Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства практическое руководство шварцманн

Комплексное или осложненное посттравматическое стрессовое расстройство

Комплексное расстройство, от английского COMPLEX PTSD, а в русском переводе новой классификации болезней МКБ 11, его назвали Осложненное ПТСР. Читая в интернете об этом расстройстве, вы можете встречать оба эти варианта.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – диагностируется у людей, перенесших экстремальные события, во время которых была реальная угроза жизни и здоровью: война, захват в заложники, изнасилование, у переживших природные или техногенные катастрофы, такие как землетрясение или пожар.

Через некоторое время после травмы, у человека развиваются такие симптомы как:

• повторное переживание в настоящем времени травмирующего события в виде ярких навязчивых воспоминаний или кошмарных сновидений.
• одновременно с этим, происходит избегание мыслей и воспоминаний о травматическом событии, избегание деятельности, ситуаций или людей, напоминающих о нем.
• остоянное чувстве опасности, которое проявляется напряжением или повышенной реакцией вздрагивания на такие раздражители, как внезапные громкие звуки.

Описание и изучение этого расстройства началось с участников боевых действий, солдат, которые возвращались с войны и не могли вернуться к спокойной мирной жизни, снова и снова переживая кошмарные воспоминания.

Затем диагноз ПТСР, стал ставиться людям, перенесшим любое угрожающее жизни событие, после которого развивались такие симптомы.

Постепенно выяснилось, что такие же симптомы свойственны и другим пациентам, которые длительное время находились в состоянии насилия и унижения. Например те, кто в детском и подростковом возрасте подвергался физическому и сексуальному насилию в семье.

Кроме симптомов ПТСР – навязчивые воспоминания о травме, избегание того, что напоминает о прошлых событиях, постоянное ощущение угрозы, у них наблюдаются и другие нарушения: трудности регуляции эмоций, негативный образ себя и сложности в отношениях.

Психотерапия депрессии может включать:

• Нарушение эмоциональной регуляции проявляются тем, что человек испытывает любые эмоции очень интенсивно, например: гнев, тревога или вина и ему сложно успокоится, вернуться в состояние равновесия. Чтобы снизить эмоциональное напряжение, они начинают прибегать к таким способам, как самоповреждение или употребление алкоголя. Испытывая состояние безнадежности и отчаяния, могут совершать попытки самоубийства.
• Негативный образ себя — это представление о себе как об униженном и никчёмном человеке, постоянное и интенсивное чувство вины и стыда.
• Трудности в отношениях и в переживании чувства близости с другими людьми приводят к постоянному напряжению в отношениях, конфликтам, недоверию, невозможности поддерживать длительные стабильные отношения.

Так как эти симптомы существуют на протяжении многих лет и вызывают значительные нарушения во всех сферах жизни — в личной, семейной, социальной, профессиональной, то таким людям часто ставился диагноз расстройства личности.

В новой международной классификации болезней, это состояние выделили в отдельное расстройство – осложненное или комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.

Понимание того, что пациенты с трудностью контроля эмоций, самоповреждениями, нестабильными отношениями и одновременно с симптомами ПТСР, требуют особого подхода, привело к созданию специальных программ терапии. Оказалось, что понимание причин расстройства, позволяет эффективно его лечить.

В терапии осложненного ПТСР используется диалектическая поведенческая терапия (DBT — терапия)

ДПТ была создана для помощи людям с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Основная их проблема, это нарушение регуляции эмоций. Для снижения эмоционального напряжения они используют суицидальное поведение, самоповреждения или другое проблемное поведение — употребление алкоголя, беспорядочные сексуальные отношения, переедание, трату денег. В процессе создания программы, оказалось, что многие в прошлом имели опыт сексуального и физического насилия. Поэтому работа с симптомами ПТСР, стала частью диалектической поведенческой терапии.

По мере изучения проблемы, оказалось, что часть этих пациентов соответствуют диагнозу осложненное ПТСР или могут иметь оба эти диагноза. Для пациентов с осложненным ПТСР Мартином Бохусом, была разработана специализированная программа ДПТ, учитывающая их особенности. Необходимо, одновременно лечитьсимптомы ПТСР и учить пациента регуляции эмоций, изменению отношения к себе и умению эффективно взаимодействовать с другими людьми.

Сложность терапии в том, что воспоминания о травме создают сильное эмоциональное напряжение, с которым пациентысправляются, нанося себе повреждения или используя другое проблемное поведение. Если начать работать с травматическим опытом, это вызывает сильный стресс и усиление проблемного поведения. Если лечение будет направленно на помощь в улучшении текущего состояния, то эмоциональные кризисы продолжат повторятся, т.к. человек снова и снова переживает наплывы воспоминаний о травме.

Диалектический подход позволяет решить эту проблему, через синтез – нужно делать и то и другое одновременно.

Терапевт помогает понять, как сформировались симптомы после травмы и почему человек испытывает такие сильные эмоции, даже спустя много лет. Как травма изменила образ себя и восприятие других людей. Одновременно с этим, происходит обучение навыкам регуляции сильных эмоций, а также обучение тому, как справляться с диссоциацией, флешбэками и кошмарами.

Человек, проживший много лет со своим расстройством, часто имеет двойственное отношение к терапии. С одной стороны хочет освободиться от мучительных симптомов, а с другой, стороны не хочет соприкасаться с травматическим опытом. Диалектический подход помогает осознавать обе эти противоположности одновременно, желание освободиться от симптомов и избегание воспоминаний. Важно не критиковать и не обвинять человека в том, что он «не хочет лечится», «избегает лечения» и одновременно, поддерживать и усиливать его желание избавиться от ПТСР.

Следующая важная часть терапии – экспозиция. Цель, разобрать травматический опыт в безопасной и поддерживающей атмосфере. Задача обучить мозг тому, что травматический опыт принадлежит прошлому, чтобы мозг не реагировал в настоящем так, как будто травматическое событие происходит прямо сейчас. Это позволяет прекратить повторные переживания травмы и связанные с ней чувства вины и стыда.

Еще одна обязательная тема, это изменение отношения к себе. Человек, перенесший опыт насилия, нуждается не в критике и презрении, а в поддержке и сострадании. Одно из негативных последствий травмы, это ощущение себя плохим человеком, самообвинение и самоуничижение. Поэтому, научиться самосостраданию и заботе о себе, это очень важные навыки, которым уделяется большое внимание.

Завершающая часть терапии, после того как симптомы ПТСР прошли или значительно уменьшились, это изменения в текущей жизни. Девиз диалектической поведенческой терапии – сделай свою жизнь такой, чтобы ее стоило жить! Поэтому, работа ведется над улучшением во всех основных сферах жизни — семья, работа, отношения с людьми, интимные отношения. Задача, этого этапа, построение жизни в соответствии с своими ценностями.

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Целью  данного проекта было обеспечить последовательный и подкрепленный фактическими данными подход к фармакотерапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Было обнаружено, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадренална (СИОЗСН) не так эффективны, как считалось ранее. Более того, в последнее время возросла осведомленность о долгосрочных побочных эффектах антидепрессантов. Новые данные свидетельствуют о том, что устранение фрагментированного сна и ночных кошмаров может улучшить симптомы, которые часто наблюдаются при ПТСР. На этом начальном этапе особое внимание уделяется празозину и тразодону; если симптомы ПТСР сохраняются, можно попробовать антидепрессант. При психозе, связанном с ПТСР, может быть добавлен антипсихотик. В резистентных случаях можно последовательно применять два или три антидепрессанта. После этого или при частичном улучшении и остаточной симптоматике можно попробовать аугментацию; наилучшими вариантами являются антипсихотики, клонидин, топирамат и ламотриджин.

Алгоритм лечения посттравматического стрессового расстройства

(скачать в pdf и любоваться)

После подтверждения диагноза уточните наличие сопутствующих факторов:

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

• У пациентов с ПТСР очень часто встречается коморбидное злоупотребление психоактивными веществами. Перед началом лечения следует выяснить не употребляет ли пациент психоактивные вещества.
• У пациентов с ПТСР повышен риск злоупотребления рецептурными препаратами. Не назначайте бензодиазепины.
• Данный алгоритм не относится к пациентам, которые активно употребляют психоактивные вещества. В идеале пациент должен сохранять трезвость в течение как минимум недели до начала лечения.

Биполярное расстройство

• У пациентов с биполярным расстройством риск ПТСР повышен приблизительно в 2 раза.
• СИОЗС и другие антидепрессанты могут дестабилизировать состояние пациента.
• Лечите ночные кошмары и пробуждения празозином. По возможности, воздерживайтесь от назначения антидепрессантов. 

Психоз

• Психотические симптомы у пациентов с ПТСР могут быть частью ПТСР или свидетельствовать о наличии коморбидного психотического расстройства.
• Пропустите пункт (2). Если имеет место быть первичный психоз, лечите сначала его, используя антипсихотик.

Депрессия

• Депрессия в анамнезе увеличивает риск развития ПТСР, а ПТСР повышает риск депрессии. Эта связь может быть объяснена нарушением регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
• Ответ на антидепрессанты может быть ослаблен у пациентов с ПТСР и сопутствующей депрессией.
• Дети/подростки с ПТСР демонстрируют большую вариабельность в реакции на антидепрессанты, чем те, у кого диагностирована только депрессия.
• Психотическую депрессию лечите антидепрессантом и антипсихотиком.

Диссоциация

• Диссоциация ассоциирована с более травматичными событиями и более тяжелым ПТСР.
• При диссоциации ответ на фармакотерапию менее предсказуем. 
• В качестве первой линии лечения диссоциативных симптомов ПТСР может быть рекомендована психотерапия.

Тревожность

• Многие пациенты с ПТСР жалуются на тревожность. Врачи могут диагностировать коморбидное тревожное расстройство, например, генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство или паническое расстройство. Рекомендуется назначение препаратов с доказанной эффективностью действующих при лечении этих расстройств.
• Часто более подробное обследование показывает, что тревожность на самом деле является следствием ПТСР. Триггерами для симптомов тревожности могут быть события, которые похожи на травматические переживания пациента или напоминают о них.
• Часто встречаются пациенты с ПТСР, которые принимают бензодиазепины, гидроксизин, габапентин и буспирон, которые были назначены для лечения тревожности. Но если симптомы вызваны ПТСР, эти препараты оказываются бесполезными: ни у одного из них нет доказательной базы, подтверждающей эффективность при ПТСР.

Беременность

• Физиологические изменения во время беременности (например, снижение связывания препарата с белками, усиление метаболизма в печени и почечного клиренса, задержка опорожнения желудка) могут влиять на уровень препарата в крови.
• Следует избегать лекарств с тератогенным риском в течение первого триместра, особенно с 3 по 9 неделю.
• Пароксетин – единственный СИОЗС, относящийся в США к препаратам тератогенного риска категории D (“Есть доказательства риска для плода, основанные на данных клинических исследований”). Не назначайте пароксетин.
• Вальпроевая кислота обладает выраженными тератогенными эффектами. Не назначайте вальпроевую кислоту.

Курение

Есть данные о том, что бупропион помогает бросить курить пациентам с ПТСР.

(2) Есть нарушения сна?

Все больше доказательств указывает на то, что нарушение сна является основным симптомом ПТСР и главным источником дистресса и дисфункций у пациентов с ПТСР. Поэтому проблемы со сном должны оцениваться в самом начале лечения и повторно после каждого этапа лечения.

У многих пациентов проблемы со сном могут ухудшить основные дневные симптомы ПТСР (чрезмерная психофизиологическая активация, избегание, повторное переживание травматических событий). Еще один аргумент в пользу того, чтобы в первую очередь заниматься проблемами со сном, – это доступность празозина, препарата, нацеленного на нарушения сна у пациентов с ПТСР и действующего лучше, чем лекарства, которые считаются эффективными для общего профиля симптомов при ПТСР (СИОЗС и СИОЗСиН).

Нарушения сна при ПТСР:

• чрезмерная психофизиологическая активация, связанная с трудностями с засыпанием и поддержанием сна; 
• ночные кошмары, связанные с травмой;
• пробуждения без воспоминаний о кошмаре;
• увеличенный латентный период сна.

Считается, что в основе проблем с засыпанием и поддержанием сна при ПТСР лежит повышенная норадренергическая активность. СИОЗС иногда могут ухудшать эти симптомы.

Нарушения сна при ПТСР могут быть связаны с апноэ, синдромом беспокойных ног, периодическими движениями конечностей во время сна, проблемами с гигиеной сна, никотиновой абстиненцией и медицинскими проблемами, связанными с фрагментацией сна (например, боль и никтурия).

Кофеин, который часто используется для борьбы с симптомами недосыпания, вторичными по отношению к ПТСР и другим причинам бессонницы, иногда становится основным фактором бессонницы.

(2a) У пациента ночные кошмары

Празозин:

• При ночных кошмарах в качестве медикаментозного лечения первой линии рекомендуется празозин, блокатор альфа1-адренорецепторов, назначаемый для лечения гипертонии и симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
• Доказана эффективность празозина в отношении ночных кошмаров, связанных с травмой, общего качества сна и, в некоторой степени, общих симптомов ПТСР у пациентов с военной и гражданской травмой.
• Риск артериальной гипотензии из-за приема празозина сводится к минимуму путем медленного увеличения дозы в течение нескольких недель. 
• Имеющиеся в настоящее время доказательства эффективности празозина ограничены. Тем не менее, празозин может быть рекомендован в качестве средства первой линии при ночных кошмарах и связанных с ними нарушениях сна.
• Нужно учитывать важность нарушений сна при ПТСР и центральную роль, которую проблемы со сном могут играть при этом расстройстве. К этому можно добавить медицинские риски, связанные с проблемами со сном. Наконец, приемлемый профиль побочных эффектов празозина делает его более привлекательным средством по сравнению с СИОЗС.
• Празозин рекомендован не только пациентам с ночными кошмарами, но и пациентам с бессонницей, пробуждениями без воспоминаний о кошмаре, ужасами во время сна.
• Празозин часто применяется в сниженных дозах, что приводит к отрицательному результату. Рекомендуется использовать дозировку, которая применялась во время проведения крупнейшего исследования празозина, показавшего положительный результат (Raskind MA, Peterson K, Williams T, et al. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldiers returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry 2013;170:1003–10).
• Протокол дозирования сложен. Для эффективного ведения пациента и устранения побочных эффектов требуется время и серия амбулаторных посещений. Если пациент уже принимает одно или несколько гипотензивных средств, то добавление празозина может вызвать головокружение или снижение артериального давления. Рекомендуется обсудить терапию с врачом, назначающим антигипертензивный препарат.

Протокол дозирования для мужчин

• прием лекарства перед сном:

1 мг x 2 ночи

2 мг x 5 ночей

4 мг x 7 ночей

6 мг x 7 ночей

10 мг x 7 ночей

15 мг x 7 ночей

• максимум 20 мг перед сном

• дневная доза (около 10 утра, чтобы избежать совмещения с действием ночной дозы; используйте мобильный телефон для настройки напоминания):

Неделя 2: 1 мг

Недели 3-4: 2 мг

Недели 5-6: 5 мг

Протокол дозирования для женщин

Женщины нуждаются в более низких дозах по причинам, которые не были полностью объяснены авторами исследования.

• прием лекарства перед сном:

1 мг x 2 ночи

2 мг x 12 ночей

4 мг x 7 ночей

6 мг x 7 ночей

• максимум 10 мг перед сном
• дневная доза:

Недели 2-3: 1 мг

Недели 4-5: 2 мг

• Возможно, потребуется замедлить или изменить повышение дозы в зависимости от побочных эффектов.
• Не следует назначать этот протокол и ожидать, что пациент будет точно следовать ему без дополнительных консультаций. Рекомендуется встречаться с пациентом каждую неделю или две.
• Чтобы получить максимальную отдачу от празозина, очень важно начать терапию с обсуждения ожиданий. Человек, которому каждую ночь снятся кошмары и который спит по 3 часа за ночь, не перейдет к отсутствию кошмаров и 7-8 часам спокойного, восстанавливающего силы сна через неделю или две. Процесс будет постепенным и может занять недели или месяцы по мере медленного повышения дозы и в зависимости от переносимости.
• У некоторых пациентов ночные кошмары усиливаются после первых нескольких доз, хотя это может быть связано со случайно появляющимися травматическими триггерами, а не с эффектом лекарства. Пациента нужно подготовить к этому и настоятельно рекомендовать продолжать лечение и (при хорошей переносимости) перейти на более высокие дозы, после чего обычно эта проблема исчезает.
• Первым признаком реального улучшения может быть то, что ночные кошмары станут менее тяжелыми или сократится время, необходимое для того, чтобы оправиться после них и вернуться ко сну. Далее частота ночных кошмаров должна уменьшиться, хотя тревожные пробуждения без воспоминаний о кошмарах могут продолжаться даже тогда, когда пациенты забудут о ночных кошмарах. Дозу празозина по-прежнему следует увеличивать, как указано в протоколе, пытаясь достичь полного отсутствия кошмаров, тревожных пробуждений, а также увеличения общего времени сна.
• Некоторым пациентам может потребоваться доза выше, чем указано в протоколе. В научной литературе встречаются сообщения о случаях, когда пациентам безопасно повышали дозу до 30 и даже 45 мг.
• Другие блокаторы альфа1-адренорецепторов, такие как доксазозин и теразозин, могут производить похожее действие на симптомы ПТСР. Хотя эти препараты, по-видимому, не проникают через гематоэнцефалический барьер, исследователи предполагают, что снижение периферической адренергической активности, включая тахикардию, может ослаблять психофизиологическое возбуждение.
• Если сон улучшился до приемлемого уровня, пациент может продолжать принимать празозин.

Тразодон:

• Если празозин не устраняет бессонницу или устраняет ночные кошмары, но не устраняет проблемы с засыпанием, тогда можно назначить тразодон в низких дозах. Его можно добавлять или полностью переходить на него, в зависимости от того, как оценивается эффект празозина.
• Седативный антидепрессант тразодон показал эффективность при нарушениях сна у пациентов с ПТСР. К побочным действиям относится чрезмерная седация, головокружение, ортостатическая гипотензия, обморок, приапизм у мужчин. Чаще встречается умеренная стимуляция эрекции; до появления таких лекарств, как силденафил, пациентам с эректильной дисфункцией рекомендовали тразодон.
• Тразодон иногда называют “идеальным снотворным средством”. Он обладает тройным стимулирующим сон действием (воздействие на 5-HT2A, альфа-1 и Н1-рецепторы), коротким периодом полувыведения и низким риском зависимости.
• При применении тразодона нужно внимательно следить за побочными эффектами. Поскольку приапизм могут вызывать другие лекарственные средства, включая празозин и ингибиторы фосфодиэстеразы (например, силденафил), комбинирование тразодона с этими препаратами требует особой осторожности. Комбинация тразодона и празозина также может привести к проблемам с артериальным давлением.

(2b) Есть проблемы с засыпанием

• Если пациент испытывает трудности с засыпанием, но при этом не жалуется на ночные кошмары и чрезмерную психофизиологическую активацию, рекомендуется тразодон.
• Поскольку празозин, как правило, не оказывает седативного действия, в данной ситуации он может быть менее полезным.
• На раннем этапе лечения тразодон может работать достаточно хорошо, устраняя необходимость в дальнейшей фармакотерапии у пациента с трудностями при засыпании. Однако доказательства его эффективности в этих обстоятельствах гораздо менее убедительны, чем доказательства пользы празозина при лечении ночных кошмаров.
• Тразодон также может быть хорошим вариантом для пациентов, которым нужно краткосрочное решение вопроса со сном в ожидании начала действия лекарств (например, СИОЗС), нацеленных на устранение общих симптомов ПТСР.
• Тразодон эффективен при вызванной СИОЗС бессоннице и ночных кошмарах. Если на любых последующих этапах алгоритма при применении СИОЗС и СИОЗСиН бессонница/ночные кошмары не проходят или возвращаются после улучшения, нужно добавить тразодон.

Другие лекарства от бессонницы:

• Если празозин и тразодон неэффективны или плохо переносятся в пунктах (2), (2а) и (2b), можно использовать другие препараты со снотворными свойствами, которые часто используются в клинической практике. Однако, убедительных доказательств в поддержку их использования на раннем этапе лечения нет.
• Есть данные о пользе имипрамина и амитриптилина при ПТСР. Однако их побочные эффекты, особенно в больших дозах, связаны с антихолинергическими, кардиологическими и судорожными рисками. ТЦА нежелательны, если пациент склонен к суициду (передозировка может быть смертельно опасной).
• Доксепин исследовался в качестве средства для лечения первичной бессонницы в очень низких дозах 1-6 мг. Было установлено, что он безопасен и эффективен при преходящей или хронической бессоннице. В США доксепин был одобрен как снотворное средство в 2010 г. Его механизм действия, по-видимому, связан с воздействием на H1-гистаминовые рецепторы. У доксепина нет преимуществ по сравнению с такими седативными антигистаминными препаратами как димедрол или гидроксизин. Быстро развивающаяся толерантность к седативным эффектам антигистаминных препаратов мешает применять их длительный срок, что обычно необходимо при ПТСР.
• Для лечения расстройств сна при ПТСР врачи часто используют бензодиазепины. При использовании бензодиазепинов у пациентов с ПТСР, имевших проблемы с психоактивными веществами, существует высокий риск злоупотребления. Как и в случае с использованием антидепрессантов при биполярном расстройстве, практика использования бензодиазепинов при ПТСР (с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами или без такового) существенно отличается от клинических рекомендаций. В обоих случаях врачи видят улучшение в краткосрочной перспективе, не замечая эффект плацебо и не предвидя потенциальный вред в долгосрочной перспективе. Бензодиазепины можно назначать, если в анамнезе наблюдался хороший ответ без злоупотреблений. Если у пациента в анамнезе злоупотребление психоактивными веществами, можно назначить небольшое количество, чтобы проверить способность пациента употреблять препараты надлежащим образом.
• Есть данные об эффективном использовании эзопиклона, агониста ГАМК-А/бензодиазепиновых рецепторов, при бессоннице, связанной с ПТСР.
• Для лечения расстройств сна при ПТСР широко используется кветиапин. Однако обзор сообщений об использовании кветиапина для улучшения сна у различных групп пациентов приводит к выводу о том, что в данном случае польза не оправдывает риски. Кветиапин не рекомендуется использовать в качестве средства первой линии для лечения бессонницы. Увеличение веса при приеме кветиапина не зависит от дозы и может наблюдаться даже при низких дозах. Есть данные в пользу того, чтобы добавлять кветиапин к терапии СИОЗС после того, как последняя оказалась неудовлетворительной.
• Другие снотворные средства (например, золпидем) и другие седативные средства (например, габапентин) иногда используются в клинической практике при проблемах со сном, связанных с ПТСР, но доказательная база для них слишком мала, чтобы включать их в данный алгоритм в качестве вариантов в начале лечения.

(3) Пациент прошел курс лечения СИОЗС?

• Если у пациента нет выраженных нарушений сна, или если празозин и тразодон плохо переносились или были лишь частично эффективны при таких резидуальных симптомах ПТСР как повышенная психофизиологическая активация, повторное переживание травматических событий и избегание, то следующим шагом в алгоритме является назначение СИОЗС.
• Одной из причин того, что СИОЗС не стоят на первом месте в этом алгоритме для пациентов с выраженной бессонницей, является слабость доказательной базы. 
• На слабо доказанную эффективность СИОЗС при ПТСР указывают крупные обзоры и мета-анализы: Кокрейновский обзор 2009 г., обзор Института медицины Академии наук США 2008 г., мета-анализ Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании 2005 г.
• Кроме того СИОЗС часто не лечат бессонницу, связанную с ПТСР, а усиливают ее, и к тому же могут вызывать сексуальную дисфункцию.
• В США для лечения ПТСР одобрены сертралин и пароксетин. Пароксетин обладает наилучшими доказательствами эффективности, но он чаще чем другие СИОЗС вызывает сексуальную дисфункцию, запор, седацию, лекарственные взаимодействия, синдром отмены и увеличение веса. Тератогенный риск делает проблематичным его использование во время лечения женщин с детородным потенциалом.
• Доказательства, подтверждающие пользу сертралина, слабее, но у него меньше побочных эффектов, чем у пароксетина.
• Разумным будет использование циталопрама. Его эффективность при тревожных расстройствах и депрессии предполагает, что его польза при лечении ПТСР может быть сопоставима с пользой других СИОЗС.
• Согласно большинству источников, адекватный курс лечения СИОЗС при ПТСР длится от 4 до 6 недель, хотя иногда требуется до 12 недель.
• У некоторых пациентов наблюдается частичный ответ на СИОЗС или реакция, ограниченная отдельными симптомами ПТСР. Пациентам, которые дают частичный ответ, следует продолжать лечение до тех пор, пока рост пользы не достигнет плато. Если улучшение не наступает в течение двух или трех недель, повысьте дозу или переходите на другой вариант – см. пункт (4). Аугментация – пункты (3а) и (5а) – показана тогда, когда врач и пациент убеждены в том, что частичное улучшение не было эффектом плацебо и не связано с другими аспектами лечения, такими как психотерапия. Прежде чем приступить к аугментации, учтите то, что эффективность СИОЗС превосходит плацебо в контролируемых исследованиях гораздо меньше, чем обычно предполагается. Нужно избегать “аугментации” эффекта плацебо другим лекарственным средством. Кроме того, аугментация сопряжена с риском усиления побочных эффектов и лекарственного взаимодействия, ослаблением комплаенса из-за сложности схем лечения и увеличением стоимости лечения.

Альтернативы СИОЗС:

• Варианты, которые могут быть рассмотрены в пункте (3), включают бупропион, миртазапин и антипсихотики.
• У нефазодона мало сексуальных побочных эффектов и есть доказательства эффективности при ПТСР, но из-за риска токсичности для печени он не рассматривается на ранних этапах.
• Венлафаксин эффективен при ПТСР, но у него есть сексуальные побочные эффекты, и его лучше использовать как вариант второй линии.
• Бупропион показывает себя лучше у более молодых пациентов и у тех, кто получал монотерапию, а не аугментацию бупропионом.
• Данные в пользу применения миртазапина выглядят убедительнее, хотя его применение ограничено риском увеличения веса.
• Еще одна альтернатива СИОЗС в пункте (3) – антипсихотики. Как отмечалось в комментариях к пункту (2), некоторые врачи назначают кветиапин в качестве монотерапии первой линии, хотя доказательств, поддерживающих эту практику, очень мало. Поскольку риски побочных эффектов значительны, кветиапин непригоден для ранних этапов лечения.

(3a) У пациента психоз, связанный с ПТСР

• Психотические симптомы часто встречаются у пациентов с ПТСР. Симптомы включают явления, относящиеся к первоначальной травме – например, крики солдат, визуальные галлюцинации противника или другие темы, связанные с боестолкновением. Также могут возникать несвязанные с травмой бредовые идеи. Бред, связанный с ПТСР, не отличается причудливостью, не ассоциируется с дезорганизацией мышления, уплощенным или неуместным аффектом, а также не связан со злоупотреблением психоактивными веществами или абстиненцией. Бредовые идеи возникают не только во время диссоциативных флэшбеков.
• Пациентов с психотическими симптомами можно выделить в отдельную подгруппу пациентов с ПТСР, которым рекомендуется ранняя аугментация. Препаратами выбора для этой цели являются атипичные антипсихотики
• Антипсихотик рекомендуется добавить в том случае, когда пациент неудовлетворительно отвечает на антидепрессант и, кроме того, у него наблюдается психоз, связанный с ПТСР.
• Доказательная база говорит в пользу рисперидона.
• Кветиапин широко используется, есть доказательства его эффективности в качестве аугментации при непсихотическом ПТСР, его также можно использовать и для аугментации при ПТСР с психозом.
• Если пациент хорошо реагирует на добавление антипсихотика, а СИОЗС показывает минимальную пользу, можно постепенно отменить СИОЗС, чтобы определить, является ли этот препарат необходимым для улучшения.

(4) Второй этап: СИОЗС, СИОЗСиН, миртазапин

• Если у пациента нет психоза и он не ответил на терапию СИОЗС в пункте (3), то можно назначить другой СИОЗС, СИОЗСиН (венлафаксин) или антидепрессант с двойным действием другого типа (миртазапин).
• Раньше считалось, что венлафаксин недостаточно эффективен при ПТСР из-за его норадренергического действия, в то время как ПТСР характеризуется чрезмерной норадренергической активностью. Однако исследования доказали, что венлафаксин может рассматриваться как вариант фармакотерапии второй линии. В то же время доказательная база не позволяет предпочесть его СИОЗС в качестве средства первой линии. Он неэффективен при чрезмерной психофизиологической активации и нарушениях сна. Кроме того, для некоторых пациентов могут быть существенны проблемы с кардиологической безопасностью венлафаксина.

(5) Третий этап: СИОЗС, СИОЗСиН, миртазапин, нефазодон

• Если два адекватных курса монотерапии СИОЗС, СИОЗСиН или миртазапином, не принесли улучшения, нужно переходить к третьему этапу.
• В число вариантов для выбора теперь входит нефазодон, который не рекомендуется на более ранних этапах из-за его токсичности для печени (смертельная гепатотоксичность возникает примерно у одного из 250 000 пациентов). В целом профиль побочных эффектов нефазодона делает его весьма привлекательным вариантом – отсутствие увеличения веса и сексуальных побочных эффектов, меньший седативный эффект, чем у тразодона, и низкий риск приапизма.

(5a)  Аугментация (в зависимости от резидуальных симптомов) или другая монотерапия

• При отсутствии ответа на лечение или частичном ответе доступны различные варианты: стабилизаторы настроения (габапентин, ламотриджин, леветирацетам, тиагабин, топирамат и вальпроевая кислота), антипсихотики (арипипразол, оланзапин, кветиапин, рисперидон и зипрасидон), антиадренергические средства (антагонисты альфа-1, блокаторы альфа-2 и бета-адреноблокаторы) и ИМАО. Доказательства их эффективности варьируются от неубедительных до довольно надежных.
• Некоторые из этих методов лечения могут подходить для всех симптомов ПТСР (избегание, повышенная психофизиологическая активация, повторное переживание травматического опыта), в то время как другие нацелены на один или несколько симптомов.

Общий принцип таков – свести к минимуму полипрагмазию, критически оценив частичный ответ и определив, было ли улучшение вызвано реальным эффектом лекарства или неспецифической реакцией на другие методы лечения (включая психотерапию) или изменившимися жизненными обстоятельствами (включая госпитализацию). Если подозревается что-либо из последнего, нужно перейти на другой препарат, а не добавлять новый. Однако следует иметь в виду, что совокупность проявлений ПТСР включает множество симптомных доменов с различными реакциями на медикаментозное лечение, в связи с чем некоторым пациентам показан прием нескольких препаратов.

---

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Автор перевода: Филиппов Д. С.

Научная редактура: Касьянов Е. Д.

Источник: Laura A. Bajor, Ana Nectara Ticlea, David N. Osser “The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Posttraumatic Stress Disorder” in Osser, D. (2020). Psychopharmacology algorithms: Clinical guidance from the psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore psychiatry residency program. Wolters Kluwer Health.

Дата публикации 14 марта 2018Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Патогенез посттравматического стрессового расстройства

Классификация и стадии развития посттравматического стрессового расстройства

Осложнения посттравматического стрессового расстройства

Диагностика посттравматического стрессового расстройства

Лечение посттравматического стрессового расстройства

Прогноз. Профилактика

Профилактика особенно эффективна при ранних симптомах. Получение своевременной помощи и поддержки может помешать нормальным стрессовым реакциям ухудшаться и развиваться в ПТСР. В качестве мер профилактики можно назвать поддержку близких и обращение к квалифицированным специалистам для краткого курса психотерапии. Некоторым людям также может быть полезно обратиться к их религиозному сообществу.

ПТСР (посттравматическое расстройство или посттравматический синдром) – это комплекс симптомов, которые возникают на фоне перенесенного стресса. При столкновении с ситуацией, угрожающей жизни или здоровью, когда человек становится жертвой страшного события, его поведение меняется. Постоянное воздействие на психику нервного напряжения, унижения, сопереживания страдающему, физического насилия, военных действий, может вызвать данную патологию. Посттравматическому расстройству подвержены люди разных возрастов. Для этого состояния характерны приступы повышенной тревожности, которые проявляются очень ярко. При этом важным фактором является наличие триггеров, то есть раздражителей, напоминающих перенесенный стресс. Сюда можно отнести запах бензина, плач ребенка, громкие звуки, звук летящего самолета. При ПТСР человек не помнит многих моментов, случившихся с ним во время стресса. Однако, раздражители напоминают ему о неприятных событиях. Человек становится чрезмерно тревожным, беспокойным, агрессивным. Таким людям тяжело адаптироваться к переменам, у них может пропадать мотивация к жизни.

Симптомы

Посттравматическое расстройство может протекать в острой и хронической форме. При острой форме симптомы проходят в течение 3-х месяцев. Если же болезнь длится дольше, то она переходит в хроническую форму. Порой наблюдается и отсроченная форма — при ней симптомы проявляются по истечению 6 месяцев после перенесенного стресса.

Человек, переживший страшное событие, становится заложником собственных мыслей и воспоминаний. Такое состояние нарушает обычную повседневную жизнь и работоспособность. В результате произошедшего у него нарушается эмоциональное состояние. Человек начинает обвинять себя в том, что произошло. Кроме того, могут быть два варианта развития событий — человек может не помнить всех важных моментов, либо наоборот, проявлять повышенный интерес к произошедшему. Негативные мысли в отношении всего окружающего, снижение интереса к жизни и семье, чувство пустоты и грусти не покидает его. Человек старается быть один, изолироваться от мира. Часто больной проявляет раздражительность и агрессивность, чрезмерно насторожен в отношении окружающих людей. Даже незначительные стимулы и сигналы могут вызвать испуг, агрессию. Порой такая повышенная раздражительность, несдержанность и гнев могут быть опасными для близких. Настроение у данных пациентов податливое, сниженное, они не способны испытывать положительные эмоции. Концентрация и внимание падают. Еще один частый симптомы — нарушения сна. В основном это бессонница, беспокойный сон. Все это приводит к тому, что человек теряет интерес к происходящему, его эмоции притупляются, он практически не реагирует на окружающую среду. Частый признак ПТС — это навязчивые воспоминания происшедшего события. Пострадавший вспоминает их с ощущением ужаса, страха, его эмоции схожи с теми, какие были во время катастрофы. В момент приступа у больного повышается артериальное давление, пульс, появляется холодный пот. Человек при этом обеспокоен, порой агрессивен, оглядывается по сторонам, не может найти себе места, либо наоборот, ему чрезмерно интересны детали происшедшего события.

Причины

Что может привести к такому состоянию? Основными причинами являются травмы и события, вызывающие психическое расстройство. К ним относятся: стихийные бедствия, серьезные аварии, травмы, смерть близкого, жестокое обращение, потеря ребенка, тяжелые заболевания, домашнее насилие. К причинам ПТСР можно также отнести аварии с тяжёлыми последствиями, террористические акты, ограбление, избиение. Нередко посттравматическое расстройство встречается у военных, в таком случае основными симптомами являются: частые приступы тревожности, уход от реальности, безразличие к окружающему, агрессия и склонность к насилию. Проблема ПТСР у военных существует давно. По статистике, около 100 тысяч из них совершали попытки самоубийства. Солдаты, вернувшиеся домой, могут иметь трудности в адаптации к повседневной жизни. Навязчивые звуки и воспоминания часто преследуют военных в мирной жизни. Стоит отметить, что ПТСР чаще других подвержены работники экстремальных сфер: спасатели, медики, журналисты, а также пожилые люди и дети.

ПТСР у детей

Часто наблюдается стрессовое расстройство у детей, так как защитные механизмы у них развиты слабее, чем у взрослых. У ребенка ПТСР возникает после перенесённой эмоциональной или физической травмы. Продолжительное нахождение ребёнка без родителей, домашнее насилие, агрессивное поведение со стороны родственников также могут спровоцировать приступы расстройства. Кроме того, сильным потрясением для ребенка может стать смерть одного или обоих родителей. Развод родителей, смена места жительства также влияет на психику ребенка и в результате может вызвать расстройство. У детей расстройство проявляется следующими признаками: учащённое сердцебиение, рассеянность, невнимательность, снижение концентрации внимания. Такие дети отказываются от общения с другими детьми. У ребенка постарше может наблюдаться агрессивное поведение по отношению к другим детям. Кроме того, они способны проявлять трагические события через рисунки или рассказы. У подростков ПТСР проявляется злоупотреблением алкогольных напитков, сниженной самооценкой, замкнутостью.

ПТСР у пожилых

Подвержены этому состоянию и лица преклонного возраста. В течение всей жизни люди проходят через различные стрессы, последние накапливаются и таким образом превращаются в расстройство. Это могут быть угрожающие жизни и здоровью события, увиденное или услышанное травмирующее и опасное событие, происшедшее с близким человеком. Для пожилых людей, перенесших стресс, характерны спонтанные воспоминания о негативном событии, избегание болезненных событий, мыслей, повышенная возбудимость и раздражительность. Лица преклонного возраста испытывают проблемы со сном, концентрацией внимания. Интерес к жизни снижается.

ПТСР часто отражается на жизни человека. Пострадавший постоянно меняет работу, часто конфликтует с коллегами и членами семьи. Такие пациенты как правило замкнуты, рассеянны, невнимательны.

Типы

Выделяют несколько типов ПТСР.

Тревожный. При таком виде пострадавший страдает от приступов тревоги, нарушения сна. Люди находятся в обществе, и это помогает уменьшить проявление ПТСР. Астенический тип проявляется апатией ко всему происходящему, слабостью, вялостью. Человеку безразлична его работа, семья, положительных эмоций он не испытывает. Дисфорический тип характеризуется неприязнью ко всему. Человек очень раздражителен, мрачен, настроение его может быть агрессивное. Соматоформный тип ПТСР — при нем люди ощущают болезненные симптомы, такие как: дискомфорт в сердце, головные боли, боли в животе. Как правило, такие пациенты часто обращаются к врачам, ищут причину. Каждый вид расстройства нужно вовремя распознать и предупредить его переход в хроническую форму.

Диагностика

Диагноз «посттравматическое расстройство» устанавливается, если пациент находился в угрожающей для жизни или здоровья ситуации, был ее свидетелем или участником. В момент травмирующего события он испытывал страх, беспомощность. Событие закончилось, но человек постоянно переживает те же эмоции, что и при той ситуации, возвращается к ней снова и снова. Кроме того, не делится своими переживаниями, считает себя виноватым за произошедшее. Он «застревает» в той экстремальной ситуации, которая с ним когда-то случилась. Человек видит ночные кошмары с травмирующими событиями. Частый симптом, который позволяет заподозрить ПТСР — возникновение флешбэков, когда к человеку являются воспоминания, яркие и правдоподобные. Он не может отличить их от реальности, переживает их, перестает ориентироваться в реальности. Такое состояние длится от нескольких секунд до нескольких часов. Человек замыкается в себе, теряет интерес к жизни, к работе. При незначительных замечаниях или невинных шутках может отреагировать агрессией, жестоким избиением.

Лечение ПТСР

Основным лечением является психотерапия, индивидуальная и групповая. Кроме того, применяется гипнотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, а также медикаментозное лечение. Когнитивная терапия — один из наиболее эффективных способов лечения. При этом подходе врач-психотерапевт предлагает пациенту поговорить о травмирующем событии, подробно описать его на бумаге. Такой способ позволяет увидеть последствия травмы, ее влияние на человека, а также найти варианты, как справиться со стрессом. В лечении ПТСР активно применяются антидепрессанты, бензодиазепины, глюкокортикоиды. Для детей к основному лечению (психотерапия, лекарственные средства) добавляют игровую терапию. Доказано, что игра помогает детям связывать свои внутренние мысли с внешним миром и абстрагировать переживания. Игровую терапию проводят курсом, во время которого ребенок переживает травматические события. В результате он учится их преодолевать.

Огромную роль играет поддержка родных и близких, а также способ отвлечь человека от расстройства, например, хобби, музыка, спорт. Преодолеть этот синдром в одиночку очень сложно, поэтому обязательно нужна помощь родственников и специалиста.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, или TSD) возникает вследствие тяжелого психотравмирующего события. Это могут быть военные действия, теракт, землетрясение, дорожно-транспортное происшествие или авиакатастрофа, изнасилование, похищение детей и другие события, представляющие реальную угрозу жизни.  Переживания, предшествующие ПТСР, сопровождаются безудержным страхом или даже ужасом. Посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть как у свидетеля, так и у жертвы психотравмирующего события. Но не каждый человек, переживший угрозу жизни или сильный стресс, подвержен ПТСР. В среднем из 10 человек только один испытывает это расстройство. Существует прямая зависимость между тяжестью психологической травмы, степенью угрозы жизни или здоровью, психическим состоянием на момент стресса с одной стороны и вероятностью развития посттравматического стрессового расстройства – с другой.

В Израиле медицина давно столкнулась с этим заболеванием вследствие военных конфликтов, происходящих на Ближнем Востоке. Успех израильских врачей в лечении ПТСР известен во всем мире.  Специалисты центра «Мацпен» имеют огромный практический опыт работы с пациентами, страдающими посттравматическим стрессовым расстройством, — как с армейским контингентом, так и с гражданским населением.

Методика лечения

1 Пролонгированная экспозиционная терапия

2 Медикаментозная терапия