Травма позвоночника
Травма позвоночника – это травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).
Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи-ортопеды, вертебрологи и нейрохирурги.
Травма позвоночника
Причины
В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.
Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.
Патанатомия
Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.
Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.
Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.
Классификация
В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:
- Ушибы позвоночника.
- Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
- Переломы тел позвонков.
- Переломы дуг позвонков.
- Переломы поперечных отростков.
- Переломы остистых отростков.
- Переломовывихи позвонков.
- Вывихи и подвывихи позвонков.
- Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).
Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.
Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:
- Обратимое (сотрясение).
- Необратимое (контузия, ушиб).
- Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) — возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.
Симптомы травм позвоночника
Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.
При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.
При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.
При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.
Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.
Диагностика
Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.
Лечение травм позвоночника
Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.
Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма.
|
Литература 1. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. — 2011 2. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей/ Шапошников Ю.Г. — 1997 3. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Практическое пособие / Полищук Н.Е. — 2001 4. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника / Басков А.В. — 2008 |
Код МКБ-10 S12 S22.0 S22.1 S32.0 |
Травма позвоночника — лечение в Москве
Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Гринь А.А.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва;
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Луцик А.А.
Новокузнецкая академия последипломного образования
Парфенов В.Е.
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
Дулаев А.К.
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
Мануковский В.А.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Коновалов Н.А.
ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»;
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Перльмуттер О.А.
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород
Сафин Ш.М.
Республиканский нейрохирургический центр, Уфа
Кравцов М.Н.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Манащук В.И.
«Федеральный центр нейрохирургии», Тюмень
Рерих В.В.
Новосибирский НИИ травматологии, ортопедии, нейрохирургии
Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 3
Авторы:
Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В.
Как цитировать:
Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 3. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко.
2015;79(2):97‑110.
Krylov VV, Grin’ AA, Lutsik AA, Parfenov VE, Dulaev AK, Manukovskiĭ VA, Konovalov NA, Perl’mutter OA, Safin ShM, Kravtsov MN, Manashchuk VI, Rerikh VV. An advisory protocol for treatment of acute complicated and uncomplicated spinal cord injury in adults (association of neurosurgeons of the Russian Federation). Part 3. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2015;79(2):97‑110. (In Russ., In Engl.)
https://doi.org/10.17116/neiro201579297-110
Читать метаданные
Авторы:
Крылов В.В.
ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск
Гринь А.А.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва;
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Луцик А.А.
Новокузнецкая академия последипломного образования
Парфенов В.Е.
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
Дулаев А.К.
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
Мануковский В.А.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Коновалов Н.А.
ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»;
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Перльмуттер О.А.
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород
Сафин Ш.М.
Республиканский нейрохирургический центр, Уфа
Кравцов М.Н.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Манащук В.И.
«Федеральный центр нейрохирургии», Тюмень
Рерих В.В.
Новосибирский НИИ травматологии, ортопедии, нейрохирургии
3. Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой
3.1. Оказание первой медицинской помощи больным с подозрением на травму позвоночника на догоспитальном этапе
Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) обязательно соблюдение следующих условий.
1. Каждой бригаде скорой медицинской помощи (СМП) иметь жесткий головодержатель, метилпреднизолон и жесткие или вакуумные носилки (опция).
2. Любой пациент с подозрением на травму позвоночника, в том числе больные в бессознательном состоянии, после дорожно-транспортного происшествия (ДТП), падения с высоты, ныряния на мелководье, избиения должен быть иммобилизирован на месте обнаружения и во время транспортировки (опция). Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок (опция). Считается, что у пациента поврежден позвоночник, пока не будет доказано обратное.
3. На месте происшествия перед началом транспортировки пациента в машину и далее по пути в стационар необходимо фиксировать голову жестким головодержателем всем пострадавшим в ДТП, после падения с высоты, при нырянии и избиении. В случае выявления грубых неврологических нарушений показано болюсное введение метилпреднизолона (30 мг/кг) в вену с последующим его введением (уже в стационаре) в течение 23 ч в дозировке 5,4 мг/кг/ч. В первые минуты и часы после травмы спинного мозга метилпреднизолон стабилизирует клеточные мембраны, уменьшает степень вторичного повреждения, отек и воспаление нервных структур. Начало лечения метилпреднизолоном в течение первых 8 ч после повреждения спинного мозга рекомендуется как опция, но с учетом большой вероятности побочных эффектов.
4. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать больного на жестких носилках. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3—4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков.
5. Необходима осторожная и быстрая транспортировка пациента с ПСМТ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение, возможности оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи, а также специалистов, сертифицированных по современным технологиям в спинальной хирургии.
6. Замену жесткого головодержателя бригады СМП на головодержатель из стационара производят в стационаре после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или на койку — в реанимации.
3.2. Госпитальный этап
3.2.1. Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой
Для лечения больных с ПСМТ стационар должен быть оснащен следующим оборудованием: операционной с многофункциональным и рентген-прозрачным столом; электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), желательно с функцией 3D-моделирования позвоночного столба; набором микрохирургического инструментария, высокооборотными дрелями, набором кусачек Керрисона и конхотомами, микроскопом или бинокулярными лупами, наборами для фиксации шейного отдела позвоночника (пластинами) и ламинарными скобами, гало-аппаратами, транспедикулярными фиксаторами и передними пластинами для грудного и поясничного отделов позвоночника.
Основными задачами хирургического лечения больных с ПСМТ являются:
1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;
2) восстановление оси позвоночника в трех плоскостях;
3) фиксация и стабилизация позвоночного столба в целях ранней иммобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, предотвращения нарастания неврологической симптоматики, профилактики развития поздней деформации и болевого синдрома.
3.2.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с ПСМТ
Показания к экстренному хирургическому лечению
1. Появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики, что характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком.
2. Деформация позвоночного канала рентгенпозитивными (костными отломками, структурами вывихнутых позвонков или вследствие выраженной угловой деформации: свыше 11° — в шейном, 40° — в грудном и 25°— в поясничном отделах позвоночника) или рентгеннегативными (гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, инородным телом) компрессирующими субстратами.
3. Изолированная гематомиелия в сочетании с блоком ликворных путей.
4. Клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (операция показана максимально срочно!).
5. Гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов.
6. Нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу смещения позвонков или их отломков и вторичного сдавления спинного мозга.
7. Наличие инородных тел в позвоночнике или непосредственной близости.
8. Ликворея.
9. Осложненный характер травмы с повреждением твердой мозговой оболочки (ТМО) — при колото-резаных и огнестрельных ранениях позвоночника.
Противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травмы
1. Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.
2. Сопутствующие повреждения внутренних органов (внутреннее кровотечение, опасность развития перитонита, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности: SO2 при инсуффляции кислорода менее 85%).
3. Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня сознания (по Шкале комы Глазго — менее 10—11 баллов), при подозрении на внутричерепную гематому.
4. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80—90 г/л), сердечно-сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, мочевина более 20 мМоль/л, креатинин более 180 мМоль/л) и/или печеночной (общий белок более 50 г/л, повышение ферментов более чем в 3—4 раза) недостаточностью.
5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях задним доступом).
6. Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне сегментов СI—СIV с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга.
3.2.3. Лечение пациентов с повреждением спинного мозга при отсутствии костной травмы
Необходима наружная иммобилизация позвоночника до подтверждения стабильности повреждения путем выполнения функциональных проб под контролем врача (сгибание, разгибание и осевое вытяжение). Не оправдана жесткая наружная фиксация позвоночника головодержателем на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 нед. Нецелесообразно ограничивать активность такого пациента более 6 мес с момента травмы (опция).
3.2.4. Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в отделениях реанимации или интенсивной терапии. Подготовка к операции
1. Всех пациентов с острой осложненной или с неосложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника, травмой верхнегрудного отдела позвоночника (до позвонка ThVII), с ПСМТ и сочетанными повреждениями необходимо госпитализировать в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Обязателен мониторинг сердечной и дыхательной деятельности для своевременной диагностики сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений (опция).
2. Необходимо поддержание среднего артериального давления на уровне 85—90 мм рт.ст. первые 7 сут после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление менее 90 мм рт.ст.) необходимо ее скорейшее устранение (опция).
3. Лечение метилпреднизолоном (5,4 мг/кг/ч) в первые 24 ч (при условии начала его лечения в первые 8 ч) оставлено на усмотрение врача в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечное кровотечение). Целесообразно введение ганглиозида GM-1 (опция).
4. Хирургическое лечение больных со сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала при отсутствии противопоказаний к операции необходимо производить в возможно ранние сроки, так как на первые 4—8 ч приходится 70% от всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению должны устраняться активно, в максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении.
5. Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже 5 раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение антигипоксантов, ангио-, цитопротекторов и др.
6. Относительная гиповолемия, характерная для спинальных больных, может быть причиной постуральных коллапсов и рефлекторной остановки сердца. Поэтому таким больным показано восполнение объема циркулирующей крови под контролем центрального венозного давления и осмолярности плазмы (в пределах 280—310 мосм/л), особенно при гипергликемии, почечной недостаточности, неконтролируемом введении осмотических диуретиков и салуретиков, при алкогольной интоксикации.
3.2.5. Методы лечения больных с позвоночно-спинальной травмой на верхнешейном уровне (СI—СII)
Госпитальный этап лечения пострадавших с ПСМТ на верхнешейном уровне следует осуществлять в специализированных спинальных центрах врачами с опытом лечения данной патологии.
При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции. Методом выбора при данной дислокации являются галотракция и внутренняя фиксация окципитоспондилодез с использованием современных имплантатов для стабильной фиксации верхнешейного уровня (в один или два этапа). Вытяжение у пациентов с атлантоокципитальной дислокацией связано с 10% риском возникновения неврологических осложнений (опция).
При изолированном переломе атланта без разрыва поперечной связки необходима только наружная фиксация, при разрыве связки (при атлантоаксилярной дислокации) — наружная фиксация или окципитоспондилодез (опция). При переломе позвонка СI (перелом Джефферсона) необходима фиксация с помощью аппарата Галло или окципитоспондилодез (опция) (см. приложение 3 в № 6 за 2014 г.).
Передние чреззубовидные и чреcсвязочные и задние чреззубовидные вывихи атланта в остром периоде травмы вправляют одним из двух способов: 1) путем скелетного вытяжения; 2) открытого (хирургического) вправления. После вправления вывиха атланта производят атлантоаксиальный спондилодез либо внешнюю фиксацию гало-аппаратом, ортопедическим корсетом или торакокраниальной гипсовой повязкой на протяжении 10—12 мес. В случаях сдавления спинного мозга необходима декомпрессивная ламинэктомия и задний окципитоспондилодез или внешняя фиксация сроком на 3—6 мес (опция).
При переломе зубовидного отростка 1-го типа показана наружная фиксация сроком на 1 мес (опция).
При переломе зубовидного отростка (2-й, 3-й типы) пациентам старше 50 лет показано хирургическое лечение (трансдентальная фиксация одним или двумя канюлированными винтами, фиксация гало-аппаратом или задний атлантоаксиальный спондилодез — по методу Магерла или крючками и костным трансплантатом) (рекомендация). Пациентов моложе 50 лет изначально можно лечить жесткой наружной иммобилизацией сроком от 3 до 6 мес (опция).
Хирургическое лечение у пациентов с переломами зубовидного отростка 2-го и 3-го типов необходимо: при смещении зубовидного отростка более чем на 5 мм, раздроблении зубовидного отростка (тип 2А) и/или невозможности достичь и удержать репозицию путем наружной иммобилизации (опция). Показано: наложение гало-аппарата, репозиция, фиксация одним из способов: транспедикулярная СI—СIII, крючками СI—СIII с костным спондилодезом, комбинированый транспедикулярно-крючковой и костный спондилодез.
При вывихе позвонка СII с разрывом диска производится открытая репозиция позвонка СII, дискэктомия СII—CIII и передний спондилодез (оптимально костью или кейджем и титановой пластиной). При повреждении и задних структур — необходима также задняя фиксация (опция). Наружная фиксация возможна при изолированных переломах тела позвонка СII без смещения (опция).
Лечение больных с комбинированными атлантоаксиальными переломами базируют на особенностях перелома позвонка СII. В большинстве случаев переломов позвонков СI—CII показана наружная иммобилизация. Сочетание перелома позвонков СI с переломом позвонка СII 2-го типа с атлантозубовидным интервалом 5 мм и более; перелома позвонка СI в сочетании с переломом позвонка СII по типу «перелом палача» с угловым смещением в сегменте СII—CIII 11° и более необходим один из трех вариантов хирургического лечения:
1) открытая передняя репозиция позвонка СII, передний спондилодез СII—CIII ауто- или аллокостью, возможно кейджем с дополнительной фиксацией пластиной или без нее в комбинации с гало-аппаратом или наружной фиксацией в послеоперационном периоде;
2) окципитоцервикальный спондилодез;
3) комбинированный передний и задний спондилодезы.
В случаях значительного раздробления позвонка СI, при невозможности с помощью гало-аппарата восстановить кольцо атланта показан окципитоцервикальный спондилодез (опция).
3.2.6. Методы лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга на уровнях СIII—СVII (переломы)
При неосложненной травме (опция)
При нестабильных переломах тел позвонков показаны корпорэктомия сломанного (ых) позвонка (ов), передний спондилодез ауто- или аллокостью и титановой шейной пластиной. При отсутствии компрессии спинного мозга и его корешков костными отломками в ряде случаев возможно удаление смежных со сломанным позвонком дисков и замещение их костными трансплантатами и фиксация пластиной. При переломах задних отделов позвонков с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала и компрессией спинного мозга или его корешков показано удаление внедрившегося отломка из позвоночного канала. И только при нестабильном характере повреждения показан задний спондилодез с использованием систем на основе ламинарных крючков или винтов для транспедикулярной фиксации или проведения их через боковые массы позвонков.
При изолированных переломах дужек позвонков или одного суставного отростка необходима наружная фиксация сроком 1,5 мес (опция).
При осложненной травме (опция):
1. При компрессионном переломе тел позвонков — передняя декомпрессия и спондилодез с фиксацией (спондилодез аутокостью и пластиной).
2. При переломе задних структур — задняя декомпрессия и фиксация (винтовой транспедикулярной, за боковые массы или ламинарной системой).
3. При повреждении всех трех опорных столбов — передняя декомпрессия и стабилизация (спондилодез аутокостью и шейной пластиной).
4. При повреждении более двух позвонков (соседних) — передняя декомпрессия, спондилодез аутокостью (или аллокостью) и пластиной и задняя стабилизация транспедикулярной, за боковые массы позвонков или ламинарной системами. В ряде случаев бывает достаточно только передней декомпрессии и спондилодеза костью и пластиной.
3.2.7. Лечение больных с вывихами шейных позвонков на уровне СIII—СVII
Необходима максимально ранняя репозиция позвонков и стабилизация: удаление разорванного диска, открытое вправление вывихнутого позвонка и спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантатом) и титановой шейной пластиной (опция).
В ряде случаев, при отсутствии, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), грыжи диска на уровне вывиха, возможна открытая задняя репозиция и задний спондилодез винтами за боковые массы позвонков, транспедикулярной системой или ламинарными крючками (опция).
Лечение длительным вытяжением в постели возможно в тех случаях, когда более современные методы лечения недоступны или при тяжелом состоянии больного и отсутствии в просвете позвоночного канала травматической грыжи диска (по данным МРТ, грыжа диска бывает у 1/3 пациентов). После наложения скелетного вытяжения за теменные бугры необходимы последующая коррекция положения головы, коррекция весовой тяги и рентген-контроль. После вправления вывиха и стабилизации состояния больного производят операцию: удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, аллотрансплантатом) и титановой шейной пластиной (опция).
3.2.8. Лечение больных с повреждением позвоночной артерии при непроникающей шейной травме
При повреждении позвоночной артерии с клинической картиной ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии необходимо внутривенное введение антикоагулянтов (опция).
При явлениях вертебробазилярной недостаточности вследствие повреждения позвоночной артерии показаны наблюдение или лечение антикоагулянтами (опция).
При повреждении позвоночной артерии без клинических проявлений показано 3-месячное клиническое наблюдение за пациентами (опция).
3.2.9. Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях
1. При отсутствии неврологического дефицита
Стабильные компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 (особенно множественные) с кифотической деформацией более 25° (но не более 40°) для грудного отдела и более 10—15° для поясничного отдела позвоночника при отсутствии сдавления спинного мозга возможно лечить одномоментной закрытой реклинацией на валике или с помощью различного типа реклинаторов. Рекомендуется постельный режим сроком на 24 нед и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1—3 мес. МРТ-контроль через 3, 6 и 12 мес для исключения нарастания кифотической деформации и поздней компрессии спинного мозга. Альтернативой может служить вертебро-, кифопластика и стентирование позвонков, особенно у лиц с остеопорозом. При переломах позвонков типа А2 и снижением высоты тела позвонка (≥50°) показано: а) передняя реклинация с помощью лифтовых систем (протезов тела позвонка) и спондилодез аутокостью и титановой пластиной или передней системой на основе стержней или б) в течение первых 3—7 сут у молодых и 3—12 сут у пожилых задний транспедикулярный спондилодез с реклинацией сломанного позвонка и, возможно, комбинация с одним из вариантов кифопластики.
Нестабильное повреждение позвоночника. При неосложненных (вид Е) или малоосложненных (вид D, ASIA) компрессионных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника (типы А2, А3) — нужна передняя реклинация (желательно с применением лифтовых систем — протезов тела позвонка), передний спондилодез ауто- или аллокостью и пластиной или передней системой на основе стержней. При наличии костных отломков или фрагментов межпозвонкового диска в позвоночном канале обязательно выполнение передней декомпрессии. При переломе типа А3.2 необходим задний бисегментарный транспедикулярный спондилодез с одномоментной реклинацией сломанного позвонка.
При неосложненных (вид Е) или малоосложненных (вид D, ASIA) нестабильных дистракционных переломах (типы В1, B2, B3) показан перкутанный (или открытый) транспедикулярный спондилодез или задняя стабилизация крючковой или гибридной (транспедикулярно-крючковой) системой. При разрушенной передней колонне операцию дополняют передним спондилодезом с использованием, по возможности, видеоассистенции или специальных ранорасширителей для минимально инвазивных доступов. Рекомендуется постельный режим сроком до 1—3 дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1—3 мес.
При неосложненных (вид Е) или малоосложненных (вид D, ASIA) нестабильных ротационных повреждениях грудного или поясничного отделов позвоночника (типы С) необходимо применять заднюю открытую репозицию и фиксацию (транспедикулярная, ламинарная, гибридная), а при компрессии структур позвоночного канала — декомпрессию, вторым этапом одномоментно или через некоторое время — передний спондилодез.
2. При наличии неврологического дефицита
Стабильное повреждение позвоночника. Рекомендуется ламинэктомия, ревизия спинного мозга с проведением локальной гипотермии (опция), при наличии кифотической деформации — в сочетании с реклинацией и задней стабилизацией крючковой, транспедикулярной или гибридной (транспедикулярно-крючковой) системами. Необходим постельный режим сроком до 1—3 дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1—3 мес.
Нестабильное повреждение позвоночника. Показана ламинэктомия (или ламинэктомия с расширенной односторонней костотрансверзэктомией) с передней транспедикулярной декомпрессией позвоночного канала, ревизия спинного мозга, его локальная гипотермия (опция), открытая реклинация и/или репозиция и задний транспедикулярный, крючковой или гибридный (транспедикулярно-крючковой) спондилодез. Передний спондилодез костным трансплантатом, протезом тела позвонка и, возможно, пластиной и/или передней системой на основе стержней производят одномоментно или через 2—3 нед после стабилизации состояния больного. Необходим постельный режим сроком на 1—3 дня и применение тораколюмбосакральной наружной фиксации сроком на 1—2 мес.
При нестабильном переломе позвонка LV (типы А2, А3, ВI—III, СI—III) показан транспедикулярный спондилодез LIII—LIV—S1, дополненный при разрушении тела LV передним минимально инвазивным корпородезом LIV—SI лифтовым протезом тела позвонка и аутокостью. При возможности сохранения тела позвонка LV удаляют диски LIV—LV и LV—SI и замещают эти диски костными трансплантатами. При выполнении корпорэктомии нецелесообразно использовать изолированный костный трансплантат или мэши без концевых пластин — высок риск развития несостоятельности спондилодеза, перелома костного трансплантата, прорезания мэшем замыкательных пластин смежных позвонков, нарастания кифоза и перелома винтов.
Примечание. У всех больных с сопутствующим остеопорозом необходимо производить фиксацию (передняя или задняя) с использованием канюлированных винтов и одномоментной вертебропластикой через эти винты.
У всех больных проведение заднего транспедикулярного спондилодеза по возможности необходимо производить с использованием малоинвазивных технологий (чрескожной фиксации).
Проведение переднего спондилодеза при наличии специального оборудования целесообразно производить эндоскопически или с помощью миниторакотомии и эндоскопической ассистенции.
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в первые 72 ч рекомендуется хирургическая коррекция и стабилизация позвоночника с использованием перкутанных или обычных транспедикулярных, крючковых или гибридных (винтовых и крючковых) систем и задний спондилодез. При наличии показаний к переднему спондилодезу его выполнение возможно через 1—2 нед после полной стабилизации пострадавшего до состояния средней тяжести или удовлетворительного и компенсации функций основных систем жизнеобеспечения.
При изолированной травме позвоночника возможно проведение хирургического лечения из переднего, заднего или комбинированного (передний и задний) доступов в один или два этапа.
3.2.10. Тактика лечения больных с колото-резаными, огнестрельными и минно-взрывными ранениями позвоночника
Заключается в определенной последовательности действий:
— выполняют тщательную первичную хирургическую обработку (ПХО) входного (и выходного) отверстий;
— удаляют инородные тела и берут посевы из раны и инородных тел на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
— производят менингомиелорадикулолиз;
— восстановливают просвет позвоночного канала и целостность ТМО;
— при нестабильном повреждении позвоночника выполняют его стабилизацию;
— при загрязнении раны и возможной ликворее устанавливают дренаж на пассивный отток через контрапертуру;
— при повреждении ТМО устанавливают поясничный дренаж в послеоперационном периоде до 2—5 сут (в зависимости от воспалительной реакции);
— с первых минут после госпитализации назначают антибактериальную терапию широкого спектра в комбинации с профилактикой анаэробной инфекции;
— целесообразно проведение гипербарической оксигенации (ГБО), занятий лечебной физической культурой (ЛФК), сеансов массажа с 1-х суток с момента операции.
3.2.11. Тактика лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника
Вариантов сочетания множественных повреждений позвоночника несколько:
1. Один или несколько позвонков имеют осложненный характер перелома и еще один или несколько — неосложненный.
2. Один или несколько позвонков имеют неосложненный нестабильный характер повреждения и один или несколько позвонков — стабильные повреждения.
3. Многоуровневые повреждения позвоночника могут быть в следующих сочетаниях:
1) один уровень — осложненная травма, второй — неосложненная, повреждение позвоночника — стабильная;
2) один уровень — осложненная травма, второй — неосложненная нестабильная;
3) оба уровня — осложненная травма позвоночника;
4) оба уровня — неосложненная нестабильная травма позвоночника;
5) один уровень — неосложненная нестабильная травма, второй — неосложненная стабильная.
При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях целесообразно руководствоваться следующими приоритетами. В первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень осложненной травмы, потом — уровень нестабильного неосложенного повреждения. При прочих равных условиях первым следует оперировать более краниальный уровень.
При хирургическом лечении соблюдают следующие принципы:
1. При близлежащих уровнях повреждения операцию делают из одного доступа (если между поврежденными позвонками три и менее неповрежденных позвонков).
2. При наличии между поврежденными позвонками 4 и более интактных позвонков доступ к каждому поврежденному позвонку целесообразно выполнять из разных разрезов, избегая соединения ран. В случае нагноения одной раны это поможет избежать нагноения второй.
3. При наличии полного повреждения спинного мозга на различных уровнях (клинически или по данным компьютерной томографии, МРТ) необходимо оперировать оба уровня и на каждом из них производить полную декомпрессию позвоночного канала, восстановление ликвороциркуляции (при повреждении ТМО выполнять ее пластику) и заканчивать операцию транспедикулярной (или в сочетании с ламинарной) фиксацией. Стабилизацию обязательно следует дополнять передним спондилодезом.
3.2.12. Антибиотикопрофилактика
При наличии проникающей или открытой травмы позвоночника показано назначение антибиотиков широкого спектра действия в момент госпитализации пациента.
При операциях на позвоночнике и спинном мозге показано введение антибиотиков (цефалоспоринов III поколения) в момент начала операции. Показано повторное введение антибиотика каждые 6 ч операции. Также показано дополнительное введение антибиотика после потери 1 л крови.
3.3. Осложнения и методы их профилактики и лечения у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга
Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54—82% спинальных больных. Все осложнения можно разделить на две группы: объективные (связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного мозга) и технические (связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой). Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры (см. таблицу) позволяют сократить их количество в 2—3 раза.
3.4 Исходы
Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга целесообразно оценивать по шкале FIM (приложение 5) (рекомендация). Также возможно применение шкалы Карновского (приложение 6).
Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур необходима МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике для оценки объема повреждения спинного мозга и прогноза лечения (опция).
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 5
Мера функциональной независимости — Functional independence measure (FIM) (no С. Grangerу и соавт., 1979; L. Cook и соавт., 1994).
7-балльная шкала оценки пунктов:
— 7 баллов: полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени).
— 6 баллов: ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете).
— 5 баллов: минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза и/или ортезов).
— 4 балла: незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно).
— 3 балла: умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50—75% необходимых для исполнения задания действий).
— 2 балла: значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25—50% действий).
— 1 балл: полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).
Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника
Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)
Категории МКБ:
Вывих грудного позвонка (S23.1), Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения (S33.2), Вывих поясничного позвонка (S33.1), Множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1), Перелом грудного позвонка (S22.0), Перелом поясничного позвонка (S32.0), Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе (S23.0), Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе (S33.0)
Разделы медицины:
Травматология и ортопедия, Травматология и ортопедия детская
Общая информация
Краткое описание
Разработчик клинической рекомендации:
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов (АТОР)»
Клинические рекомендации Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S22.0, S22.1, S23.0, S23.1, S32.0, S33.0, S33.1, S33.3
Возрастная группа: взрослые, дети
Год утверждения: 2021
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, или неосложненная позвоночно-спинномозговая травма (неосложненная ПСМТ) — множество клинических состояний, представляющих собой повреждение мышечно- связочного комплекса и / или костной ткани одного или нескольких позвоночно- двигательных сегментов (ПДС) грудного или поясничного отделов позвоночника без клинических проявлений повреждения спинного мозга и его корешков. В рамках настоящей клинической рекомендации не рассматриваются сочетанная ПСМТ, родовая травма скелета, ПСМТ на фоне патологии костной ткани и последствия ПСМТ.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Состояния, рассмотренные в данной клинической рекомендации, кодируются следующими кодами МКБ-10:
S22.0 — Перелом грудного позвонка;
S22.1 — Множественные переломы грудного отдела позвоночника;
S23.0 — Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе;
S23.1 — Вывих грудного позвонка;
S32.0 — Перелом поясничного позвонка;
S33.0 — Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе;
S33.1 — Вывих поясничного позвонка;
S33.3 — Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.
Не подлежат кодированию вышеприведенными кодами и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации нетравматические разрывы или смещение межпозвоночного диска (M51.-), патологические переломы позвоночника (M48.-, M80.-, M83-M85 и др.), повреждения шейного отдела позвоночника (S12.-, S13.-, S14.-), осложненный перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (S24.-, S34.-), растяжение и перенапряжение связочного аппарата грудного и пояснично- крестцового отдела позвоночника (S23.3, S33.5), родовая травма скелета (P13.-), сочетанная и множественная травма (T00-T07), последствия перелома позвоночника (T79.-, T91.-, T94.-).
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 500 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Существует много классификаций неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включённых в общую классификацию повреждений позвоночника. Современные классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, устаревшие — на механизме травмы или целостности колонн позвоночника. Практическое значение классификаций, в конечном счете, состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности повреждённого позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать её возможный отдалённый результат, однако на сегодняшний день не существует ни одной общепризнанной классификации повреждений грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с хорошо доказанными прогностическими свойствами.
Из числа описательных классификаций классификация AO Spine является единственной на сегодняшний день валидной и надежной классификацией повреждений грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника у взрослых и детей [7–9]. Эта классификация основана на морфологической картине повреждения согласно данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии и предполагает выделение повреждений позвоночно-двигательных сегментов (типы B и C) и переломов позвонков (тип A) с дальнейшим подразделением на подтипы. Она наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм и составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей [10]. Также классификация AO Spine позволяет закодировать неврологический тип повреждения.
Ниже приведены стандартные инструкции по кодированию повреждений грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника согласно классификации AO Spine [11], а также дополнительные инструкции, основанные на обширном личном опыте членов рабочей группы с учетом коллективного опыта хирургов-вертебрологов мира [12], позволяющие, отталкиваясь от классификационного типа AO Spine, произвести клиническую классификацию повреждений позвоночника для принятия лечебно- тактических решений. Иными словами, сначала необходимо объективизировать морфологический и неврологический тип повреждения по AO, а затем с его учетом оценить осложненность и стабильность ПСМТ, определяющие лечебную тактику.
Классификация AO Spine
Выделяют повреждения целых ПДС и повреждения отдельных позвонков. Сначала диагностируются повреждения ПДС: B2, B3, C. Повреждения типа C диагностируются при наличии на компьютерных томограммах признаков трансляции позвонка (смещения позвонков друг относительно друга), повреждения ПДС типа B – при наличии признаков повреждения передней продольной связки, межпозвонкового диска (подтип B3, также известный как разгибательное повреждение) либо прямых признаков повреждения заднего связочного комплекса (подтип B2, также известный как флексионно- дистракционное повреждение), обнаружение которых на компьютерных томограммах затруднено, в связи с чем диагностика повреждений B2 на практике возможна, как правило, только по данным магнитно-резонансной томографии или интраоперационным данным.
Далее переходят к диагностике повреждений отдельных позвонков. При повреждениях позвонка типа B1 линия перелома проходит горизонтально через корни дуг, распространяясь на тело позвонка (так называемый перелом Шанса). Повреждения с модификатором (m1) диагностируются при наличии косвенных признаков повреждения заднего связочного комплекса при переломах типа A (например, увеличенное межостистое расстояние по сравнению со смежными ПДС, отрывной перелом верхнего или нижнего края остистого отростка, клинические признаки повреждения заднего связочного комплекса). Переломы типа A включают компрессионные переломы тел позвонков (в сочетании или без сочетания с повреждениями ПДС типов B и C). Повреждение задней стенки позвонка свидетельствует о полном (с повреждением обеих замыкательных пластин – подтип A4) или неполном (с повреждением только одной замыкательной пластины – подтип A3) взрывном переломе позвонка. При отсутствии повреждения задней стенки тела позвонка перелом кодируется как A2 (при повреждении обеих замыкательных пластин), также известный как сплит-перелом, или A1 (при повреждении одной замыкательной пластины), также известный как простой компрессионный перелом. Переломы типа A0 — переломы остистых и поперечных отростков позвонков (повреждение неопорных структур) при отсутствии других повреждений позвонков.
Неврологический дефицит кодируется следующим образом: N4 — полное повреждение спинного мозга (согласно протоколу ASIA [13]), N3 — неполное повреждение спинного мозга (согласно протоколу ASIA [13]) или синдром конского хвоста любой степени выраженности, N2 — радикулопатия, N1 — транзиторный неврологический дефицит, отсутствующий на момент осмотра, N0 — отсутствие неврологических нарушений.
Клиническая классификация
Неосложненной ПСМТ соответствуют повреждения неврологических типов N0, N1 и N2. При повреждениях типа N2 (радикулопатия) в случае наличия нового или прогрессирующего двигательного дефицита по функционально значимыми корешкам (L2-S1) целесообразна классификация повреждения как осложненного.
Повреждения типов A0, A1 расцениваются как стабильные, A2, A3, A4, B1 — как относительно нестабильные, B2, B3, C — как абсолютно нестабильные. Также представляется целесообразным выделить среди переломов A3, A4 (взрывные переломы) подгруппу тяжелых взрывных переломов, включающую, например, повреждения с модификатором (m1), переломы со стенозом позвоночного канала [14] выше критических значений (условные ориентиры: на уровне T1–T10 позвонков — 10–25 %, на уровне T11–T12 позвонков — 30–35 %, на уровне L1 позвонка — 35–45 %, на уровне L2–S1 позвонков — 50–55 % [15]) и переломы с высокой степенью раздробленности тела позвонка (условный признак — смещение более чем 50 % отломков на аксиальных срезах на расстояние более 2 мм [16]). Будучи относительно нестабильными, тяжелые взрывные переломы, тем не менее, имеют неблагоприятный морфологический профиль, в большей степени склоняющий лечащего врача в сторону хирургического лечения.
Этиология и патогенез
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний)
Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте, вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы, при этом 68,8 % от общего количеств повреждений приходится на область грудо-поясничного перехода [1], поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отделом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом, что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме [2–4].
Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями [3,4].
Эпидемиология
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
По данным систематического обзора 2018 г., частота травм позвоночника составила 10,5 на 100 000 населения, из которых 62,7 % составляют неосложненные повреждения [5]. По данным исследований в Новосибирске в 2009 г., частота неосложненной травмы позвоночника в условиях крупного промышленного города составила 31,7 случая на 100 000 населения в год (в Санкт-Петербурге в 2009–2016 г. — 6,2 случая), а структура популяции была представлена преимущественно населением трудоспособного возраста [2,6]. В среднем по миру возраст пациентов с травмой позвоночника составляет 39,8 лет, мужчины травмируются втрое чаще женщин [5]. 49,5 % всех неосложненных повреждений грудных и поясничных позвонков приходится на взрывные переломы [1].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Жалобы пострадавшего с повреждением грудного или поясничного позвонка часто указывают на болезненные ощущения в соответствующем отделе позвоночника, однако пациенты часто недифференцированно указывают на боли в нижнепоясничной области. Может отмечаться локальная иррадиация боли. Иногда боль не выражена. В анамнезе обычно отмечается факт травмы.
Визуально кожные покровы спины обычно не изменены, могут иметь место ссадины, кровоподтек, видимая локальная деформация. При физикальном исследовании обычно выявляется локальная болезненность при пальпации, болезненность при осевой нагрузке, изредка может пальпироваться западение в проекции межостистого промежутка. При неврологическом исследовании при неосложненном повреждении не определяется неврологический дефицит, функция тазовых органов не нарушена.
Диагностика
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза/состояния:
- характерная клиническая картина (см. выше);
- данные инструментального обследования: рентгенологические признаки перелома.
При формулировке диагноза необходимо учитывать: характер перелома, тип перелома, наличие осложнений, величину смещения фрагментов, наличие переломов в смежных отделах, сопутствующую ортопедическую патологию, системную патологию, связанную с изменением костных структур.
Примеры формулировки диагноза:
- Закрытая позвоночно-спинномозговая травма (ЗПСМТ). Неосложненный неполный взрывной перелом тела L1 позвонка с косвенными признаками повреждения заднего связочного комплекса (тип А3(m1)), со смещением фрагментов в позвоночный канал на 50 %.
- ЗПСМТ. Неосложненное нестабильное флексионно-дистракционное повреждение в T12-L1 ПДС (тип В2). Полный взрывной перелом тела L1 позвонка без признаков повреждения заднего связочного комплекса (тип A4(m0)).
- ЗПСМТ. Неосложеннный вывих в T5-T6 ПДС (тип С). Стабильный простой компрессионный перелом тел T5, T6 позвонков (тип A1). Дегенеративные изменения грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Остеопороз позвоночника.
2.1 Жалобы и анамнез
- Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью оценки жалоб пациента, локализации и степени выраженности боли, двигательных и чувствительных расстройств и времени их появления, механизма и времени травмы, истории транспортировки и предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости [17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: сбор жалоб и анамнеза входит в объем соответствующей медицинской услуги, оказываемой пациенту, из раздела «B» номенклатуры медицинских услуг.
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендуется визуальное исследование области травмы пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью уточнения диагноза, исключения признаков инфекционных очагов [17,18,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: визуальное исследование области травмы входит в объем соответствующей медицинской услуги, оказываемой пациенту, из раздела «B» номенклатуры медицинских услуг.
- Рекомендуется пальпация области травмы пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью оценки ортопедического статуса и состояния кожных покровов, выявления связи имеющихся деформаций конечностей, туловища с данной травмой [17,18,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: пальпация области травмы входит в объем соответствующей медицинской услуги, оказываемой пациенту, из раздела «B» номенклатуры медицинских услуг.
- Рекомендуется исследование чувствительной и двигательной сферы пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью исключения неврологического дефицита и нарушения функции тазовых органов [17,18,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: исследование чувствительной и двигательной сферы соответствует медицинским услугам «Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга» и «Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы» номенклатуры медицинских услуг.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
- Рекомендуются следующие лабораторные диагностические исследования пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым планируется проведение хирургического лечения, с целью предоперационного обследования [18,46]:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови;
- определение основных групп по системе AB0;
- определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
- определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- определение антител к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови;
- определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;
- определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;
- определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
- определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение международного нормализованного отношения (МНО).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
2.4 Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендуется рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, не имеющим противопоказаний к рентгенологическим исследованиям, с целью оценки наличия и локализации перелома (вывиха) [19,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: рентгенография позвоночника является низкочувствительным методом исследования, в связи с чем часть повреждений может быть не диагностирована. Более высокие показатели чувствительности имеет компьютерная томография.
- Рекомендуется компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, не имеющим противопоказаний к рентгенологическим исследованиям, с целью оценки наличия, локализации и морфологии перелома (вывиха) и определения показаний к хирургическому лечению [19,47].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- Рекомендуется магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел) пациентам со взрывным переломом грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, у которых заподозрено повреждение мышечно-связочного аппарата позвоночника или межпозвонковых дисков, не имеющим противопоказаний к магнитно-резонансному исследованию, с целью оценки морфологии повреждения и определения показаний к хирургическому лечению [48].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарий: при наличии показаний к исследованию нескольких отделов позвоночника, согласно эпикризу лечащего врача, оказывается соответствующее количество медицинских услуг с наименованием «Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)».
2.5 Иные диагностические исследования
Нет.
Лечение
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Выбор между консервативным и хирургическим лечением пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется неврологическим и морфологическим типом повреждения, а при неосложненных относительно нестабильных переломах — дополнительными морфологическими факторами (см. раздел 1.5). При всех неосложненных повреждениях возможно консервативное лечение. При всех неосложненных нестабильных повреждениях возможно хирургическое лечение. Наличие абсолютно нестабильного повреждения или тяжелого взрывного перелома дополнительно склоняет лечащего врача в сторону хирургического лечения. Относительно нестабильные переломы — нозологическая группа, отличающаяся наибольшей неопределенностью в отношении выбора между консервативной и хирургической тактикой.
Как консервативное, так и хирургическое лечение может сопровождаться осложнениями и неблагоприятными последствиями: вторичный неврологический дефицит, хроническая боль, гиподинамические осложнения, выраженная деформация позвоночника, снижающая качество жизни, стойкая и длительная временная нетрудоспособность. Сравнительная частота данных состояний изучена слабо. Дополнительно хирургическое лечение сопровождается операционно- анестезиологическими рисками, рисками инфекции области хирургического вмешательства, несостоятельности металлоконструкции, синдрома неудачной операции на позвоночнике, синдрома смежного уровня, повторных госпитализаций и оперативных вмешательств и др. (см. раздел 7).
Окончательный выбор тактики лечения пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника осуществляется совместным решением пациента и лечащего врача после обсуждения ожидаемых пользы и вреда доступных лечебных опций.
Ниже приведены тезисы-рекомендации по лечению пациентов с закрытой изолированной ПСМТ. Лечение пациентов с открытой ПСМТ разработано слабо ввиду редкости данного состояния и производится по общим приниципам лечения пациентов с открытыми переломами. Лечение при множественных неосложненных повреждениях грудного отдела позвоночника аналогично таковому при изолированных повреждениях.
3.1 Консервативное лечение
Традиционные опции консервативного лечения взрослых и детей с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника включают одномоментную реклинацию, постепенную реклинацию и функциональный метод [15,21]. Современный подход также включает щадящий метод, ограничивающий лечебное вмешательство рекомендациями по двигательному режиму, наложению корсета при патологии грудного отдела позвоночника (наложению корсета при патологии поясничного отдела позвоночника) и обезболиванию. На сегодняшний день нет убедительных научных данных, позволяющих судить о сравнительных результатах той или иной опции консервативного лечения пациентов с неосложненным переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника [22], однако щадящий метод сопровождается наименьшим дополнительным дискомфортом для пациента.
- Не рекомендуется наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника (наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника) взрослым пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично- крестцового отдела позвоночника с целью повышения стабильности позвоночника или улучшения субъективных результатов лечения [23,24].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: согласно результатам мета-анализов, нет убедительных доказательств улучшения результатов лечения взрослых пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника при наложении корсета по сравнению с отказом от наложения корсета, в том числе в части стабильности позвоночника, прогрессирования деформации, показателей боли и качества жизни. Вместе с тем, не все исследования, включенные в мета-анализы, отличались высоким или удовлетворительным методологическим качеством, в связи с чем рекомендации присвоен уровень убедительности B.
- Рекомендуется наложение корсета при патологии грудного отдела позвоночника (наложение корсета при патологии поясничного отдела позвоночника) пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, настаивающим на его ношении, с целью повышения комфорта пациента в процессе лечения [20,49].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: несмотря на отсутствие убедительных доказательств преимуществ данного вмешательства, некоторые пациенты все же отмечают больший комфорт при использовании данного вмешательства, нежели без него, и настаивают на нем, в частности пациенты, ранее имевшие опыт его применения. Окончательный выбор между наложением корсета при патологии грудного отдела позвоночника (наложением корсета при патологии поясничного отдела позвоночника) и отказом от него определяется совместным решением лечащего врача и пациента.
- Рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью укрепления мышц спины [18,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
3.2 Хирургическая стабилизация позвоночника
Хирургическое лечение пациентов с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника направлено на решение следующих задач: репозиция отломков, стабильная инструментальная фиксация, протезирование опорной функции тел позвонков (по показаниям) и формирование костного блока. Решение данных задач осуществляется с использованием хирургических технологий, доступных лечащему врачу.
- Не рекомендуется спондилосинтез (инструментальная фиксация позвоночника) взрослым пациентам со стабильным переломом грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью коррекции деформации и стабилизации позвоночника [25].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: поскольку консервативное лечение взрослых пациентов с неосложненными стабильными переломами грудных и поясничных позвонков сопровождается благоприятными функциональными результатами, а потенциальное дополнительное улучшение результатов лечения за счет хирургического вмешательства изучено слабо и не доказано, обоснование хирургического лечения таких пациентов сугубо с целью улучшения рентгенологических результатов — затруднено, и дополнительный операционно- анестезиологический риск и риск реоперации по поводу осложнений хирургического лечения в таких случаях не представляется оправданным.
- Не рекомендуется спондилосинтез (инструментальная фиксация позвоночника) пациентам детского возраста со стабильным переломом грудного и пояснично- крестцового отдела позвоночника с целью коррекции деформации и стабилизации позвоночника [50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: поскольку консервативное лечение пациентов детского возраста с неосложненными стабильными переломами грудных и поясничных позвонков сопровождается благоприятными функциональными результатами, а потенциальное дополнительное улучшение результатов лечения за счет хирургического вмешательства изучено слабо и не доказано, обоснование хирургического лечения таких пациентов сугубо с целью улучшения рентгенологических результатов — затруднено, и дополнительный операционно- анестезиологический риск и риск реоперации по поводу осложнений хирургического лечения в таких случаях не представляется оправданным.
- Рекомендуется спондилосинтез (инструментальная фиксация позвоночника) взрослым пациентам с нестабильным переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью предупреждения вторичного неврологического дефицита [26,27].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: нет убедительных доказательств повышения результатов лечения взрослых пациентов с неосложненным переломом (вывихом) грудного и пояснично- крестцового отдела позвоночника при хирургическом лечении, однако при абсолютно нестабильных повреждениях в настоящее время хирургическое лечение является стандартом практики. Не все исследования, включенные в мета-анализ, отличались выскоим или удовлетворительным методологическим качеством, в связи с чем рекомендации присвоен уровень убедительности B. Также не доказаны отличия результатов лечения при применении передних, задних или комбинированных доступов [28,29], с использованием различных компоновок опорных элементов [30], с применением или без применения минимально- инвазивных технологий [31] (уровень убедительности доказательств — 2).
- Рекомендуется спондилосинтез (инструментальная фиксация позвоночника) пациентам детского возраста с нестабильным переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью предупреждения вторичного неврологического дефицита [51].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
- Не рекомендуется артродез позвоночника (спондилодез) взрослым пациентам с переломом грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым планируется хирургическое лечение, с целью улучшения формирования костного блока [53].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: нет убедительных доказательств повышения результатов лечения взрослых пациентов с неосложненным переломом грудного и пояснично- крестцового отдела позвоночника при дополнении спондилосинтеза спондилодезом (передним либо задним), хотя данное вмешательство может сопровождаться дополнительным риском хирургических осложнений.
- Рекомендуется артродез позвоночника передний (корпородез) взрослым пациентам с тяжелым взрывным переломом грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым в процессе хирургического лечения не удалось реконструировать тело поврежденного позвонка, с целью протезирования опорной функции тела позвонка [53].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: хотя нет убедительных доказательств повышения результатов лечения взрослых пациентов с неосложненным переломом грудного и пояснично- крестцового отдела позвоночника при дополнении спондилосинтеза корпородезом [29], в лечении пациентов с тяжелым взрывным переломом все же представляется целесообразным применение корпородеза в тех случаях, когда не удалось восстановить форму тела позвонка за счет инструментальной репозиции. Корпородез может быть произведен как одномоментно с задней инструментальной фиксацией из заднего или переднего доступа, так и вторым этапом хирургического лечения, согласно эпикризу лечащего врача.
3.3 Вертебропластика, кифопластика, стентопластика позвонка
- Не рекомендуется пластика позвонка (вертебропластика, кифопластика, стентопластика позвонка) взрослым пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью улучшения результатов лечения [32].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: нет убедительных доказательств повышения результатов лечения взрослых пациентов с неосложненным переломом грудного и пояснично- крестцового отдела позвоночника при выполнении пластики позвонка по сравнению с плацебо, хотя данное вмешательство сопровождается рисками осложнений. Не все исследования, включенные в мета-анализ, отличались высоким или удовлетворительным методологическим качеством, кроме того, их выводы по интересующим исходам не являются согласованным, в связи с чем рекомендации присвоен уровень убедительности B.
3.4 Обезболивание
- Рекомендуется назначение лекарственных препаратов (ЛП) из фармакотерапевтической группы нестероидных противовоспалительных препаратов и прочих миорелаксантов центрального действия взрослым пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, предъявляющим жалобы на боль в области травмы, не отказывающимся от данного вмешательства и не имеющим противопоказаний, в соответствии с инструкцией по применению ЛП, с целью обезболивания [33].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: вмешательство соответствует медицинской услуге «Назначение лекарственных препаратов при неуточненных заболеваниях» номенклатуры медицинских услуг.
- Рекомендуется назначение лекарственных препаратов (ЛП) из фармакотерапевтической группы нестероидных противовоспалительных препаратов пациентам детского возраста с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, предъявляющим жалобы на боль в области травмы, не отказывающимся от данного вмешательства и не имеющим противопоказаний, в соответствии с инструкцией по применению ЛП, с целью обезболивания [52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: вмешательство соответствует медицинской услуге «Назначение лекарственных препаратов при неуточненных заболеваниях» номенклатуры медицинских услуг.
3.5 Диетотерапия
Нет.
3.6 Иное лечение
Нет.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Осложнения, возникшие у оперированных пациентов, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства. Их можно разделить на три группы: осложнения, связанные с использованием имплантатов; осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов; инфекционные осложнения. Чаще всего можно предвидеть следующие из них:
Возможные осложнения вертебропластики
- Спондилиты, как проявление инфекционных осложнений после вертебропластики. Встречаются достаточно редко, как правило, у пациентов с иммунодефицитом.
- Транзиторная гипотензия во время введения костного цемента, усиление болевого синдрома и повышение температуры тела — встречаются нечасто и в большей степени связаны с манипуляциями во время процедуры.
- Перелом ребра, поперечного отростка, дужки позвонка, ранение плевры.
- Радикулопатия. Связана с вытеканием костного цемента в радикулярную вену или межпозвонковое отверстие.
- Компрессия спинного мозга также является редким осложнением, возникающим в результате миграции цемента в позвоночный канал.
- Легочная эмболия. Может быть спровоцирована использованием избыточного количества костного цемента, например, во время цементирования большого количества позвонков и/или проникновением цемента в паравертебральные вены.
- Кровоизлияние. Встречается у пациентов с коагулопатиями.
- Летальный исход. В литературе описаны случаи смертельных исходов, которые были связаны с большим количеством позвонков, подвергшихся вертебропластике.
Возможные осложнения радикальных операций
- Инфекционные осложнения.
- Механические осложнения могут возникнуть при нарушении технологии установки инструментария и имплантатов. К ним относятся переломы стержней, мальпозиция транспедикулярных винтов, переломы опорных костных структур позвоночника и смещение вентральных имплантатов.
- Неврологические осложнения.
- Кровотечения.
- Реакция организма на костный цемент со стороны сердечно-сосудистой системы.
- Повреждение твердой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея.
- Повреждения плевры. Экссудативные плевриты выявляются, как правило, на 3-4 сутки после проведенной операции; связаны с недостаточной эффективностью дренирования плевральной полости.
Для оценки исходов лечения пациентов с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника в настоящее время не доступны валидные и надежные вопросники, позволяющие оценить функциональный результат лечения. Шкала объективной оценки исходов AOSpine CROST находится в разработке [35]. Существующие опросники для субъективной оценки исходов лечения пациентов с нетравматической патологией позвоночника не были достаточно валидизированы в контексте ПСМТ [36]. В конце 2020 г. опубликован первый в мире опросник, предназначенный специально для пациентов с ПСМТ (AOSpine PROST [37,38]), однако его валидизированная русскоязычная версия не представлена на момент разработки клинической рекомендации, в связи с чем невозможно его включение в клиническую рекомендацию в настоящее время. Для оценки качества жизни пациента, связанного со здоровьем, применяются следующие вопросники общего назначения (переведены на русский язык, опубликованы исследования по валидации переводов):
- опросник SF-36 — оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у взрослых (Приложение Г1);
- опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales — оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у детей (от 2 до 4 лет; от 5 до 7 лет; от 8 до 12; от 13 до 18 лет) (Приложение Г2).
Медицинская реабилитация
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
- Рекомендуется назначение лечебно-оздоровительного режима пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью возможно ранней активизации пациента [18,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Госпитализация
6. Организация оказания медицинской помощи
Пострадавший с подозрением на ПСМТ после оказания всех необходимых видов помощи на месте происшествия санитарным транспортом доставляется в ближайшее лечебное учреждение — травмоцентр I–II уровня, имеющий в своем составе штатное лечебное отделение неотложной хирургии позвоночника или аналогичный центр на функциональной основе (профильные койки) на базе отделений нейрохирургии и/или травматологии и ортопедии, которые отвечают следующим требованиям [34]:
- выполняются операции на позвоночнике, в том числе по поводу его острой хирургической патологии, в частности по поводу острой ПСМТ;
- кадровый врачебный состав отделения (центра) включает в себя специалистов, имеющих базовое последипломное медицинское образование в объеме ординатуры (или, в виде исключения, интернатуры) как по нейрохирургии, так и по травматологии и ортопедии, с желательной для каждого из них дополнительной специализацией в сфере неотложной хирургической вертебрологии;
- наличие отдельной рентгенооперационной, оснащенной оборудованием, инструментарием, имплантатами и расходными материалами, необходимыми для выполнения современных высокотехнологичных операций на позвоночнике в объеме, как минимум, декомпрессии нервно-сосудистых структур и инструментальной фиксации позвоночника из традиционных открытых задних доступов.
Профилактика
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача — травматолога-ортопеда пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично- крестцового отдела позвоночника с целью оценки степени консолидации перелома, возможности полной осевой нагрузки на позвоночник, динамики восстановления функции, функционального исхода лечения, решения вопроса о необходимости и сроках отсроченного хирургического лечения (в случае консервативного лечения), решения вопроса о необходимости и сроках повторного хирургического лечения, в том числе с целью удаления имплантатов (в случае хирургического лечения) [18,46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, необходимо как в случае хирургического, так и в случае консервативного лечения. В случае консервативного лечения особенно необходимо отметить его целесообразность, поскольку это единственный способ своевременно произвести конверсию в хирургическое лечение. Вопросы повторного хирургического лечения относятся к периоду последствий ПСМТ, в связи с чем не рассматриваются в данной клинической рекомендации.
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР)
- Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР) — 1. Reinhold M., Knop C., Beisse R., Audigé L., Kandziora F., Pizanis A., Pranzl R., Gercek E., Schultheiss M., Weckbach A., Bühren V., Blauth M. Operative behandlung traumatischer frakturen der brust- und lendenwirbelsäule. Teil i: epidemiologie // Der Unfallchirurg. 2009. Vol. 112. P. 33–45.
2. Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при неосложненных повреждениях позвоночника: Дисс. … д-ра мед. Наук:
14.00.22. Новосибирск, 2009. P. 424.3. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1 // Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014. Vol. 78, № 6. P. 60–67.
4. Крылов В.В., Гринь А.А. Травма позвоночника и спинного мозга. М.: Принт-Студио, 2014. P. 420.
5. Kumar R., Lim J., Mekary R.A., Rattani A., Dewan M.C., Sharif S.Y., Osorio- Fonseca E., Park K.B. Traumatic spinal injury: Global epidemiology and worldwide volume // World Neurosurgery. 2018. Vol. 113. P. e345–e363.
6. Дулаев А.К., Мануковский В.А., Кутянов Д.И., Паршин М.С., Дулаев Д.В., Желнов П.В., Аликов З.Ю. Позвоночно-спинномозговая травма в современном отечественном мегаполисе: Частота, структура и потребность в коечном фонде городского здравоохранения // Скорая медицинская помощь. 2018. Vol. 19, № 3. P. 13–18.
7. Дыдыкин А.В., Яшин К.С., Боков А.Е., Млявых С.Г. Анализ межэкспертной согласованности при работе с классификацией AOSpine (TLCS, 2013): Наш опыт, вопросы и противоречия // Хирургия позвоночника. 2019. Vol. 16, № 4. P. 13–20.8. Abedi A., Mokkink L.B., Zadegan S.A., Paholpak P., Tamai K., Wang J.C., Buser
Z. Reliability and validity of the AOSpine thoracolumbar injury classification system: A systematic review // Global Spine Journal. 2019. Vol. 9. P. 231–242.
9. Mo A.Z., Miller P.E., Glotzbecker M.P., Li Y., Fletcher N.D., Upasani V.V., Riccio A.I., Hresko M.T., Krengel W.F., Spence D., Garg S., Hedequist D.J. The reliability of the AOSpine thoracolumbar classification system in children: Results of a multicenter study // Journal of Pediatric Orthopedics. 2020. Vol. 40. P. e352–e356.
10. Meinberg E.G., Agel J., Roberts C.S., Karam M.D., Kellam J.F. Fracture and dislocation classification compendium-2018 // Journal of Orthopaedic Trauma. 2018. Vol. 32 Suppl 1. P. S1–S170.
11. Vaccaro A.R., Oner C., Kepler C.K., Dvorak M., Schnake K., Bellabarba C., Reinhold M., Aarabi B., Kandziora F., Chapman J., Shanmuganathan R., Fehlings M., Vialle L., Forum A.S.C.I.&.T.K. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: Fracture description, neurological status, and key modifiers // Spine. 2013. Vol. 38. P. 2028–2037.
12. Vaccaro A.R., Schroeder G.D., Kepler C.K., Cumhur Oner F., Vialle L.R., Kandziora F., Koerner J.D., Kurd M.F., Reinhold M., Schnake K.J., Chapman J., Aarabi B., Fehlings M.G., Dvorak M.F. The surgical algorithm for the AOSpine thoracolumbar spine injury classification system // European Spine Journal. 2016. Vol. 25. P. 1087–1094.
13. Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Крюкова И.А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала ASIA/ISNCSCI, пересмотр 2015 года) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016. Vol. 4, № 2. P. 67–72.
14. Keynan O., Fisher C.G., Vaccaro A., Fehlings M.G., Oner F.C., Dietz J., Kwon B., Rampersaud R., Bono C., France J., Dvorak M. Radiographic measurement parameters in thoracolumbar fractures: A systematic review and consensus statement of the spine trauma study group // Spine. 2006. Vol. 31. P. E156–E165.15. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. СПб.: МОРСАР АВ, 2000. P. 144.
16. McCormack T., Karaikovic E., Gaines R.W. The load sharing classification of spine fractures // Spine. 1994. Vol. 19. P. 1741–1744.
17. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика: Руководство-справочник. Минск: Наука и техника, 1978. P. 512.
18. Травматология: Национальное руководство / ed. Котельников Г.П., Миронов С.П. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. P. 808.
19. Beckmann N.M., West O.C., Nunez D., Kirsch C.F.E., Aulino J.M., Broder J.S., Cassidy R.C., Czuczman G.J., Demertzis J.L., Johnson M.M., Motamedi K., Reitman C., Shah L.M., Than K., Ying-Kou Yung E., Beaman F.D., Kransdorf M.J., Bykowski J. ACR Appropriateness Criteria ® Suspected Spine Trauma // Journal of the American College of Radiology. 2019. Vol. 16. P. S264–S285.
20. O’Toole J.E., Kaiser M.G., Anderson P.A., Arnold P.M., Chi J.H., Dailey A.T., Dhall S.S., Eichholz K.M., Harrop J.S., Hoh D.J., Qureshi S., Rabb C.H., Raksin P.B. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the evaluation and treatment of patients with thoracolumbar spine trauma: Executive summary // Neurosurgery. 2019. Vol. 84. P. 2–6.
21. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Павлов И.В., Кокушин Д.Н., Леин Г.А. Консервативное лечение детей с компрессионными переломами позвонков грудной и поясничной локализации в Российской Федерации (обзор литературы) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016. Vol. 4, № 1. P. 48– 56.
22. Bakhsheshian J., Dahdaleh N.S., Fakurnejad S., Scheer J.K., Smith Z.A. Evidence-based management of traumatic thoracolumbar burst fractures: A systematic review of nonoperative management // Neurosurgical Focus. 2014. Vol. 37. P. E1.23. Linhares D., Pinto B.S., Ribeiro da Silva M., Neves N., Fonseca J.A. Orthosis in thoracolumbar fractures: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
// Spine. 2020. Vol. 45. P. E1523–E1531.24. Mulcahy M.J., Dower A., Tait M. Orthosis versus no orthosis for the treatment of thoracolumbar burst fractures: A systematic review // Journal of Clinical Neuroscience. 2021. Vol. 85. P. 49–56.
25. Ghobrial G.M., Maulucci C.M., Maltenfort M., Dalyai R.T., Vaccaro A.R., Fehlings M.G., Street J., Arnold P.M., Harrop J.S. Operative and nonoperative adverse events in the management of traumatic fractures of the thoracolumbar spine: A systematic review // Neurosurgical Focus. 2014. Vol. 37. P. E8.
26. Avilés C., Flores S., Molina M. Conservative versus operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit // Medwave. Medwave Estudios Limitada, 2016. Vol. 16, № 02. P. e6383–e6383.
27. Rometsch E., Spruit M., Härtl R., McGuire R.A., Gallo-Kopf B.S., Kalampoki V., Kandziora F. Does operative or nonoperative treatment achieve better results in A3 and A4 spinal fractures without neurological deficit?: Systematic literature review with meta-analysis // Global Spine Journal. 2017. Vol. 7. P. 350–372.
28. Zhu Q., Shi F., Cai W., Bai J., Fan J., Yang H. Comparison of anterior versus posterior approach in the treatment of thoracolumbar fractures: A systematic review // International Surgery. 2015. Vol. 100. P. 1124–1133.
29. Tan T., Donohoe T.J., Huang M.S.-J., Rutges J., Marion T., Mathew J., Fitzgerald M., Tee J. Does combined anterior-posterior approach improve outcomes compared with posterior only approach in traumatic thoracolumbar burst fractures?: A systematic review // Asian Spine Journal. 2020. Vol. 14. P. 388–398.30. Cheng L.M., Wang J.J., Zeng Z.L., Zhu R., Yu Y., Li C., Wu Z.R. Pedicle screw fixation for traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. P. CD009073.
31. Phan K., Rao P.J., Mobbs R.J. Percutaneous versus open pedicle screw fixation for treatment of thoracolumbar fractures: Systematic review and meta-analysis of comparative studies // Clinical Neurology and Neurosurgery. 2015. Vol. 135. P. 85–92.
32. Buchbinder R., Johnston R.V., Rischin K.J., Homik J., Jones C.A., Golmohammadi K., Kallmes D.F. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. Vol. 11. P. CD006349.
33. Chou R., Huffman L.H., Society A.P., Physicians A.C. of. Medications for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline // Annals of Internal Medicine. 2007. Vol. 147. P. 505–514.
34. Дулаев А.К., Кутянов Д.И., Мануковский В.А., Искровский С.В., Желнов П.В. Влияние организационных факторов на эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Региональное ретроспективное исследование как основа совершенствования национальных клинических рекомендаций // Хирургия позвоночника. 2020. Vol. 17, № 3. P. 32–42.
35. Sadiqi S., Muijs S.P.J., Renkens J.J.M., Post M.W., Benneker L.M., Chapman J.R., Kandziora F., Schnake K.J., Vialle E.N., Vaccaro A.R., Oner F.C. Development and reliability of the AOSpine CROST (Clinician Reported Outcome Spine Trauma): A tool to evaluate and predict outcomes from clinician’s perspective // European Spine Journal. 2020. Vol. 29. P. 2550–2559.
36. Oner F.C., Jacobs W.C.H., Lehr A.M., Sadiqi S., Post M.W., Aarabi B., Chapman J.R., Dvorak M.F., Fehlings M.G., Kandziora F., Rajasekaran S., Vaccaro A.R. Toward thedevelopment of a universal outcome instrument for spine trauma: A systematic review and content comparison of outcome measures used in spine trauma research using the ICF as reference // Spine. 2016. Vol. 41. P. 358–367.
37. Sadiqi S., Post M.W., Hosman A.J., Dvorak M.F., Chapman J.R., Benneker L.M., Kandziora F., Rajasekaran S., Schnake K.J., Vaccaro A.R., Oner F.C. Reliability, validity and responsiveness of the Dutch version of the AOSpine PROST (Patient Reported Outcome Spine Trauma) // European Spine Journal. 2020.
38. Sadiqi S., Dvorak M.F., Vaccaro A.R., Schroeder G.D., Post M.W., Benneker L.M., Kandziora F., Rajasekaran S., Schnake K.J., Vialle E.N., Oner F.C. Reliability and validity of the English version of the AOSpine PROST (Patient Reported Outcome Spine Trauma) // Spine. 2020. Vol. 45. P. E1111–E1118.
39. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.; М.: Нева; ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. P. 320.
40. Maurer E., Bahrs C., Kühle L., Ziegler P., Gonser C., Stollhof L.E. Comparability of patient-reported outcome measures and clinical assessment tools for shoulder function in patients with proximal humeral fracture // Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie. 2020. P. a-1200-2797.
41. Lins L., Carvalho F.M. SF-36 total score as a single measure of health-related quality of life: Scoping review // SAGE Open Medicine. 2016. Vol. 4. P. 2050312116671725.
42. Никитина Т.П. Разработка и оценка свойств PedsQL для исследования качества жизни детей 8 – 18 лет: Дисс Канд. Мед. Наук: 14.00.09. М.: Государственное
учреждение «Научно-исследовательский институт детской гематологии», 2005. P. 127.43. Денисова Р., Алексеева Е., Альбицкий В., Винярская И., Валиева С., Бзарова Т., Лисицин А., Е. Г. Надежность, валидность и чувствительность русских версий опросников PedsQL Generic Core Scale и PedsQL Rheumatology Module // Вопросы современной педиатрии. 2009. Vol. 8, № 1. P. 30–40.
44. Varni J.W., Seid M., Kurtin P.S. PedsQL 4.0: Reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations // Medical Care. 2001. Vol. 39. P. 800–812.
45. Marson B.A., Craxford S., Deshmukh S.R., Grindlay D.J.C., Manning J.C., Ollivere B.J. Quality of patient-reported outcomes used for quality of life, physical function, and functional capacity in trials of childhood fractures // The Bone & Joint Journal. 2020. Vol. 102- B. P. 1599–1607.
46. Баиров Г.А. Детская травматология. СПб.: Питер, 2000. 375 с.47. Van Goethem J.W.M., Maes M., Ozsarlak O., Hauwe L. van den, Parizel P.M. Imaging in spinal trauma // European Radiology. 2005. Vol. 15. P. 582–590.
48. Lee H.M., Kim H.S., Kim D.J., Suk K.S., Park J.O., Kim N.H. Reliability of magnetic resonance imaging in detecting posterior ligament complex injury in thoracolumbar spinal fractures // Spine. 2000. Vol. 25. P. 2079–2084.
49. Jarvers J.-S., Spiegl U., Höh N. von der, Josten C., Heyde C.-E. Verletzungen der kindlichen thorakolumbalen wirbelsäule // Der Orthopade. 2016. Vol. 45. P. 472–483.
50. Vander Have K.L., Caird M.S., Gross S., Farley F.A., Graziano G.A., Stauff M., Segal L.S. Burst fractures of the thoracic and lumbar spine in children and adolescents // Journal of Pediatric Orthopedics. 2009. Vol. 29. P. 713–719.
51. Ferrero E., Compagnon R., Pesenti S., Lefèvre Y., Polirsztok E., Ilharreborde B., Sales de Gauzy J. Surgical management of burst fractures in children and adolescents: a multicentre retrospective study // Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research. 2020. Vol. 106. P. 173–178.
52. American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Task Force on Pain in Infants, Children and Adolescents. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents // Pediatrics. 2001. Vol. 108. P. 793–797.53. Chi J.H., Eichholz K.M., Anderson P.A., Arnold P.M., Dailey A.T., Dhall S.S., Harrop J.S., Hoh D.J., Qureshi S., Rabb C.H., Raksin P.B., Kaiser M.G., O’Toole J.E. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the evaluation and treatment of patients with thoracolumbar spine trauma: novel surgical strategies // Neurosurgery. 2019. Vol. 84. P. E59–E62.
- Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР) — 1. Reinhold M., Knop C., Beisse R., Audigé L., Kandziora F., Pizanis A., Pranzl R., Gercek E., Schultheiss M., Weckbach A., Bühren V., Blauth M. Operative behandlung traumatischer frakturen der brust- und lendenwirbelsäule. Teil i: epidemiologie // Der Unfallchirurg. 2009. Vol. 112. P. 33–45.
Информация
Список сокращений
АТОР — Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов- ортопедов России».
ЗПСМТ — закрытая позвоночно-спинномозговая травма.
ПДС — позвоночно-двигательный сегмент.
ПСМТ — позвоночно-спинномозговая травма.
Термины и определения
Задний связочный комплекс — надостистые, межостистые, желтые связки и капсульно-связочный аппарат дугоотростчатых суставов.
Кифоз — изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.
Колонны позвоночного столба — устаревшее, но широко распространенное в клинической практике представление о функциональном разделении позвоночного столба на две либо три колонны. Двухколонная концепция (по Холдсуорту) предполагает, что передняя колонна включает тело позвонка, межпозвонковый диск, переднюю и заднюю продольные связки. Трехколонная концепция (по Дэнису) предполагает, что передняя колонна включает передние две трети тела позвонка и межпозвонкового диска, переднюю продольную связку, средняя колонна — заднюю треть тела позвонка и межпозвонкового диска, заднюю продольную связку. Задняя колонна в рамках обеих концепций включает анатомические структуры позвонка, расположенные кзади от задней продольной связки.
Корни дуг — клинико-рентгенологический термин, обозначающий контуры ножек дуги позвонка на прямой рентгенограмме.
Костный блок — рентгенологические или интраоперационные признаки новообразованного костного сращения смежных позвонков, наступающего в процессе хирургического или консервативного лечения перелома позвоночника.
Осложненная позвоночно-спинномозговая травма — перелом (вывих) позвоночника, сочетающийся с разрывом, ушибом, сдавлением спинного мозга или его элементов.
Позвоночно-двигательный сегмент, или сегмент позвоночного столба — условная единица, состоящая из двух смежных позвонков, соединяющих их межпозвонкового диска, межпозвонковых суставов и мышечно-связочного аппарата.
Позвоночный канал (canalis vertebralis) — канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, сзади и с боков — дугами позвонков и расположенными между ними связками. Содержимым являются оболочки спинного мозга, межоболочечные пространства, спинной мозг и его корешки.
Спондилодез — хирургическая операция: костно-пластическая фиксация позвоночника.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Дулаев Александр Кайсинович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург; член АТОР, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;
Рерих Виктор Викторович — д. м. н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск; член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов- вертебрологов»;
Аликов Знаур Юрьевич — к. м. н., научный сотрудник отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», Санкт-Петербург;
Желнов Павел Викторович — врач — травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член МОО «Общество специалистов доказательной медицины»;
Кутянов Денис Игоревич — д. м. н., доцент, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт- Петербург;
Рахматиллаев Шухрат Нумонжонович — к. м. н., врач — травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск; член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов»;
Аникин Кирилл Александрович — врач-травматолог ортопед травматолого- ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск; член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов- вертебрологов»;
Шелякина Оксана Викторовна — к. м. н., заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск; член ООР «Союз реабилитологов России»;
Соломянник Ирина Анатольевна — к. м. н., начальник управления по реализации функций национального медицинского исследовательского центра ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член АТОР;
Горбатюк Дмитрий Сергеевич — врач — травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член АТОР.
Конфликт интересов: Дулаев А. К., Кутянов Д. И., Желнов П. В. получили частичную поддержку за счет научно-исследовательской работы «Совершенствование национальных клинических рекомендаций по лечению пострадавших с позвоночно- спинномозговой травмой» (государственный регистрационный номер: АААА-А20- 120021890131-4). Остальные члены рабочей группы по разработке клинической рекомендации по перелому (вывиху) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийЦелевая аудитория данных клинических рекомендаций:
- врачи — травматологи-ортопеды;
- врачи-нейрохирурги;
- врачи-хирурги;
- врачи — детские хирурги;
- врачи скорой медицинской помощи;
- врачи — терапевты участковые;
- врачи общей практики (семейные врачи);
- фельдшеры;
- главные врачи (начальники) медицинской организации;
- заместители руководителей (начальников) медицинской организации;
- заведующие (начальники) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации — врачи-специалисты;
- заведующие (главные врачи, начальники) структурного подразделения, осуществляющего медицинскую деятельность, иной организации.
Сбор материала для формулировки тезисов-рекомендаций (разделы 2, 3, 4, 5 клинической рекомендации) производили, проанализировав релевантные клинические рекомендации, практические руководства и статьи из рецензируемых научных журналов, известные членам рабочей группы. Поиск статей из рецензируемых научных журналов выполняли при помощи запросов на русском языке в системе eLIBRARY.RU, на английском языке — в системах PubMed, Cochrane Library и Google (учет запросов не производили); просматривали заголовки, аннотации и полные тексты (при наличии) для наиболее релевантных записей; при наличии источников различной давности отдавали приоритет более свежим публикациям.
Убедительность научных доказательств в поддержку тезисов-рекомендаций оценивали согласно таблицам 1 и 2 и силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3 (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н).
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».
- Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы».
- Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия».
- Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 639н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга».
- Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1264н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно- спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях.
- Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1394н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сочетанной травме».
- Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травме позвоночника».
- Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 407абн «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при переломе грудного отдела позвоночника, вывихе, растяжении и повреждении капсульно-связочного аппарата на уровне груди».
- Приказ Минздрава России от 01.07.2015 N 407ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза».
- Патент РФ № 2 129 411 (опубл. 27.04.1999 Бюл. № 12, стр. 392) «Способ корригирующего спондилодеза».
- Патент РФ № 2 133 596 (опубл. 27.07.1999 Бюл. № 21, стр.122) «Эндофиксатор позвоночника».
- Патент РФ № 2 153 858 (опубл. 10.08.2000 Бюл. № 22, стр.329) «Способ корригирующей корпоропластики».
- Патент РФ № 2 254 083 (опубл. 20.06.2005 Бюл. № 17, стр. 249) «Способ ремоделирования позвоночного канала».
- Патент РФ № 2 381 015 (опубл. 10.02.2010 Бюл. № 4) «Устройство для введения костнопластического материала».
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
При переломе (вывихе) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника для достижения удовлетворительного результата лечения необходимо тщательно и ответственно соблюдать рекомендации лечащего врача в период достижения костного сращения области травмы позвоночника. Процесс реабилитации занимает от 4 до 12 месяцев после травмы в зависимости от ее тяжести.
Ортопедический режим является обязательным элементом лечения пациента, перенесшего перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ортопедический режим заключается в устранении чрезмерной нагрузки на передние отделы травмированного позвонка с использованием мероприятий, способствующих более гармоничному распределению функциональной нагрузки, преимущественно на задние структуры позвоночника. Это достигается отказом от сидения, отказом от поднятия тяжестей, отказом от сгибания в пояснице и тазобедренных суставах.
В период до 4 месяцев после травмы пациентам с переломом (вывихом) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника рекомендовано соблюдать ортопедический режим: длительно не сидеть (принимать сидячее положение только в исключительных случаях), стараться не наклоняться, избегать поднятия тяжелых предметов. В период от 4 до 8 месяцев после перелома (вывиха) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника рекомендовано разрешается принимать сидячее положение до нескольких часов, постепенно возвращаться к прежнему режиму активности.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Приложение Г1
Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента
Название на русском языке: Опросник SF-36.
Оригинальное название (если есть): 36-Item Short Form Health Survey (SF-36).
Источник: публикация с валидацией [39], официальный сайт разработчиков: https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html
Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
— другое (уточнить):
Назначение: оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у взрослых [40].
Содержание (шаблон): Состоит из 36 вопросов с выбором единственного варианта ответа. Полный валидизированный русскоязычный шаблон вопросника доступен по ссылке: https://therapy.irkutsk.ru/doc/sf36.pdf
Ключ (интерпретация): Оценка производится по 8 доменам здоровья: физическое функционирование (Physical Functioning — PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP); интенсивность боли (Bodily Pain — BP); общее состояние здоровья (General Health — GH); жизненная активность (Vitality — VT); социальное функционирование (Social Functioning — SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE); психическое здоровье (Mental Health — MH). Также возможен расчет 2 объединенных показателей: психологический компонент здоровья (Mental Component Score — MCS) и физический компонент здоровья (Physical Component Score — PCS); изучается возможность использования общего суммарного показателя здоровья (Total/Global/Overall Score) [41]. Каждый из указанных показателей определен на интервале от 0 до 100 баллов (более высокие баллы соответствуют более высокому качеству жизни). Полный русскоязычный ключ вопросника доступен по ссылке: https://therapy.irkutsk.ru/doc/sf36a.pdf
Пояснения:
Приложение Г2
Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента
Название на русском языке: Опросники PedsQL 4.0 Generic Core Scales.
Оригинальное название (если есть): Pediatric Quality of Life Inventory Generic Core Scales (PedsQL 4.0 GCS).
Источник: публикация с валидацией [42,43], официальный сайт разработчиков: https://www.pedsql.org/
Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
—
вопросник
— другое (уточнить):
Назначение: оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у детей (от 2 до 18 лет) [44,45].
Содержание (шаблон): Состоит из 3 опросников для заполнения детьми возрастных категорий 5–7, 8–12, 13–18 лет. Также существуют версии для заполнения родителями детей от 2 до 18 лет. Полный валидизированный русскоязычный шаблон детской версии вопросника для возрастных категорий 8–12, 13–18 лет доступен в Приложении Г3 к клинической рекомендации «ВИЧ-инфекция у детей» (ID 459), одобренной Научно-практическим Советом Минздрава РФ и утвержденной в 2020 г.: http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/459
Ключ (интерпретация): Оценка производится по 4 доменам здоровья: физическое функционирование, эмоциональное функционирование, социальное функционирование, ролевое функционирование — школьное функционирование. Также возможен расчет 3 объединенных показателей: суммарный балл по всем шкалам опросника, суммарный балл психосоциального компонента качества жизни и суммарный балл физического компонента качества жизни. Каждый из 7 указанных показателей определен на интервале от 0 до 100 баллов (более высокие баллы соответствуют более высокому качеству жизни). Полный русскоязычный ключ детской версии вопросника для возрастных категорий 8–12, 13–18 лет доступен в Приложении Г3 к клинической рекомендации «ВИЧ-инфекция у детей» (ID 459), одобренной Научно-практическим Советом Минздрава РФ и утвержденной в 2020 г.: http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/459
Пояснения:
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.