МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)
Разделы 1.3 — 1.6 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.
В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаю:
Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (приложение к приказу).
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV-го Главного управления:
1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 года медицинскую документацию, утвержденную приказом.
1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений.
1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений.
1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 г. большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82 г.
1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.
2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:
2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе.
2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981 г. осуществить рассылку наборов министерствам здравоохранения союзных республик.
2.3. Обеспечить методическую помощь министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.
3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.
4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.
5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.
6. С 31.12.81 г. считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М «О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР» и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 1.10.80 г., в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 1.10.80 г.
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.
Министр
здравоохранения СССР
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ
Приложение
к приказу Минздрава СССР
от 04.10.80 N 1030
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
| NN п/п 1 | Наименование формы 2 | N формы 3 | Формат 4 | Вид документа 5 | Срок хранения 6 |
| 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ | |||||
| 1. | Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации | 001/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 25 лет |
| 2. | Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц | 002/у | А 4 | -« | 50 лет |
| 3. | Медицинская карта стационарного больного | 003/у | А 4 | Тетрадь 8 стр. | 25 лет <*> |
| 4. | Медицинская карта прерывания беременности | 003-1/у | А 4 | Тетрадь 4 стр. | 5 лет |
| 5. | История родов | 096/у | А 4 | Тетрадь 8 стр. | 25 лет |
| 6. | История развития новорожденного | 097/у | А 4 | -« | -« |
| 7. | Температурный лист | 004/у | А 4 | бланк | -« |
| 8. | Лист регистрации переливания трансфузионных сред | 005/у | А 5 | -« | -« |
| 9. | Журнал регистрации переливания трансфузионных сред | 009/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 5 лет |
| 10. | Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре | 008/у | А 4 | -« | пост. |
| 11. | Журнал записи родов в стационаре | 010/у | А 4 | -« | 25 лет |
| 12. | Журнал учета сбора ретроплацентарной крови | 006/у | А 4 | -« | 5 лет |
| 13. | Журнал отделения (палаты) для новорожденных | 102/у | А 4 | -« | -« |
| 14. | Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования | 027-2/у | А 4 | бланк | -« |
| 15. | Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием | 027-1/у | А 4 | -« | 10 лет |
| 16. | Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии | 011/у | А 4 | -« | 25 лет |
| 17. | Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения | 012/у | А 4 | -« | 25 лет |
| 18. | Протокол (карта) патолого-анатомического исследования | 013/у | А 4 | -« | 10 лет |
| 19. | Направление на патолого-гистологическое исследование | 014/у | А 5 | -« | 1 год |
| 20. | Журнал регистрации поступления и выдачи трупов | 015/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 5 лет |
| 21. | Акт констатации биологической смерти | 017/у | А 5 | бланк | 25 лет |
| 22. | Карта учета изъятия тканей | 018/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 23. | Извещение о случае пересадки органа | 019/у | А 5 | -« | 10 лет |
| 24. | Паспорт на гомотрансплантант | 020/у | А 5 | -« | 1 год |
| 25. | Карта донора (трупа) | 021/у | А 5 | -« | 5 лет |
| 26. | Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении | 022/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года |
| 27. | Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации | 023/у | А 4 | -« | -« |
| 28. | Журнал учета консервированного костного мозга | 024/у | А 4 | -« | -« |
| 29. | Акт об изъятии почки у трупа для трансплантации | 033/у | А 5 | бланк | 25 лет |
| 30. | Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания | 034/у | А 6 | -« | -« |
| 31. | Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации | 041/у | А 6 | -« | -« |
| 32. | Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным | 056/у | А 4 | -« | 50 лет |
| 33. | Статистическая карта выбывшего из стационара | 066/у | А 5 | -« | 10 лет |
| 34. | Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара | 066-1/у | А 4 | -« | 50 лет |
| 35. | Листок учета движения больных и коечного фонда стационара | 007/у | А 4 | -« | 1 год |
| 36. | Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек | 016/у | А 4 | -« | -« |
| 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) | |||||
| 37. | Медицинская карта амбулаторного больного | 025/у | А 5 | Тетрадь в обложке 24 стр. | 25 лет |
| 38. | Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного | 025-1/у | А 5 | Тетрадь 6 стр. | 25 лет |
| 39. | Медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения | 025-3/у | А 5 | Тетрадь 12 стр. | 5 лет |
| 40. | Медицинская карта ребенка | 026/у | А 5 | Тетрадь 11 стр. | 10 лет |
| 41. | История развития ребенка | 112/у | А 5 | Тетрадь 8 стр. | 25 лет |
| 42. | Медицинская карта больного венерическим заболеванием | 065/у | А 5 | Тетрадь 6 стр. | 5 лет |
| 43. | Медицинская карта больного грибковым заболеванием | 065-1/у | А 5 | Тетрадь 4 стр. | 5 лет |
| 44. | Медицинская карта больного туберкулезом | 081/у | А 4 | Тетрадь 16 стр. | 10 лет |
| 45. | Карта антибактериального лечения (к медицинской карте больного туберкулезом) | 081-1/у | А 5 | Тетрадь 5 стр. | 10 лет |
| 46. | Индивидуальная карта беременной и родильницы | 111/у | А 4 | Тетрадь 6 стр. | 5 лет |
| 47. | Медицинская карта стоматологического больного | 043/у | А 5 | Тетрадь 5 стр. | 5 лет |
| 48. | Контрольная карта диспансерного наблюдения | 030/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 49. | Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным | 030-1/у | А 5 | -« | 5 ЭПК <**> |
| 50. | Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения | 030-2/у | А 5 | -« | 1 год |
| 51. | Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) | 030-3/у | А 5 | -« | 5 лет |
| 52. | Контрольная карта диспансерного наблюдения /онко/ | 030-6/у | А 5 | -« | -« |
| 53. | Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) | 030-5/у | А 5 | -« | 1 год |
| 54. | Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений | 030-4/у | А 4 | -« | 5 лет |
| 55. | Именной список призывников, направленных для систематического лечения | 054/у | А 4 | -« | -« |
| 56. | Лечебная карта призывника | 053/у | А 4 | -« | -« |
| 57. | Карта обратившегося за антирабической помощью | 045/у | А 5 | -« | 3 года |
| 58. | Карта подлежащего периодическому осмотру | 046/у | А 5 | -« | -« |
| 59. | Карта профилактически осмотренного с целью выявления | 047/у | А 5 | -« | 1 год |
| 60. | Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление | 048/у | А 4 | -« | -« |
| 61. | Журнал учета профилактических осмотров полости рта | 049/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | -« |
| 62. | Карта профилактических флюорографических обследований | 052/у | А 5 | бланк | -« |
| 63. | Карта профилактических прививок | 063/у | А 5 | -« | 5 лет |
| 64. | Журнал учета профилактических прививок | 064/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года |
| 65. | Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ | 055/у | А 5 | бланк | 10 лет |
| 66. | Врачебно — контрольная карта физкультурника и спортсмена | 061/у | А 4 | Тетрадь 4 стр. | 3 года |
| 67. | Врачебно — контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена | 062/у | А 5 | Тетрадь 28 стр. | 5 лет |
| 68. | Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях | 067/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года |
| 69. | Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий | 068/у | А 4 | -« | -« |
| 70. | Талон на прием к врачу | 025-4/у | А 8 | бланк | до конца года |
| 71. | Карточка предварительной записи на прием к врачу | 040/у | А 5 | -« | 1 год |
| 72. | Книга записи вызовов врача на дом | 031/у | А 4 | Книга в обложке 96 стр. | 3 года |
| 73. | Журнал записи амбулаторных операций | 069/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 5 лет |
| 74. | Журнал записи родовспоможения на дому | 032/у | А 4 | -« | -« |
| 75. | Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники | 059/у | А 4 | -« | 3 года |
| 76. | Справка для получения путевки | 070/у | А 5 | бланк | |
| 77. | Санаторно — курортная карта | 072/у | А 4 | -« | |
| 78. | Санаторно — курортная карта для детей и подростков | 076/у | А 5 | -« | |
| 79. | Путевка в детский санаторий | 077/у | А 5 | -« | |
| 80. | Направление в санаторий для больных туберкулезом | 078/у | А 5 | -« | |
| 81. | Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь | 079/у | А 5 | -« | |
| 82. | Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет | 080/у | А 5 | -« | |
| 83. | Медицинская справка (для выезжающего за границу) | 082/у | А 5 | -« | |
| 84. | Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию | 083/у | А 5 | -« | |
| 85. | Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) | 086/у | А 5 | -« | |
| 86. | Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу | 084/у | А 5 | -« | |
| 87. | Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) | 116/у | А 4 | Тетрадь в обложке 24 стр. | 5 лет |
| 88. | Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники) | 085/у | А 4 | Тетрадь 8 стр. | -« |
| 89. | Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения | 087/у | А 4 | Книга в обложке 96 стр. | -« |
| 90. | Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов | 025-2/у | А 5 | бланк | до конца года |
| 91. | Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении | 071/у | А 3 | -« | 1 год |
| 92. | Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм | 071-1/у | А 3 | -« | -« |
| 93. | Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации | 039/у | А 4 | -« | -« |
| 94. | Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП, колхозного роддома | 039-1/у | А 4 | бланк | 1 год |
| 95. | Дневник учета работы врача-стоматолога | 039-2/у | А 4 | -« | -« |
| 96. | Листок ежедневного учета работы врача стоматолога | 037/у | А 4 | -« | -« |
| 97. | Дневник учета работы врача стоматолога ортодонта | 039-3/у | А 4 | -« | -« |
| 98. | Дневник работы врача стоматолога-ортопеда | 039-4/у | А 4 | -« | -« |
| 99. | Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога — ортопеда | 037-1/у | А 4 | -« | -« |
| 1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) | |||||
| 100. | Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты | 028/у | А 6 | бланк | -« |
| 101. | Направление на ВТЭК | 088/у | А 4 | бланк | 3 года |
| 102. | Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции | 057/у | А 5 | -« | -« |
| 103. | Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного | 027/у | А 5 | -« | -« |
| 104. | Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы | 113/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 105. | Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры | 042/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 106. | Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) | 044/у | А 5 | -« | -« |
| 107. | Журнал записи рентгенологических исследований | 050/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 5 лет |
| 108. | Карта больного, подвергающегося лучевой терапии | 051/у | А 4 | бланк | 5 лет |
| 109. | Дневник учета работы рентгено — диагностического отделения (кабинета) | 039-5/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 1 год |
| 110. | Журнал учета процедур | 029/у | А 4 | -« | -« |
| 111. | Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) | 073/у | А 6 | бланк | пост. |
| 112. | Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | 058/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 113. | Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания | 089/у | А 5 | бланк | 3 года |
| 114. | Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования | 090/у | А 5 | -« | -« |
| 115. | Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании | 091/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 116. | Извещение о спортивной травме | 092/у | А 5 | ||
| 117. | Извещение о побочном действии лекарственного препарата | 093/у | А 4 | ||
| 118. | Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью | 065-2/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 119. | Журнал учета инфекционных заболеваний | 060/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 3 года |
| 120. | Справка о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем | 094/у | А 4с | бланк | 1 год |
| 121. | Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта | 095-1/у | А 4 | ||
| 122. | Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение | 095/у | А 4 | ||
| 123. | Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы | 100/у | А 5 | -« | 25 лет |
| 124. | Акт психиатрического освидетельствования осужденного | 101/у | А 5 | -« | пост. |
| 125. | Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении | 104/у | А 5 | -« | -« |
| 126. | Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы | 105/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 50 лет |
| 127. | Журнал для записи заключений ВКК | 035/У | А 4 | -« | 3 года |
| 128. | Книга регистрации листков нетрудоспособности | 036/у | А 4 | Книга в обложке 96 стр. | 3 года |
| 129. | Журнал учета санитарно-просветительной работы | 038-0/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 1 год |
| 130. | Медицинское свидетельство о рождении | 103/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 131. | Врачебное свидетельство о смерти | 106/у | А 5 | -« | -« |
| 132. | Фельдшерская справка о смерти | 106-1/у | А 5 | -« | -« |
| 133. | Свидетельство о перинатальной смерти | 106-2/у | А 5 | ||
| 134. | Рецепт (взрослый, детский) <***> | 107/у | А 6 | -« | |
| 135. | Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости) <***> | 108/у | А 6 | -« | |
| 136. | Рецепт на получение лекарства, содержащего наркотические вещества <****> | ||||
| 1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ | |||||
| 137. | Журнал регистрации амбулаторных больных | 074/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 ЭПК |
| 138. | Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозного роддома | 075/у | А 4 | Тетрадь в обложке 48 стр. | 50 лет |
| 139. | Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома | 098/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | -« |
| 140. | История родов для колхозного роддома, фельдшерско — акушерского пункта | 099/у | А 4 | бланк | 25 лет |
| 141. | Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи | 109/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 3 года |
| 142. | Карта вызова скорой медицинской помощи | 110/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 143. | Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи | 114/у | А 4с | -« | -« |
| 144. | Дневник работы станции скорой медицинской помощи | 115/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года |
| 145. | Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово — консультативной помощи | 117/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 3 года |
| 146. | Задание на санитарный полет | 118/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 147. | Задание врачу — консультанту | 119/у | А 4с | -« | -« |
| 148. | Журнал регистрации плановых выездов (вылетов) | 120/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 3 года |
| 149. | Журнал учета приема детей в дом ребенка | 121/у | А 4 | -« | 75 лет |
| 150. | Журнал учета приема детей в ясли | 122/у | А 4 | -« | 5 лет |
| 151. | Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях | 123/у | А 4 | бланк | 1 год |
| 152. | Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев) | 124/у | А 4 | -« | -« |
| 153. | Журнал изолятора, изоляционной комнаты | 125/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 1 год |
| 154. | Справка, подтверждающая наличие заболевания, дающего право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР | 126/у | А 5с | бланк | 50 лет |
| 1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ | |||||
| 155. | Заключение эксперта (экспертиза трупа) | 170/у | А 4 | бланк | 25 лет |
| 156. | Акт судебно — медицинского исследования трупа | 171/у | А 4 | -« | -« |
| 157. | Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого) | 172/у | А 4 | -« | -« |
| 158. | Акт судебно — медицинского освидетельствования | 173/у | А 4 | -« | -« |
| 159. | Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств) | 174/у | А 4 | -« | -« |
| 160. | Акт судебно — медицинского (судебно — химического исследования) | 175/у | А 4 | -« | -« |
| 161. | Акт судебно — гистологического исследования | 176/у | А 4 | -« | -« |
| 162. | Акт судебно — химического исследования | 177/у | А 4 | -« | -« |
| 163. | Направление в судебно — медицинскую лабораторию | 178/у | А 5 | -« | 10 лет |
| 164. | Направление на судебно — химическое исследование | 179/у | А 5 | -« | -« |
| 165. | Направление на судебно — гистологическое исследование | 180/у | А 4 | -« | -« |
| 166. | Журнал регистрации трупов в судебно — медицинском морге | 181/у | А 3 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 лет |
| 167. | Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно — медицинской амбулатории (кабинете) | 182/у | А 3 | -« | -« |
| 168. | Журнал регистрации комиссионных судебно — медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел | 183/у | А 3 | -« | -« |
| 169. | Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории | 184/у | А 3 | -« | -« |
| 170. | Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории | 185/у | А 3 | -« | -« |
| 171. | Журнал регистрации трупной крови в лаборатории | 186/у | А 3 | -« | -« |
| 172. | Статистическая карта судебно — медицинской экспертизы трупа | 187/у | А 4 | бланк | 10 лет |
| 173. | Заключение (экспертиза по материалам дела) N | 188/у | А 4 | -« | -« |
| 174. | Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» (АКТУ) | 189/у | А 5 | -« | -« |
| 175. | Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении | 190/у | А 3 | Журнал в обложке 96 стр. | -« |
| 176. | Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге | 191/у | А 3 | -« | -« |
| 177. | Этикетка на банку | 192/у | А 7 | бланк |
| 1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ | |||||
| 178. | Направление на анализ | 200/у | А 6 | бланк | 1 м-ц |
| 179. | Направление на гематологический, общеклинический анализ | 201/у | А 5 | -« | -« |
| 180. | Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости | 202/у | А 5 | -« | -« |
| 181. | Направление на цитологическое исследование и результат исследования | 203/у | А 5 | -« | -« |
| 182. | Направление на микробиологическое исследование | 204/у | А 5 | -« | -« |
| 183. | Направление на санитарно — микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования | 205/у | А 4 | -« | -« |
| 184. | Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования | 206/у | А 4 | -« | -« |
| 185. | Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования | 207/у | А 4 | -« | -« |
| 186. | Этикетка для посуды с биоматериалом | 208/у | А 7 | -« | -« |
| 187. | Результат анализа | 209/у | А 6 | -« | 25 лет |
| 188. | Анализ мочи | 210/у | А 5 | -« | -« |
| 189. | Анализ мочи по Зимницкому | 211/у | А 5 | -« | -« |
| 190. | Анализ мочи — глюкоза и кетоновые тела | 212/у | А 6 | -« | -« |
| 191. | Глюкозурический профиль | 213/у | А 5 | -« | -« |
| 192. | Анализ мочи — активность альфа-амилазы | 214/у | А 6 | -« | -« |
| 193. | Анализ — определение количества форменных элементов мочи | 215/у | А 6 | -« | -« |
| 194. | Анализ мокроты | 216/у | А 6 | -« | -« |
| 195. | Анализ секрета простаты | 217/у | А 5 | -« | -« |
| 196. | Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки | 218/у | А 5 | -« | -« |
| 197. | Анализ кала | 219/у | А 5 | -« | -« |
| 198. | Анализ кала — яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин | 220/у | А 6 | -« | -« |
| 199. | Анализ желудочного содержимого | 221/у | А 5 | -« | -« |
| 200. | Анализ дуоденального содержимого | 222/у | А 4 | -« | -« |
| 201. | Анализ спинномозговой жидкости | 223/у | А 5 | -« | -« |
| 202. | Анализ крови | 224/у | А 5 | -« | -« |
| 203. | Анализ крови — гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов | 225/у | А 6 | бланк | 25 лет |
| 204. | Анализ крови — определение диаметра эритроцитов | 226/у | А 6 | -« | -« |
| 205. | Анализ пунктата костного мозга | 227/у | А 4 | -« | -« |
| 206. | Биохимический анализ крови | 228/у | А 4 | -« | -« |
| 207. | Анализ — белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза) | 229/у | А 6 | -« | -« |
| 208. | Анализ — липопротеиды сыворотки крови | 230/у | А 6 | -« | -« |
| 209. | Анализ крови — содержание глюкозы | 231/у | А 6 | -« | -« |
| 210. | Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой, галактозой | 232/у | А 6 | -« | -« |
| 211. | Анализ — содержание электролитов | 233/у | А 6 | -« | -« |
| 212. | Анализ — активность ферментов сыворотки крови | 234/у | А 5 | -« | -« |
| 213. | Анализ крови — содержание гормонов и медиатров | 235/у | А 5 | -« | -« |
| 214. | Анализ мочи — содержание гормонов и медиатров | 236/у | А 5 | -« | -« |
| 215. | Анализ — показатели системы свертывания крови | 237/у | А 4 | -« | -« |
| 216. | Анализ — показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ) | 238/у | А 5 | -« | -« |
| 217. | Результат микробиологического исследования | 239/у | А 6 | -« | -« |
| 218. | Результат микробиологического исследования и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам | 240/у | А 4 | -« | -« |
| 219. | Анализ крови — реакция Вассермана и др. | 241/у | А 5 | -« | -« |
| 220. | Анализ крови — реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др. | 242/у | А 5 | -« | -« |
| 221. | Анализ крови — антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор | 243/у | А 6 | -« | -« |
| 222. | Анализ — иммуноглобулины | 244/у | А 5 | -« | -« |
| 223. | Анализ — альфа-фетопротеин, австралийский антиген | 245/у | А 6 | -« | -« |
| 224. | Анализ — гемолитическая активность комплемента | 246/у | А 6 | -« | -« |
| 225. | Карта динамики лабораторных показателей (анализ мочи) | 247/у | А 5 | бланк | 3 года |
| 226. | Карта динамики лабораторных показателей (анализ крови) | 248/у | А 5 | -« | -« |
| 227. | Карта динамики лабораторных показателей (биохимический анализ крови) | 249/у | А 4 | -« | -« |
| 228. | Журнал регистрации анализов и их результатов | 250/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | -« |
| 229. | Рабочий журнал лабораторных исследований | 251/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 1 год |
| 230. | Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований | 252/у | А 4 | -« | 3 года |
| 231. | Рабочий журнал микробиологических исследований | 253/у | А 4 | -« | 1 год |
| 232. | Журнал регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам | 254/у | А 4 | -« | 3 года |
| 233. | Журнал регистрации микробиологических исследований на туберкулез | 255/у | А 4 | -« | -« |
| 234. | Журнал приготовления и контроля питательных сред | 256/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 1 год |
| 235. | Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) | 257/у | А 4 | -« | -« |
| 236. | Рабочий журнал исследований на стерильность | 258/у | А 4 | -« | -« |
| 237. | Журнал регистрации серологических исследований | 259/у | А 4 | -« | 3 года |
| 238. | Журнал регистрации серологических исследований (диагностика сифилиса) | 260/у | А 4 | -« | -« |
| 239. | Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта | 261/у | А 4 | бланк | 1 год |
| 240. | Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории | 262/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 1 год |
| 241. | Журнал приема и выдачи шприцов, инструментария, материалов | 263/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 1 год |
| 1.7 | МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ САНИТАРНО — ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ | ||||
| 242. | Журнал перечня объектов, подлежащих государственному санитарному надзору | 300/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 лет |
| 243. | Заключение по отводу земельного участка под строительство | 301/у | А 4 | бланк | до минования надобности |
| 244. | Журнал регистрации заключений по отводу земельных участков под строительство | 302/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 лет ЭПК |
| 245. | Заключение по проекту | 303/у | А 4 | бланк | 10 лет |
| 246. | Журнал регистрации проектов и заключений по проектам | 304/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 лет |
| 247. | Карта предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта | 305/у | А 4 | бланк | 5 лет |
| 248. | Постановление о запрещении, приостановлении | 306/у | А 4 | -« | -« |
| 249. | Карта объекта текущего санитарного надзора | 307/у | А 4 | -« | пост. |
| 250. | Книга для записи санитарного состояния учреждения | 308/у | А 4 | Книга в обложке 48 стр. | 3 года |
| 251. | Протокол о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил | 309/у | А 4 | бланк | 5 лет |
| 252. | Постановление о наложении штрафа | 310/у | А 4 | бланк | 3 года |
| 253. | Журнал регистрации постановлений о наложении штрафа | 311/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 5 лет |
| 254. | Предложение об удержании неуплаченного штрафа | 312/у | А 4 | бланк | 3 года |
| 255. | Повестка для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил | 313/у | А 5 | -« | 1 год |
| 256. | Предложение об отстранении от работы | 314/у | А 5 | -« | -« |
| 257. | Акт санитарного обследования | 315/у | А 5 | -« | 5 лет |
| 258. | Акт по приему оздоровительного учреждения | 316/у | А 5 | -« | -« |
| 259. | Разрешение на вывоз детей в оздоровительные учреждения, выданное предприятию (организации), в ведении которого находится данное учреждение | 317/у | А 5 | -« | 1 год |
| 260. | Акт (санитарный паспорт) по приему лагеря студенческого строительного, сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых объединений старшеклассников | 318/у | А 5 | -« | 5 лет |
| 261. | Учетная карточка общественного санитарного инспектора | 319/у | А 5 | -« | 1 год |
| 262. | Акт обследования общественным санитарным инспектором | 320/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 263. | Журнал регистрации подготовки общественных санитарных инспекторов и числа инструктивных занятий с ними | 321/у | А 5 | Журнал в обложке 48 стр. | 1 год |
| 264. | Журнал регистрации проб и выдачи результатов исследования | 322/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 лет |
| 265. | Акт отбора проб воды | 323/у | А 4 | бланк | 5 лет |
| 266. | Журнал учета результатов исследований воды, поверхностных водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод | 324/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 лет ЭПК |
| 267. | Протокол исследования воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей и сточных вод | 325/у | А 4 | бланк | 10 лет ЭПК |
| 268. | Журнал учета результатов исследований питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения | 326/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 лет |
| 269. | Протокол исследования питьевой воды | 327/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 270. | Журнал регистрации результатов исследования воздуха | 328/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 10 лет |
| 271. | Протокол исследования воздуха населенных мест | 329/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 272. | Протокол исследования воздуха закрытых помещений | 330/у | А 5 | бланк | 10 лет |
| 273. | Журнал регистрации проб и результатов исследования почвы | 331/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 10 лет |
| 274. | Протокол исследования проб почвы | 332/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 275. | Протокол измерений напряженности электромагнитного поля | 333/у | А 5 | -« | 10 лет ЭПК |
| 276. | Протокол измерений шума и вибрации | 334/у | А 5 | -« | -« |
| 277. | Протокол измерений освещенности | 335/у | А 5 | -« | 5 лет |
| 278. | Протокол измерений метеорологических факторов | 336/у | А 5 | -« | -« |
| 279. | Акт отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.) из полимерных и других материалов | 337/у | А 5 | -« | 3 года |
| 280. | Журнал регистрации проб и результатов исследований (посудо-хозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.) из полимерных и др. материалов | 338/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 10 лет ЭПК |
| 281. | Протокол исследования изделий из полимерных и других материалов | 339/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 282. | Журнал регистрации кумулятивных свойств вещества | 340/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 10 лет ЭПК |
| 283. | Журнал регистрации токсикологических исследований | 341/у | А 4 | -« | 5 лет ЭПК |
| 284. | Акт отбора проб пищевых продуктов | 342/у | А 5 | бланк | 3 года |
| 285. | Протокол исследований проб пищевых продуктов | 343/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 286. | Акт отбора кулинарных изделий | 344/у | А 4 | -« | 3 года |
| 287. | Протокол исследования готовых блюд и полуфабрикатов | 345/у | А 4 | -« | 5 лет |
| 288. | Журнал учета результатов исследования проб пищевых продуктов | 346/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 5 лет ЭПК |
| 289. | Журнал регистрации проб и результатов исследования готовых блюд и рационов на калорийность и химический состав | 347/у | А 4 | -« | 3 года ЭПК |
| 290. | Наряд на эвакуацию инфекционного больного | 348/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 291. | Журнал учета эвакуации инфекционных больных | 349/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 5 лет |
| 292. | Наряд на заключительную дезинфекцию | 350/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 293. | Сопроводительная в дезкамеру | 351/у | А 5 | -« | -« |
| 294. | Акт контроля работы дезинфекционной камеры | 352/у | А 4 | -« | 5 лет |
| 295. | Журнал регистрации дезинфекции (дезинсекции) одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. в дезинфекционных камерах | 353/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года |
| 296. | Журнал учета дезинфекции в инфекционных очагах | 354/у | А 4 | -« | -« |
| 297. | Карта контроля проведения текущей дезинфекции в очаге | 355/у | А 5 | бланк | 1 год |
| 298. | Протокол исследования дезинфекционных средств | 356/у | А 5 | -« | 5 лет |
| 299. | Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания | 357/у | А 4 | -« | 3 года ЭПК |
| 300. | Карта контроля организации и проведения текущей дезинфекции по лечпрофучреждению, детскому, подростковому учреждению и др. | 358/у | А 5 | -« | 1 год |
| 301. | Журнал регистрации лабораторного контроля качества дезинфекции | 359/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года ЭПК |
| 302. | Журнал регистрации пищевых отравлений | 360/у | А 4 | -« | 10 лет ЭПК |
| 303. | Журнал регистрации экстренных извещений о пищевых и профессиональных отравлениях | 361/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 5 лет |
| 304. | Акт расследования профотравления и профзаболевания | 362/у | А 5 | бланк | пост. |
| 305. | Журнал учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное отравление или профессиональное заболевание | 363/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 10 лет ЭПК |
| 306. | Карта учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов А,В | 364/у | А 5 | бланк | 10 лет |
| 307. | Журнал регистрации обследуемых на возбудителей паразитарных заболеваний | 365/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 5 лет ЭПК |
| 308. | Журнал учета качества предстерилизационной обработки | 366/у | А 4 | -« | 1 год |
| 309. | Учетно-контрольная карта объекта (строения) | 367/у | А 4 | Тетрадь 12 стр. | пост. |
| 310. | Журнал учета численности членистоногих и результатов экстенсивных обследований на наличие малярийных комаров и клещей — орнитодории | 368/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года ЭПК |
| 311. | Журнал учета работы по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых | 369/у | А 4 | -« | -« |
| 312. | Журнал учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих | 370/у | А 4 | -« | -« |
| 313. | Сводная ведомость учета результатов рекогносцировочных обследований территории района, области, края на наличие иксодовых клещей -переносчиков КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА | 371/у | А 4 | бланк | -« |
| 314. | Журнал учета основных фенологических явлений энтомофауны и клещей в сезон | 372/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | -« |
| 315. | Паспорт водоема по состоянию на …. | 373/у | А 5 | бланк | 5 лет |
| 316. | Журнал учета сезонной динамики численности основных представителей энтомофауны и клещей | 374/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года ЭПК |
| 317. | Сводная ведомость за сезон (видовой состав группы членистоногих) | 375/у | А 4 | бланк | 10 лет ЭПК |
| 318. | Журнал учета показателей прокормления преимагинальных стадий клещей мелкими млекопитающими | 376/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 3 года |
| 319. | Карта учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте | 377/у | А 4 | бланк | -« |
| 320. | Направление на исследование | 378/у | А 5 с | -« | 1 год |
| 321. | Журнал регистрации санитарно-микробиологических и санитарно-гельминтологических исследований | 379/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | 3 года |
| 322. | Рабочий журнал микробиологического исследования воздуха | 380/у | А 4 | -« | 1 год |
| 323. | Рабочий журнал микробиологического исследования смывов | 381/у | А 4 | -« | -« |
| 324. | Рабочий журнал микробиологических исследований лекарственных форм | 382/у | А 4 | Журнал в обложке 48 стр. | 1 год |
| 325. | Рабочий журнал микробиологических исследований воды по ГОСТ «Вода — питьевая» | 383/у | А 4 | Журнал в обложке 96 стр. | -« |
| 326. | Рабочий журнал микробиологических исследований консервов | 384/у | А 4 | -« | -« |
| 327. | Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых продуктов | 385/у | А 4 | -« | -« |
| 328. | Рабочий журнал вирусологических исследований | 386/у | А 4 | -« | -« |
| 329. | Наряд | 387/у | А 5 | бланк | 1 год |
<*> — Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 «Перечня документов со сроками хранения, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74 г.
<**> — ЭПК — экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных.
<***> — Взамен бланков рецептов, утвержденных приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 г. «О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств», вводятся:
форма бланка рецепта N 107/У — вместо формы N 1
форма бланка рецепта N 108/У — вместо форм N 2 и N 3.
Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказанным приказом.
<****> — Форма бланка рецепта для отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4), установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г.
Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
| Формат бланков | Доля бумажного листа | Формат бланков после обрезки, в мм | Формат полосы набора, в кв. |
| А1 | 1 | 576х814 | 30,5 х 41,5 |
| А2 | 1/2 | 407х576 | 20,75 х 30 |
| А3 | 1/4 | 288х407 | 14,75 х 20,5 |
| А4 | 1/8 | 203х288 | 10,25 х 15 |
| А5 | 1/16 | 144х203 | 7 х 10,25 |
| А6 | 1/32 | 101х144 | 4,75 х 7 |
| А7 | 1/64 | 72х101 | 3 х 4,75 |
| А8 | 1/128 | 50х72 | 2 х 3,25 |
| А9 | 1/256 | 36х50 | 1,5 х 2 |
| А.n2 | 1/3 | 288х542 | 15 x 30 |
| А.n3 | 1/4 | 271х288 | 14 x 15 |
| А.n4 | 1/12 | 144х271 | 7 x 14 |
| А.n5 | 1/24 | 135х144 | 6,5 x 7 |
| А.n6 | 1/48 | 72х135 | 2,75 x 7 |
| А.n7 | 1/96 | 67х72 | 2,75 x 3,5 |
| А.n8 | 1/192 | 36х67 | 1,5 x 2,75 |
ОБРАЗЦЫ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 001/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета приема больных и отказов в госпитализации |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
| N п/п | Поступление | Фамилия, И., О. | Дата рождения | Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефона | Каким учреждением был направлен или доставлен | Отделение, в которое помещен больной | |
| дата | час | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
Ф. N 001/у
продолжение
| N карты стационарного больного (истории родов) | Диагноз направившего учреждения | Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен) | Отметка о сообщении родственникам или учреждению | Если не был госпитализирован | Примечание | |
| указать причину и принятые меры | отказ в приеме первичный, повторный (вписать) | |||||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 002/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета приема беременных, рожениц и родильниц |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Для типографии при изготовлении документа формат А4 |
форма N 002/у
| N п/п | Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.) | Фамилия, имя отчество | Постоянное место жительства (для приезжих, также адрес временного местожительства) N телефона | Каким учреждением направлена или кем доставлена | Диагноз при поступлении | Отделение в которое направлена |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Дата родов | Сведения о родившихся | Заключительный диагноз | Исход: выписана, переведена (куда), умерла (вписать и указать дату) | Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти | ||||
| число месяц | час мин. | пол | масса (вес) | живой, мертвый (вписать) | ||||
| родильница | беременная | |||||||
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________
Дата и время выписки _________________________________________
______________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N ______________________
Переведен в отделение ________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
______________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
________________________________________ 2. Пол ______________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
до 1 месяца - дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
______________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
______________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _____________________
______________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского
______________________________________________________________
учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
______________________________________________________________
инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _____________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения
травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ___________________________________
Диагноз клинический ¦ Дата установления
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного
заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и
послеоперационные осложнения.
Название операции |
Дата, час |
Метод обезболивания |
Осложнения |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
Оперировал ____________
14. Другие виды лечения ______________________________________
______________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями - 1.
Специальное лечение; хирургическое (дистанционная
гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная
и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и
глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и
гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с
улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое
учреждение ___________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
______________________________________________________________
19. Особые отметки ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
_________________________ ______________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. N 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/у
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________
Ф., И., О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 003-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях
прерывания беременности, кроме абортов по медицинским
показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В
этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная
форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или
после операции аборта, требующих пребывания женщины в
стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном
листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы
путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и
вписывания недостающего.
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
Поступила по направлению __________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
Дата поступления _______________ Дата выписки _______________
(число, месяц, год)
Проведено койко-дней _________________________________________
______________________________________________________________
Возраст ..... лет, семейное положение: в браке
зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
Место жительства: область, край, АССР ________________________
район ______________________ город (село) ____________________
улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
Место работы _________________________________________________
(для учащихся - название учебного заведения)
должность ____________________________________________________
Диагноз при поступлении: основной ____________________________
сопутствующий ________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача _________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз при выписке: основной ________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Название операции, дата ______________________________________
______________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. N 003-1/у
Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней
через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
безболезненные.
Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
да, нет, каким способом ______________________________________
Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
родами _____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).
Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом
артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,
самопроизвольным выкидышем.
Были ли осложнения в родах ___________________________________
после родов ________________ после абортов ___________________
______________________________________ (указать какие и годы).
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
гинекологические заболевания _________________________________
Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные
условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,
недостающее вписать) _________________________________________
¦Т град. тела ______ общее состояние __________
Состояние ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска
при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________
¦артериальное давление ________________________
¦сердце (тоны) ________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________
Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
Влагалищное ¦Наружные половые органы без особенностей,
исследование ¦влагалище узкое, свободное.
¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.
Слизистая влагалища и шейка чистая
На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
Наружный зев закрыт, открыт
Тело матки в положении _______________________________________
увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей ______________________________
Правые придатки без особенностей _____________________________
Своды свободны _______________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,
обильные _____________________________________________________
Диагноз: беременность ________________________________ недель.
Врач _________________
стр. 3 ф. N 003-1/е
операция ¦
прерывания ¦ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час.
беременности ¦ Метод обезболивания __________________________
После соответствующей обработки наружных половых органов,
влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
Длина матки по зонду _________ см.
Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
легко, вибродилятатором легко ________________________________
Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,
вакуумэкскохлеатором.
Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки обработана йодом.
Назначение ___________________________________________________
Подпись хирурга
Послеоперационный период
Дата |
|
Первые сутки |
Назначения |
Т град. У |
|
Жалобы ____________________________ |
|
Дата |
|
Вторые сутки |
Назначения |
Т град. У |
|
Жалобы ____________________________ |
|
Дата |
|
Третьи сутки |
Назначения |
Т град. У |
|
Жалобы ____________________________ |
|
"..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном
состоянии _________________________
Переведена в ______________________
Рекомендовано ________________________________________________
______________________________________________________________
Справку получила _____________________________________________
Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
серия ____________________ получила __________________________
Врач _______________ Зав. отделением ______________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 096/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
Национальность _______________________________________________
Поступила "..." ___ 19.. г. |
Группа крови ____ Гемоглобин ___ |
Кем направлена _______________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
Адрес ________________________________________________________
_____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
Диагноз при поступлении ______________________________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
Осложнения в родах, после родов ______________________________
______________________________________________________________
Название операций и пособий __________________________________
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время
родов, после родов (подчеркнуть).
Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ |
Течение родов |
Профилактика гонобленореи |
Психопрофилактическая |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 3 ф. N 096/у
Вкладной лист N 1
к истории родов N ______
Гр-ки ______________________________
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
Дата, час |
Состояние |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 096/у
Дата, час |
Состояние |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 096/у
Вкладной лист N 2
к истории родов N ____
Родильницы ___________
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Дата |
Общее |
Состояние |
Высота |
Лохии |
Функция |
Назначения |
|
мочевого |
кишечника |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 096/е
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Дата |
Общее |
Состояние |
Высота |
Лохии |
Функция |
Назначения |
|
мочевого |
кишечника |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 096/у
Числа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
t |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
120 |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
110 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
100 |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
90 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
80 |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
70 |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
60 |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние при выписке, переводе _________________________________
Выдан листок нетрудоспособности N __ с _______ по ______ 19 .. г.
Новорожденный ____ выписан _______ 19 .. г., умер ______ 19 .. г.
пол дата дата
_________________________________________________________________
Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. ________
Переведен куда и когда __________________________________________
Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ___________
подпись подпись
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 097/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
Мать |
Отец |
Ребенок |
|
Группа крови |
|
|
|
Резус-принадлежность |
|
|
|
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
_____________________________________________ Возраст ________
Национальность ______________________ Профессия ______________
Брак зарегистрирован: да, нет
Постоянное место жительства __________________________________
Родился |
Число |
Месяц |
Год |
Час. |
Мин. |
|
Поступил |
|
|
|
|
|
|
Выписан |
|
|
|
|
|
|
Умер |
|
|
|
|
|
|
Переведен |
|
|
|
|
|
|
Куда |
|
|
|
|
|
Наследственность со стороны матери ___________________________
_________________________________ отца _______________________
Гинекологический и акушерский анамнез
Которая беременность ________________ которые роды ___________
Заболевания, осложнения во время беременности ________________
______________________________________________________________
Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
особенности течения, операции ________________________________
Безводный промежуток __________________________ характеристика
околоплодных вод _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 097/у
Пол |
Родился |
Доношенный, |
Масса |
Рост |
Окружность |
Асфиксия |
|
головы |
продолжит. |
меры |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Время |
Сердцебиение |
Дыхание |
Окраска |
Тонус |
Рефлексы |
Оценка |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пороки развития ______________________________________________
Родовые травмы _______________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
______________________________________________________________
Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
______________ час. _________ мин. дата перевода
Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
_____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
______________________________________________________________
Ребенка сдала акушерка _______________________________________
Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
Диагноз предварительный ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
"..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______
дата осмотра
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор,
мышечный тонус) ______________________________________________
______________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________
______________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________
______________________________________________________________
Пуповинный остаток ___________________________________________
______________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
______________________________________________________________
Форма грудной клетки _________________________________________
Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при
дыхательной недостаточности __________________________________
______________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
____________________________________________ пульс ___________
Нервная система ______________________________________________
______________________________________________________________
Органы брюшной полости
______________________________________________________________
Отхождение мекония ___________________________________________
Мочеиспускание _______________________________________________
Наружные половые органы ______________________________________
Наличие ануса ________________________________________________
Состояние тазобедренных ______________________________________
суставов _____________________________________________________
Заключение и предварительный диагноз _________________________
______________________________________________________________
Назначения и их обоснование __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 097/у
Данные наблюдения медицинской сестры
за новорожденными
Дата |
День |
Температура |
Масса |
Изменение |
Активность |
Характер |
Мочеиспускание |
Время |
Состояние |
Подпись |
|||
наличие |
слизистая |
кожных |
|||||||||||
глаз |
рта |
||||||||||||
|
|
1 |
У |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
2 |
У |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
3 |
У |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
4 |
У |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
5 |
У |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
6 |
У |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
7 |
У |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противотуберкулезная вакцинация
Дата |
День |
Доза |
N серии |
Срок |
Реакция |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция не проводилась (указать причину)_________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 097/у
Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
_________________________________________________________
Вскармливание новорожденного
(учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
День |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||||
грудное |
докорм |
грудное |
докорм |
грудное |
докорм |
грудное |
докорм |
грудное |
докорм |
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|||||
грудное |
докорм |
грудное |
докорм |
грудное |
докорм |
грудное |
докорм |
грудное |
докорм |
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 6 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
Дата |
День жизни |
Данные осмотра, обследования |
Назначения |
_______ |
__________ |
__________________________________ |
__________ |
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
Дата |
День жизни |
Данные осмотра, обследования |
Назначения |
_______ |
__________ |
__________________________________ |
__________ |
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
Дата |
День жизни |
Данные осмотра, обследования |
Назначения |
_______ |
__________ |
__________________________________ |
__________ |
Эпикриз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры) ___________ ___________
Справку о рождении ребенка получила __________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
"..." __________________ 19 . . г.
Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 004/У | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ |
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||||||||
| П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| 140 | 200 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 120 | 175 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 150 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 125 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
продолжение
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | ||||||||||||||||||
| П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| 140 | 200 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 120 | 175 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 150 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 125 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 005/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД | ||
| Группа крови больного | ||
| Резус-принадлежность | ||
| (каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы). |
| N п/п | Дата | Показания к переливанию трансфузионной среды | Способ переливания | К-во мл | Паспорт трансфузионной среды | |||||
| трансфузионная среда | групповая принадлежность | резус-принадлежность | N этикетки, серия препарата, завод изготовитель | дата заготовки | фамилия донора | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
продолжение
| Пробы | Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ | Подпись врача (разборчиво) | ||
| индивидуальной совместим. | Биологическая | |||
| группа | резус | |||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Оборотная сторона ф. 005/у
| N п/п | Дата | Показания к переливанию трансфузионной среды | Способ переливания | К-во мл | Паспорт трансфузионной среды | |||||
| трансфузионная среда | групповая принадлежность | резус-принадлежность | N этикетки, серия препарата, завод изготовитель | дата заготовки | фамилия донора | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
продолжение
| Пробы | Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ | Подпись врача (разборчиво) | ||
| индивидуальной совместим. | Биологическая | |||
| группа | резус | |||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 009/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ | ||
| переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная, сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная масса, криопреципитат, альбумин, протеин, фибриноген, фибринопизин и кровозаменители). | ||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
<*> — В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
| Регистрация переливания трансфузионных сред | ||||||||||
| N п/п | Дата переливания | Переливание первичное или повторное | Фамилия, имя и отчество больного | Возраст (детей до 1-го года — число месяцев, дней) | N карты стационарного больного | Группа крови и резус-фактор больного | Показания к переливанию | Трансфузионная среда | ||
| кровь (групповая и резус-принадлежность | компоненты и препараты крови (групповая и резус-принадлежность | гемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Регистрация переливания трансфузионных сред | ||||||||
| Трансфузионная среда | Доза перелитой трансфузионной среды (мл) | Паспорт флакона | Способ переливания крови | Трансфузионные реакции (слабая, средняя, сильная) | Осложнения после переливания | Подпись врача (разборчиво) | ||
| дезинтоксикационные (гемодез, полидез) | препараты для парентерального белкового питания (гидролизат козеина, гидролизин, аминопептид и т.д.) | N этикетки (серия препарата завод-изготовитель) | дата заготовки (выпуска препарата) | |||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 008/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи оперативных вмешательств в стационаре
за 19.... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 008/у
Операция N _______ |
Карта стационарного |
Описание операции
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Исход операции _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 010/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ записи родов в стационаре |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 18 страниц |
ф. N 010/у
| Дата поступления | N п/п | N истории родов | Фамилия, имя, отчество роженицы | Житель города, сельской местности | Которая беременность, которые роды | Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем) | Осложнения беременных в родах. Экстрагенитальные заболевания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
ф. N 010/у
| Операции, пособия в родах (указать какие) | Дата и время родов (число, месяц, час, минута) | Сведения о новорожденном | В какое отделение направлена | Кто принимал роды (врач, акушерка, подпись) | Примечание | |||
| родился живой, мертвый (вписать) | пол | масса (вес) | рост | |||||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 006/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета сбора ретроплацентарной крови за «…» ______________ 19 . . г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
Ф. N 006/у
| Дата сбора крови | N истории родов | Фамилия, имя, отчество роженицы | Фамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки) | Количество пробирок | Количество | Примечание | |
| крови | сыворотки | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 102/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ отделения (палаты) новорожденных |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
ф. N 102/у
| NN п/п | NN истории родов и истории развития новорожденного | Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления | Фамилия, имя, отчество матери | Жительница города, сельской местности (указать) | Дата рождения (число, месяц, час., мин.) | Пол | При рождении | ||
| масса | рост | оценка по Апгар | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Ребенок доношенный, недоношенный | Течение периода новорожденного, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими) | Противотуберкулезная вакцинация произведена да, нет | Исход | При выписке (переводе) | Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка (да, нет) | Примечание (при переводе в др., учреждения — показания; другие сведения | |
| выписан, переведен (куда), умер, указать дату | состояние (общее состояние), состояние крови, пуповины, остатка и др. | масса (вес) ребенка | |||||
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПРОТОКОЛ <*>
на случай выявления у больного запущенной
формы злокачественного новообразования
(клиническая группа IV)
(Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного).
<*> - Настоящий протокол составляется и на III стадию
злокачественных новообразований визуальных локализаций.
N Медицинской карты стационарного больного
(амбулаторной карты) ___________
1. Составлен лечебным учреждением __________________________
название
______________________________________________________________
и его местонахождение
2. Фамилия, имя, отчество больного __________________________
3. Возраст _____ 4. Пол: М _ [1], Ж _ [2]_________________ [_]
5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
______________________________________________________________
6. Диагноз_______________________________________ [_][_][_][_]
--¬
______________________________ 7. Стадия _________________ [_]
8. Дата установления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
месяц |
год |
|
|
|
|
|
|
|
9. Дата появления первых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
поводу заболевания
дата __________ в какое лечебное учреждение _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Дата установления первичного диагноза злокачественного
новообразования ______________________________________________
_____________________ в каком учреждении [_][_][_][_][_][_]
Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к
врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания,
о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3)
методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз;
5) проведенное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2.
Ошибка в диагностике: а) клинической, б)
рентгенологической, в) патогистологической, 3. Длительное
обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5.
Несвоевременное обращение больного за лечебной
помощью ____________________________________
Дополнительные замечания _____________________[_]_________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Данные о разборе настоящего случая _______________________
а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
______________________________________________________________
б) дата конференции ___________
в) организационные выводы ________________________________
______________________________________________________________
Подпись врача, составляющего протокол ______________
Подпись главного врача _____________________________
Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВЫПИСКА <*>
из медицинской карты стационарного больного злокачественным
новообразованием (заполняется всеми стационарами)
Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
______________________________________________________________
<*> - Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.
Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
______________________________________________________________
Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в
жизни Да - 1, Нет - 2.
Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
______________________________________________________________
Пол: М - 1, Ж - 2 _________ [_] Национальность ______[_][_][_]
Дата рождения _____________________________ [_][_][_][_][_][_]
число, месяц, год
Место работы _________________________________________________
Профессия _________________________________ [_][_][_][_][_][_]
Адрес больного _________________________________
______________________________________________________________
Дата поступления в стационар ______________ [_][_][_][_][_][_]
число, месяц, год
Дата выписки или смерти ___________________ [_][_][_][_][_][_]
число, месяц, год
Длительность нахождения в стационаре _______________ [_][_][_]
в днях
Дата начала специального лечения ______________________ [_][_]
Заключительный диагноз ___________________________[_][_][_][_]
________________________________ Стадия __________________ [_]
Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2,
рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
5, только клинически - 6 _________________________________ [_]
Гистологическая структура опухоли _____________________ [_][_]
________________________________________________________
Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ [_]
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
1. Только хирургическое ______________________________________
дата операции, название и объем
______________________________________________________________
2. Только лучевое ____________________________________________
методика, последовательность применения, доза,
______________________________________________________________
раздельно для различных видов облучения
а) дистанционная гамматерапия _______________________________
______________________________________________________________
б) рентгенотерапия __________________________________________
в) быстрые электроны ________________________________________
г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и
вид облучения, последовательность применения, доза раздельно
для каждого вида облучения)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
а) хирургическое и гамматерапия
б) хирургическое и рентгенотерапия
в) хирургическое и сочетанное лучевое
4. Только химиотерапевтическое _______________________________
только гормональное _______________________________________
5. Комплексное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Другие виды лечения _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
"..." ____________ 19 . . г. Подпись врача ____________
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 011/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лист основных показателей состояния больного _________________, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом _____________________ |
||
| «…» ____________________ 19 г. |
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | ||
| С и м п т о м ы |
Состояние У. СТ. Т. | |||||||||||||
| Р е а н и м а ц и о н н ы е |
м е р о п р и я т и я |
|||||||||||||
| Л е ч е н и е |
||||||||||||||
продолжение
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | ||
| С и м п т о м ы |
Состояние У. СТ. Т. | |||||||||||||
| Р е а н и м а ц и о н н ы е |
м е р о п р и я т и я |
|||||||||||||
| Л е ч е н и е |
||||||||||||||
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. 011/у
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | |
| Л е ч е н и е |
|||||||||||||
| Диурез | |||||||||||||
| Белок | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Ацетон | |||||||||||||
| М о ч а |
рН | ||||||||||||
| Гемоглобин | |||||||||||||
| РОЭ мм/час | |||||||||||||
| лейкоциты | |||||||||||||
| рН | |||||||||||||
| О2 | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| К р о в ь |
|||||||||||||
| Ф е р м е н т ы |
|||||||||||||
продолжение
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | |
| Л е ч е н и е |
|||||||||||||
| Диурез | |||||||||||||
| Белок | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Ацетон | |||||||||||||
| М о ч а |
рН | ||||||||||||
| Гемоглобин | |||||||||||||
| РОЭ мм/час | |||||||||||||
| лейкоциты | |||||||||||||
| рН | |||||||||||||
| О2 | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| К р о в ь |
|||||||||||||
| Ф е р м е н т ы |
|||||||||||||
| У — удовлетворительно | Подпись врача | Подпись врача | |||||||||||
| Ст. — средней тяжести | |||||||||||||
| Т. — тяжелое |
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 001/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом _____________________ |
||
| «…» ____________________ 19 г. | день болезни ___________ |
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | ||
| С и м п т о м ы |
Состояние У. СТ. Т. | |||||||||||||
| Р е а н и м а ц и о н н ы е |
м е р о п р и я т и я |
|||||||||||||
| ДФ | ||||||||||||||
| ЭИТ | ||||||||||||||
| ЭКС | ||||||||||||||
| Непр. массаж | ||||||||||||||
| ИВЛ | ||||||||||||||
| Л е ч е н и е |
||||||||||||||
продолжение
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | ||
| С и м п т о м ы |
Состояние У. СТ. Т. | |||||||||||||
| Р е а н и м а ц и о н н ы е |
м е р о п р и я т и я |
|||||||||||||
| ДФ | ||||||||||||||
| ЭИТ | ||||||||||||||
| ЭКС | ||||||||||||||
| Непр. массаж | ||||||||||||||
| ИВЛ | ||||||||||||||
| Л е ч е н и е |
||||||||||||||
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. 012/у
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | |
| Л е ч е н и е |
|||||||||||||
| Диурез | |||||||||||||
| Белок | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Ацетон | |||||||||||||
| М о ч а |
рН | ||||||||||||
| Гемоглобин | |||||||||||||
| Гематокрит | |||||||||||||
| Лейкоциты | |||||||||||||
| РОЭ мм/час | |||||||||||||
| Время сверт. крови | |||||||||||||
| Протромбин | |||||||||||||
| Фибриноген | |||||||||||||
| Холестерин | |||||||||||||
| К р о в ь |
Объем цирк. крови | ||||||||||||
| АЛТ | |||||||||||||
| АСТ | |||||||||||||
| АДГ | |||||||||||||
| КФ | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Калий | |||||||||||||
| Натрий | |||||||||||||
| Кальций | |||||||||||||
| Хлор | |||||||||||||
| О2 | |||||||||||||
| РО2 | |||||||||||||
| рН | |||||||||||||
| Ф е р м е н т ы |
РСО3 | ||||||||||||
| РЕ | |||||||||||||
продолжение
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | |
| Л е ч е н и е |
|||||||||||||
| Диурез | |||||||||||||
| Белок | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Ацетон | |||||||||||||
| М о ч а |
рН | ||||||||||||
| Гемоглобин | |||||||||||||
| Гематокрит | |||||||||||||
| Лейкоциты | |||||||||||||
| РОЭ мм/час | |||||||||||||
| Время сверт. крови | |||||||||||||
| Протромбин | |||||||||||||
| Фибриноген | |||||||||||||
| Холестерин | |||||||||||||
| К р о в ь |
Объем цирк. крови | ||||||||||||
| АЛТ | |||||||||||||
| АСТ | |||||||||||||
| АДГ | |||||||||||||
| КФ | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Калий | |||||||||||||
| Натрий | |||||||||||||
| Кальций | |||||||||||||
| Хлор | |||||||||||||
| О2 | |||||||||||||
| РО2 | |||||||||||||
| рН | |||||||||||||
| Ф е р м е н т ы |
РСО3 | ||||||||||||
| РЕ | |||||||||||||
| Подпись врача | Подпись врача |
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 013/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования N _____
"....." ________________ 19 . . г.
Адрес учреждения, составившего протокол _________________________
Республика (обл., край) _______________ Район (город) ___________
Больница ____________ отделение _________ Карта больного N ______
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет).
4. Место жительства _____________________________________________
___________________________ 5. Профессия (до пенсии) ____________
6. Доставлен в больницу через _____ часов (дней) после начала
заболевания.
7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ____________________
год, мес., число, час.
9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ________
год, мес., число, час.
11. Присутствовали на вскрытии: _________________________________
_________________________________________________________________
Коды:
12. Диагноз направившего учреждения _____________________________
13. Диагноз при поступлении _____________________________________
14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ___
_________________________________________________________________
15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное
заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Результаты клинико-лабораторных исследований ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание,
осложнения, сопутствующие заболевания): __________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 013/у
18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
Расхождение диагнозов по основному ¦ Запоздалая диагностика
заболеванию ______________________ ¦ основного заболевания ______
по осложнениям ___________________ ¦ смертельного осложнения ____
по сопутствующим заболеваниям ____ ¦
Причины расхождения диагнозов
Объективные |
Кратковременное |
Недообследование |
Переоценка |
Редкость |
Неправильное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N........
сделана следующая запись):
Коды:
__________________ I. а)
__________________ б)
__________________ в)
__________________ II.
20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.
Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
Фамилия патологоанатома __________________________
подпись
Заведующий отделением ____________________________
подпись
Заполняется под копирку в 3-х экземплярах (первый - протокол,
второй - подшивается к карте больного, третий - секционная
карта).
Стр. 3 ф. N 013/у
Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____
от "......" _____________________ 19.... г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Рост |
Вес |
Вес органов |
|||||||
мозг |
сердце |
легкие |
печень |
селезенка |
почки |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взято кусочков для патологоанатомического исследования __________
Изготовлено блоков ______________________________________________
Взят материал для других методов исследования: __________________
Текст протокола
Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.
Стр. 4 ф. 013/у
Результаты гистологического исследования:
Приложение на ______ листах.
Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
Дата обсуждения на конференции ___________________________
Фамилия патологоанатома _____________________
Подпись ________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 014/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ <*>
на патологогистологическое исследование
"....." ____________________________________ 19.... г. _____ час.
(дата и часы направления материала)
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое
вписать, подчеркнуть.
Отделение ____________ Карта стационарного больного (амбулаторная
карта) N __
1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная
(нужное подчеркнуть).
5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _____________
6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка
материала, число объектов ________________________________________
_________________________________________________________________
8. Клинические данные ___________________________________________
(продолжительность заболевания, проведенное лечение
_________________________________________________________________
при опухолях - точная локализация,
темпы роста, размеры, консистенция,
_________________________________________________________________
отношение к окружающим тканям, метастазы,
наличие других опухолевых узлов,
_________________________________________________________________
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов
указать анализ крови,
_________________________________________________________________
соскобов, эндометрия молочных желез -
начало и окончание последней
_________________________________________________________________
менструации, характер нарушения менструальной
функции, дату начала
_________________________________________________________________
кровотечения)
9. Клинический диагноз __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия лечащего врача ____________________
Подпись _________________
Оборотная сторона ф. N 014/у
Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы
поступления _____
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое
вписать, подчеркнуть.
Биопсия диагностическая ___________ Биопсия срочная _____________
Операционный материал ______ Количество кусочков ____, блоков ___
Методика окраски ________ Макро- и микроскопическое описание: ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Патологогистологическое заключение (диагноз) ____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Код _____________________________________________________________
Дата исследования "....." ___________________ 19.... г.
Фамилия патологоанатома ____________________
подпись
Фамилия лаборанта _____________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 015/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации поступления и выдачи трупов |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
ф. N 015/у
| N п/п | Дата поступления трупа | Фамилия, имя, отчество умершего | Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп | Номер карты стационарного больного | Название кладбища, где будет захоронен умерший | Дата выдачи трупа или захоронения больницей | По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп | Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для заронения и N паспорта |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 017/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
АКТ
констатации биологической смерти
Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.
Гражданина (ки) ______________________________________________
N медицинской карты __________________________________________
Наименование лечебного учреждения ____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Комиссия в составе:
заведующий реанимационным отделением _________________________
______________________________________________________________
врач-реаниматолог ____________________________________________
врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
______________________________________________________________
констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
______________________________________________________________
в ______ час. ______ мин. (точное время).
"....." ________________ 19.... г.
Подписи:
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 018/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
Возраст ___________________________________ серия ____________
Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти поступления трупа __________________________
Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
______________________________________________________________
Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
Наименование |
Кожа |
Кости |
Нервы |
Фасция |
Сухожилия |
Хрящи |
Полусус. |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
Результаты лабораторных исследований
Реакция |
Бакпосев на |
Билирубин |
Группа |
Резус-принадлежность |
|
|
|
|
|
|
Бактериологические исследования
Кожа |
Кости |
Нервы |
Фасция |
Сухожилия |
Хрящи |
Кровь |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заготовку производил _________________________________________
должность, фамилия
Метод консервации тканей
Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.
Хранение при -30 град. С. Лиофилизация. В пластмассе.
Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары
формалина).
Доза. Экспозиция. Дата.
(нужное подчеркнуть)
Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании
всей серии тканей (крови).
Подпись зав. лабораторией
(или ответственного врача)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 019/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИЗВЕЩЕНИЕ
о случае пересадки органа
1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
______________________________________________________________
2. Пересаженный орган ________________________________________
3. Дата пересадки ____________________________________________
4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
Медицинская карта стационарного больного N ___________________
пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
______________________________________________________________
5. Результаты иммунологического типирования (группа крови,
резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
______________________________________________________________
6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
______________________________________________________________
7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
______________________________________________________________
8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
пол ________________________ возраст _________________________
адрес ________________________________________________________
9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
______________________________________________________________
10. Развернутый клинический диагноз заболевания и
непосредственная причина смерти донора ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 019/у
11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
кровоток _________________________________________________
13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Применение в послеоперационном периоде "подстраховочных"
средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата
искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
______________________________________________________________
15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
______________________________________________________________
16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно
отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое
внимание обратить на пересаженный орган) _________________
______________________________________________________________
19. Дополнительные сведения __________________________________
Руководитель учреждения _______________________
Руководитель группы хирургов,
проводивших пересадку _______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 020/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПАСПОРТ
на гомотрансплантант
Наименование лаборатории консервации тканей __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Наименование гомотрансплантанта ______________________________
______________________________________________________________
N ______________________ серия ________________________
Дата заготовки _______________________________________________
Дата консервации _____________________________________________
Метод консервации
Замораживание при -70 град. С
Хранение при -30 град. С
Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г.
в __________ час.
Метод стерилизации ___________________________________________
Дата ___________________________
Подпись __________________________
(должность, фамилия)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Отрывной лист карты донора (трупа) N......
(остается у судмедэксперта)
по журналу порядковый номер N......
Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
Взятие крови |
Ткани, разрешенные к взятию |
||||
Дата, |
Количество |
наименование |
количество |
дата |
|
цельной |
промывной |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение о возможности изъятия тканей
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Карты донора (трупа) N.....
по журналу порядковый N.....
Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
Взятие крови |
Ткани, разрешенные к взятию |
||||
Дата, |
Количество |
наименование |
количество |
дата |
|
цельной |
промывной |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дежурный врач ____________________
Дежурная мед. сестра ___________________
Анатомический диагноз ________________________________________
______________________________________________________________
Заключение о возможности изъятия
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 022/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении |
||
| Начат «…..» _________________ 19 г. | Окончен «…..» _____________________ 19 г. | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
ф. N 022/у
| NN п/п | Фамилия, инициалы донора | Дата замораживания | Режим замораживания | NN контейнеров | Место контейнера в хранилище | Кто производил замораживание | Срок хранения костного мозга в жидком азоте | Куда выдан костный мозг | Дата выдачи | Расписка в получении | ||
| бункер | кассета | гнездо | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 023/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета костного мозга, заготовленного для консервации |
||
| Начат «…..» _______ 19 г. | Окончен «…..» ________ 19 г. | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
ф. N 023/у
| NN п/п | Фамилия, имя, отчество донора костного мозга | Группа крови | Резус-принадлежность | Дата заготовки | N этикетки | Консервирущий раствор |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Объем костно-мозговой взвеси | Количество ядросодержащих клеток в млрд. | Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) | Бактериологический контроль | Фамилия врача, производившего заготовку костного мозга | Куда выдан костный мозг | Дата выдачи |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 024/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета консервированного костного мозга |
||
| Начат «…..» _________________ 19 г. | Окончен «…..» _____________________ 19 г. | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
| N | Фамилия, имя, отчество донора | Группа крови | Резус-принадлежность | Дата заготовки | N этикетки | Подготовка костного мозга к замораживанию | |||||||
| охлаждающий раствор | N и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы | NN контейнеров | объем костно-мозговой взвеси в контейнере | общее количество ядросодержащих клеток | жизнеспособность клеток (эозиновая проба) | бактериологический контроль костного мозга перед замораживанием | фамилия врача, подготовившего костный мозг к замораживанию | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
и т.д. до конца страницы
Форма N 024/у
| Дата замораживания | Размораживание | Куда выдан костный мозг | Дата и время (час., мин.) выдачи | Срок годности | Расписка лица, получившего костный мозг | ||||||
| Дата | NN контейнеров | Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов | Количество ядросодержащих клеток в млрд. | Жизнеспособность клеток (эозиновая проба) | Бактериологический контроль | Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга | |||||
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 033/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
АКТ
об изъятии почки у трупа для трансплантации
Дата "....." ________________ 19.... г.
1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
больного по распоряжению __________________________________
______________________________________________________________
(указать должность, фамилию, имя, отчество)
2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
(указать фамилию,
______________________________________________________________
имя, отчество)
______________________________________________________________
(учреждение)
3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
- судебно-медицинский эксперт _____________________________
- реаниматолог ____________________________________________
5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
______________________________________________________________
6. Время начала изъятия почки ________________________________
7. Время окончания изъятия почки _____________________________
Подписи: Реаниматолог
Судебно-медицинский эксперт
Врач-хирург
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 034/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЭТИКЕТКА
на флакон с костным мозгом,
заготовленным для замораживания
Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________
_________________ число _________ месяц _______________ 19 г.
Группа крови _________________
Резус-принадлежность _________
Донор ________________________________________________________
Объем костномозговой взвеси __________________________________
Консервирующий раствор _______________________________________
N ____________________________________________________________
Врач ______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 041/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЭТИКЕТКА
на флакон с костным мозгом,
заготовленным для замораживания
Название учреждения, подготовившего костный мозг к
трансплантации _______________________________________________
______ число __________ месяц __________ час __________ 19 г.
Группа крови _________________
Резус-принадлежность _________
Донор ________________________________________________________
N __________________________________________________ Стерильно
Объем костномозговой взвеси __________________________________
Количество ядросодержащих клеток _____________________________
Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
Ограждающий раствор __________________________________________
Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________
Врач ____________________
Примечание:
Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови
больного; 4) произвести биологическую пробу.
Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
(или внутрикостно).
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 056/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....
по комиссионному освидетельствованию лица, в
отношении которого решается вопрос
о признании его умалишенным
от "....." ____________________ 19.... г.
(подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
амбулаторную карту)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________
должность, Ф., И., О. Л
______________________________________________________________ И
должность, Ф., И., О. Н
Созданная приказом ___________________________________________ И
(орган здравоохранения) Я
N _______ от "....." _____________ 19.... г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
число, месяц, год Р
______________________________________________________________ Ы
медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В
______________________________________________________________ А
N, наименование учреждения
Краткий анамнез: _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 056/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....
по комиссионному освидетельствованию лица, в
отношении которого решается вопрос
о признании его умалишенным
от "....." ____________________ 19.... г.
(направляется в исполком местных Советов народных депутатов
или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________
должность, Ф., И., О.
______________________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Созданная приказом ___________________________________________
(орган здравоохранения)
от "....." _____________ 19.... г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________
(Ф., И., О.)
______________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Проживающего по адресу: ______________________________________
______________________________________________________________
Заключение: Гр. ______________________________________________
(Ф., И., О.)
по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии
с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
в списки избирателей по выборам в
______________________________________________________________
(наименование выборов)
М. П. Председатель комиссии __________________
(подпись)
Члены комиссии _________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
______________________________________________________________
Муж. Дата рождения _________________________________
Пол _____ год, месяц, число
Жен.
2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
___________________________________ |
7. Исход заболевания |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 066/у
10. Диагноз стационара
Основной |
Осложнения |
Сопутствующие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинический заключительный |
|
|
|
|
|
|
|
10 а |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Патологоанатомический |
|
|
|
|
|
|
|
10 б |
|
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти а) _________________
(заболевание или осложнение ____________________
основного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или б) _________________
обусловившее непосредственную
причину смерти:
Основное заболевание указывается в) _________________
последним
II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
12. Хирургические операции
Дата,час |
Название операции а |
Осложнения б |
|
|
|
|
|
11 а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Обследован на RW "....." 19.... г. Результат __________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
Подпись ___________________________
ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 007/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЛИСТОК учета движения больных и коечного фонда стационара |
||
| наименование отделения, профиля коек |
| Код | Фактически развернуто коек, включая койки, свернутые на ремонт | В том числе коек, свернутых на ремонт | Движение больных за истекшие сутки | ||||
| Состояло больных на начало истекших суток | Поступило больных (без переведенных внутри больницы) | ||||||
| Всего | Из них | ||||||
| Сельских жителей | Детей в возрасте до 14 лет включительно | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Всего | |||||||
| в том числе по койкам | |||||||
продолжение
| Движение больных за истекшие сутки | На начало текущего дня | ||||||||
| Переведено больных внутри больницы | Выписано больных | Состоит больных | Состоит матерей при больных детях | Свободных мест | |||||
| Всего | В т.ч. переведенных в другие стационары | Умерло | Всего | В т.ч. сельских жителей | Мужских | Женских | |||
| Из других отделений | В другие отделения | ||||||||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| Подпись сестры |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 007/у
СПИСОК БОЛЬНЫХ
| Фамилия, И., О. поступивших | Фамилия, И., О. переведенных из других отделений | Фамилия, И., О. выписанных |
продолжение
| Фамилия, И., О. переведенных | Фамилия, И., О. умерших | Фамилия, И., О. больных, находящихся во временном отпуске <*> | |
| в другие отделения данной больницы | в другие стационары | ||
<*> — Для психически больных и больных туберкулезом.
Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных — движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.
Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.
В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
В графах 5-13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего дня.
Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр. 5+6+9-10-11-13=гр. 14.
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 016/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек |
||
| (вписать название) | ||
| за 19…. г. |
| Число коек в пределах сметы фактически развернутых + свернутых на ремонт на конец отчетного периода | Среднемесячных (годовых) коек | Состояло больных на начало отчетного периода | За отчетный период | |||
| поступило больных | ||||||
| всего | сельских жителей | Детей в возрасте до 14 лет включительно | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Январь | ||||||
| Февраль | ||||||
| Март | ||||||
| Апрель | ||||||
| Май | ||||||
| Июнь | ||||||
| За полугодие | ||||||
| Июль | ||||||
| Август | ||||||
| Сентябрь | ||||||
| Октябрь | ||||||
| Ноябрь | ||||||
| Декабрь | ||||||
| За год |
продолжение
| За отчетный период | Состояло больных на конец отчетного периода | Проведено больными койкодней | В т.ч. сельскими жителями | Число койкодней закрытия | Кроме того, проведено койко-дней матерями при больных детях | ||||
| Переведено больных внутри больницы | Выписано больных | Умерло | |||||||
| всего | в т.ч. переведено в другие стационары | ||||||||
| из других отделений | в другие отделения | ||||||||
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| Подпись |
1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. N 16) на основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.
2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год — среднегодовое число коек.
3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на число календарных дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.
4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется только на основании записей в листке по ф. N 7.
5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия — графы 3 в форме N 7, число койко-дней, проведенных матерями при больных детях, — 15 в форме N 7.
6. Данные сводной ведомости — ф. N 16 — служат для заполнения таблицы (таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
ФОРМА N 025/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
Дата заполнения карты ___________ 19.... г. |
|
|
|
N или код |
Юноша |
|
|
|
(подчеркнуть) |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
год, месяц, число |
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Адрес подростка _________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _______________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) __________
Профессия ________________ Перенесенное заболевание______________
_________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм,
психические заболевания)
_________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ___________________ питание ____________
Продолжительность рабочего дня ____________ смены _______________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _____
Для типографии! _________________________________________
при изготовлении документа ______________________________________
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-1/у
Данные медицинских обследований
|
|
1-е |
2-е |
3-е |
|
1 |
|
2 |
3 |
4 |
Вес |
|
|
|
|
Рост |
стоя |
|
|
|
сидя |
|
|
|
|
Окружность |
вдох |
|
|
|
выдох |
|
|
|
|
Половое развитие |
|
|
|
|
РА, МА, МЕ |
|
|
|
|
Физические |
|
|
|
|
Субъективные жалобы |
|
|
|
|
Кожа, |
|
|
|
|
Костно-мышечная |
|
|
|
|
1-е |
2-е |
3-е |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Лимфатические железы |
|
|
|
Полость рта |
|
|
|
Органы пищеварения |
|
|
|
Органы дыхания |
|
|
|
Органы |
|
|
|
1-е |
2-е |
3-е |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Мочеполовые органы |
|
|
|
Эндокринная система |
|
|
|
Нервная система |
|
|
|
Психика |
|
|
|
Органы зрения |
|
|
|
Верхние дыхательные |
|
|
|
1-е |
2-е |
3-е |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Данные флюорографии |
|
|
|
Реакция Пирке |
|
|
|
Реакция Манту |
|
|
|
Лабораторные |
|
|
|
Диагноз |
|
|
|
Допущен к |
|
|
|
Назначения врача |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
Стр. 6 ф. N 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома отдыха,
предоставление диетпитания,
перевод на другую работу и прочие виды
оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
Название мероприятий |
Дата |
|
назначения |
выполнения |
|
1-е обследование |
|
|
2-е обследование |
|
|
3-е обследование |
|
|
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-3/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________
студента ВУЗа, учащегося среднего
специального учебного заведения
_________________________________________________________________
Полное название учебного заведения ______________________________
Факультет ____________________ специальность ____________________
Курс __________________________ группа __________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
________________________________________ пол ____________________
Дата рождения (год, месяц) ______________________________________
Национальность __________________________________________________
Адрес настоящего места жительства _______________________________
_________________________________________________________________
Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -
подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
(указать город, область)
Взят на диспансерное наблюдение
Дата взятия на учет |
По поводу |
Дата снятия с учета |
Причина снятия |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-3/у
Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер
туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией,
алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями -
вписать
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные острые и хронические заболевания:
туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)
Заболевания органов дыхания _____________________________________
_________________________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания органов пищеварения _________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________
_________________________________________________________________
Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
(Вписать, указать возраст) ______________________________________
Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма
головы - подчеркнуть ____________________________________________
указать возраст _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 025-3/у
Число, |
Заключительные |
Впервые |
Подпись |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационарное лечение
(со времени составления настоящей карты)
Число, |
Диагноз |
Диагноз |
Хирургическое |
Число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
Данные |
|
|
|
Рост стоя |
|
|
|
Вес |
|
|
|
Окружность |
вдох |
|
|
выход |
|
|
|
пауза |
|
|
|
Экскурсия грудной |
|
|
|
Спирометрия |
|
|
|
Динамометрия |
правая кисть |
|
|
левая кисть |
|
|
|
становая |
|
|
|
Половое развитие |
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
С |
Даты |
|
|
|
|
|
||
Жалобы |
|
|
|
Кожа и слизистые |
|
|
|
Жироотложение |
|
|
|
Мускулатура развито |
|
|
|
Позвоночник |
|
|
|
Осанка (нормальная, |
|
|
|
Стопа (нормальная, |
|
|
|
Органы дыхания |
|
|
|
Органы кровообращения |
|
|
|
Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, |
|||
Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть). |
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
Специалист |
Даты |
|
|
|
|
|
||
|
|
Функциональная проба - |
||
В покое |
Пульс |
|
|
А.Д. |
|
|
|
Первая минута |
Пульс |
|
|
А.Д. |
|
|
|
Вторая минута |
Пульс |
|
|
А.Д. |
|
|
|
Третья минута |
Пульс |
|
|
А.Д. |
|
|
|
Терапевт |
Органы пищеварения |
|
|
Органы выделения |
|
|
|
Лабораторные анализы |
|
|
|
Диагноз, рекомендации, |
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 10 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
Специалист |
Даты |
|
|
|
|
|
||
Н |
Жалобы |
|
|
Анамнез |
|
|
|
Объективные данные |
|
|
|
Диагноз |
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
Х |
Жалобы |
|
|
Анамнез |
|
|
|
Дефекты развития |
|
|
|
Диагноз |
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 12 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
Специалист |
Даты |
|
|
1 |
2 |
||
О |
Жалобы |
|
|
Цветоощущение |
|
|
|
О |
Правого глаза |
|
|
с коррекцией |
|
|
|
левого глаза |
|
|
|
с коррекцией |
|
|
|
Рефракция |
|
|
|
Диагноз |
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
О |
Жалобы |
|
|
Данные осмотра |
|
|
|
Острота слуха |
справа |
|
|
слева |
|
|
|
Диагноз |
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 14 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
Специалист |
Даты |
|
|
1 |
2 |
||
С |
Состояние |
|
|
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
||
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
||
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Д с |
Диагноз |
|
|
|
|
|
||
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
||
Подпись врача |
|
|
Стр. 16 ф. N 025-3/у
Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый - 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес - К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению - Э;
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 17 ф. N 025-3/у
коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный протез - Пр; пломба - Пл.
Стр. 18 ф. N 025-3/у
Итоговая оценка состояния здоровья
Даты обследования |
|
|
Физическое развитие |
|
|
Физкультурная группа |
|
|
Состояние здоровья |
|
|
Назначения и рекомендации, |
|
|
Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть
Указать причину академического отпуска
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 19 ф. N 025-3/у
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 20 ф. N 025-3/у
ФЛЮОРОГРАФИЯ
Данные рентгенологического обследования
Даты |
Обследование какого органа |
Результаты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 21 ф. N 025-3/у
Вакцинация и ревакцинация
Вакцинация |
I |
II |
III |
Ревакцинация |
|
дата |
дата |
дата |
дата |
||
И |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
Вакцинация по эпидпоказаниям
Вакцинация |
I |
II |
III |
Ревакцинация |
|
дата |
дата |
дата |
дата |
||
И |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
Стр. 22-26 ф. N 025-3/у
Текущие наблюдения
Дата посещения |
Жалобы |
Диагноз |
Отметки о |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
напечатать 2 листа
Форма N 026/У — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 03.07.2000 N 241)
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 001/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА |
| Группа крови _______________ | |
| Резус-принадлежность ______ | Внимание: измененная реактивность |
| 1. Фамилия ребенка | |
| имя _________ отчество | |
| 2. Дата рождения | «…..» ________________________________ 19 г. |
| 3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) | |
| 4. Место жительства: район | |
| город, село _____________________ | улица ______________________ |
| кв. ___________ | телефон ______________________________________ |
| 5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть) |
| 6. Дата взятия на учет в данное учреждение | Откуда прибыл | ||
| число, месяц, год | |||
| число, месяц, год | |||
| число, месяц, год | |||
| 7. Дата снятия с учета | Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия) | ||
| число, месяц, год | |||
| число, месяц, год | |||
| 8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием | |||
| Дата взятия на учет | Возраст ребенка | Диагноз | |
| 9. Отметка о посещении детских учреждений | |||
| Дата оформления в детское учреждение | Возраст ребенка | Наименование учреждения | Дата выбытия из детского учреждения |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
| Родители и дети (фамилия, И. О.) | Год рождения | Место работы, должность, телефон (для детей — детские учреждения | Наличие хронических заболеваний |
| Мать | |||
| Отец | |||
| Дети: | |||
| Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире | ||||
| Жилищно-бытовые условия | ||||
| Дополнительные данные | ||||
Стр. 3 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком «+» | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с «..» по «..») |
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком «+» | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с «..» по «..») |
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
| Дата назначения | Наименование антибиотика и доза | Продолжительность курса лечения | Реакция на применение антибиотика |
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
| Дата исследования | Возраст ребенка | Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия |
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 112/у
Сведения о новорожденном
| Дата выписки из роддома N ____ | Дата получения извещения о новорожденном из роддома N ____ | ||
| Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни |
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. N 112/у
| Первичный врачебный патронаж к новорожденному | Назначения и рекомендации | |||||||
| «…..» | 19…… г. | в возрасте, | ||||||
| дата посещения | ||||||||
| на | день после выписки из роддома | |||||||
| Жалобы матери | ||||||||
| Характер вскармливания | ||||||||
| Общее состояние ребенка | ||||||||
| Физиологические рефлексы новорожденного | ||||||||
| Мышечный тонус | телосложение | |||||||
| Кожа | зев | |||||||
| Слизистые | состояние питания | |||||||
| Костная система | ||||||||
| череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов | ||||||||
| Дыхание | ||||||||
| частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация | ||||||||
| органов дыхания | ||||||||
| Сердечно-сосудистая система | ||||||||
| видимая пульсация, звучность тонов | ||||||||
| Пупочная ранка | ||||||||
| Живот | печень | селезенка | ||||||
| Половые органы | ||||||||
| Мочеиспускание | характер стула | |||||||
| Условия, режим, уход за новорожденным | Подпись врача | |||||||
| Заключение | ||||||||
Стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
| Специальность врача (медицинской сестры) | Возраст ребенка при осмотре | |||||||||||||||
| Месяцы первого года жизни | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||||
| Дата осмотра ребенка | ||||||||||||||||
| В поликлинике | ||||||||||||||||
| 1. Педиатр на дому | ||||||||||||||||
| 2. Травматолог-ортопед | ||||||||||||||||
| 3. Невропатолог (психонев.) | ||||||||||||||||
| 4. Офтальмолог | ||||||||||||||||
| 5. Стоматолог | ||||||||||||||||
| 6. Другие специалисты | ||||||||||||||||
продолжение
| Специальность врача (медицинской сестры) | Кварталы 2-го года | Полугодие 3-го года | Годы жизни | |||||||
| I | II | III | IV | I | II | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| В поликлинике | ||||||||||
| 1. Педиатр на дому | ||||||||||
| 2. Травматолог-ортопед | ||||||||||
| 3. Невропатолог (психонев.) | ||||||||||
| 4. Офтальмолог | ||||||||||
| 5. Стоматолог | ||||||||||
| 6. Другие специалисты | ||||||||||
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
| Цель назначения | Вид препарата | Разовая доза и кратность приема | Дата назначения | Дата отмены | Всего получил на курс | Ультрафиолетовое облучение |
| Профилактическая | ||||||
| Лечебная |
продолжение
Гимнастика в массах
| Наименование комплекса | Возраст | Дата назначения | Отметка о выполнении |
| I комплекс | 1,5-3 мес. | ||
| II комплекс | 3-4 мес. | ||
| III комплекс | 4-6 мес. | ||
| IV комплекс | 6-9 мес. | ||
| V комплекс | 9-12 мес. |
Стр. 9 ф. N 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
| Вскармливание | Срок введения первого прикорма | ||||
| Грудное | Смешанное | Искусственное | Дата введения прикорма | Возраст ребенка | |
| С какого возраста | |||||
| По какой возраст |
Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни
| На смешанное вскармливание | На искусственное вскармливание | Возраст (месяцев) | Масса (вес) в гр. | Прирост массы (веса) | Окружность | ||
| грудной клетки | головы | ||||||
| 1 | Болезнь матери | 1 | 1 | ||||
| 2 | Отсутствие матери | 2 | 2 | ||||
| 3 | Гипоталактия | 3 | 3 | ||||
| 4 | Отсутствие лактации | 4 | 4 | ||||
| 5 | Выход на работу (учебу) | 5 | 5 | ||||
| 6 | По желанию матери | 6 | 6 | ||||
| 7 | Особенности и патологические состояния ребенка | 7 | 7 | ||||
| 8 | |||||||
| 8 | Другие причины | 8 | 9 | ||||
| Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное — в колонке справа. | 10 | ||||||
| 11 | |||||||
| 12 |
Стр. 10 ф. N 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Краткие амнестические данные
| Общие заключения | К 3-м месяцам Дата | К 6-ти месяцам Дата | К 9-ти месяцам Дата | К 12-ти месяцам Дата |
| Характер вскармливания | ||||
| Количество зубов | ||||
| Размер большого родничка | ||||
| Уровень физического развития (оценка) | ||||
| Уровень нервно-психического развития (оценка) | ||||
| Перенесенные острые заболевания | ||||
| Наличие хронических заболеваний | ||||
| Заключение о состоянии здоровья | ||||
| Подпись врача |
Стр. 11 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
| Дата осмотра | ||||
| Возраст ребенка | ||||
| Масса (вес) | ||||
| Рост | ||||
| Окружность груди | ||||
| Окружность головы | ||||
| Состояние питания | ||||
| Физическое развитие | ||||
| Нервно-психическое развитие | ||||
| Осмотр педиатром | ||||
| Осмотр стоматологом | ||||
| Лабораторные исследования | ||||
| Заключение | ||||
| Назначения | ||||
| Подпись врача |
Стр. 12 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
| Дата осмотра | ||||
| Возраст ребенка | ||||
| Масса (вес) | ||||
| Рост | ||||
| Окружность груди | ||||
| Окружность головы | ||||
| Состояние питания | ||||
| Физическое развитие | ||||
| Нервно-психическое развитие | ||||
| Осмотр педиатром | ||||
| Осмотр стоматологом | ||||
| Осмотр офтальмологом | ||||
| Лабораторные исследования | ||||
| Заключение | ||||
| Назначения | ||||
| Подпись врача |
Стр. 13 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет
| Дата осмотра | ||||
| Возраст ребенка | ||||
| Масса (вес) | ||||
| Рост | ||||
| Окружность груди | ||||
| Физическое развитие | ||||
| Нервно-психическое развитие | ||||
| Осмотры: Педиатром | ||||
| Ортопедом (хирургом) | ||||
| Офтальмологом | ||||
| Невропатологом | ||||
| Логопедом | ||||
| Стоматологом | ||||
| Лабораторные исследования | ||||
| Заключение | ||||
| Назначения | ||||
| Подпись врача |
Стр. 14 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
| Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт. лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 15 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
| Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт. лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 16 ф. N 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
| Прививка против | Дата проведения | Возраст ребенка | Доза | Серия | Реакция | |||
| местная | общая | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
| Туберкулеза | Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация |
|||||||
| Вакцинация | 1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка |
|||||||
| Полиомиелита | 1 ревакцинация | 1 прививка 2 прививка |
||||||
| 2 ревакцинация | 1 прививка 2 прививка |
|||||||
| 3 ревакцинация | 1 прививка | |||||||
| 4 ревакцинация | ||||||||
| Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) | Вакцинация | 1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка |
||||||
| 1 ревакцинация | ||||||||
| Дифтерии, столбняка (АДС) | 1 ревакцинация 2 ревакцинация |
|||||||
| Кори | Вакцинация | |||||||
| Паротита | Вакцинация | |||||||
| 2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки | ||||||||
Стр. 17 ф. N 112/у
и реакций на прививки
| Название пробы | Дата проведения | Возраст ребенка | Серия | Размер инфильтрата | Результат |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Реакция Манту | 1 | ||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
| 13 | |||||
| 14 |
продолжение
Противопоказаний к проведению прививок
| Наименование прививки | Отвод прививки | ||
| дата | причина | указать на какой срок | |
Стр. 18 ф. N 112/у
| Дата посещений | Порядковый N патронажа | Возраст ребенка | Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) | Отметка о выполнении назначений, совет и др. |
Стр. 19 ф. N 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного венерическим заболеванием
Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.
Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
М
2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
Ж
5. Адрес по прописке ____________________________________________
___________________________ 6. Образование ______________________
7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
8. Место работы больного (если больной не работает - указать
место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
_________________________________________________________________
9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
________________________________ должность ______________________
11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
12. Адрес места жительства ______________________________________
______________________________ телефон __________________________
13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,
незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065/у
15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
16. Заболевание выявлено: при обращении больного в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
ознакомлен: да, нет
19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
20. Дата госпитализации _________________________________________
21. Источник заражения
Фамилия, |
Домашний |
Отношение |
Дата явки |
Диагноз |
N мед. |
Примечание |
|
вызова |
явки |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
N |
Фамилия, |
Домашний |
Отношение |
Дата |
|
|
Диагноз |
N мед. |
Примечание |
первичный |
заключительный |
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 3 ф. N 065/у
23. Лечение больного сифилисом
N |
Дата |
Наименование |
Результаты |
Примечание |
||
начала |
окончания |
|||||
до |
по |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. N 065/у
Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ____
__________________________________________________________________
(наименование, адрес учреждения)
_________________________________________________________________
(дата перевода)
интеркуррентным заболеванием, по другим причинам ________________
__________________________________________________________________
(указать каким)
24. Контроль за аккуратностью лечения
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
||||
вызова |
явки |
вызова |
явки |
вызова |
явки |
вызова |
явки |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
(независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
26. Контроль по окончании лечения
Назначено |
Дата |
Назначено |
Дата |
Назначено |
Дата |
Назначено |
Дата |
||||
вызова |
явки |
вызова |
явки |
вызова |
явки |
вызова |
явки |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 5 ф. N 065/у
27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
(дата)
а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в
другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии
на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с
момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
28. Общий анамнез
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
_________________________________________________________________
Условия работы __________________________________________________
_________________________________________________________________
Наследственность ________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
Где произошло заражение _________________________________________
В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние
опьянения) ______________________________________________________
Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
_________________________________________________________________
Физические и психические травмы _________________________________
_________________________________________________________________
Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
Половая жизнь с _______ лет
Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение __________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 6 ф. N 065/у
Дата |
Настоящее |
Назначения, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного грибковым заболеванием
Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
4. Адрес по месту выявления _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
7. Кем направлен ________________________________________________
8. Место и адрес работы _________________________________________
9. Профессия ____________________________________________________
10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения
(группа, класс) _________________________________________________________________ 11. Диагноз подробный ___________________________________________ _________________________________________________________________ 12. Дата проведения первого обследования ________________________ 13. Данные микроскопического исследования _______________________ _________________________________________________________________ 14. Культура грибка _____________________________________________ 15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно -
профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть) 16. Источник заражения:
а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения
о привлечении к лечению) _________________________________________________________________
б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в
ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065-1/у
17. Результат осмотра семьи больного
Фамилия, |
Год |
Адрес |
Место |
Отношение |
Дата |
Диагноз |
Культура |
|
первичный |
повторный |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и
др.):
подлежало осмотру ___________, осмотрено _______________ выявлено
больных ______________, привлечено к лечению ____________________
19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ______
Анамнез _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 065-1/у
Данные объективного исследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата |
Течение болезни |
Назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. N 065-1/у
Наблюдение по окончании лечения
Дата явки |
Объективные данные |
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________
_________________________________________________________________
Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.
Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.
Участок N ____________
Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
Дата рождения ___________________________________________________
число, месяц, год
Адрес больного:
населенный пункт __________________________________
улица (переулок) __________________________________
дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
--------- ____________
должность
Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
_________________________________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.
заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
Перемена адреса, места работы и профессии
Перемена адреса |
Перемена места работы |
||
Дата |
Новый адрес |
Дата |
Новое место работы, профессия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сколько лет живет в данном городе _______________________________
Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перемена условий труда __________________________________________
Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,
сухая, сырая (подчеркнуть)
Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате
один с семьей (подчеркнуть)
Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________
Стр. 2 N 081/у
Наименование учреждения, направившего больного __________________
_________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами
(подчеркнуть)
Даты |
|
||
|
|
Диагноз ____________________ группа ___________ |
||
|
|
Диагноз ____________________ группа ___________ |
||
|
|
Диагноз ____________________ группа ___________ |
||
|
|
Диагноз ____________________ группа ___________ |
||
Перенесенные |
В |
Перенесенные |
В |
Корь |
|
Воспаление |
|
Коклюш |
|
Плеврит |
|
Скарлатина |
|
Малярия |
|
Дифтерия |
|
Сифилис |
|
Тифы и |
|
Операции |
|
Бронхит |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
продолжение стр. 2 ф. 081/у
МАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
_________________________________________________________________
Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету, вес при рождении _____________
Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
ходить ____________
Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
б) в последующие годы (когда) ________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.
Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.
(подчеркнуть).
Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
Поты: есть, нет (подчеркнуть).
Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
_________________________________________________________________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
Кровохарканье ___________________________________________________
Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо
от еды __________________________________________________________
Начало и течение данного заболевания <*>
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
<*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,
ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
_________________________________________________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов
лечения) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 081/у
Исследование |
Общее развитие (соответствующее |
|||
Рос |
Вес |
Окружность |
Т град. |
Пульс |
|
|
|
|
|
|
Кожа и слизистые ________________________________________________
_________________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
Пищеварительный аппарат _________________________________________
Печень __________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________
Сердце __________________________________________________________
Периферические сосуды ___________________________________________
Нервная система _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мочеполовая система _____________________________________________
_________________________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 081/у
Лимфатические железы
Группа |
Сторона |
Размер |
Консистенция |
Рубцы |
Шейные |
|
|
|
|
Затылочные |
|
|
|
|
Подчелюстные |
|
|
|
|
Подбородочные |
|
|
|
|
Надключичные |
|
|
|
|
Группа |
Сторона |
Размер |
Консистенция |
Рубцы |
Подмышечные |
|
|
|
|
Торакальные |
|
|
|
|
Локтевые |
|
|
|
|
Паховые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Градуированные |
р. Манту |
|||
Даты |
Разведение |
Даты |
Разведение |
Результаты |
|
|
|
|
|
|
Результаты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 6 ф. N 081/у
Данные рентгенологического обследования
Стр. 7, 8 ф. N 081/у
Исследование на МТБ
Дата |
Учреждение, |
Материал |
Метод |
Результат |
Лекарственная |
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 9, 10 ф. N 081/у
Состояние трудоспособности больного
Учет временной |
Диагноз |
Динамика стойкой |
||||
Дата выдачи |
Дата |
Группа |
Вследствие |
|||
с...... |
с...... |
с...... |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 11, 12 ф. N 081/у
ЭПИКРИЗ
Стр. 13 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
_________________________________________________________________
Данные осмотра
Уши _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Нос _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рот _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Глотка __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гортань _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Трахея __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бронхи __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 14 ф. N 081/у
Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
_________________________________________________________________
Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
_________________________________________________________________
"....." ________________ 19.... г. Врач ________________________
Стр. 15 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Когда появились признаки заболевания ____________________________
_________________________________________________________________
Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
_________________________________________________________________
Повышение температуры и ее характер _____________________________
Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре
(подчеркнуть) ___________________________________________________
В течение какого времени ________________________________________
Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
общее состояние (работоспособность) _____________________________
_________________________________________________________________
Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
_________________________________________________________________
Состояние кожи над пораженной областью __________________________
Болезненность, локализация, степень _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Местная температура _____________________________________________
Стр. 16 ф. N 081/у
Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
Атрофия _________________________________________________________
Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,
рубцевая ________________________________________________________
Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
Изменения _______________________________________________________
Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;
в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,
нормальное, отсутствие __________________________________________
_________________________________________________________________
Расстройство тазовых органов ____________________________________
Рентген _________________________________________________________
Хирургический диагноз
Локализация _____________________________________________________
Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко
зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
_________________________________________________________________
Осложнения ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________
Стр. 17 ф. N 081/у
Дата |
Жалобы |
Назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 081-1/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КАРТА антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом _______________ код |
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года — вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный — профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указывается по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице — к концу первого года лечения, на последующих страницах — к концу календарного года.
| Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ |
| _____________________ Дата рождения ______________________________ |
| Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________ |
| Дата начала лечения «…..» ___________________________ 19…. г. |
| Дата окончания первого курса «…..» __________________ 19…. г. |
| (выписываются даты начала и окончания |
| повторных курсов лечения) |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 081-1/у
| Год | Курс | ||||||
| Название препарата | Календарные | ||||||
| I | II | III | IV | V | VI | ||
| I ряда: | суточная доза | ||||||
| Тубазид | число дней лечения | ||||||
| Фтивазид | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| Стрептомицин | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| ПАСК | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| II ряда: | суточная доза | ||||||
| Этоксид | число дней лечения | ||||||
| Циклосерин | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| Этнонамид | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| Название учреждения, проводившего лечение |
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП — вписать, указать дату)
Стр. 3 ф. N 081-1/у
| лечения | Побочные явления (какие, дата) | Полная непереносимость препарата (дата) | |||||
| месяцы | |||||||
| VII | VIII | IX | X | XI | XII | ||
| Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм) | Результат лечения (1-го года лечения) | |||
| БК + — | Каверна + — | |||
| в начале лечения | на конец 1-го года | в начале лечения | на конец 1-го года | |
Стр. 4 ф. N 081-1/у
| Год | Курс | ||||||
| Название препарата | Календарные | ||||||
| I | II | III | IV | V | VI | ||
| I ряда: | суточная доза | ||||||
| Тубазид | число дней лечения | ||||||
| Фтивазид | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| Стрептомицин | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| ПАСК | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| II ряда: | суточная доза | ||||||
| Этоксид | число дней лечения | ||||||
| Циклосерин | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| Этнонамид | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| Название учреждения, проводившего лечение |
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП — вписать, указать дату)
Стр. 5 ф. N 081-1/у
| лечения | Побочные явления (какие, дата) | Полная непереносимость препарата (дата) | |||||
| месяцы | |||||||
| VII | VIII | IX | X | XI | XII | ||
| Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм) | Результат лечения (1-го года лечения) | |||
| БК + — | Каверна + — | |||
| в начале лечения | на конец 1-го года | в начале лечения | на конец 1-го года | |
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови __________________ ¦Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на
______________________________________¦гонококки ________________
¦Обследование на
¦токсоплазмоз _____________
¦РСК (по показаниям) ______
¦Кожная проба ______ РКС __
_________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.
Исход предыдущих беременностей
N |
Год |
Чем кончилась беременность |
Ребенок |
Ребенок |
Особенности |
|||
абортами |
родами |
|||||||
искусственными |
самопроизвольными |
преждевременными |
в |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
Влагалищное исследование ¦ Назначения Наружные половые органы __________¦______________________________ __________________________________¦______________________________ Влагалище ________________________¦______________________________ Шейка матки _____________________ ¦______________________________ Тело матки ______________________ ¦______________________________ Придатки ________________________ ¦______________________________ Особенности _____________________ ¦______________________________ Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________ __________________________ недель ¦______________________________ _________________________________ ¦______________________________ Предполагаемый срок родов _______ ¦
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
Стр. 3 ф. N 111/у
6. Течение беременности
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы |
|
|
|
|
|
|
|
Общее состояние |
|
|
|
|
|
|
|
Масса (вес) |
|
|
|
|
|
|
|
| АД |
на правой руке |
|
|
|
|
|
|
на левой руке |
|
|
|
|
|
|
|
Отеки |
|
|
|
|
|
|
|
Окружность живота |
|
|
|
|
|
|
|
Высота стояния дна матки |
|
|
|
|
|
|
|
Положение плода |
|
|
|
|
|
|
|
Предлежащая часть |
|
|
|
|
|
|
|
Сердцебиение плода |
|
|
|
|
|
|
|
Шевеление плода |
|
|
|
|
|
|
|
Срок беременности (в неделях) |
|
|
|
|
|
|
|
Патологические отклонения (диагноз) |
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности |
|
|
|
|
|
|
|
Назначения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Введение стафилококкового анатоксина |
|
|
|
|
|
|
|
Дата следующего посещения |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр терапевта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Осмотр стоматолога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. N 111/у
7. Подготовка к родам
Физкультура |
Ультрафиолетовое |
Школа |
Психопрофилактическая |
||||
дата |
срок |
дата |
срок |
дата |
срок |
дата |
срок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
Срок беременности |
|
|
|
|
|
|
Жалобы |
|
|
|
|
|
|
Общее состояние (отеки) |
|
|
|
|
|
|
АД |
на правой руке |
|
|
|
|
|
на левой руке |
|
|
|
|
|
|
Положение плода |
|
|
|
|
|
|
Сердцебиение плода |
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
Стр. 5 ф. N 111/у
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
Стр. 6 ф. N 111/у
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г.
по "..." _________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности N _____________
Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше,
позже на ___________ дней
Роды произошли в _________________________________________________
_________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней
с "..." ________________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности N ________________
11. Наблюдение за родильницей
Дата |
Жалобы |
Данные обследования |
Советы, назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией _________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
N _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст _____________________
Адрес ___________________________________________________________
Профессия _______________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осмотр полости рта. Состояние |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Прикус __________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных
отростков и неба
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 043/у
Дата |
ДНЕВНИК анамнез, |
Фамилия лечащего врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты лечения (эпикриз) ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Наставления _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лечащий врач ____________ Заведующий отделением ________________
Стр. 4 ф. N 043/у
Лечение _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата |
ДНЕВНИК анамнез, |
Фамилия лечащего врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
План обследования |
План лечения |
Консультации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 030/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения |
| Код или N медицинской карты амбулаторного | |||||
| Фамилия врача | больного (истории развития ребенка) | ||||
| Дата взятия на учет | Заболевание, по поводу которого взят под | ||||
| Дата снятия с учета | диспансерное наблюдение | ||||
| Причина снятия | Диагноз установлен впервые в жизни | ||||
| Заболевание выявлено: при обращении за лечением, | дата | ||||
| при профосмотре (подчеркнуть) | |||||
| 1. Фамилия, имя, отчество | |||||
| 2. Пол | М | 3. Дата рождения _____________ | 4. Адрес ___________ | ||
| Ж | |||||
| 5. Место работы (учебы) | |||||
| 6. Профессия (должность) | |||||
| 7. Контроль посещений | |||||
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился | ||||||||||||
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился |
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Оборотная сторона ф. N 030/у
| Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях | |
| Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность. | |
| Дата | Мероприятия |
ФОРМА N 030-1/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)
ФОРМА N 030-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-3/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)
Фамилия врача ___________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес __________
Место работы и адрес ___________________________________________
профессия ____________________________________ должность ________
Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по
поводу ___________________________________________________________
Первичный диагноз врача поликлиники _____________ Дата __________
Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _________________
Дата __________
Диагноз больницы: клинический ________________ форма ____________
бактериологический _________ Морфологические изменения __________
Осложнения и обострения _______ Сопутствующие заболевания _______
Лечение в больнице: число курсов ______ препараты _______________
Рекомендации для долечивания ____________________________________
Долечивание: число курсов _______ препараты _______ методики ____
Санитарная характеристика очага: квартира отдельная,
коммунальная, общежитие __________________________________________
канализация ____ водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных
в семье __________________________________________________________
из них детей ____________________________________________________
Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ______ Даты _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-3/у
План диспансерного наблюдения
Месяц наблюдения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Клинические осмотры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактериологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследование на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Капрологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Мероприятия |
Дата |
Мероприятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 030-6/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| 1 | КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______ диспансерного наблюдения (онко) |
[_][_][_][_] 1. |
| 2 | Диспансер N | [_] 2. |
| Фамилия, имя, отчество | ||||||
| Адрес | ||||||
| Место работы | ||||||
| Памятка | ||||||
| В контрольной карте диспансерного наблюдения подлежит заполнению и шифровке каждый из 31 признаков. Кодирование признаков проводить с момента составления карт. Шифровку п.п. 17, 24-26, 28 и 31 осуществлять в конце года. П.п. 14, 19, 21 и 30 шифровать карандашом. |
3. | Область | [_][_][_] | 3 | ||
| 4. | Район | [_][_][_][_] | 4 | |||
| 5. | Житель: города — 1; села — 2 | [_] | 5 | |||
| 6. | Национальность | [_][_][_] | 6 | |||
| 7. | Пол: М — 1; Ж — 2 | [_] | 7 | |||
| 8. | Дата рождения | [_][_] | 8 | |||
| число, месяц, год | ||||||
| 9. | Профессия | [_][_] | 9 | |||
| 10. | [_][_] | 10 | ||||
| длительность обследования в месяцах | ||||||
| 11. | Дата установления диагноза | [_][_][_][_] | 11 | |||
| месяц, год | ||||||
| число, месяц, год | ||||||
| НИИ онкологии | -1 | 12. | [_][_][_][_] | 12 | ||
| онкодиспансер | -2 | дата взятия на учет | месяц, год | |||
| Др. леч. учреждения | 13. | Выявлен: | [_] | 13 | ||
| с онкологическими | в женском смотровом кабинете — 1 | |||||
| койками: | при других видах профосмотров — 2 | |||||
| обл. больница | -3 | при других обстоятельствах — 0 | ||||
| гор. больница | -4 | 14. | Первично-множественная опухоль _________ [_] | 14 | ||
| рай. больница | -5 | да — 1; нет — 0 | ||||
| леч. учреждения без | 15. | [_] | 15 | |||
| онкологических коек: | (учреждение, где установлен диагноз) | |||||
| обл. больница | -6 | 16. | [_][_][_] | 16 | ||
| гор. больница | -7 | (учреждение, где обследовался до | ||||
| рай. больница | -8 | установления диагноза) | ||||
| уч. больница | -9 | 17. | Учреждение, где лечился или обследовался по | |||
| поводу данного заболевания в отчетном году | ||||||
| [_] | 17 | |||||
| 18. | Диагноз | [1] | [_] | 18 | ||
| 19. | Стадия | [_] | 19 |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-6/у
| 20. | Диагноз подтвержден: морфологически — 1; цитологически — 2; рентгенологически — 3; эндоскопически — 4; | |||||||
| изотопным методом — 5; только клинически — 6 | [_] | 20 | ||||||
| 21. | [_][_] | 21 | ||||||
| (гистологическая структура опухоли) | ||||||||
| 22. | Состоял на учете в начале года — 1; взят на учет в отчетном году; с диагнозом, установленным впервые — 2; с ранее установленным диагнозом — 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении — 4 | |||||||
| [_] | 22 | |||||||
| 23. | Взят на учет с клинической группой II — 2; III — 3; IV — 4; учтен посмертно с диагнозом, установленным: при жизни — 5; после смерти без вскрытия — 6; после вскрытия — 7 | |||||||
| [_] | 23 | |||||||
| 24. | Сведения о лечении: | Год | [_][_] | 24 | ||||
| нет сведений | -0 | [_][_] | ||||||
| отказался | — 1 | [_][_] | ||||||
| имеет противопоказания | — 2 | [_][_] | ||||||
| не подлежит спец.лечению | — 3 | [_][_] | ||||||
| лечился амбулаторно | — 4 | [_][_] | ||||||
| лечился стационарно | — 5 | [_][_] | ||||||
| 25. | Вид лечения | |||||||
| [_][_] | 25 | |||||||
| [_][_] | ||||||||
| [_][_] | ||||||||
| 26. | Повторное лечение в отчетном году: | |||||||
| [_][_] | 26 | |||||||
| [_][_] | ||||||||
| [_][_] | ||||||||
| 27. | Операция | |||||||
| [_][_][_] | 27 | |||||||
| [_][_][_] | ||||||||
| [_][_][_] | ||||||||
| 28. | На конец года: жив — 1; умер: в результате осложнен., связанных с операцией — 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием — 3; от др. заболеван. — 4; выехал — 5; нет сведений — 6; диагноз не подтвердился — 7. | [_] [_] |
28 | |||||
| Дата смерти или выбытия | [_][_][_][_] | 29 | ||||||
| число, месяц, год | мес. год | |||||||
| [_][_][_][_] | ||||||||
| 30 | В отчетном году переведен из III во II клинич. группу: Да — 1; нет — 0 ( ) ( ) ( ) ( ) | [_] | 30 | |||||
| 31 | Клиническая группа на конец отчетного года: | Год | [_] | 31 | ||||
| [_] | ||||||||
| [_] | ||||||||
| [_] | ||||||||
| [_] |
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-5/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
к карте диспансерного наблюдения (онко) [_] 1.
Диспансер N [_] 2.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Область _______________________________________ [_}[_][_] 3
4. Район ______________________________________ [_][_][_][_] 4
5. Житель: города - 1; села - 2 ________________________ [_] 5
6. Национальность _________________________________ [_][_][_] 6
7. Пол: М - 1; Ж - 2 ____________________________________ [_] 7
8. Дата рождения _____________________________________ [_][_] 8
(число, месяц, год)
год
9. Профессия __________________________________________ [_][_] 9
10. Длительность обследования ________________________ [_][_] 10
11. Дата установления диагноза _________________ [_][_][_][_] 11
мес. год
12. Дата взятия на учет _______________________ [_][_][_][_] 12
мес. год
13. Условия выявления заболевания ______________________ [_] 13
14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ [_] 14
15. Учреждение, где установлен диагноз _________________ [_] 15
(НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;
др. леч. учр. с онкологич. койками:
обл. больница - 3; гор. больница - 4;
район. больница - 5; леч. учреж. без
онкологических коек: обл. больница - 6;
гор. больница - 7; район. больница - 8;
уч. больница - 9)
16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ______ [_] 16
17. Учреждение, где лечился или обследовался ___________ [_] 17
по поводу данного заболевания в отчетном
году
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-5/у
18. Диагноз ______________________________________ [_][_][_] 18
19. Стадия _____________________________________________ [_] 19
20. Метод подтверждения диагноза _______________________ [_] 20
21. Гистологическая структура опухоли ________________ [_][_] 21
22. Состоял на учете ранее или вновь учтен _____________ [_] 22
23. Клиническая группа при взятии на учет ______________ [_] 23
24. Сведения о лечении _______________________________ [_][_] 24
25. Вид лечения ______________________________________ [_][_] 25
26. Повторное лечение в этом году ____________________ [_][_} 26
27. Операция ______________________________________[_][_][_] 27
28. Сведения о больном на конец года ___________________ [_] 28
29. Дата смерти или выбытия ___________________ [_][_][_][_] 29
30. Перевод из III во II клин. группу __________________ [_] 30
31. Клиническая группа на конец года ___________________ [_] 31
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений
1. Код контрольной карты [_][_][_][_][_][_]
2. Код тубучреждения ______________________ ____________ [_][_]
3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________
число, месяц, год
8. Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
Код района [_][_] 9. Город - 1; село - 2 __________[_]
10. Место работы (учебы) ________________________________________
______________________ 11. Должность ________________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 ... назначено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 ... назначено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 ... назначено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 ... назначено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 ... назначено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 N 030-4/у
12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,
подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать
недостающее) ________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по
19.... г. ___________________________________________________
________________________ по поводу __________________________ 14. Диагноз, группа учета и их изменения
Дата (число, месяц, |
Клиническая форма |
Группа учета, |
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
при повторном взятии (подчеркнуть) [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ 2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
(подчеркнуть) [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ 3. При взятии на учет в данном учреждении [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ 4. [_][_] [_][_] 19 [_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________ __________________________________________________________________ 15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения): __________________________________________________________________
год |
19 [_][_] |
19 [_][_] |
19 [_][_] |
19 [_][_] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сестры |
|
|
|
|
18. Заключительные |
|
|
|
|
стр. 3 N 030-4/у
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
нетрудоспособность по туберкулезу
Этапы и место |
Даты |
Продолжит. |
Курс |
Число дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этапы и место |
Даты |
Продолжит. |
Курс |
Число дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название
операции) ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 21. Рентгенологические исследования
Дата (число, |
Методика |
Результат |
Дата |
Методика |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Методика |
Результат |
Дата |
Методика |
Результат |
Дата |
Методика |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Проба и |
Результат |
Дата |
Проба и |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
Дата |
Размер |
Осложнения |
Дата |
Размер |
Осложнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с
детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную
комнату - 5).
стр. 4 N 030-4/у
25. На начало года заполнения карты [_] [_][_]
или взятия на учет 19
код год
26. При их [_] [_][_] [_] [_][_] [_] [_][_]
изменении 19 19 19
код год код год код год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)[_][_] [_][_] [_][_]
19
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
истечение срока контроля;
переведен в другое учреждение;
диагноз туберкулеза не подтвердился;
умер в туб. стационаре;
умер в стационаре другого профиля;
умер на дому;
отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении
года;
другая причина (вписать какая) _______________________________ __________________________________________________________________ 29. Причина смерти (подчеркнуть):
туберкулез;
последствия туберкулеза;
травма;
другое заболевание (вписать какое) ___________________________ __________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 054/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Именной список призывников _____ годов рождения, направляемых для
систематического лечения в ______________________________________
наименование учреждения
------------------------------------------------------------------
Союзная республика ______________________________________________
область (край) АССР___________ нас. пункт __________ район ______
NN |
Фамилия, |
Место |
Место |
Название |
Сроки явки |
|
назнач. |
явился |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка
неявившихся для систематического лечения путем замены слова
"направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный
военный комиссар" заменяется словами "главный врач".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 054/у
NN |
Фамилия, |
Место |
Место |
Название |
Сроки явки |
|
назнач. |
явился |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы "..." _______________ 19. . г. Районный военный комиссар _______
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
_________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
3. Местожительство призывника _________________________________ Н
_______________________________________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ О
4. Место работы _______________________________________________ Т
5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е
приписке ___________________________________________________ З _______________________________________________________________ А _________________________________________________________________ 7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
Лечебной карты призывника N ______
(по снятии призывника с лечения заполняется
и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)
Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
Н 3. Местожительство призывника _________________________________
Я _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ О _______________________________________________________________ Т 4. Место работы _______________________________________________ Р 5. Занимаемая должность _______________________________________ Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при З приписке ___________________________________________________ А _______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
_______________________________________________________________ О
_______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е
к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________
Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Оборотная сторона ф. N 053/у
Прохождение лечения
9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные
первичного осмотра ___________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11. Диагноз (по русски) __________________________________________ _________________________________________________________________ 12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к
военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Данные медицинского наблюдения
Дата посещ. |
Текущие наблюдения |
Назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 045/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
обратившегося за антирабической помощью
"..." _______________ 19... г.
дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
2. Возраст ______________________________________________________
3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
_________________________________________________________________
5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
_________________________________________________________________
6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
_________________________________________________________________
7. Описание повреждения и локализация его _______________________
________________________________________________________________
8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
_________________________________________________________________
9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
_________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________ 11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно
(подчеркнуть или вписать) ____________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 045/у
12. Анамнез обратившегося:
а) заболевание нервной системы _______________________________ ________________________________________________________________
б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________ _________________________________________________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
сколько ___________________________________________________
_________________________________________________________________
г) прочие сведения ___________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Назначение прививки __________________________________________ _________________________________________________________________ 14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________ _________________________________________________________________ 16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________
отек _________________________________________________________
Десенсибилизация: однократная, двукратная.
Суточная доза ________________________________________________
Повторные введения:
дата _____________ доза ______________ серия _________________
дата _____________ доза ______________ серия _________________
стр. 3 ф. N 045/у
17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или
вписать) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
20. Примечание ___________________________________________________
Подпись врача ___________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
_________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
к заполнению карты обратившегося
за антирабической помощью
1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении.
2. На основании разработки данных карт заполняется
соответствующий раздел отчетной формы N 36.
стр. 4 ф. N 045/у
NN |
Дата |
Доза |
N |
Подпись лиц, |
NN |
Дата |
Доза |
N серии |
Подпись лиц, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 046/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
подлежащего периодическому медосмотру
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
или код
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
______________________________________________________________
М
Пол -- Дата рождения ____________________________________
Ж число, месяц, год
Адрес ________________________________________________________
Место работы _________________________________________________
_____________________________________ цех ____________________
Детальная профессия __________________________________________
Подлежит медосмотру ________________ раз в году
Специалистами ________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Специальные методы обследования ______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Основание для периодического медосмотра ______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(указать название профвредности: работа в пищевом,
коммунальном, детском лечпрофучреждении)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 046/у
Результаты периодических медицинских осмотров
Дата |
Кем |
Проведенные |
Заключение |
Подписи |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 047/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
профилактически осмотренного
с целью выявления ______________________
вписать заболевание
1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________
2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
______________________________________________________________
3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения _______________________
число, месяц, год
5. Адрес _____________________________________________________
______________________________________________________________
6. Место работы ______________________________________________
______________________________________________________________
7. Профессия, должность ______________________________________
______________________________________________________________
8. Проведенные исследования __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз ___________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для
дообследования или лечения _______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Подпись врача _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 048/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СПИСОК
лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление
_________________________________
название заболевания
Дата осмотра ____________________
число, месяц, год
Фамилия врача, проводившего _________________________ Лист N ___
наименование предприятия
(цеха), учреждения,
школы и т.д.
осмотр __________________________________________________________
N |
Фамилия, |
Осматривается |
Пол |
Дата |
Адрес |
Диагноз |
Состоит |
При |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 048/у
ФОРМА N 049/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 052/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена
_________________
число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически
(рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество ______________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения ___________ Наличие отягощающих хронических
заболеваний (вписать)
Профессия ______________ _______________________________________
Адрес (домашний) _______ __________________________________ (1)
________________________ Обязательный контингент (2)
________________________ Другое организованное население:
Место работы ___________ Работающие (3)
________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
________________________ Учащиеся (5)
________________________ Неорганизованное население (6)
(подчеркнуть)
Дата |
Дата |
Результаты оценки флюорограммы |
Заключение |
|||||||
I чтение |
II чтение |
|||||||||
вид |
локализация |
подпись |
контр. |
вид |
локализация |
подпись |
контр. |
|||
1 |
2 |
3,1 |
3,2 |
3,3 |
3,4 |
4,1 |
4,2 |
4,3 |
4,4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 052/у
1 |
2 |
3,1 |
3,2 |
3,3 |
3,4 |
4,1 |
4,2 |
4,3 |
4,4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Метод |
Рентгенологический |
Заключительный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет __________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения _________________
_____________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _______ улица _______________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса _______________________________________
Прививки против туберкулеза
Туберкулезные |
|
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция |
Медицинский |
|
дата |
результат |
|||||||
|
|
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
Возраст |
Дата |
Серия |
Возраст |
Дата |
Серия |
Возраст |
Дата |
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Наименование |
Реакция на |
Медицинский |
||
общая Т |
местная |
|||||||
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
----------------------------------
<*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная,
коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный
дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин -
адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным
содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;
АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
Дата |
Доза |
Серия |
Дата |
Результат |
Дата |
Доза |
Серия |
Дата |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++;
+; +-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
Медицинский |
|
общая Т |
местная |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
Медицинский |
|
общая Т |
местная |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Наименование |
Реакция на |
Медицинский |
||
общая Т |
местная |
|||||||
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата снятия с учета ____________ Подпись ________________
Причина ______________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из город (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 064/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета профилактических прививок за ___________________ 19 … г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Домашний адрес | Название места работы или учебного заведения | Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.) | Вакцинация или ревакцинация | Метод прививок (подкожно, накожно, интреназально и пр.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
ф. N 064/у
| Прививки | Реакция: местная, общая; после какой прививки | Примечание | ||||||||
| I-я | II-я | III-я | ||||||||
| дата | доза | серия | дата | доза | серия | дата | доза | серия | ||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту ___________________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
__________________________ 2. Дата рождения __________________ 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________ _________________________________________________________________ 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата __________ б) метод введения _________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный номер ___________________________________________________________
г) серия вакцины _____________________________________________
д) срок годности вакцины до __________________________________ 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________ 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________ 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со
свищом, без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
_________________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
_________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
_________________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 061/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
N поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
4. Домашний адрес ______________________________________________
_______________________________ Телефон _____________________ 5. Место работы ________________________________________________ 6. Профессия, должность ________________________________________ 7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________ 9. Пищевой режим _______________________________________________ 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы ___________________________________________________
в) операции _________________________________________________ 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит
(подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени ___________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
_________________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
_________________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
продолжение
17. Антропометрические данные
1-е |
2-е |
3-е |
4-е |
||||||
дата осмотра |
дата осмотра |
дата осмотра |
дата осмотра |
||||||
возраст |
оценка |
возраст |
оценка |
возраст |
оценка |
возраст |
оценка |
||
Вес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рост стоя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окружность |
вдох |
|
|
|
|
|
|
|
|
выдох |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пауза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
размах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спирометрия |
пр. кисть |
|
|
|
|
|
|
|
|
метрия |
лев. кисть |
|
|
|
|
|
|
|
|
становая |
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
Кожа |
|
|
|
|
|
|
|
|
Видимые слизистые |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимф. система |
|
|
|
|
|
|
|
|
Жироотложение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мускулатура |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сост. грыж. ворот |
|
|
|
|
|
|
|
|
Спина |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стопа |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноги |
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 061/у
19. Данные ближайшего
1-е обследование |
2-е обследование |
|
Дата осмотра __________ |
Дата осмотра __________ |
|
Краткие данные о |
|
|
Жалобы |
|
|
Органы дыхания: верхние дыхательные пути, |
|
|
Органы кровообращения: сердце, |
|
|
Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) |
|
|
Мочеполовая система |
|
|
Эндокринная система |
|
|
Нервная система |
|
|
Осмотр специалистов: офтальмолога |
|
|
отоларинголога |
|
|
хирурга |
|
|
травматолога |
|
|
стоматолога |
|
|
других специалистов (вписать) |
|
|
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
3-е обследование |
4-е обследование |
|
|
|
Стр. 4 ф. N 061/у
21. Функциональная проба
Число, месяц, год исследования |
|
|
|
|
||||||||||||||
Д |
Дыхание ........... |
|
|
|
|
|||||||||||||
Пульс ............. |
|
|
|
|
||||||||||||||
Характер пульса ... |
|
|
|
|
||||||||||||||
Кровяное давление ................... |
|
|
|
|
||||||||||||||
н |
п |
10 ................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 ................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30 ................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
40 ................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
50 ................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
60 ................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Давление .......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Дыхание ........... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Характер |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
лежа .......... |
|
|
|
|
||||||||||||||
стоя .......... |
|
|
|
|
Физическое развитие |
|
|
|
|
Состояние здоровья (функциональное состояние) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская группа |
|
|
|
|
Допуск к занятиям, соревнованиям по |
|
|
|
|
Направлен к специалисту |
|
|
|
|
Повторная явка |
|
|
|
|
Рекомендовано |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 062/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена
_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное
наблюдение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 1 ф. N 062/у
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
N поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 2 ф. N 062/у
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Дата |
|
|
|
|
|
|
3 Динамика спортивной квалификации |
Разряд |
|
|
|
|
|
|
|
Вид спорта |
|
|
|
|
|
4. Динамика спортивных результатов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 062/у
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
Дата обследования |
|
1. Когда и с каким |
|
2. Продолжительность и характер |
|
3. Характеристика тренировок по периодам |
|
4. Заболевания, спортивные травмы, |
|
5. Как оценивает спортсмен |
|
Стр. 5 ф. N 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
Стр. 6 ф. N 062/у
Антропометрические
Дата |
Оценка <*> |
|||
Возраст |
|
|
||
Вес |
|
|
||
Рост стоя |
|
|
||
Рост сидя |
|
|
||
|
|
шеи |
|
|
|
плеча правого |
спокойн. |
|
|
|
напряж. |
|
|
||
плеча левого |
спокойн. |
|
|
|
напряж. |
|
|
||
грудной клетки вдох |
|
|
|
|
>> >> выдох |
|
|
|
|
>> >> пауза |
|
|
|
|
>> >> размах |
|
|
|
|
бедра правого |
|
|
|
|
>> левого |
|
|
|
|
голени правой |
|
|
|
|
>> левой |
|
|
|
|
|
|
плечевой |
|
|
|
гр. фронтальный |
|
|
|
|
гр. сагитальный |
|
|
|
|
тазовый |
|
|
|
|
Динамометрия |
|
|
|
|
>> левой кисти |
|
|
|
|
>> становая |
|
|
|
|
Жизненная емкость легких |
|
|
|
|
Общая оценка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет
включительно.
Стр. 7 ф. 062/у
данные
Дата |
Оценка <*> |
Дата |
Оценка <*> |
Дата |
Оценка <*> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца, согласно стр. 6.
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет
включительно.
Стр. 8 ф. 062/у
Дата
Кожа |
|
Видимые слизистые |
|
Лимфатическая система |
|
Жироотложение |
|
Мускулатура |
|
Опорно-двигательный аппарат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Органы дыхания |
верхние дыхательные пути |
|
перкуссия и аускультация легких |
|
|
Органы кровообращения |
сердечный толчок |
|
правая |
|
|
левая |
|
|
стоя |
|
|
лежа |
|
|
сосуды |
|
|
Органы пищеварения |
язык |
|
печень |
|
|
Другие органы пищеварения |
|
|
Мочеполовая система |
|
|
Эндокринная система |
|
|
З |
Травматолог |
|
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
Невропатолог |
|
|
|
|
||
|
|
||
Офтальмолог |
|
|
|
|
||
|
|
||
|
|
||
Отоларинголог |
|
|
|
|
||
|
|
||
Стоматолог |
|
|
|
|
||
|
|
||
Гинеколог |
|
|
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
Других специалистов |
|
|
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
и т.д. до конца, согласно стр. 10.
Стр. 12 ф. 062/у
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы.
Стр. 13 ф. 062/у
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца, согласно стр. 12.
Стр. 14, 16 ф. 062/у
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание |
|||||||||||||
Дата _____________ |
20 приседаний |
15-ти |
3-минутный бег |
||||||||||
Оценка __ |
Оценка ______ |
Оценка ________ |
|||||||||||
1' |
2' |
3' |
1' |
2' |
3' |
4' |
1' |
2' |
3' |
4' |
5' |
||
После нагрузки: |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровяное давление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Дыхание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аускультация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 15, 17 ф. 062/у
ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 18, 19 ф. 062/у
Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 20 ф. 062/у
Заключение по диспан
Дата |
|
Оценка физического развития |
|
|
|
|
Оценка состояния здоровья |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз основной |
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз сопутствующий |
|
|
|
|
Допуск к тренировкам |
|
|
|
|
Общие указания по режиму тренировок |
|
|
|
|
|
|
|
Допуск к соревнованиям |
|
|
|
|
Рекомендованные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата повторного обследования |
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
Стр. 21 ф. 062/у
серному обследованию
и т.д. до конца страницы
Стр. 22 ф. 062/у
Дата |
Текущие и дополнительные наблюдения, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы.
Стр. 23 ф. 062/у
врачебно-педагогические наблюдения, назначения |
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 067/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях за __________________ м-ц 19… г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
| N п/п | Дата и час регистрации | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Пол | Домашний адрес | К какой организации или физкультурному коллективу принадлежит пострадавший | Повреждение произошло во время тренировки, занятия, соревнования (вписать) | Вид спорта, упражнения, при котором произошла травма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
Ф. N 067/у
| Стаж (лет, месяцев) в этом виде спорта | Спортивный разряд или квалификация | Диагноз заболевания, травмы (локализация и характер повреждения | Причина, вызвавшая повреждения | Данная травма первичная или повторная (вписать) | Оказанная медпомощь | Фамилия и должность оказавшего медпомощь | Примечание |
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 068/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ медицинского обслуживания физкультурных мероприятий за ____________________ 19… г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
| N п/п | Дата и часы проведения мероприятий | Наименование мероприятий | Наименование организации | Название спортивного объекта | Число участников | Санитарная оценка условий проведения мероприятия | Число отстраненных от участия в соревнованиях |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
Ф. N 068/у
| Число обращений на медпункт | Из числа участников получили спортивные травмы | Госпитализировано | Претензии к судейскому аппарату и оргкомитету и как они разрешены | Фамилия врача, медсестры, обслуживавшего мероприятие | Примечание | |||
| участников | прочих | тяжелые | средней тяжести | участников | прочих | |||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 10.06.83 г. N 710
наименование учреждения
ТАЛОН
на прием к врачу
1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
2. Адрес ________________________________________________________
N медицинской карты амбулаторного больного ___________________ 3. N очереди ____________________________________________________ 4. Кабинет N ____________________________________________________ 5. Явиться ____________________числа
в ________________ час. __________ мин.
6. К врачу ______________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 025-4/у
Нужное подчеркнуть Место
1. Ребенок (0-14 лет включ.) для кода
взрослый (от 15 лет и старше) 2. Проживает в районе обслуживания данного [_]
учреждения;
работал на прикрепленном предприятии;
принят: своим участковым врачом, своим
цеховым врачом. [_]
3. Постоянно живет в городе, селе
[_]
4. Повод обращения:
заболевание, профилактический осмотр,
прививка, за справкой [_]
_________________________________________
_________________________________________ [_]
(недостающее вписать)
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 040/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КАРТОЧКА предварительной записи на прием к врачу на «…» ____________ 19… г. |
Фамилия врача _________________________________ кабинет _________
| Очередной N | Часы приема | Фамилия, имя, отчество | Адрес или код |
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 031/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КНИГА записи вызовов врачей на дом за ___________________ 19… г. |
Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся
отдельные книги.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
| N п/п | Дата и час вызова | Фамилия, имя, отчество больного | Год рождения, возраст | Адрес | Участок N | По какому поводу сделан вызов |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
Ф. N 031/у
| Вызов первичный, повторный, посещение активное | Дата выполнения вызова | Кем выполнен вызов | Подпись выполнившего вызов | Диагноз | Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи) |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 069/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ записи амбулаторных операций за ___________________ 19… г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
Ф. N 069/у
| N п/п | Дата | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст, год рождения | Диагноз | Обезболивание | Описание операции | Фамилии хирурга и операционной сестры |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 032/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ записи родовспоможения на дому |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 032/у
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Постоянное место жительства | Дата родов (число, месяц,час, минута) | Кем оказана помощь в родах: врачом, акушеркой (вписать и указать фамилию) | Особенности течения родов, оказанное пособие | Роды в сроки или преждевременные |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Сведения о новорожденном | Профилактика гонобленореи произведена (да, нет, чем) | Вакцинация против туберкулеза. Прививки. Дата, доза, серия препарата | Отметка о госпитализации в больницу (роддом), указать куда и дату | Отметка о посещениях в послеродовом периоде, состояние родильницы | Примечания. Дополнительные данные | ||
| родился | пол | рост | |||||
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 059/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники за _________________ 19… г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
Ф. N 059/у
| N п/п | Дата | Фамилия, имя и отчество ребенка | Дата рождения | Адрес | Детское учреждение, которое посещает ребенок | Время обращения | Температура | Диагноз | Посещение первичное, повторное при данном заболевании (вписать) | Оказанная помощь (рекомендации) | Подпись врача |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 072/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____
"..." _______________ 19... г.
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Область __________________ район _____________________________
город ____________________ улица _____________________________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
муж.
Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________
жен.
Адрес больного _______________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Место работы _________________________________________________ 3. Занимаемая должность _________________________________________ 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. Краткие данные клинического, лабораторного,
рентгенологического и других исследований (даты)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6 Диагноз: а) основной _________________________________________
_________________________________________________________________
б сопутствующие заболевания _________________________
_________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Курортное лечение _______________________________________________
указать рекомендуемые курорты
а) в санатории _______________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________
_________________________________________________________________
указать профиль санатория
Время года ___________________________________
М. П. Лечащий врач ______________________
Заведующий отделением _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 070/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СПРАВКА
для получения путевки
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
больному права поступления в санаторий или на
амбулаторно-курсовое лечение.
Действительна до ________________________________________________
число, месяц, год
выдана гр. ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в том, что он (она) страдает ____________________________________
указать диагноз
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и что ему (ей) рекомендуется лечение:
курортное _______________________________________________________
указать рекомендуемые курорты
_________________________________________________________________
а) в санатории _______________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
В местном санатории (вне курорта) _______________________________
указать профиль санатория
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
Справка действительна лишь по месту жительства или работы
больного. Она представляется при получении путевки и остается в
фабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки
необходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение,
выдавшее справку.
Лечащий врач _____________________
М. П. Заведующий отделением ____________________
"..." ______________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 076/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
для детей и подростков
Дата заполнения ____________________
Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где
лечится ребенок _________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
ясли-сад N _______
Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________
число, месяц, год
Домашний адрес и телефон ________________________________________
_________________________________________________________________
Место работы родителей и телефон ________________________________
_________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные
заболевания (в каком возрасте) _______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Наследственность _____________________________________________ 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________ _________________________________________________________________ 4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата
последнего обострения, проводимое лечение (в том числе
противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным
лечением, сколько раз, где и когда.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 076/у
5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Данные объективного осмотра __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований
(даты) ______________________________________________________ Л
_______________________________________________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
_______________________________________________________________ Я
Диагноз основной ______________________________________________
_______________________________________________________________ О
Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т
_______________________________________________________________ Р
Е
Место печати Подпись лечащего врача _______________ З
Подпись зав. отделением ______________ А
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной ________________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Место печати Председатель _______________
Члены комиссии _______________
Дата _________________________
число, месяц, год
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты
2 месяца.
Стр. 3 ф. N 076/у
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка
Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
_________________________________________________________________
Находился в санатории ___________________________________________
с _______________________________ по ____________________________
Диагноз санатория: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Эффективность (динамика антропометрических, гематологических
показателей, функциональных проб, изменения в соматическом
статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и
сопутствующих заболеваний _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Подпись ординатора ______________________
Подпись главного врача __________________
Дата __________________
ФОРМА N 077/У ПУТЕВКА В ДЕТСКИЙ САНАТОРИЙ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 10.07.2002 N 223)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 078/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
в санаторий для больных туберкулезом
Гражданин (ка) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
направляется ____________________________________________________
(название учреждения, направляющего больного)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
на лечение в санаторий __________________________________________
(наименование санатория)
_________________________________________________________________
на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
_________________________________________________________________
Срок прибытия в санаторий _______________________________________
Адрес санатория _________________________________________________
_________________________________________________________________
Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
_____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть
Место
для Дата заполнения документа
печати "..." ______________ 19... г.
Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
подпись
Лечащий врач ______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 079/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
___________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес _______________________________________________
____________________________________ телефон ____________________
3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
N поликлиники _____ 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
_________________________________________________________________
7. Физическое развитие __________________________________________
8. Физкультурная группа _________________________________________
9. Рекомендуемый режим __________________________________________
"..." _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в пионерском лагере _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _______________________________
_________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние _________________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
Динамометрия ____________________________________________________
Спирометрия _____________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 080/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Корешок медицинского заключения N ______
на ребенка (подростка)-инвалида с детства
в возрасте до 16 лет
от "..." _____________ 19... г.
1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________
3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
_________________________________________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
соответствует разделу _________________ пункту _______________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"
Действительно до "..." ______________________________ 19... г.
Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.
Главный врач _______________________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) _________________________________ (подпись)
Лечащий врач _______________________________________
Ф., И., О.
_______________________________________ (подпись)
Направлено в районный (городской)
отдел соцобеспечения _________________________________________
дата
______________________________________________________________
адрес
Почтовая квитанция N _________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 080/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
на ребенка (подростка)-инвалида с детства
в возрасте до 16 лет
(направляется в орган социального обеспечения
по месту жительства родителей или опекуна)
от"..." __________________ 19...г.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
_________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________
(год, месяц, число)
3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное
подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
_________________________________________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 080/у
6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние
соответствует разделу ____________________ пункту_____________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право
на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте
16 лет", утвержденного Минздравом СССР
от "..." ________________ 19... г.
N ________
Заключение действительно до "..." _______________ 19...г.
Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.
М. П. Главный врач ___________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) ______________________
(подпись)
Лечащий врач ____________________________
Ф., И., О.
____________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 083/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для представления в Госавтоинспекцию)
Фамилия _________________________________________________________
Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
Местожительство _________________________________________________
Место работы ____________________________________________________
Проходил медицинское освидетельствование ________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения
максимального веса и автобусами без ограничения вместимости
пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е"). 3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем
категории "В" без права работы по найму. 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением. 5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером
(категории "А").
6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
(ненужное зачеркнуть)
Срок годности справки ___________________
Место для фото- Председатель комиссии _________________
карточки, печать (подпись)
медицинской комиссии Секретарь _____________________________
(подпись)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 082/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Корешок к медицинской справке N ______
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Возраст ___________________ лет.
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
выезду за границу _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Название страны _________________________________________________
Срок командировки _______________________________________________
Домашний адрес направляемого ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата выдачи справки
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии___________________
Члены комиссии _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
продолжение формы N 082/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 082/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для выезжающих за границу)
Дана тов. _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
поликлинике _____________________________________________________
название и местонахождение учреждения
_________________________________________________________________
При осмотре установлено _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
По состоянию здоровья тов. ______________________________________
может быть направлен в заграничную командировку _________________
_________________________________________________________________
название страны
сроком на _________________
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии ___________________
М. П. Члены комиссии __________________________
_________________________________________
В скобках фамилию вписывать разборчиво
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 086/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
учебные заведения, техникумы, средние специальные
учебные заведения, профессионально-технические,
технические училища; на подростков,
поступающих на работу
от "..." _________________ 19... г.
1. Выдана _______________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
_________________________________________________________________
2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется
справка ______________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ 4. М
Пол -- 5. Дата рождения _____________________
Ж
6. Адрес местожительства ________________________________________
_________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 086/у
8. Объективные данные и состояние здоровья на момент
обследования:
терапевт ____________________________________________________
хирург ______________________________________________________
невропатолог ________________________________________________
окулист _____________________________________________________
отоларинголог _______________________________________________
другие специалисты __________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____ ________________________________________________________________ 10. Данные лабораторных исследований ____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________ _________________________________________________________________ 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________ _________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего справку __________________________
Подпись главного врача лечебно -
профилактического учреждения ________________________________
Место печати
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 084/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о переводе беременной на другую работу
Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________
______________________________________________________________
Место работы и должность _____________________________________
______________________________________________________________
Беременность _________________________ недель ________________
Основание для перевода _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Рекомендуемая работа _________________________________________
______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество врача _________________________________
______________________________ подпись _______________________
Дата выдачи __________________________________________________
Перевод осуществлен __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Должность руководителя _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Подпись ____________________________ Дата ____________________
Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)
Подпись _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 116/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ТЕТРАДЬ учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 |
Ф. N 116/у
| N п/п | Месяц и число | Фамилия, имя и отчество | Дата рождения (год, месяц и число) | Адрес | Назначения | Данные обследования | Отметки о выполнении назначения (рекомендации) | Подпись медицинской сестры (акушерки) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 085/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного
диспансерного отделения (кабинета)
больницы (поликлиники)
Начата "..." _________________ 19... г.
Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
Адрес больного _______________ N семейного конверта _____________
Отделение милиции ____ Фамилия, и., о. участковой медсестры _____
Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.
Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.
Состав семьи |
Год |
Дата |
Отношение |
Место |
Должность |
Дата |
Диагноз |
ВК + |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм ________________
Курение ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________
комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии
(подчеркнуть).
Квартира помещается на _________ этаже, сухая, сырая, светлая,
темная, теплая, холодная (подчеркнуть).
_________________________________________________________________
Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров
Комната больного имеет ___________ кв. м
В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая
больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________
от 4-х до 7 лет включительно _________________
от 8 до 14 лет включительно __________________
Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).
Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое
(подчеркнуть).
Число контактов по квартире ___________, из них детей до 3-х лет
включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.
Гигиенические условия
Способ уничтожения мокроты ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Предохранительные меры при кашле ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________
Стр. 2 ф. N 085/у
План оздоровления |
Дата выполнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 3-8 ф. N 085/у
ДНЕВНИК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 9 ф. N 085/у
Итоги работы в семье за год
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
Имеется ли: плевательница _______________________________________
отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________
стирка и сушка белья _____________________________
Где произ- хранение чистого и грязного белья ________________
водится __________________________________________________
Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное
подметание и прочее) ____________________________________________
_________________________________________________________________
Питание семьи
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Труд туббольного
Продолжительность работы ________________________________________
Смена _______________________________ Обстановка и особые условия
производства ____________________________________________________
Особые замечания участковой медсестры ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Участковая медсестра ________________________
Стр. 10 ф. N 085/у
План оздоровления |
Дата выполнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Участковый врач ________________________
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 087/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КНИГА записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения за ____________________________ м-ц 19… г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
| N п/п | Обращение: первичное, повторное | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес или место работы | Семейное положение |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
Ф. N 087/у
| Имеет детей | Причина обращения | Вид оказанной помощи | Дата подготовки материала по возбуждению дела | Результаты рассмотрения | Примечание |
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
____________________________________________________ Пол ________
2. Адрес ________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Участок N _________ терапевтический, цеховой, педиатрический
(подчеркнуть).
4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает
(подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
5. Возраст ______________________________________________________
(для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
6. Диагноз заключительный (уточненный). |
Впервые в жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
<*> - Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен
ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в
ф. N 025/у) проставляется новый диагноз.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 025-2/у
8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при
профилактическом осмотре (подчеркнуть).
9. <*> Вид травмы и отравления:
а) связана с производством:
в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на
строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;
б) не связана с производством:
бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7;
дорожно-транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10;
прочие - 11.
--------------------------------
<*> - Заполняется только при травмах и отравлениях. Код -
цифру обвести кружком.
"..." ___________________ 19... г.
Подпись ______________________
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 071/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ за _________________ полугодие 19… года |
| N п/п | Название болезней | Зарегистрировано заболеваний | ||||||||||||
| NN по международной классификации болезней IX пересмотра | _______ квартал | _______ квартал | _______ полугодие | |||||||||||
| у взрослых и подростков (15 лет и старше) | у детей (0-14 лет включительно) | у взрослых и подростков (15 лет и старше) | у детей (0-14 лет включительно) | у взрослых и подростков (15 лет и старше) | у детей (0-14 лет включительно) | |||||||||
| всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | |||
| 1. | Бруцеллез | 023 | ||||||||||||
| 2. | Трахома | 076, 139.1 |
||||||||||||
| 3. | Отдаленные последствия острого полиомиелита | 138 | ||||||||||||
| 4. | Доброкачественные опухоли женских половых органов | 218221 | ||||||||||||
| 5. | Доброкачественные опухоли прочих органов | 210-217 222-229 |
||||||||||||
| 6. | Зоб простой | 240 | ||||||||||||
| 7. | Тиреотоксикоз с зобом или без него | 242 | ||||||||||||
| 8. | Диабет сахарный | 250 | ||||||||||||
| 9. | Железодефицитные анемии | 280 | ||||||||||||
| 10. | Церебральный спастический детский паралич | 343 | ||||||||||||
| 11. | Эпилепсия | 345 | ||||||||||||
| 12. | Болезни нервных корешков и сплетений | 353 | ||||||||||||
| 13. | Глаукома | 365 | ||||||||||||
| 14. | Отиты хронические | 381.0 382.0; 4.9 |
||||||||||||
| 15. | Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца | 390 |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Продолжение ф. N 071/у
| 16. | Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца | 392, 393-398 |
||||||||||||
| 17. | Хорея | 392 | ||||||||||||
| 18. | Хронические ревматические болезни сердца | 393-398 | ||||||||||||
| 19. | Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*> | 402, 404 | ||||||||||||
| 20. | Гипертоническая болезнь почек | 403 | ||||||||||||
| 21. | Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью | 410 (401-405) |
||||||||||||
| 22. | Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни | 410 | ||||||||||||
| 23. | Грудная жаба: с гипертонической болезнью | 413 (401-405) |
||||||||||||
| 24. | Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни | 413 | ||||||||||||
| 25. | Другие формы ишемической болезни сердца: с гипертонической болезнью | 411 (401-405) 412 (401-405) 414 (401-405) |
||||||||||||
| 26. | без упоминания о гипертонической болезни | 411.1. 412.1 414.1 |
||||||||||||
| 27. | Церебро-васкулярные болезни с гипертонией | 430-438 (401-405) | ||||||||||||
| 28. | Церебро-васкулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни | 430-438 | ||||||||||||
| 29. | Эндартериит, тромбангиит облитерирующие | 440.2. 443.0. 443.1 |
||||||||||||
| 30. | Флебит и тромбофлебит нижних конечностей | 451 | ||||||||||||
| 31. | Гипотония | 458 | ||||||||||||
| 32. | Хронический фарингит, назофарингит и синусит | 472, 473 |
||||||||||||
| 33. | Хронические болезни миндалин и аденоидов | 474 | ||||||||||||
| 34. | Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях) | 480-483 485-486 |
||||||||||||
| 35. | Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема | 490-492 | ||||||||||||
| 36. | Астма бронхиальная | 493 | ||||||||||||
| 37. | Бронхоэктазия | 494 | ||||||||||||
| 38. | Язва желудка и 12-ти перстной кишки | 531-533 | ||||||||||||
| 39. | Гастрит хронический | 535.1 |
<*> — В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.
Продолжение ф. N 071/у
| N п/п | Название болезней | Зарегистрировано заболеваний | ||||||||||||
| NN по международной классификации болезней IX пересмотра | _______ квартал | _______ квартал | _______ полугодие | |||||||||||
| у взрослых и подростков (15 лет и старше) | у детей (0-14 лет включительно) | у взрослых и подростков (15 лет и старше) | у детей (0-14 лет включительно) | у взрослых и подростков (15 лет и старше) | у детей (0-14 лет включительно) | |||||||||
| всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | всего | в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом | |||
| 40. | Функциональные расстройства желудка | 536.0, 8 |
||||||||||||
| 41. | Желчно-каменная болезнь | 574 | ||||||||||||
| 42. | Холецистит без упоминания о камнях | 575.1 | ||||||||||||
| 43. | Нефрит, нефрический синдром, нефроз | 580-589 | ||||||||||||
| 44. | Сальпингит и оофорит хронические | 614.0 614.2 |
||||||||||||
| 45. | Цервицит (кроме вызванного трихомонадной инфекцией) и эндоцервицит | 616.0 | ||||||||||||
| 46. | Эрозия и эктропион шейки матки | 622.0 | ||||||||||||
| 47. | Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов | 622.2 623.1, 624.0 |
||||||||||||
| 48. | Расстройство менструаций | 626 | ||||||||||||
| 49. | Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактерические расстройства) | 627 | ||||||||||||
| 50. | Атонический дерматит и родственные состояния | 691 | ||||||||||||
| 51. | Контактный дерматит и другие экземы | 692 | ||||||||||||
| 52. | Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты | 714 | ||||||||||||
| 53. | Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения | 745-747 | ||||||||||||
| 54. | Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень | |||||||||||||
| 55. | Кроме того: Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной неуточненной локализации | 465 | ||||||||||||
| 56. | Грипп | 487 |
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 071-1/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ за _________________ полугодие 19… года |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 |
| N п/п | Характер несчастного случая, отравления, травмы | НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ, | ||||
| у | ||||||
| связанные с производством | ||||||
| в промышленности | в сельском хозяйстве | на строительстве | дорожнотранспортные | прочие | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800-809) | |||||
| 2. | Переломы костей верхней конечности (810-819) | |||||
| 3. | Переломы костей нижней конечности (820-829) | |||||
| 4. | Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830-848) | |||||
| 5. | Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850-854) | |||||
| 6. | Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860-869) | |||||
| 7. | Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870-897, 900-904, 910-919, 930-939) | |||||
| 8. | Ушибы, размозжения (920-929) | |||||
| 9. | Ожоги (940-949) | |||||
| 10. | Травмы нервов и спинного мозга (950-957) | |||||
| 11. | Отравления лекарствами, медикаментами и биологическими веществами (960-979) | |||||
| 12. | Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в мед. целях (980-989) | |||||
| 13. | Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990-995) | |||||
| Итого (без отделения последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905-909) |
продолжение
| ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ | |||||||||||||
| взрослых | у детей | ||||||||||||
| не связанные с производством | итого | бытовые | уличные | дорожнотранспорт. | школьные | спортивные | прочие | итого | всего | ||||
| бытовые | уличные | дорожнотранспорт. | спортивные | прочие | |||||||||
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 039/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ДНЕВНИК работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации _______________________________________ фамилия и специальность врача за _________________ 19… г. |
Участок: территориальный N ____________
цеховой N _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
| Числа месяца | Проработано часов | В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров — | ||||||||
| по приему в поликлинике | специально выделенных для профилактических осмотров | всего | в том числе проживающих в районе обслуживания данного учреж. | из общего числа принятых и осмотренных | ||||||
| принято по поводу заболевания | ||||||||||
| городских жителей | сельских жителей | на участке данного врача (городских и сельских жителей) | городских жителей | сельских жителей | ||||||
| взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно | взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 3 | ||||||||||
| 4 | ||||||||||
| 5 | ||||||||||
| 6 | ||||||||||
| 7 | ||||||||||
| 8 | ||||||||||
| 9 |
продолжение
| — принято и осмотрено | Из числа осмотренных профилактически принято в часы спец. выделенные для профилактичес. осмотров | Проработано часов по помощи на дому | Сделано посещений на дому | Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно | Проработано часов на прочих работах | Всего проработано часов за день (гр. 2+ 3 + 17+ 23) | Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения | ||||||
| (гр. 4) | |||||||||||||
| всего | в том числе | ||||||||||||
| осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д. | |||||||||||||
| к жителям своего участка | из них активных | по поводу заболеваний | профилактических и патронажных | ||||||||||
| городских жителей | сельских жителей | ||||||||||||
| взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно | взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно | ||||||||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
Оборотная сторона ф. N 039/у
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| 10 | ||||||||||||||||||||||||
| 11 | ||||||||||||||||||||||||
| 12 | ||||||||||||||||||||||||
| 13 | ||||||||||||||||||||||||
| 14 | ||||||||||||||||||||||||
| 15 | ||||||||||||||||||||||||
| 16 | ||||||||||||||||||||||||
| 17 | ||||||||||||||||||||||||
| 18 | ||||||||||||||||||||||||
| 19 | ||||||||||||||||||||||||
| 20 | ||||||||||||||||||||||||
| 21 | ||||||||||||||||||||||||
| 22 | ||||||||||||||||||||||||
| 23 | ||||||||||||||||||||||||
| 24 | ||||||||||||||||||||||||
| 25 | ||||||||||||||||||||||||
| 26 | ||||||||||||||||||||||||
| 27 | ||||||||||||||||||||||||
| 28 | ||||||||||||||||||||||||
| 29 | ||||||||||||||||||||||||
| 30 | ||||||||||||||||||||||||
| 31 | ||||||||||||||||||||||||
| Итого |
Подпись
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 039-1/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ДНЕВНИК работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома за ________________________ 19… г. |
| фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности) |
| наименование кабинета, номер участка |
| Числа месяца | Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме <*> | Принято по поводу процедур (включая профилактические прививки) | Сделано посещений на дому | |||
| всего | в том числе | |||||
| в порядке оказания самостоятельной медицинской помощи <*> | по поводу процедур по назначению врача | профилактических и патронажных | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 | ||||||
| 15 | ||||||
| 16 | ||||||
| 17 | ||||||
| 18 | ||||||
| 19 | ||||||
| 20 | ||||||
| 21 | ||||||
| 22 |
<*> — Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.
оборотная сторона ф. N 039-1/у
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 23 | ||||||
| 24 | ||||||
| 25 | ||||||
| 26 | ||||||
| 27 | ||||||
| 28 | ||||||
| 29 | ||||||
| 30 | ||||||
| 31 | ||||||
| Итого за месяц |
Подпись ____________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача.
Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.).
ФОРМА N 039-2/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)
ФОРМА N 037/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 039-3/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ДНЕВНИК учета работы врача стоматолога-ортодонта за ______________________ месяц 19… г. |
Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В графе «3» проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Ф. N 039-3/у
Фамилия, и., о. врача __________________________________________
| Числа месяца | Фактически отработано часов по графику | Число посещений | Число лиц, осмотренных в плановом порядке | Число лиц, взятых под диспансер. наблюдение | |||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||||||
| городских жителей | сельских жителей | городских жителей | сельских жителей | ||||||||||
| в с е г о | в т.ч. детей до 14 лет включительно | ||||||||||||
| взрослыми и подростками | детьми до 14 лет включительно | взрослыми и подростками | детьми до 14 лет включительно | взрослыми и подростками | детьми до 14 лет включительно | взрослыми и подростками | детьми до 14 лет включительно | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении | Объем выполненной работы | Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение | Число лиц, снятых с диспансерного учета | ||||||||||||
| внутриротовые несъемные аппараты | внутриротовые съемные аппараты | аппараты сочетанного действия | протезы | ||||||||||||
| в с е г о | в том числе | ||||||||||||||
| несъемные | съемные | ||||||||||||||
| с аномалиями отдельных зубов | с аномалиями зубных рядов | с сагитальными аномалиями прикуса | с трансверзальными аномалиями прикуса | с вертикальными аномалиями прикуса | |||||||||||
| в с е г о | в т.ч. детей до 14 лет включительно | механического действия | функционального действия | механического действия | функционального действия | ||||||||||
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 039-4/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) за ________________________ 19… г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
ф. N 039-4/у
| Числа месяца | Фактически отработано часов | Принято больных | Объем выполненной | |||||||||||
| всего | из них сельских жителей | вкладки | полукоронки | искусственные коронки | ||||||||||
| металлические | в том числе литые | пластмассовые | фарфоровые | комбинированные | экваторные | колпачковые | ||||||||
| по обращаемости | в плановопрофилак. порядке | по обращаемости | в плановопрофилак. порядке | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| работы | ||||||||||||||||
| штифтовые зубы | мостовидные протезы | съемные протезы | ||||||||||||||
| всего | в том числе цельнолитые | из них: | пластиночные | бюгельные | ||||||||||||
| коронок | штифтовых зубов | литых зубов | фасеток | пластмассовых зубов | частичные | полные | паяные | цельнолитые | ||||||||
| металлических | эстетических | ф | п | ф | п | ф | п | ф | п | |||||||
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 039-4/у
| Объем выполненной работы | Число лиц, закончивших лечение | Из них с нозологическими | |||||||||
| ортодонтические аппараты | избирательное пришлифовывание зубов | непосредственные протезы | временные шины | постоянные шины и шины-протезы | в том числе цельнолитые | сложночелюстные аппараты | починки протезов | патология твердых тканей | патологическая стираемость | частичное отсутствие зубов | |
| 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| формами | Из общего количества закончивших лечение | ||||||||||
| полное отсутствие зубов | болезни пародонта | аномалии и деформации | сложно-челюстнолицевая патология | находящиеся на диспансерном учете | в порядке плановопрофилактической помощи | школьники | уч-ся ПТУ, техникумов, ВУЗов | допризывники | беременные | пенсионеры и инвалиды ВОВ | кол-во лиц, получивших протезы с применением драгоценных металлов |
| 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
и т.д. до конца страницы
Форма N 037-1/у в редакции Приказа Минздрава СССР от 10.06.83 г. N 710.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 037-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ЛИСТОК
ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда
_____________________________
(фамилия, имя, отчество)
"..." ________________________ 19... г.
_____ час. _____________ мин. фактически отработано (по графику)
N |
Часы |
Фамилия, |
Число |
N |
Житель |
По обращаемости |
Группа |
Порядковый |
Диагноз |
Комплекс |
Вид |
Направлены |
Лечение |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. N п/п до 31
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 037-1/у
Примечание: Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.
В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного, N наряда, с целью оперативного контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях. Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель села.
В графе 7 отражается основной принцип, по которому оказывается помощь и также обозначается символами: "о" - помощь оказывается по обращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке, т.е. больной направлен из терапевтического, хирургического, пародонтологического, профилактического, подросткового отделения или кабинетов стоматологических поликлиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического приема и нуждается в неотложной стоматологической ортопедической помощи.
Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами: "ш" - школьник; "с" - студент; "т" - техникум, ПТУ; "б" - беременные; "п" - пенсионеры; "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" - рабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится на диспансерном учете, дополняется символ "д"; допризывный контингент - дпр. Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - "1", а все повторные, соответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.
Графа 10 - "Диагноз" кодируется и в нее вносится
соответствующая римская цифра:
I - Патология твердых тканей зубов;
II - Частичное отсутствие зубов;
III - Полное отсутствие зубов;
IV - Патологическая стираемость;
V - Болезни пародонта;
VI - Аномалии и деформации;
VII - Сложно-челюстнолицевая патология.
В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и полно описанную в истории болезни.
Графы 12 и 13 заполняются соответственно своему назначению, но не оставляется пустой и пишется, например, "не кровоточил".
В графе 14 делается отметка о назначении больного на следующий этап уже в листок соответствующего дня, либо указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе.
Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная форма N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.
Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
(ред. от 02.11.2020)
«Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»
(вместе с «Порядком заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», «Порядком заполнения учетной формы 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», «Порядком заполнения учетной формы N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», «Порядком заполнения учетной формы N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг», «Порядком заполнения учетной формы N 032/у «Журнал записи родовспоможений на дому», «Порядком заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение», «Порядком заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта», «Порядком заполнения учетной формы N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», «Порядком заполнения учетной формы N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления», «Порядком заполнения учетной формы N 086/у медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)», «Порядком заполнения учетной формы N 086-2/у журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)», «Порядком заполнения учетной формы N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», «Порядком заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом», «Порядком заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)»)
(Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 N 36160)
- Приказ
- Приложение N 1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Учетная форма N 025/у)
- Стр. 2 ф. N 025/у
- Стр. 3 ф. N 025/у
- Стр. 4 ф. N 025/у
- Стр. 5 ф. N 025/у
- Стр. 6 ф. N 025/у
- Стр. 7 ф. N 025/у
- Стр. 8 ф. N 025/у
- Стр. 9 ф. N 025/у
- Стр. 10 ф. N 025/у
- Стр. 11 ф. N 025/у
- Стр. 12 ф. N 025/у
- Стр. 13 ф. N 025/у
- Стр. 14 ф. N 025/у
- Приложение N 2. Порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
- Приложение N 3. Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Учетная форма N 025-1/у)
- Оборотная сторона формы N 025-1/у
- Приложение N 4. Порядок заполнения учетной формы 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
- Приложение N 5. Контрольная карта диспансерного наблюдения (Учетная форма N 030/у)
- Оборотная сторона ф. N 030/у
- Приложение N 6. Порядок заполнения учетной формы N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»
- Приложение N 7. Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (Форма N 030-13/у (ежеквартальная))
- Приложение N 8. Порядок заполнения учетной формы N 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг»
- Приложение N 9. Журнал записи родовспоможения на дому (Форма N 032/у)
- Приложение N 10. Порядок заполнения учетной формы N 032/у «Журнал записи родовспоможений на дому»
- Приложение N 11. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (Форма N 070/у)
- Оборотная сторона ф. N 070/у
- Приложение N 12. Порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»
- Приложение N 13. Санаторно-курортная карта (Форма N 072/у)
- Оборотная сторона ф. 072/у
- Приложение N 14. Порядок заполнения учетной формы N 072/у «Санаторно-курортная карта»
- Приложение N 15. Санаторно-курортная карта для детей (Форма N 076/у)
- Оборотная сторона ф. 076/у
- Приложение N 16. Порядок заполнения учетной формы N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей»
- Приложение N 17. Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления (Учетная форма N 079/у)
- Приложение N 18. Порядок заполнения учетной формы N 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления»
- Приложение N 19. Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) (Форма N 086/у)
- Оборотная сторона ф. N 086/у
- Приложение N 20. Порядок заполнения учетной формы N 086/у Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)
- Приложение N 21. Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у) (Форма N 086-2/у)
- Приложение N 22. Порядок заполнения учетной формы N 086-2/у Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)
- Приложение N 23. Медицинская карта ортодонтического пациента (Учетная форма N 043-1/у)
- Приложение N 24. Порядок заполнения учетной формы N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента»
- Приложение N 25. Форма вкладыша N 1 «Первичный осмотр врачом-остеопатом»
- Приложение N 26. Порядок заполнения формы вкладыша N 1 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом»
- Приложение N 27. Форма вкладыша N 2 «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)»
- Приложение N 28. Порядок заполнения формы вкладыша N 2 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)»
|
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения» (Зарегистрирован 18.10.2022 № 70594) |
||||
|