суточная доза должна делиться, как минимум, на 2 разовые дозы.

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста имеются изменения фармакокинетики вальпроевой кислоты, они имеют ограниченную клиническую значимость и доза вальпроевой кислоты у пациентов пожилого возраста должна подбираться в соответствии с достижением обеспечения контроля над приступами эпилепсии.

Почечная недостаточность и/или гипопротеинемия

У пациентов с почечной недостаточностью и/или гипопротеинемией следует учитывать возможность увеличения концентрации свободной (терапевтически активной) фракции вальпроевой кислоты в сыворотке крови, и, при необходимости, уменьшать дозу вальпроевой кислоты, ориентируясь при подборе дозы главным образом на клиническую картину, а не на общее содержание вальпроевой кислоты в плазме крови (свободной фракции и фракции, связанной с белками плазмы крови, вместе), чтобы избежать возможных ошибок в подборе дозы.

Побочное действие

Для указания частоты развития нежелательных реакций (HP) используется классификация Всемирной Организации Здравоохранения: очень часто ≥ 10 %; часто ≥ 1 % и < 10 %; нечасто ≥ 0,1 % и < 1 %; редко ≥ 0,01 % и < 0,1 %; очень редко < 0,01 %; частота неизвестна (когда по имеющимся данным оценить частоту развития HP не представляется возможным).

Врождённые, наследственные и генетические нарушения

Тератогенный риск (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Часто: анемия, тромбоцитопения (см. раздел «Особые указания»).

Нечасто: панцитопения, лейкопения, нейтропения.

Лейкопения и панцитопения могут быть, как с депрессией костного мозга, так и без неё. После отмены препарата картина крови возвращается к норме.

Редко: нарушения костномозгового кроветворения, включая изолированную плазию/гипоплазию эритроцитов, агранулоцитоз, макроцитарную анемию, макроцитоз; снижение содержания факторов свёртывания крови (как минимум, одного), отклонение от нормы показателей свёртываемости крови (таких как увеличение протромбинового времени, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение тромбинового времени, увеличение МНО [международного нормализированного отношения]) (см. разделы «Применение при беременности и в период грудного вскармливания» и «Особые указания»). Появление спонтанных экхимозов и кровотечений свидетельствует о необходимости отмены препарата и проведения обследования.

Лабораторные и инструментальные данные

Редко: дефицит биотина/недостаточность биотинидазы.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто: тремор.

Часто: экстранирамидные расстройства, ступор*, сонливость, судороги*, нарушения памяти, головная боль, нистагм; головокружение (при внутривенном введении головокружение может возникать в течение нескольких минут и проходить спонтанно в течение нескольких минут).

Нечасто: кома*, энцефалопатия*, летаргия*, обратимый паркинсонизм, атаксия, парестезия.

Редко: обратимая деменция, сочетающаяся с обратимой атрофией головного мозга, когнитивные расстройства.

Частота неизвестна: седация.

*Ступор и летаргия иногда приводили к преходящей коме/энцефалопатии и были или изолированными, или сочетались с учащением судорожных приступов на фоне лечения, а также уменьшались при отмене препарата или при уменьшении его дозы. Большая часть подобных случаев была описана на фоне комбинированной терапии, особенно при одновременном применении фенобарбитала или топирамата, или после резкого увеличения дозы вальпроевой кислоты.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Часто: обратимая и необратимая глухота.

Нарушения со стороны органа зрения

Частота неизвестна: диплопия.

Нарушения со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения

Нечасто: плевральный выпот.

Нарушения со стороны пищеварительной системы

Очень часто: тошнота.

Часто: рвота, изменения дёсен (главным образом, гиперплазия дёсен), стоматит, боли в эпигастрии, диарея, которые часто возникают у некоторых пациентов в начале лечения, но, как правило, исчезают через несколько дней и не требуют прекращения терапии. Частые реакции со стороны пищеварительной системы можно снизить, принимая препарат во время или после еды.

Нечасто: панкреатит, иногда с летальным исходом (развитие панкреатита возможно в течение первых 6 месяцев лечения; в случае возникновения острой боли в животе необходимо контролировать активность сывороточной амилазы, см. раздел «Особые указания».

Частота неизвестна: спазмы в животе, анорексия, повышение аппетита.

Нарушения со стороны ночек и мочевыводящих путей

Нечасто: почечная недостаточность.

Редко: энурез, тубулоинтерстициальный нефрит, обратимый синдром Фанкони (комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната), механизм развития которого пока неясен.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто: реакции гиперчувствительности, например, крапивница, зуд; преходящее (обратимое) и/или дозозависимое патологическое выпадение волос (алопеция), включая адрогенную алопецию на фоне развившихся гиперандрогении, поликистоза яичников (см. ниже подразделы «Нарушения со стороны половых органов и молочной железы» и «Нарушения со стороны эндокринной системы»), а также алопецию на фоне развившегося гипотиреоза (см. ниже подраздел «Нарушения со стороны эндокринной системы»), нарушения со стороны ногтей и ногтевого ложа.

Нечасто: ангионевротический отёк, сыпь, нарушения со стороны волос (такие как нарушение нормальной структуры волос, изменение цвета волос, ненормальный рост волос [исчезновение волнистости и курчавости волос или, наоборот, появление курчавости волос у лиц с изначально прямыми волосами]), гирсутизм, акне.

Редко: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, синдром лекарственной сыпи с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Нечасто: уменьшение минеральной плотности костной ткани, остеопения, остеопороз и переломы у пациентов, длительно принимающих препараты вальпроевой кислоты. Механизм влияния препарата на метаболизм костной ткани не установлен.

Редко: системная красная волчанка (см. раздел «Особые указания»), рабдомиолиз (см. раздел «С осторожностью», «Особые указания).

Нарушения со стороны эндокринной системы

Нечасто: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), гиперандрогения (гирсутизм, вирилизация, акне, алопеция по мужскому типу и/или повышение концентраций андрогенов в крови).

Редко: гипотиреоз (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Нарушения со стороны обмена веществ и литания

Часто: гипонатриемия, увеличение массы тела (следует тщательно мониторировать увеличение массы тела, так как увеличение массы тела является фактором, способствующим развитию синдрома поликистозных яичников).

Редко: гипераммониемия* (см. раздел «Особые указания»), ожирение.

*Могут возникать случаи изолированной и умеренной гипераммониемии без изменения показателей функции печени, которые не требуют прекращения лечения. Также сообщалось о возникновении гиперамомониемии, сопровождающейся появлением неврологической симптоматики (например, развитием энцефалопатии, рвоты, атаксии и др. неврологических симптомов), которая требовала прекращения приёма вальпроевой кислоты и проведения дополнительного обследования (см. раздел «Особые указания»).

Доброкачественные, злокачественные и неопределённые опухоли (включая кисты и полипы)

Редко: миелодиспластический синдром.

Нарушения со стороны сосудов

Часто: кровотечения и кровоизлияния (см. разделы «Особые указания» и «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Нечасто: васкулит.

Общие расстройства и изменения в месте введения

Нечасто: гипотермия, нетяжёлые периферические отёки.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Часто: поражения печени: отклонение от нормы показателей функционального состояния печени, такие как снижение протромбинового индекса, особенно в сочетании со значительным снижением содержания фибриногена и факторов свёртывания крови, увеличением концентрации билирубина и повышением активности «печёночных» трансаминаз в крови; печёночная недостаточность, в исключительных случаях — со смертельным исходом; необходим контроль пациентов на предмет возможных нарушений функции печени (см. раздел «Особые указания»).

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Часто: дисменорея.

Нечасто: аменорея.

Редко: мужское бесплодие, поликистоз яичников.

Частота неизвестна: нерегулярные менструации, увеличение молочных желёз, галакторея.

Нарушения психики

Часто: состояние спутанности сознания, галлюцинации, агрессивность*, ажитация*, нарушение внимания*; депрессия (при комбинировании вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами).

Редко: поведенческие расстройства*, психомоторная гиперактивность*, нарушения способности к обучению*; депрессия (при монотерапии вальпроевой кислотой).

* Нежелательные реакции, в основном, наблюдавшиеся у пациентов детского возраста.

Передозировка

Клинические проявления острой массивной передозировки обычно протекают в виде комы с гипотонией мышц, гипорефлексией, миозом, угнетением дыхания, метаболическим ацидозом, чрезмерным снижением артериального давления и сосудистым коллапсом/шоком.

Описывались случаи внутричерепной гипертензии, связанной с отёком головного мозга.

Присутствие натрия в составе препаратов вальпроевой кислоты при их передозировке может приводить к развитию гипернатриемии.

При массивной передозировке возможен летальный исход, однако обычно прогноз при передозировке благоприятный.

Симптомы передозировки могут варьировать, сообщалось о развитии судорожных припадков при очень высоких плазменных концентрациях вальпроевой кислоты.

Лечение передозировки

Неотложная помощь при передозировке в стационаре должна быть следующей: промывание желудка, которое эффективно в течение 10-12 часов после приёма препарата. Для уменьшения всасывания вальпроевой кислоты может быть эффективным приём активированного угля, в том числе, его введение через назогастральный зонд. Требуется наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной системы и поддержание эффективного диуреза. Необходимо контролировать функции печени и поджелудочной железы. При угнетении дыхания может потребоваться проведение искусственной вентиляции лёгких. В отдельных случаях с успехом применялся налоксон. В очень тяжёлых случаях массивной передозировки были эффективны гемодиализ и гемоперфузия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Влияние вальпроевой кислоты па другие препараты

Нейролептики, ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), антидепрессанты, бензодиазепины

Вальпроевая кислота может потенцировать действие других психотропных лекарственных средств, таких как нейролептики, ингибиторы МАО, антидепрессанты и бензодиазепины; поэтому при их одновременном применении с вальпроевой кислотой рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и, при необходимости, коррекция доз.

Препараты лития

Вальпроевая кислота не влияет на сывороточные концентрации лития.

Фенобарбитал

Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации фенобарбитала (за счёт уменьшения его печёночного метаболизма), в связи с чем возможно развитие седативного действия последнего, особенно у детей. Поэтому рекомендуется тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение первых 15 дней комбинированной терапии с немедленным снижением дозы фенобарбитала в случае развития седативного действия и, при необходимости, определение плазменных концентраций фенобарбитала.

Примидон

Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации примидона с усилением его побочных эффектов (таких как седативное действие); при длительном лечении эти симптомы исчезают. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентом, особенно в начале комбинированной терапии, с коррекцией дозы примидона при необходимости.

Фенитоин

Вальпроевая кислота снижает общие плазменные концентрации фенитоина. Кроме этого, вальпроевая кислота повышает концентрацию свободной фракции фенитоина с возможностью развития симптомов передозировки (вальпроевая кислота вытесняет фенитоин из связи с белками плазмы и замедляет его печёночный катаболизм). Поэтому рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентом и определение концентраций фенитоина и его свободной фракции в крови.

Карбамазепин

При одновременном применении вальпроевой кислоты и карбамазепина сообщалось о возникновении клинических проявлений токсичности карбамазепина, так как вальпроевая кислота может потенцировать токсические эффекты карбамазепина. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за такими пациентами, особенно в начале комбинированной терапии с коррекцией, при необходимости, дозы карбамазепина. Ламотриджин

Вальпроевая кислота замедляет метаболизм ламотриджина в печени и увеличивает период полувыведения ламотриджина почти в 2 раза. Это взаимодействие может приводить к увеличению токсичности ламотриджина, в частности, к развитию тяжёлых кожных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз. Поэтому рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и, при необходимости, коррекция (снижение) дозы ламотриджина.

Зидовудин

Вальпроевая кислота может повышать плазменные концентрации зидовудина, что приводит к увеличению токсичности зидовудина.

Фелбамат

Вальпроевая кислота может снижать средние значения клиренса фелбамата на 16 %. Оланзапин

Вальпроевая кислота может уменьшать плазменные концентрации оланзапина.

Руфинамид

Вальпроевая кислота может приводить к увеличению плазменной концентрации руфинамида. Это увеличение зависит от концентрации вальпроевой кислоты в крови. Следует соблюдать осторожность, в особенности у детей, так как этот эффект более выражен в этой популяции.

Нимодипин (для приёма внутрь и, по экстраполяции, раствор для парентерального введения)

Усиление гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его плазменной концентрации (ингибирование метаболизма нимодипина вальпроевой кислотой).

Темозоломид

Совместный приём темозоломида с вальпроевой кислотой приводит к слабовыраженному, но статистически значимому, снижению клиренса темозоломида.

Влияние других препаратов па вальпроевую кислоту

Противоэпилептические препараты, способные индуцировать микросомальные ферменты печени (включая фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) снижают плазменные концентрации вальпроевой кислоты. В случае комбинированной терапии дозы вальпроевой кислоты должны корректироваться в зависимости от клинической реакции и концентрации вальпроевой кислоты в крови.

Концентрация метаболитов вальпроевой кислоты в сыворотке крови может быть увеличена в случае её одновременного применения с фенитоином или фенобарбиталом. Поэтому пациенты, получающие лечение этими двумя препаратами, должны тщательно мониторироваться на предмет признаков и симптомов гипераммониемии, так как некоторые метаболиты вальпроевой кислоты могут ингибировать ферменты карбамидного цикла (цикла мочевины).

Фелбамат

При сочетании фелбамата и вальпроевой кислоты клиренс вальпроевой кислоты снижается на 22-50 % и, соответственно, увеличиваются плазменные концентрации вальпроевой кислоты. Следует контролировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты.

Мефлохин

Мефлохин ускоряет метаболизм вальпроевой кислоты и сам способен вызывать судороги, поэтому при их одновременном применении возможно развитие эпилептического припадка.

Препараты Зверобоя продырявленного

При одновременном применении вальпроевой кислоты и препаратов Зверобоя продырявленного возможно снижение противосудорожной эффективности вальпроевой кислоты.

Препараты, имеющие высокую и сильную связь с белками плазмы (ацетилсалициловая кислота)

В случае одновременного применения вальпроевой кислоты и препаратов, имеющих высокую и сильную связь с белками плазмы (ацетилсалициловая кислота), возможно повышение концентрации свободной фракции вальпроевой кислоты.

Непрямые антикоагулянты, включая варфарин и другие производные кумарина

При одновременном применении вальпроевой кислоты и непрямых антикоагулянтов требуется тщательный контроль протромбинового индекса.

Циметидин, эритромицин

Сывороточные концентрации вальпроевой кислоты могут увеличиваться в случае одновременного применения циметидина или эритромицина (в результате замедления её печёночного метаболизма).

Карбапенемы (панипенем, меропенем, имипенем)

Снижение концентраций вальпроевой кислоты в крови при её одновременном применении с карбапенемами: за два дня совместной терапии наблюдалось 60-100 % снижение концентрации вальпроевой кислоты в крови, которое иногда сочеталось с возникновением судорог. Следует избегать одновременного применения карбапенемов у пациентов с подобранной дозой вальпроевой кислоты в связи с их способностью быстро и интенсивно снижать концентрации вальпроевой кислоты в крови. Если нельзя избежать лечения карбапенемами, следует проводить тщательный мониторинг концентраций вальпроевой кислоты в крови.

Рифампицин

Рифампицин может снижать концентрации вальпроевой кислоты в крови, что приводит к потере терапевтического действия вальпроевой кислоты. Поэтому может потребоваться увеличение дозы вальпроевой кислоты при одновременном применении рифампицина.

Ингибиторы протеаз

Ингибиторы протеаз, такие как лопинавир, ритонавир, снижают плазменную концентрацию вальпроевой кислоты при одновременном с ней применении.

Колестирамин

Колестирамин может приводить к снижению плазменных концентраций вальпроевой кислоты при одновременном с ней применении.

Другие взаимодействия

С топираматом или ацетазоламидом

Одновременное применение вальпроевой кислоты и топирамата или ацетазоламида ассоциировалось с энцефалопатией и/или гипераммониемией. Пациенты, принимающие эти препараты одновременно с вальпроевой кислотой, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением па предмет развития симптомов гипераммониемической энцефалопатии.

С кветиапином

Одновременное применение вальпроевой кислоты и кветиапина может повышать риск развития нейтропении/лейкопении.

С эстроген-прогестогенными препаратами

Вальпроевая кислота не обладает способностью индуцировать ферменты печени, и, вследствие этого, вальпроевая кислота не уменьшает эффективность эстроген-прогестогенных препаратов у женщин, применяющих гормональные методы контрацепции.

С этанолом и другими потенциально гепатотоксичными препаратами

При их применении одновременно с вальпроевой кислотой возможно усиление гепатотоксического эффекта вальпроевой кислоты.

С клоназепамом

Одновременное применение клоназепама с вальпроевой кислотой может приводить в единичных случаях к усилению выраженности абсансного статуса.

С миелотоксичными лекарственными средствами

При их одновременном применении с вальпроевой кислотой повышается риск угнетения костномозгового кроветворения.

Особые указания

Перед началом применения препарата Вальпроевая кислота и периодически в течение первых 6-ти месяцев лечения, особенно у пациентов из группы риска развития поражения печени, следует проводить исследование функции печени.

Как и при применении большинства противоэпилептических препаратов, при применении вальпроевой кислоты возможно незначительное повышение активности «печёночных» ферментов, особенно в начале лечения, которое протекает без клинических проявлений и является преходящим. У этих пациентов необходимо проведение более подробного исследования биологических показателей, включая протромбиновый индекс, и может потребоваться коррекция дозы препарата, а при необходимости, и повторное клиническое и лабораторное обследование.

Перед началом терапии или перед хирургическим вмешательством, а также при спонтанном возникновении подкожных гематом или кровотечений рекомендуется провести определение времени кровотечения, количества форменных элементов в периферической крови, включая тромбоциты.

Тяжелое поражение печени

Предрасполагающие факторы

Клинический опыт показывает, что пациентами группы риска являются пациенты, принимающие одновременно несколько противоэпилептических препаратов; дети младше трёхлетнего возраста с тяжёлыми судорожными приступами, особенно на фоне поражения головного мозга, задержки умственного развития и/или врождённых метаболических или дегенеративных заболеваний; пациенты, одновременно принимающие салицилаты (так как салицилаты метаболизируются по тому же метаболическому пути, что и вальпроевая кислота).

После трёхлетнего возраста риск поражения печени значительно снижается и прогрессивно уменьшается по мере увеличения возраста пациента. В большинстве случаев такое поражение печени возникало в течение первых 6-ти месяцев лечения, чаще всего между 2 и 12 неделями лечения и обычно при применении вальпроевой кислоты в составе комбинированной противоэпилептической терапии.

Симптомы, подозрительные на поражение печени

Для ранней диагностики поражения печени обязательно клиническое наблюдение за пациентами. В частности, следует обращать внимание на появление следующих симптомов, которые могут предшествовать возникновению желтухи, особенно у пациентов группы риска (см. выше):

— неспецифические симптомы, особенно внезапно начавшиеся, такие как астения, анорексия, летаргия, сонливость, которые иногда сопровождаются многократной рвотой и болями в животе;

— возобновление судорожных припадков у пациентов с эпилепсией.

Следует предупреждать пациентов или членов их семей (при применении препарата детьми) о том, что они должны немедленно сообщить о возникновении любого из этих симптомов лечащему врачу. Пациентам следует немедленно провести клиническое обследование и лабораторное исследование показателей функции печени.

Выявление

Определение функциональных проб печени следует проводить перед началом лечения и затем периодически в течение первых 6 месяцев лечения. Среди обычных исследований наиболее информативны исследования, отражающие состояние белковосинтетической функции печени, особенно определение протромбинового индекса. Подтверждение отклонения от нормы протромбинового индекса, особенно в сочетании с отклонениями от нормы других лабораторных показателей (значительное снижение содержания фибриногена и факторов свёртывания крови, увеличение концентрации билирубина и повышение активности «печёночных» трансаминаз), а также появление других симптомов, указывающих на поражение печени (см. выше), требует прекращения применения препарата Вальпроевая кислота. С целью предосторожности в случае, если пациенты принимали одновременно салицилаты, их приём должен быть также прекращён.

Панкреатит

Имеются зарегистрированные редкие случаи тяжёлых форм панкреатита у детей и взрослых, которые развивались независимо от возраста и продолжительности лечения.

Наблюдались несколько случаев геморрагического панкреатита с быстрым прогрессированием заболевания от первых симптомов до смертельного исхода.

Дети находятся в группе повышенного риска развития панкреатита, с увеличением возраста ребёнка этот риск уменьшается. Факторами риска развития панкреатита могут быть тяжёлые судороги, неврологические нарушения или противосудорожная терапия. Печёночная недостаточность, сочетающаяся с панкреатитом, увеличивает риск летального исхода.

Пациенты, у которых возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота и/или анорексия, должны быть немедленно обследованы. В случае подтверждения диагноза панкреатита, в частности, при повышенной активности ферментов поджелудочной железы в крови, применение вальпроевой кислоты должно быть прекращено, и должно быть начато соответствующее лечение.

Суицидальные мысли и попытки

Сообщалось о возникновении суицидальных мыслей и попыток у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты по некоторым показаниям. Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований противоэпилептических препаратов также показал увеличение риска суицидальных мыслей и попыток на 0.19 % у всех пациентов, принимавших противоэпилептические препараты (в том числе, увеличение этого риска на 0,24 % у пациентов, принимавших противоэпилептические препараты по поводу эпилепсии), по сравнению с их частотой у пациентов, принимавших плацебо. Механизм этого эффекта неизвестен. Поэтому пациентов, принимающих препарат Вальпроевая кислота, следует постоянно контролировать на предмет суицидальных мыслей и попыток, а, в случае их возникновения, необходимо проводить соответствующее лечение. Пациентам и ухаживающим за ними лицам рекомендуется при появлении у пациента суицидальных мыслей или попыток немедленно обратиться к врачу.

Карбапенемы

Одновременное применение карбапенемов не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами).

Пациенты с установленными митохондриальными заболеваниями или подозрением на них

Вальпроевая кислота может инициировать или утяжелять проявления имеющихся у пациента митохондриальных заболеваний, вызываемых мутациями митохондриальной ДНК. а также ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG). В частности, у пациентов с врождёнными нейрометаболическими синдромами, вызываемыми мутациями гена, кодирующего γ-полимеразу (POLG); например, у пациентов с синдромом Альперса-Хуттенлохера с применением вальпроевой кислоты ассоциировалась более высокая частота развития острой печёночной недостаточности и связанных с поражением печени смертельных исходов. Заболевания, обусловленные дефектами γ-полимеразы, могут быть заподозрены у пациентов с семейным анамнезом таких заболеваний или симптомами, подозрительными на их наличие, включая необъяснимую энцефалопатию, рефрактерную эпилепсию (фокальную, миоклоническую), эпилептический статус, задержку психического и физического развития, психомоторную регрессию, аксональную сенсомоторную нейропатию, миопатию, мозжечковую атаксию, офтальмоплегию или осложнённую мигрень со зрительной (затылочной) аурой и другие. В соответствии с современной клинической практикой для диагностики таких заболеваний следует повести тестирование на мутации гена γ-полимеразы (POLG) (см. раздел «Противопоказания»).

Женщины с детородным потенциалом, беременные женщины

Препарат Вальпроевая кислота не следует применять у детей и подростков женского пола, женщин с детородным потенциалом и беременных женщин, за исключением случаев, когда альтернативные виды лечения неэффективны или не переносятся. Это ограничение связано с высоким риском тератогенного действия и нарушений психического и физического развития у детей, которые внутриутробно были подвергнуты воздействию вальпроевой кислоты. Следует тщательно переоценивать отношение польза/риск в следующих случаях: во время регулярного пересмотра лечения, при достижении девочкой половой зрелости и, в срочном порядке, в случае планирования или наступления беременности у женщины, принимающей вальпроевую кислоту.

Во время лечения вальпроевой кислотой женщины с детородным потенциалом должны использовать надёжные методы контрацепции, и они должны быть проинформированы о рисках, связанных с приёмом препарата Вальпроевая кислота во время беременности (см. раздел «Применение во время беременности и в период грудного вскармливания»). Для помощи в понимании пациенткой этих рисков врач, назначающий ей вальпроевую кислоту, должен предоставить пациентке всестороннюю информацию о рисках, связанных с приёмом препарата Вальпроевая кислота во время беременности.

В частности, врач, назначающий вальпроевую кислоту, должен удостовериться в том. что пациентка понимает:

— природу и величину рисков при применении вальпроевой кислоты во время беременности, в частности, рисков тератогенного действия, а также рисков нарушений психического и физического развития ребенка;

— необходимость использования эффективной контрацепции;

— необходимость регулярного пересмотра лечения;

— необходимость срочной консультации со своим лечащим врачом, если она подозревает, что забеременела, или когда она предполагает возможность наступления беременности.

Женщину, планирующую беременность, следует обязательно попытаться, если это возможно, перевести на альтернативное лечение перед тем, как она предпримет попытку зачатия (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Лечение вальпроевой кислотой следует продолжать только после того, как врач, имеющий опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств, проведёт переоценку для неё соотношения пользы и рисков от лечения.

Почечная недостаточность

Может потребоваться снижение дозы вальпроевой кислоты в связи с повышением концентрации её свободной фракции в сыворотке крови. В случае невозможности мониторирования плазменных концентраций вальпроевой кислоты, дозу препарата следует корректировать на основании клинического наблюдения за пациентом.

Ферментная недостаточность карбамидного цикла (цикла мочевины)

При подозрении на ферментную недостаточность карбамидного цикла применение вальпроевой кислоты противопоказано. У таких пациентов было описано несколько случаев гипераммониемии со ступором или комой. В этих случаях исследования метаболизма следует проводить до начала лечения вальпроевой кислотой (см. раздел «Противопоказания»).

У детей с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами (анорексия, рвота, случаи цитолиза), летаргией или комой в анамнезе, с задержкой умственного развития или при семейном анамнезе гибели новорождённого или ребёнка до начала лечения вальпроевой кислотой должны быть проведены исследования метаболизма, в частности, определение аммониемии (присутствия аммиака и его соединений в крови) натощак и после приёма пищи (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с системной красной волчанкой

Хотя показано, что в процессе лечения препаратом Вальпроевая кислота нарушения функций иммунной системы встречаются исключительно редко, потенциальную пользу от его применения необходимо сравнить с потенциальным риском при применении препарата у пациентов с системной красной волчанкой.

Увеличение массы тела

Пациентов следует предупредить о риске повышения массы тела в начале лечения, и необходимо принять меры, в основном, диетические, для сведения этого явления к минимуму.

Пациенты с сахарным диабетом

Учитывая возможность неблагоприятного воздействия вальпроевой кислоты на поджелудочную железу, при применении препарата у пациентов с сахарным диабетом следует тщательно мониторировать концентрацию глюкозы в крови. При исследовании мочи на наличие кетоновых тел у пациентов с сахарным диабетом возможно получение ложноположительных результатов, гак как вальпроевая кислота выводится почками, частично в виде кетоновых тел.

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

В in vitro было установлено, что вальпроевая кислота стимулирует репликацию ВИЧ в определённых экспериментальных условиях. Клиническое значение этого факта, если таковое имеется, неизвестно. Кроме этого, не установлено значение этих данных, полученных в исследованиях in vitro, для пациентов, получающих максимальную супрессивную противоретровирусную терапию. Однако эти данные следует учитывать при интерпретации результатов постоянного мониторинга вирусной нагрузки у ВИЧ- инфицированных пациентов, принимающих вальпроевую кислоту.

Пациенты с имеющейся недостаточностью карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II

Пациенты с имеющейся недостаточностью КИТ типа II должны быть предупреждены о более высоком риске развития рабдомиолиза при приёме вальпроевой кислоты.

Этанол

Во время лечения вальпроевой кислотой не рекомендуется употребление этанола.

Другие особые указания

Инертная матрица препарата Вальпроевая кислота (препарата пролонгированного высвобождения) связи с природой его вспомогательных веществ не абсорбируется в желудочно-кишечном тракте; после высвобождения активных веществ инертная матрица выводится с каловыми массами.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Применение вальпроевой кислоты может обеспечить необходимый для вождения автотранспорта уровень контроля над судорожными припадками.

Однако препарат также вызывает сонливость, особенно при проведении комбинированной терапии или при совместном применении с бензодиазепинами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»), поэтому пациентам во время лечения следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска

Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, 300 мг, 500 мг.

По 30 или 100 таблеток во флаконы с влагопоглотителем в крышке для лекарственных средств из пластика.

Каждый флакон вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона коробочного.

Хранение

В защищённом от света месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

Отпускают по рецепту.

Производитель

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Uniel tld 536 инструкция по применению
  • Полисорб плюс инструкция по применению цена отзывы
  • Телефон thomson telecom ru21880ge4 b инструкция
  • Автоматика для секционных ворот найс инструкция
  • Руководство по испанскому языку