Тревожное расстройство руководство

Дата публикации 15 мая 2018Обновлено 16 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы тревожного расстройства

Патогенез тревожного расстройства

Классификация и стадии развития тревожного расстройства

Осложнения тревожного расстройства

Диагностика тревожного расстройства

Лечение тревожного расстройства

Прогноз. Профилактика

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Исследования психофармакологического лечения социального тревожного расстройства (СТР) обычно исключают пациентов с такими коморбидными заболеваниями, как униполярная и биполярная депрессия, зависимость от алкоголя и психоактивных веществ, другие тревожные расстройства. При наличии любого из этих расстройств эффективность данного алгоритма снижается.

Обычно предполагается, что, поскольку СТР и униполярная депрессия отвечают на лечение антидепрессантами, можно ожидать хорошего ответа в тех случаях, когда они развиваются одновременно. Однако современные исследования свидетельствуют о том, что тяжелая депрессия, которая сопровождается тревожностью, плохо поддается лечению антидепрессантами. Следовательно, эффективность антидепрессантов при СТР с коморбидной депрессией может быть снижена.

Большинство экспертов согласны с тем, что при коморбидной биполярной депрессии I типа антидепрессанты неэффективны, а при некоторых обстоятельствах могут дестабилизировать состояние. Хотя коморбидная биполярная депрессия II типа может отвечать на антидепрессанты в краткосрочной перспективе, долгосрочный эффект такого лечения остается неисследованным. Таким образом, когда СТР сопутствует биполярной депрессии, врачам рекомендуется рассмотреть другие варианты лечения или сделать акцент на психотерапии.

У пациентов с СТР часто встречается коморбидное злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. Таким пациентам не рекомендуется назначать бензодиазепины. Этот класс препаратов не относится к вариантам первой линии из-за побочных эффектов. Если пациент в данный момент злоупотребляет алкоголем или наркотиками, прием этих веществ следует, по возможности, прекратить до начала лечения. Нужно помочь пациенту воздерживаться по крайней мере одну неделю до начала лечения СТР.

Алгоритм лечения социального тревожного расстройства

(2) Пациент принимал СИОЗС?

• Препараты класса СИОЗС – лечение первой линии при СТР.
• В США для лечения СТР одобрены три препарата этого класса – пароксетин, сертралин и флувоксамин CR (форма с контролируемым высвобождением). Другие СИОЗС (например, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин) имеют разную доказательную базу, но, вероятно, тоже эффективны.
• Пароксетин – первый СИОЗС, одобренный в США для лечения СТР.
• Пароксетин обладает одним из лучших показателей эффекта среди антидепрессантов.
• Во время исследований, доказавших эффективность пароксетина, дозы обычно составляли от 50 до 60 мг/день после титрования. Если начальная доза 20 мг не приводит к улучшению после адекватного срока приема (8 недель), рекомендуется увеличение дозы до 40 мг и выше.
• Недостатком пароксетина является большое количество побочных эффектов по сравнению с другими СИОЗС: увеличение веса, запоры, седативные эффекты и сексуальные побочные эффекты.
• Короткий период полувыведения пароксетина может стать причиной синдрома отмены.
• Пароксетин – единственный СИОЗС, относящийся в США к препаратам тератогенного риска категории D (“Есть доказательства риска для плода, основанные на данных клинических исследований”).
• Сертралин показывает хорошую эффективность при средней дозе около 150 мг в день.
• Флувоксамин CR обычно применяют в средней дозе 200 мг/день после титрования.
• Врачам следует помнить об общем профиле побочных эффектов СИОЗС. 
• Пациентов часто беспокоят сексуальные эффекты (например, импотенция, задержка эякуляции, потеря либидо), которые могут не проходить со временем. 
• Лекарственные взаимодействия с цитохромом Р450 часто наблюдаются у пароксетина и флуоксетина, в меньшей степени у циталопрама и эсциталопрама. 
• Многих пациентов, принимающих СИОЗС, беспокоят бессонница и ночные кошмары, в связи с чем появляется необходимость в седативно-снотворных средствах. 
• Кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта встречается в 9 раз чаще у пациентов, принимающих СИОЗС вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако этот риск снижается добавлением средств, регулирующих кислотность, таких как ингибитор протонной помпы.
• При длительном применении СИОЗС риск остеопороза и переломов увеличивается в 2 раза.
• СИОЗС могут усиливать прогрессирование катаракты у пожилых людей.
• У пациентов моложе 25 лет может усиливаться суицидальность.

Из-за побочных эффектов рекомендуется проверять, связан ответ пациента с приемом СИОЗС или с неспецифическими аспектами лечения. Лучший способ разобраться в этом – отказаться от приема лекарства в то время, когда пациент чувствует себя достаточно хорошо, находится под наблюдением и может получать соответствующую поддержку.

Другие варианты, которые следует рассмотреть на данном этапе (и позже):

• Если риск побочных эффектов СИОЗС, с точки зрения врача или пациента,  неприемлем, то есть несколько альтернативных вариантов лечения.
• Эффективность венлафаксина (СИОЗСиН) сравнима с эффективностью СИОЗС при использовании доз в диапазоне 75-225 мг/день. Кратковременные побочные эффекты венлафаксина, как правило, немного сильнее, чем у СИОЗС. В числе побочных эффектов тошнота, другие желудочно-кишечные симптомы и повышенное артериальное давление. Венлафаксин можно использовать как средство второй линии.
• Фенелзин (ИМАО) обладает превосходной эффективностью с наибольшей величиной эффекта среди всех антидепрессантов. Однако диетические требования и риск гипертонического криза не позволяют использовать этот вариант в лечении пациентов, которые плохо реагируют на более безопасные лекарства.
• Известны единичные исследования, в которых эффективность при лечении СТР показали миртазапин и клоназепам.
• Проблема с применением бензодиазепинов заключается в том, что они вызывают значительные когнитивные нарушения и дефицит работоспособности/координации, которые не наблюдаются при применении антидепрессантов. Кроме того, бензодиазепины не следует назначать пациентам, имеющим в анамнезе расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами или алкоголем. Бензодиазепины не приносят пользы при коморбидной депрессии, связанной с СТР.

(2a) Частичный ответ на лечение антидепрессантами

При терапии антидепрессантами часто наблюдается частичное улучшение. Аугментация рекомендуется тогда, когда частичное улучшение вызвано приемом лекарств, а не психотерапией или неспецифическими аспектами лечения. Определиться с ответом на этот вопрос трудно, но он имеет решающее значение. В качестве общего принципа можно использовать такое правило – не назначать дополнительный препарат, если есть высокая вероятность того, что частичный ответ на первое лекарство является плацебо-реакцией. Аугментация увеличивает риски побочных эффектов и лекарственного взаимодействия, снижает приверженность из-за сложности режима и увеличивает расходы на лечение. Врачи должны оценить вероятность таких причин неполного ответа, как коморбидная патология, отсутствие приверженности и фармакокинетические/фармакогенетические особенности.

В данном алгоритме  предпочтение отдается переходу на другой препарат, а не аугментации, особенно в начале психофармакологического лечения.

(2b) Аугментация

• Клоназепам (до 2,3 мг/день) может быть рекомендован как наиболее подходящее средство для аугментации, за исключением следующих групп пациентов: женщины с детородным потенциалом, пациенты, у кого в течение последних 3 месяцев наблюдались психозы, биполярное расстройство, ОКР, суицидальность, злоупотребление психоактивными веществами, симптомы алкогольной или наркотической зависимости в течение последних 6 месяцев, а также пациенты, проходящие психотерапию (таким был один из критериев исключения из исследования, показавшего эффективность аугментации клоназепамом).   
• Одна из возможных стратегий аугментации, которая является достаточно безопасной и экономически необременительной, это добавление буспирона к СИОЗС. Однако буспирон не продемонстрировал эффективности в качестве монотерапии, и доказательная база для его применения в качестве аугментации весьма ограничена.
• Аугментацию с помощью психотерапии всегда можно считать подходящим вариантом, но ее условия и сроки в данном алгоритме не рассматриваются.

(3) Пациент принимал второй СИОЗС или венлафаксин? Клоназепам или ИМАО?

• Если пациент не дает ответа на антидепрессант, можно перейти на другой антидепрессант или препарат другого класса. Способ такого перехода систематически не изучался. К сожалению, данных собрано мало, и алгоритм, начиная с пункта (3), основывается не на доказательствах, а на общих принципах консервативной практики, учитывающей безопасность и рентабельность.
• Рекомендуется рассмотреть вопросы эффективности и безопасности, представленные в пункте (2), и выбрать тот вариант, который кажется наиболее приемлемым для конкретного пациента.
• В качестве СИОЗС на втором этапе лечения может быть рекомендован эсциталопрам (20 мг/день).

(4) Пробовали третье лекарство: другой СИОЗС, венлафаксин, нефазодон, клоназепам или ИМАО?

На данном этапе впервые как вариант для выбора включен нефазодон. Из-за риска токсичности для печени это средство не следует применять, если не было испробовано по крайней мере два других антидепрессанта.

(5) Ранее неиспробованные или экспериментальные варианты

Возможные варианты из числа экспериментальных методов лечения (перечислены в алфавитном порядке):

• Габапентин (в дозах 600-3600 мг/день);
• Кветиапин (монотерапия в дозах до 400 мг/день), препарат со значительными метаболическими побочными эффектами, способный, как и другие антипсихотики, увеличивать риск внезапной сердечной смерти;
• Прегабалин (600 мг/день);
• Рисперидон (1 мг в качестве аугментации СИОЗС);
• Тиагабин.

---

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

Автор перевода: Филиппов Д. С.

Научная редактура: Касьянов Е. Д.

Источник: David N. Osser and Lance R. Dunlop “The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Generalized Social Anxiety Disorder” in Osser, D. (2020). Psychopharmacology algorithms: Clinical guidance from the psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore psychiatry residency program. Wolters Kluwer Healt

Тревожное расстройство – это вид невротического состояния, при котором человек испытывает беспрерывное беспокойство о жизненных обстоятельствах, своей внешности и отношениях с окружающими его людьми. Пребывание в таком состоянии длительное время создает человеку дискомфортные условия жизни, которые становятся причиной для того, чтобы он замыкался в себе, не занимался развитие собственных способностей и ограничивал круг общения.

Симптомы и признаки

Считается, что при появлении тревожного расстройства симптомы, следующие:

• выраженная форма беспокойства и эмоционального напряжения до наступления панических атак;
• частые перепады настроения;
• устойчивое нарушение сна;
• постоянные конфликты с окружающими;
• сниженная острота реакций и заторможенное мышление;
• повышение потливости, учащенный пульс;
• быстрая утомляемость и слабость, приводящие к снижению работоспособности;
• жалобы на появление болей в разных частях тела.

Данные симптомы тревожного расстройства носят признаки вегетативных и психических расстройств.

Отличительными особенностями симптомов генерализованного тревожного расстройства являются:

• тотальное проявление тревоги перед любыми жизненными обстоятельствами;
• невозможность сосредоточиться на бытовых занятиях или работе;
• постоянное двигательное напряжение;
• невозможность расслабления;
• расстройства пищеварения и боли в желудке;
• сердечные заболевания.

Симптомы тревожно-депрессивного расстройства протекают на фоне постоянной депрессии:

• отсутствие интереса к проявлениям жизни и близким людям;
• недостаток положительных эмоций;
• внезапное ощущение страха;
• вегетативные нарушения – учащенный пульс, сбитое дыхание, нехватка воздуха, усиленная потливость, близость обморочного состояния и др.

Причины возникновения и развития болезни

Специалисты считают, что появлению болезни способствуют следующие факторы:

• наличие стойких нарушений в кровообращении, гормональных сбоев или хронических сердечных заболеваний;
• хроническая форма зависимости от алкоголя, наркотиков, психоактивных веществ, а также резкое прекращение их применения;
• черепно-мозговые травмы и их последствия;
• пребывание в ситуации длительного стресса;
• особенности характера – темперамент меланхолика, тревожные акценты в складе характера;
• склонность к преувеличению опасностей ввиду их высокой восприимчивости;
• невротические и психические расстройства: депрессия, неврастения, истерия, шизофрения, паранойя, различные мании;
• психические травмы у детей в раннем возрасте и у взрослых в экстремальных ситуациях – война, землетрясение, пребывание в состоянии близком к смерти, потеря близкого или его поддержки и прочие.

Психологи по-разному рассматривают процесс появления тревоги:

• приверженцы психоанализа считают, что причина в регулярном подавлении собственных желаний;
• вторые считают, что причина в разрыве связи стимула и ответной реакции психики на стимул;
• третьи полагают, что причина в реакции психики на искаженные мысленные образы человека.

Классификация заболевания

Тревожное расстройство по МКБ является невротическим нарушением вместе со страхами, мнительностью и посттравматическими расстройствами. Одним из главных признаков тревожного расстройства личности является патология происхождения тревоги, непропорциональность степени защиты на фактор-раздражитель.

Патологическая тревога:

• не вызвана реальной опасностью;
• не соразмерна значимости ситуации;
• не связана с дефицитом времени и знаний;
• активно вытесняется;
• приносит существенный дискомфорт в жизнь человека;
• выражена гораздо сильнее нормальной;
• длительна по времени;
• имеет спутников в виде напряженности и ожидания последствий, озабоченности и сомнений, чувства беспомощности.

Виды тревожного расстройства:

• тревожно-депрессивное расстройство обусловлено постоянным присутствием тревоги без источников опасности, носит патологические изменения личности больного;
• тревожно-фобическое расстройство основывается на зацикливании на прошлых неприятных последствиях;
• социальное тревожное расстройство характеризуется избеганием пациента контактов с окружающими людьми;
• смешанное тревожное расстройство вызывает одновременное чувство патологической тревоги и сниженное настроение;
• тревожно-паническое расстройство характеризуется наличием панических атак;
• тревожно-невротическое расстройство связано с тревогой перед какими-либо заболеваниями, сильной робостью и волнениями;
• генерализованное тревожное расстройство сопровождается излишней суетливостью, тревогой без определенных опасностей и угроз.

Факторы и группы риска

Факторы риска включают в себя жестокое обращение с детьми, наследственные психические расстройства, историческую семейную бедность или иные асоциальные проявления.

В группу риска относят людей склонных к невротическим заболеваниям – депрессия, истерия; людей, принимающих алкоголь, наркотики, психотропные препараты; женщин в возрасте от 20 до 30 лет.

Осложнения

При отсутствии адекватного лечения тревожное расстройство приводит к следующим социально-психологическим осложнениям:

• заниженная самооценка;
• самоизоляция от общества;
• бессонница;
• появление чувства безнадежности;
• истощение организма.

Социальными осложнениями являются потеря работы, финансовые проблемы, разрыв отношений, алкоголизм, наркомания, токсикомания и прочие. Физические осложнения – раздражение в кишечнике, изжога, отсутствие интереса к сексу, потеря или избыточный набор веса, головные боли и мышечное перенапряжение, снижение иммунитета, развитие аллергии, ускоренного старения, рака, сердечных болезней и многие другие.

Диагностика

Накопленные сведения о данном заболевании позволили апробировать надежные методы лечения лекарственного и психотерапевтического характера. Данное заболевание относится к сферам профессионального интереса психиатра и психолога медицинского.

Специалистами применяются следующими методы диагностики невротического заболевания:

• первичная индивидуальная консультация предполагает опрос с целью выявления эмоциональных реакций, получения информации об образе жизни, мотивах и интересах пациента;
• психодиагностическое обследование и проективное тестирование, направленные на выявление патологической тревоги и сопутствующих нарушений;
• наблюдения за пациентом и его жизнью, отношениями с окружающим миром и с людьми.

Подготовка к обращению к врачу

Прежде чем зайти в кабинет к психотерапевту пациенту рекомендуется сформулировать все свои проблемы, сообщить о приеме всех психоактивных веществ, включая даты начала/окончания и общую длительность приема. Кроме того, крайне важен положительный настрой пациента на лечение и эффект, который оно принесет.

Лечение

Лечение тревожного расстройств происходит комплексом методов, основанным на изменении образа жизни пациента, психотерапии и приеме медикаментов. Лечением генерализованного тревожного расстройства основывается на применении медикаментов психоактивного типа, например, антидепрессантов. Ни в коем случае нельзя самовольно прекращать прием лекарственных препаратов. Психотерапия тревожного расстройства проводится различными методами – индивидуальными, групповыми, семейными. Основное направление воздействия терапии – это усиленное воздействие на отношение к появившимся страхам и тревогам.

Среди народной медицины возможно использование лекарственных трав, настоев и отваров из них, например, мелисы, ромашки. Данные травы воздействуют на организм человека, принося расслабляющий эффект, благодаря такому воздействию тревожные расстройства и их причина временно снижают свою степень активности.

Самолечение тревожного расстройства грозит болями и неврозами различного характера, которые необходимо глубже лечить.

Профилактика

Специалисты утверждают, что эффективных средств профилактики тревожных расстройств не существует, при этом внимательное отношение к своим страхам и причинам их появления на ранних стадиях подвергается более простому излечению, давая положительные прогнозы по отсутствию рецидивов.

Необходимость обращения за помощью

Между чувством тревожности в норме и патологии проведена очень тонкая, едва различимая грань по причине того, что чувство тревоги является естественной защитной реакцией организма на внешние раздражители. При этом самостоятельно диагностировать и лечить заболевание не допустимо, так как это несет за собой усложнение и усугубление уже имеющегося состояния.

В центре Москвы в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) специалисты оказывают необходимую помощь в борьбе с тревожными расстройствами любого типа и этиологии. Записаться на прием вы можете по телефону +7 (495) 775-73-60 либо лично по адресу: Москва 2-й Тверской-Ямской переулок д.10, станция метро Маяковская.

Симптомы тревожно-депрессивного расстройства

Тревога, которая возникает при данном расстройстве, безосновательна. Она не ограничивается какой-либо определённой ситуацией и не связана со стрессом напрямую. Её клинические симптомы и симптомы депрессии выражены неярко. Они проявляются относительно равномерно, при этом сопровождаются как минимум несколькими вегетативными симптомами: тахикардией и брадикардией, ознобом, болью в животе, одышкой, потливостью, тремором, головными болями и головокружениями, нарушением стула и мочеиспускания, мышечным напряжением и болями.

В DSM-V (диагностическом руководстве по психическим расстройствам) тревожно-депрессивное расстройство определяется как хроническое или периодически возникающее расстройство настроения, при котором в течение месяца или больше наблюдаются черты дисфории (болезненно-пониженного настроения), а также не меньше четырёх симптомов из следующих:

• трудности с концентрацией внимания;
• нарушение сна (проблемы с засыпанием, чувство сонливости днём, беспокойный сон, который не приносит отдыха);
• чувство слабости или потери энергии;
• нервозность;
• беспокойство;
• плаксивость;
• склонность к чрезмерным опасениям;
• ожидание, что случится что-то плохое;
• безнадёжность (глубокий пессимизм во взгляде на будущее);
• низкая самооценка, самоуничижение.

Также при тревожно-депрессивном расстройстве могут наблюдаться значительный клинический дистресс (чрезмерное напряжение) и/или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

В ходе подробного опроса люди с тревожно-депрессивным расстройством жалуются на снижение настроения, апатию и тревогу. Некоторые пациенты утверждают, что им «всё надоело», «нет сил», хотя достаточно бодро и многословно говорят о своих проблемах.

Не выявив соматической патологии, врачи-терапевты, как правило, ставят диагноз «нейроциркуляторная дистония» (или вегето-сосудистая дистония) и в результате назначают неверное лечение. Лишь 1/3 больных с тревожно-депрессивным расстройством доходят до врачей-психиатров и психотерапевтов.

Патогенез тревожно-депрессивного расстройства

Механизм возникновения тревожно-депрессивного расстройства пока до конца не изучен. Существует множество теорий и научных предположений о происхождении данного заболевания.

Самой разработанной является моноаминовая гипотеза. Она связана с нарушением выработки моноаминовых нейромедиаторов (серотонина, дофамина и норадреналина) в головном мозге. Это предположение учёных подтверждается эффективностью лечения тревожно-депрессивного расстройства с помощью таких лекарств, как СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Однако остаётся загадкой, какие именно причины способствуют возникновению нарушений в медиаторных системах.

Основой патогенеза тревожно-депрессивного расстройства некоторые учёные считают аффективные синдромы (нарушения расстройства), которые передаются по наследству. Результаты генетических исследований подтверждают, что тревога и депрессия обладают совместным нейрохимическим механизмом развития — недостаточностью систем мозга, которые вырабатывают серотонин (возбуждающий и тормозной медиатор). Так, было обнаружено, что у пациентов с тревожными расстройствами и депрессией и их сиблингов (братьев и сестёр) болезнь связана с экспрессией гена-транспортёра серотонина . Короткие аллели (варианты) этого гена способствуют снижению обратного захвата серотонина, повышению уровня нейротизма (выражается в беспокойстве, тревожности, эмоциональной неустойчивости) и наследственной уязвимости к стрессовым воздействиям. Также доказано, что высокий уровень глюкокортикоидов (гормонов надпочечников) при хроническом стрессе изменяет экспрессию 5-НТ1А рецепторов (подтипов серотониновых рецепторов) в гиппокампе, чего не происходит при применении антидепрессантов, особенно СИОЗС.

Другими популярными гипотезами являются:

• теория нейровоспаления (в основе процесса лежит аутоиммунное воспаление в нервной ткани);
• теория взаимосвязи нарушения микробиоты кишечника и нейрометаболических процессов в мозге ;
• когнитивная модель .

Классификация и стадии развития тревожно-депрессивного расстройства

Самостоятельной классификации у тревожно-депрессивного расстройства нет. Согласно МКБ-10, оно относится к группе невротических расстройств, связанных со стрессом, и соматическим расстройствам. Самостоятельные депрессивные и тревожные расстройства относятся к расстройствам настроения .

При изолированной тревоге или депрессии у пациента имеются только отдельные симптомы данных аффективных расстройств, в то время как при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве они сочетаются.

К признакам тревожного расстройства относят:

• чувство паники и страха;
• проблемы со сном;
• озноб и потливость;
• ощущение покалывания в руках и ногах;
• одышку;
• учащённый пульс;
• напряжённость мышц;
• тошноту, головокружение и др.

К признакам депрессивного расстройства относят:

• стойкое снижение настроения;
• уныние, чувство безысходности;
• повышенную утомляемость после привычных нагрузок;
• потерю интереса к тому, что раньше приносило удовольствие;
• проблемы с концентрацией внимания;
• заниженную самооценку;
• чувство вины;
• представление будущего в негативном свете и др.

Выделяют три стадии тревожно-депрессивного расстройства:

• Первая стадия : повышена чувствительность, раздражительность, незначительная тревога, быстрая утомляемость, бессонница.
• Вторая стадия (психосоматическая): соматические проявления (мышечные боли, боли в животе, груди, сексуальная дисфункция, головокружения, сердцебиение и др.), нарастающая тревога.
• Третья стадия : проявления предыдущих двух стадий усиливаются, тревога продолжает нарастать, падает самооценка, появляется апатия, сниженное настроение.

Осложнения тревожно-депрессивного расстройства

Отсутствие своевременного лечения может усугубить течение заболевания и привести к психическим и соматическим недугам: возникновению и нарастанию продолжительности панических атак (вплоть до 40-60 минут), социофобии , гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний, а также заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Страдают бытовые и профессиональные навыки, отношения в семье. Качество жизни пациентов значительно снижается: у них уменьшается жизненное пространство, они получают меньше удовольствия от достижений, снижается мотивация к развитию и творческому самовыражению.

Без лечения тревожно-депрессивное расстройство может закончиться суицидом.

Диагностика тревожно-депрессивного расстройства

Критерии диагностики тревожно-депрессивного расстройства менее чёткие, чем у остальных тревожных расстройств. Они построены в большей степени по принципу исключения. Поставить диагноз может только врач-психиатр.

Для диагностики тревожно-депрессивного расстройства используют стандартные тестовые методики:

• шкалу Зунга и опросник депрессии Бека — выявляют наличие и степень тяжести депрессивного состояния;
• шкалу Гамильтона и шкалу Монтгомери — Асберг — определяют степень депрессии.

Оценка клинической картины производится по следующим признакам:

• тревожные и депрессивные симптомы, существующие в равной степени и сочетающиеся с несколькими вегетативными симптомами;
• расстройство настроения не менее месяца;
• реакция на стресс, не адекватная ситуации (когда человеку и его близким ничего не угрожает, он не является участником военных действий);
• симптомы не связаны с соматическими (телесными) заболеваниями, т. е. симптомы расстройства первичны.

Для выявления возможных признаков ухудшения состояния пациента, а также исключения соматических заболеваний, воспалительных, иммунологических и гормональных нарушений проводят лабораторную диагностику — общий анализ крови и мочи, биохимию крови и гормональные исследования.

Иногда обращаются к инструментальным методам обследования:

• электронейромиографии (ЭМНГ) — при жалобах на боли в мышцах для оценки состояния периферических нервов и работы мышц;
• электроэнцефалографии (ЭЭГ) — для исключения эпилепсии, которая имеет в чём-то схожую симптоматику;
• МРТ головного мозга — для исключения органических причин заболевания и изучения кровотока в области головного мозга;
• УЗИ и рентгенографии — для исключения соматических заболеваний;
• электрокардиографии (ЭКГ) — при жалобах на нехватку воздуха или давящее чувство внутри грудной клетки для исключения нарушений в работе сердечно-сосудистой системы [2][8][9] .

Важно отличать тревожно-депрессивное расстройство от отдельных тревожных и депрессивных заболеваний:

• депрессивный эпизод — более выраженные симптомы депрессии;
• генерализованное тревожное расстройство — более выраженные симптомы тревоги; — выраженные соматические расстройства; — повторяющиеся маниакальные эпизоды и депрессия;
• психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя или приёмом наркотиков.

Необходимо помнить, что у людей, страдающих тревожно-депрессивным расстройством, в отличие от самостоятельных расстройств сильнее снижается качество повседневной жизни, ярче выражены психосоматические проявления и более высокий риск суицидальных наклонностей.

Лечение тревожно-депрессивного расстройства

На ранних стадиях тревожно-депрессивное расстройство хорошо поддаётся коррекции. При правильно подобранной терапии результат заметен уже через 1-2 недели.

Эффективность лечения в большей степени зависит от желания и стремления пациента понять причину своего недуга и исправить ситуацию. Значимый критерий успешной терапии — доверительные отношения пациента с врачом (комплаенс), готовность соблюдать все рекомендации специалиста.

Лечение должно быть комплексным. Оно включает в себя психотерапию, приём лекарственных препаратов и физиотерапию.

Психотерапия

Психотерапия — эффективный метод лечения тревожно-депрессивного расстройства, особенно на ранних стадиях. Методику работы с пациентом врач подбирает индивидуально. Вариантов довольно много. К ним относятся:

• когнитивно-поведенческая психотерапия — работа, направленная на управление мыслями и поведением;
• гештальт-терапия — повышение осознанности, т. е. собственной ответственности за свою жизнь;
• гипноз — работа с проблемами личности через погружение в состояние повышенной сосредоточенности и внушаемости;
• семейная психотерапия — работа с пациентом и членами его семьи;
• аутотренинг — контроль психического состояния через самовнушение.

Врач вместе с пациентом составляет план коррекции жизни, режима дня, сна, труда и отдыха, обучает техникам расслабления.

Медикаментозная терапия

Данный способ лечения заключается в приёме транквилизаторов, антидепрессантов, бетта-адреноблокаторов.

Транквилизаторы назначают по строгим показаниям для уменьшения тревоги, страха, нормализации сна. Они успешно справляются с паническими атаками и соматическими расстройствами, стабилизируют работу вегетативной нервной системы, обладают противосудорожным действием, расслабляют мышцы.

В настоящее время в терапевтическую практику широко внедрились транквилизаторы нового поколения (небензодиазепиновые) — это блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (например, гидроксизин). Такие препараты не нарушают познавательные функции, быстро действуют и не приводят к развитию зависимости и синдрому отмены.

Антидепрессанты назначаются в большинстве случаев длительным курсом совместно с транквилизаторами, так как эффект от антидепрессантов накопительный (приходится ждать начала до двух недель), а транквилизаторы начинают действовать через 15 минут. Антидепрессанты способствуют снятию тревоги, вегетативных расстройств, повышают болевой порог (применяются при болевых симптомах), снимают симптомы депрессии: улучшаются настроение, сон, аппетит, проходят апатия и тоска. Они не вызывают привыкания. Подбираются строго индивидуально.

К антидепрессантам отнестятся:

• СИОЗС — флуоксетин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам, сертралин, флувоксамин;
• трициклические антидепрессанты — амитриптилин;
• антидепрессанты двойного действия — венлафаксин, дулоксетин.

Препаратами выбора первой очереди для лечения тревожно-депрессивного расстройства являются СИОЗС совместно с бензодиазепиновыми транквилизаторами. Препараты второй очереди — трициклические антидепрессанты и небензодиазепиновые транквилизаторы.

Бетта-адреноблокаторы подавляют вегетативную симптоматику: тахикардию, скачки артериального давления, аритмию, потливость, слабость, тремор.

Обычно используют пропранолол, атенолол, метопролол. Важно оценивать взаимодействие этих препаратов с антидепрессантами, так как многие комбинации нежелательны.

Иногда могут назначить низкопотентные нейролептики (антипсихотики) в небольших дозах, например, тиоридазин или сульпирид. Однако после их приёма у пациента возможны слабость, падение артериального давления, снижение либидо (полового влечения), прибавка массы тела, галакторея (выделение грудного молока), нарушение менструального цикла. Поэтому нужно быть осторожным.

Физиотерапия

К широко применяемым методам физиотерапии относятся лечебный массаж, самомассаж, электромассаж и электросон. Эти процедуры расслабляют, успокаивают, снижают напряжение, нормализуют сон.

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении расстройства и назначении корректного лечения прогноз достаточно благоприятный. Принципиальное значение имеет давность заболевания, так как при длительном течении без терапии данное состояние может стать хроническим. Это связано с закреплением невротических реакций (в первую очередь избегания), которые накладывают отпечаток на всю личность (раньше это называли невротическим развитием личности).

Что такое стресс?

Специалисты называют стрессом чувство подавленности и неспособности побороть эмоциональное и психологическое давление. Он возникает из-за понимания, что человек находится в неподконтрольной ему ситуации. Пациента накрывают эмоции, а нервная система не в состоянии справиться с ними.

Насколько быстро и безболезненно человек может справиться со стрессом, зависит от многих факторов – здоровья, социального статуса, образа жизни, материального положения и даже генетики. Однако в такие моменты человеку как никогда нужна поддержка. Недуг отступит быстрее, если человека будут окружать близкие. Также в такой ситуации могут помочь путешествия и активные виды спорта.

Какие бывают виды стресса?

Психологи выделяют два основных вида стресса – эустресс и дистресс. Грубо говоря, хороший и плохой. Разберем каждый из них подробнее.

Эустресс – полезный вид, возникающий при легкой адаптации пациента к изменениям. В таком случае активизируются когнитивные функции. Он помогает быстрее принимать решения, находить необычные решения проблем, а также активизирует продуктивную работу. В итоге человек быстрее находит выход из положения, при этом получая выброс адреналина и чувство удовлетворения.

Дистресс – это негативное проявление стресса, которое возникает в случае безуспешной адаптации к новым жизненным условиям. В таком случае организм начинает вырабатывать гормон кортизол. Он влияет на работу всех жизнедеятельных систем организма. Это может привести к таким проявлениям, как слабость, апатия, нарушению работы сердца, бессонница и проблемам с желудочно-кишечным трактом.

Стадии стресса

Развитие стресса обычно проходит в три фазы:

1. Мобилизация – организм реагирует на раздражитель тревогой. После чего мобилизует свои защитные силы и ресурсы для противостояния стрессовому фактору.
2. Противостояние – организм противостоит стрессовой ситуации. Пациент начинает поиск выхода из нее.
3. Истощение – при большой продолжительности влияния на человека стрессового фактора, организм начинает истощаться. В определенный момент он станет уязвимым для вторичных угроз, например, для болезней или инфекций.

Какие существуют симптомы стресса?

К основным признакам стресса специалисты относят следующие проявления:

• Мышечный тремор – подергивание щек, глаз, пальцев и уголков рта
• Сбой режима сна – бессонница и беспокойный сон
• Частое диагностирование простудных заболеваний
• Перманентное состояние сонливости
• Тяга к веществам, которые искажают сознание – алкоголь или наркотические препараты
• Нарушение функционирование различных систем организма – затруднение пищеварения, пропажа аппетита, нестерпимые головные боли, половая дисфункция и повышенная раздражительность
• Сильное желание находиться в бессознательном состоянии – долго играть в игры или смотреть телевизор

При появлении первых симптомов недуга необходимо обратиться к специалисту. Врач проведет опрос, осмотр и диагностику. После чего будет назначена стратегия терапии. Лучше не оттягивать с походом к специалисту. Тогда болезнь может спровоцировать появление хронической формы.

В случае если стресс становится хроническим, пациент теряет способность испытывать положительные эмоции – умиляться, восхищаться и любоваться чем-то. Он чувствует острую потребность в уединении, чтобы остаться наедине со своими мыслями и состоянием.

В данном случае отстранение – это защитная реакция на происходящее. Таким образом ему комфортнее адаптироваться к жизненным изменениям. В зависимости от типа нервной системы реакции на стресс бывают разными. Кто-то занимается саморазрушением, кто-то прибегают к истерикам, а некоторые пытаются игнорировать факт наличия проблемы в одиночестве.

Как справиться со стрессом?

Любое решение проблемы – это устранение причин и признаков ее появления. Лечение стресса – не исключение в данном случае. Пациент должен изменить свой образ жизни. Можно начать с малого и постепенно подключать новый и новый пункт.

Сначала нужно нормализовать режим сна. Необходимо дать поспать организму столько, сколько он требует. Во время этого процесса наш организм восстанавливает силы и энергию. В случае нехватки тело испытывает стресс. Это необходимо для поддержания бодрости в условиях нехватки энергии. Норма сна у взрослых – 7-8 часов, у детей – 9-10 часов.

Следующий шаг – правильное и сбалансированное питание. Это также необходимо для восполнения дефицита энергии в стрессовом состоянии. Еда – это наше топливо, от его качества зависит состояние нашего организма. Специалисты рекомендуют сократить, а лучше отказаться от употребления кофеина и спиртных напитков. Эти вещества усиливают стресс, но не в коем случае не подавляют его. Основными продуктами рациона должны быть свежие и натуральные продукты – овощи, фрукты, крупы и мясо. Еду нужно употреблять 4-5 раза в день небольшими порциями. Также важно соблюдать водяной баланс – употреблять до 2 литров жидкости в день.

Далее добавьте в жизнь физическую активность. Даже небольшие тренировки помогают освободить тело от гормонов, провоцирующих появление стресса. Постарайтесь повышать скорость сердечного ритма до 120–180 ударов в минуту в течение получаса каждый день. Если у вас нет времени заниматься полчаса подряд, не волнуйтесь: разбейте их на несколько подходов за день. Можно использовать что угодно – плаванье, прогулки, велосипед или ролики. Главное – движение. Если у вас нет на это времени или других ресурсов, то будет достаточно обычно прогулки длинной от получаса до часа.

Больше уделяйте времени тому, что вам нравится. Это может хобби или просмотр фильма, а может чтение книг или журналов. Обычно, когда человек пребывает в стрессе, он забывает о том, что у него есть любимые занятия. Необходимо ежедневно выделять время для подобного досуга.

Самое главное – избегайте негативных мыслей. В жизни каждого человека есть что-то светлое. Вспоминайте об этом чаще, тогда начнет восстанавливаться эмоциональный баланс. Не следует концентрироваться только на плохом, произошедшем в течение дня или недели.

Для этого есть несколько упражнений. Первое – сядьте и перечислите на бумаге все, что вам поднимает настроение. Можно начать от самого малого и элементарного – крыша над головой, кровать, на которой вы спите, хорошая пища, тепло, безопасность, крепкое здоровье, друзья и семья.

Второе упражнение – после пробуждения говорите себе что-то приятное. Желательно это делать перед зеркалом. Например, что вы сегодня со всем справитесь. Это направит вашу энергию и разум на позитивное мышление.

Определение болезни. Причины заболевания

Интенсивное развитие информационной и социальной среды негативно сказывается на психофизическом состоянии человека, тем самым провоцируя болезни, неизвестные ранее науке. Одним из таких расстройств является синдром хронической усталости — ощущение постоянного переутомления.

Всемирная организация здравоохранения не признаёт данное состояние как болезнь, однако в действующей Международной классификации болезней (МКБ-10) присутствует схожий по симптомам «Синдром утомляемости после перенесённой вирусной болезни» (код заболевания — G93.3).

Лечение: виды и методы

Лечение хронического стресса основывается на индивидуальном подборе методов и способов терапии. Проблема заключается в том, что, нервная система человека старше установленных правил поведения в современном обществе. Проблемы у древних людей решались бегством и боем, при которых была задействована мышечная система. Но современная жизнь не требует бега и боя, а недостаток мышечной активности приводит к напряжению, усталости. Поэтому лечение нервного стресса заключается в повышении общей стрессоустойчивости человека и формировании навыков оценки ситуации, регуляции эмоций, выработка опыта поведения в стрессовых ситуациях.

Существуют три стадии развития стресса: мобилизация, стабилизация, истощение. В стадии мобилизации тревога включает защитные силы организма и повышает устойчивость к стрессовому фактору. Стадия стабилизации характеризуется перерасходом резервных сил. В стадии истощения при продолжительном воздействии стрессора на организм происходит сильное ухудшение самочувствия, возникновение заболеваний или смерть.

На стадии мобилизации можно справится без медикаментов и использовать расслабляющие виды лечения — фитотерапию, массаж, ванны, ароматерапию, диету, занятия йогой, физические нагрузки, медитацию.

Стадия стабилизации требует вмешательства психотерапевта или психолога. Сеансы психотерапии помогают изменить реакцию на события, изменить взгляд на окружающий мир. Если стресс перешел в стадию истощения, то избавится от него без помощи врача проблематично.

Необходимо помнить, что курение табака и алкоголь только усугубляют стресс, но не избавляют от него. Нельзя также самому заниматься лечением, принимать БАДы, Афобазол, Тенотен, Глицин без консультации специалиста.

Лечение оксидативного стресса

Лечение оксидативного стресса невозможно без изменения образа жизни человека и привычек питания. Необходимо отказаться от продуктов типа фаст-фуд, газированных напитков, больше употреблять фруктов, овощей. Необходимо отказаться от крепкого кофе или чая. Нужно готовить пищу на нерафинированном растительном масле, содержащим витамин Е. Прием моркови и томатов позволят восполнить недостаток каротина, а жирная морская рыба запас омега-3 и омега-6 жирных кислот. Добавление в рацион нешлифованного риса, зеленых листовых овощей позволит укрепить иммунную систему. Также полезен прием коэнзима Q10.

Регулярная физическая нагрузка, умеренные занятия, не превышающие пределы сил организма способствуют устранению оксидативного стресса.

Оглавление

Ключевые слова

• генерализованное тревожное расстройство

• свободноплавающая тревога

• диффузная тревога

• тревога

• тревожные состояния

• дифференциальная диагностика генерализованного тревожного расстройства

• алгоритм диагностики

• невротические расстройства

• принципы лечения генерализованного тревожного расстройства

• алгоритм терапии

• лечение тревожных нарушений

• психофармакотерапия

• психотерапия невротических расстройств.

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

ГТР – генерализованное тревожное расстройство

ИТТ –интегративны тест тревожности

МКБ – международная классификация болезней

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРТ – магнито-резонансная томография

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Т3 – трийодтиронин

Т4 — тироксин

ТТГ- тиреотропный гормон

ТКДГ – транскраниальная доплерография

УСК – методика для определения уровня субъективного контроля личности

BAI (The Beck Anxiety Inventory) — Шкала тревоги Бека

COPE (Coping) — методика совладающего поведения

DSM — diagnostic and statistic manual of mental disorders – диагностическое руководство психических расстройств

HARS (The Hamilton Anxiety Rating Scale)- Шкала тревоги Гамильтона

IIP (Inventory of Interpersonal Problems) — Опросник для исследования межличностных проблем

ISTA (ch Struktur Test nach G. Ammon) — Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона , И. Бурбиль

LSI (Life style index) — методика «Индекс жизненного стиля»

MDMQ (Melbourne decision making questionnaire) — Мельбурнский опросник принятия решений

MMPI (Minnesota Multihasic Personality Inventory) — Стандартизованный клинический личностный опросник

MPS (Multidimensional perfectionism scale) — Многомерная шкала перфекционизма

SCL-90-R ((Symptom Check List-90- Revised) — Опросник выраженности психопатологической симптоматики

ShARS (Sheehan Anxiety Scale) — шкала тревоги Шихана

STAI (State-Trait Anxiety Inventory) — Шкала тревоги Спилбергера

** ЖНВЛП – препарат входи в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»

# — в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

Термины и определения

Тревога
— отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости,
ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие
от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она
предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или
побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода
событий.

Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) –
распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или
не вызванные преимущественно каким-либо особыми окружающими
обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание
характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к
выраженной дезадаптации и повышенному суицидному риску [2,3,19].

1.2 Этиология и патогенез

Среди факторов риска появления ГТР выделяют [1,5,11,13]:

— личностные особенности — сдержанное поведение в незнакомой
ситуации, негативная аффективность и повышенная осторожность, избегание
возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам,
ассоциированным с ГТР.

— социальные факторы — хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается
воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в
детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный
фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР.

— генетические и физиологические факторы — роль генетических факторов
для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы
определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других
аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что
генетический риск бля женщин в два раза больше, чем для мужчин.

ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за
высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее
время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности
норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепинов рецепторов.
Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что
постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению
цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме.

Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных
является метакогнитивная теория согласно которой у пациентов с ГТР в
метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой
собственных когнитивных процессов преобладает представление о
протективной и контролирующей реальность функциях избыточного
беспокойства и катастрофических сценарий. Факт того, что большинство
негативных сценариев, связанных с будущим не реализуется в данном случае
выполняет функцию позитивного подкрепления и способствует
приверженности тревожной метакогнитивной модели.

Психодинамический подход указывает на то, что опыт разлуки со
значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или
преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к
дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно
плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в
дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию
аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в
среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди
других тревожных расстройств составляет существенную долю – от 12 до 25%
[5,13,14].

1.4 Кодирование по МКБ-10

F41.1 – Генерализованное тревожное расстройство

1.5 Классификация

Классификация ГТР [3]:

1. Хроническое генерализованное расстройство

2. Рекуррентное генерализованное расстройство

1.6 Клиническая картина

Генерализованная тревога:

— длится не менее 6 месяцев;

— захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;

— направлена преимущественно на предстоящие события;

— не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями;

— несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;

— нередко сопровождается переживаниями чувства вины.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР [2,3,16,20]:

1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и
   которые длятся больше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано и не
   фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа
   паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном
   положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).

Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, плохая концентрация внимания и чувствительность к шуму.

1. Моторное напряжение, которое может выражаться в мышечном напряжении, треморе, неспособности расслабиться, головной боли
   (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих
   мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области
   [12].
2. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается
   повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в
   эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного
   возбуждения.

Таблица 1.

Характерные проявления при ГТР

Психопатологические проявления	первичная тревога, проявляющаяся в виде: постоянной напряженности, опасений, настороженности, ожидания «плохого», нервозности, неадекватного беспокойства озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, боязнь несчастного случая или болезни, безопасности детей, финансовых проблем и т.д.) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности чувство, что предметы нереальны (дереализация) или, что собственное Я отделилось или «по настоящему находится не здесь» страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти страх умереть усиленные проявления на небольшие сюрпризы или на испуг затруднение сосредоточения внимания или «пустота» в голове из-за беспокойства постоянная раздражительность
Вегетативные симптомы: желудочно-кишечные дыхательные сердечно-сосудистые урогенитальные нервная система	сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, чрезмерное газообразование, бурчание в животе, тошнота ощущение сжатия, боль и дискомфорт в груди, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и последствия гипервентиляции ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение отсутствия биения сердца, пульсация шейных сосудов учащенное мочеиспускание, исчезновение эрекции, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы и ознобы, онемение или ощущение покалывания
Нарушения сна	затруднения при засыпании из-за беспокойства ощущение беспокойства при пробуждении. прерывистый или поверхностный сон сон с неприятными сновидениями. сон с кошмарными сновидениями, нередко пробуждение пробуждения в тревоге отсутствие чувства отдыха утром

Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее
начало расстройства; незначительною выраженность социальной
дезадаптации; пол – женщины более предрасположены к ремиссии [5,15,18].

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие
взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных
психических расстройств; пол – мужчины менее предрасположены к ремиссии

Коморбидность ГТР с другими психическими расстройствами:

Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех
пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное
расстройство» в течение жизни имели еще и другое психическое
расстройство [4,9,16].

Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:

• эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство;

• биполярное аффективное расстройство;

• дистимия;

• алкогольная зависимость;

• простые фобии;

• социофобия;

• обсессивно-компульсивное расстройство;

• наркотическая зависимость;

• психопатологически недифференцированный синдром хронической усталости;

• астенические нарушения.

Сопряженность с соматической патологией [9,12].

Имеется высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами:

• сердечно-сосудистые заболевания;

• желудочно-кишечные заболевания;

• респираторные расстройства;

• мигрень;

• аллергические заболевания;

• метаболическая патология;

• боли в спине.

2. Диагностика

 2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы: постоянная, «свободноплавающая» тревога, соматовегетативные нарушения [3,12,19].

Рекомендации к диагностике ГТР

• При опросе пациентов рекомендуется обратить внимание на наличие как
  аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги
  [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на длительность тревожных состояний – не менее 6 месяцев[3,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• При анализе жалоб пациента рекомендуется выделить жалобы, относящиеся
  к вегетативным проявлениям, носящими перманентный характер [2,16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы
  теля, уровня физического развития, целостности кожных покровов [3,18]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы [2,12]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендуется измерить пульс и артериальное давление (АД) лежа (после
  отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) [3,18]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Рекомендуется установить отсутствие экзофтальма [3,18]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием
  лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови: общий белок,
  альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ),
  аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин, исследование электролитов
  крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи [12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендуется провести анализ крови на гормоны щитовидной железы
  [13,18]: тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение электроэнцефалограммы [2]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

• Рекомендуется проведение транскраниальной доплерографии (ТКДГ) [3]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [13]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

• Рекомендуется проведение электрокардиографии[14]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

2.5 Экспериментально-психологическая диагностика

• Рекомендуется использование симптоматических опросников (Опросник
  выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90-
  Revised – SCL-90-R); Шкала тревоги Бека (The Beck Anxiety Inventory –
  BAI); Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр.
  HARS); Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory –
  STAI); Интегративный тест тревожности (ИТТ); Шкала тревоги Шихана
  (ShARS)), шкала скрининга ГТР) [2,10,15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Рекомендуется использовать методики для психологической структуры
  личности (Стандартизованный клинический личностный опросник MMPI
  (адаптированный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой (1982) –
  полный вариант ММРI); Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона (ISTA), И.
  Бурбиль (2003)) [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

• Рекомендуется использовать методики для исследования отдельных
  индивидуально-психологических особенностей личности (Методика для
  определения уровня субъективного контроля личности (УСК); Опросник для
  исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H.,
  Berger A., 1984); Многомерная шкала перфекционизма (Multidimensional
  perfectionism scale – MPS)) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики
  факторов риска психической дезадаптации (Методика «Индекс жизненного
  стиля» (Life style index); Методика E. Heim (1988) для определения
  характера копинг-поведения; Методика совладающего поведения (COPE);
  Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making
  questionnaire, – MDMQ) [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики
  системы значимых отношений (Опросник для исследования межличностных
  проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP); Методика для
  исследования выраженности внутриличностных конфликтов, разработанная С.
  Ледером и сотр. (1973)) [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

2.6 Дифференциальная диагностика

ГТР необходимо дифференцировать со следующими расстройствами [2,3,9,10]:

— социальная фобия;

— специфическая фобия;

— обсессивно-компульсивное расстройство;

— посттравматическое стрессовое расстройство;

— паническое расстройство;

— аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия,
рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство,
дистимия);

— соматоформные расстройства;

— шизофрения (параноидная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

— расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

— резидуально-органические заболевания головного мозга;

— органические заболевания головного мозга;

— гипоталамическое расстройство;

— патология щитовидной железы;

— феохромоцитома;

— -употребление психоактивных веществ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

— отмена бензодиазепинов. 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Психофармакотерапия

Рекомендации по психофармакотерапии ГТР [3,7,8,19]

• В качестве препаратов первой линии преимущественно рекомендуются
  селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
  (пароксетин**, эсциталопрам#, сертралин**#) и селективные ингибиторы
  обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (венлафаксин#,
  дулоксетин#). Доказаны эффекты трициклических антидепрессантов
  (кломипрамин**#) [2,3,7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

• Подтверждён анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на
  психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также
  хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Его применение
  рекомендуется при ГТР [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Рекомендуется применение краткосрочное бензодиазепинов (диазепам**#,
  лоразепам**, феназепам**#). Длительность применения ограничивается
  значимыми нежелательными эффектами – седацией, снижением концентрации
  внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риск
  формирования зависимости, выраженный синдром отмены, проявляющийся
  ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема и
  поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 2-3 недель)
  [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Среди нейролептиков рекомендуются кветиапин#, клозапин#, хлорпротиксен [2,12,18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

• Рекомендуемая длительность терапии генерализованного тревожного
  расстройства – не менее 6 месяцев после наступления терапевтического
  эффекта от применяемой терапии, однако в большинстве случаев
  целесообразен более длительный период лечения [2,3,10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

• Возможные побочные эффекты психофармакотерапии генерализованного
  тревожного расстройства. При применении психотропных препаратов
  рекомендуется учитывать следующие побочные явления: сонливость,
  заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота,
  головные боли, головокружение. В то же время адекватные дозировки и
  назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск
  проявления побочных эффектов [2,3,12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) .

• Рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая
  проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели
  до окончания курса лечения. При непереносимости или недостаточной
  эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата
  [3,12,18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

3.1.2 Психотерапия

Противопоказания к психотерапевтическому лечению [3,11,17]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут посещать все занятия;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе
активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой
группы;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не
позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы
пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве
защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием;
или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

Рекомендованные психотерапевтические методы:

• Рекомендовано использование релаксационных методов психотерапии — 10-15 сеансов [1,16]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано использование методики биообратной связи — 10 сеансов [4]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано использование когнитивно-поведенческой психотерапии -15-20 сеансов [3,19]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Рекомендовано использование личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии — 20 сеансов [3]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

• Рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия, направленные
  на укорочение временной утраты трудоспособности пациентов, ранняя
  социализация в обществе, улучшение качества жизни пациентов [4,6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• Для достижения этих целей рекомендуется использовать
  социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы
  [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• В качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально-психологическая, профессиональная [3,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

• Как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется
  суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде
  индивидуальной и групповой психотерапии [4,15]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендуется диспансерное наблюдения врачом-психотерапевтом или
  врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены [13,17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендовано внедрение принципов здорового образа жизни, мероприятий,
  направленных на поддержание психического здоровья среди населения
  [3,15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• 6.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжном течению

Основные предикторы затяжного течения ГТР[3;16;20]

Предикторы непрерывного течения затяжных форм	преморбидная минимальная церебральная дефицитарность; правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии; эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности
Предикторы волнообразного течения затяжных форм	личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающих наиболее значимые отношения личности и имеющих сходный (стереотипный) характер
Психологические предикторы затяжного течения	использование психологической защиты в виде вытеснения; интернальность в отношении к болезни; более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике, избирательное внимание к неудачному опыту; трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки
Социальные предикторы затяжного течения	воспитание матерью-одиночкой, развод/расставание родителей, дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.	Выполнен осмотр врачом-психиатром	А	1
2.	Выполнена оцененка риска суицидального поведения	А	1
3.	Выполнено экспериментально-психологическое обследование	А	1
4.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор))	В	2
5.	Выполнен анализ мочи общий	B	2
6.	Выполнено определение уровня тиреотропного гормона и трийодтиронина и тироксина	B	2
7.	Выполнена электроэнцефалография	В	2
8.	Выполнена транскраниальная доплерография	В	2
9.	Выполнена электрокардиография	А	1
Этап лечения
1	Выполнено назначение психофармакотерапии	А	1
2	Проведена психотерапия	А	1
3	Выполнена оценка эффективности и переносимости назначенной терапии (на 7-14-28 день и далее ежемесячно)	А	1
4	Выполнена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии	А	1
5	Достигнуто снижение показателей соматической тревоги по шкале тревоги Гамильтона	А	1
6	Достигнуто снижение показателей психической тревоги по шкале Гамильтона	А	1
7	Достигнуто улучшение выраженности психопатологических появлений по шкале SCL-90 не менее, чем в средней степени	В	2

Список литературы

1. Еричев А.Н., Моргунова А.М. Современные стрессовые ситуации и
   возникновение чувства тревоги. Как научиться бороться. / Практическое
   руководство. СПб.: Изд. дом. СПб МАПО, 2009. – 30 с.

2. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные
   теоретические модели и подходы к диагностике и терапии. Часть 1.
   /Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2014 – № 3 – С.80-89.

3. Караваева Т.А., Васильева А.В., Полторак С.В., Чехлатый Е.И.,
   Лукошкина Е.П. Критерии и алгоритм диагностики генерализованного
   тревожного расстройства. / Обозрение психиатрии и медицинской психологии
   им. В.М. Бехтерева. – 2015. – № 3. – С. 124-130.

4. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Бутома Б.Г., Еричев А.Н., Мельникова
   Ю.В., Саврасов Р.Г. Холистический диагностический подход в психиатрии.
   Сообщение 1. / Социальная и клиническая психиатрия. – 2013 – Т. 23.– № 4
   – С.45-50.

5. Чуркин А.А. Результаты эпидемиологического исследования
   распространенности ГТР среди населения крупного промышленного города.
   Доклад на экспериментальном совещании по вопросам диагностики и терапии
   ГТР 25.03.2010.

6. Andlin-Sobocki P., Wittchen H-U Cost of anxiety disordes in Europe. — Eur.J.Neurol., 2005; 12: 9-44.

7. Behar, E., Borkovec, T.D. (2005). The nature and treatment of
   generalized anxiety disorder. In: B.O. Rothbaum (Ed.), The nature and
   treatment of pathological anxiety: essays in honor of Edna B. Foa (pp.
   181-196). New York: Guilford.

8. Borkovec, T.D., Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized
   anxiety disorder/. Behaviour Research and Therapy, 28, 153-158.

9. Bruce S.E., Yonkers K.A., Otto M.W. Influense of psychiatric
   comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder,
   social phobia and panic disorder: 12-year prospective study.
   Am.J.Psychiatry, 2005, 62, p.1179-1187.

10. Diefenbach, G. J., Stanley, M. A. Beck, J. G. (2001). Worry content
    reported by older adults with and without generalized anxiety disorder.
    Aging and Mental Health, 5, 269-274.

11. Eng, W., Heimberg, R. G. (2006). Interpersonal correlates of
    generalized anxiety disorder: self versus other perception. Anxiety
    Disorders, 20, 380-387.

12. Hoehn-Saric, M.D., McLeod, D. R., Funderburk, F. Kowalski, P. (2004).
    Somatic symptoms and physiologic responses in generalized anxiety
    disorder and panic disorder. An ambulatory monitor study. Archives of
    General Psychiatry, 61, 913-921.

13. Holaway, R. M., Rodebaugh, T. L., Heimberg, R. G. (2006). The
    epidemiology of worry and generalized anxiety disorder. In G.C.L.Davey,
    A. Wells (Egs.), Worry and its psychological disorder: Theory,
    assessment and treatment (pp. 3-20). Chichester: Wiley.

14. Lieb R., Becker E., Almatura C. The epidemiology of generalized
    anxiety disorder in Europe. European Neuropsychopharmacology, (15) 2005,
    pp. 445-452.

15. Mennin, D. S., Heimberg, R. G., Turk, C. L., Fresco, D. M. (2005).
    Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized
    anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1281-1310.

16. Romera I, Furnandez-Purez S, Montego BL, Caballero L, Arbesu JB,
    Delgado-Cohen H. Generalized anxiety disorder, with or without co-morbid
    major depressive disorder, in primary care: prevalence of painful
    somatic symptoms, functioning and health status. J Affect Disord
    2010;127:160e8.

17. Turk C. L., Heimberg R. G., Luterek J. A., Mennin D. S., Fresco, D.
    M. (2005). Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: a
    comparison with social anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research,
    29, 89-106.

18. Wittchen H-U., Kessler RC., Beesdo K., Krause P., Hofler M., Hoyer J.
    Generalized anxiety disorder and depression in primary care:
    prevalence, recognition, and management. J. Clin. Psychiatry 2002, 63
    (suppl.8), p. 24-34.

19. Wittchen H-U. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society.- Depress.Anxiety, 2002; 16: 162-171.

20. Yonkers K. A., Dyck I. R., Warshaw M. G. Keller M. B. (2000). Factors
    predicting the clinical course of generalized anxiety disorder. British
    Journal of Psychiatry, 176, 544-549.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент,
   ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и
   психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение
   «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический
   институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
2. Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент,
   главный научный сотрудник, руководитель отделения пограничных
   психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное
   бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
   психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
3. Мизинова Елена Борисовна – кандидат психологических наук, старший
   научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и
   психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение
   «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический
   институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
4. Полторак Станислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, ведущий
   научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и
   психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение
   «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический
   институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
5. Букреева Н.Д., доктор медицинских наук, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;
6. Ракитянская Е.А., кандидат медицинских наук, старший научный
   сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им.
   В.П.Сербского»;
7. Кутуева Р.В., младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-психиатры
2. Врачи-психотерапевты
3. Клинические психологи
4. Врачи общего профиля

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное РКИ Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем РКИ с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года

Приложение А3. Связанные документы

1. Приказ №1225н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной
   помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных
   расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве в амбулаторных
   условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения,
   кабинета)» от 20.12.2012.

2. Приказ №1229н «Об утверждении стандарта специализированной
   медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и
   соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве» от
   20.12.2012.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения пациентов с генерализованным тревожным расстройством

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое тревожные расстройства?

Тревожные расстройства – это группа заболеваний нервной системы,
основным проявлением которых является стойкое чувство тревоги,
возникающие по несущественным причинам или в отсутствие всяких причин.

Каковы основные симптомы тревожных расстройств?

Необоснованное чувство тревоги, затруднение дыхания, головокружения,
страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе,
чувство «кома в горле» и пр.

Диагностика тревожных расстройств.

Обычно диагноз тревожного расстройства устанавливается после исключения
всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы.
Диагностикой и лечение тревожных расстройств и панических атак
занимается врач-психотерапевт, психиатр.

Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог.

Лечение тревожных состояний.

Лечение тревожных расстройств включает психотерапию и назначение
лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги (анксиолитиков).

Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с
тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать
расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться
индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в
различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах
справиться со стрессовыми ситуациями.

Лекарственное лечение
тревожных расстройств включает применение различных средств,
воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги,
называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное
лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов
осуществляется только врачом-специалистом.

Приложение Г.

Инструкция.
Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей.
Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведите кружком номер
того ответа, который наиболее точно описывает степень вашего дискомфорта
или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение
последней недели, включая сегодняшний день. Обведите только один из
номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри каждого кружка была
видна), не пропуская ни одного пункта. Если вы захотите изменить свой
отчет, зачеркните вашу первую пометку.

ФИО__________________________________ Дата ____________________

Насколько сильно вас тревожили:	Совсем нет	Немного	Умеренно	Сильно	Очень сильно
1.Головные боли	0	1	2	3	4
2.Нервозность или внутренняя дрожь	0	1	2	3	4
3.Повторяющиеся неотвязные неприятные мысли	0	1	2	3	4
4.Слабость или головокружение	0	1	2	3	4
5.Потеря сексуального влечения или удовольствия	0	1	2	3	4
6.Чувство недовольства другими	0	1	2	3	4
7.Ощущение, что кто-то другой может управлять вашими мыслями	0	1	2	3	4
8.Ощущение, что почти во всех ваших неприятностях виноваты другие	0	1	2	3	4
9.Проблемы с памятью	0	1	2	3	4
10.Ваша небрежность или неряшливость	0	1	2	3	4
11.Легко возникающая досада или раздражение	0	1	2	3	4
12.Боли в сердце или грудной клетке	0	1	2	3	4
13.Чувство страха в открытых местах или на улице	0	1	2	3	4
14.Упадок сил или заторможенность	0	1	2	3	4
15.Мысли о том, чтобы покончить с собой	0	1	2	3	4
16.То, что вы слышите голоса, которых не слышат другие	0	1	2	3	4
17.Дрожь	0	1	2	3	4
18.Чувство, что большинству людей нельзя доверять	0	1	2	3	4
19.Плохой аппетит	0	1	2	3	4
20.Слезливость	0	1	2	3	4
21.Застенчивость или скованность в общении с лицами противоположного пола	0	1	2	3	4
22.Ощущение, что вы в западне или пойманы	0	1	2	3	4
23.Неожиданный или беспричинный страх	0	1	2	3	4
24.Вспышки гнева, которые вы не могли сдержать	0	1	2	3	4
25.Боязнь выйти из дома одному	0	1	2	3	4
26.Чувство, что вы сами во многом виноваты	0	1	2	3	4
27.Боли в пояснице	0	1	2	3	4
28.Ощущение, что вам что-то мешает сделать что-либо	0	1	2	3	4
29.Чувство одиночества	0	1	2	3	4
30.Подавленное настроение, хандра	0	1	2	3	4
31.Чрезмерное беспокойство по разным поводам	0	1	2	3	4
32.Отсутствие интереса к чему-либо	0	1	2	3	4
33.Чувство страха	0	1	2	3	4
34.То, что ваши чувства легко задеть	0	1	2	3	4
35.Ощущение, что другие проникают в ваши мысли	0	1	2	3	4
36.Ощущение, что другие не понимают вас или не сочувствуют вам	0	1	2	3	4
37.Ощущение, что люди недружелюбны или вы им не нравитесь	0	1	2	3	4
38.Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки	0	1	2	3	4
39.Сильное или учащенное сердцебиение	0	1	2	3	4
40.Тошнота или расстройство желудка	0	1	2	3	4
41.Ощущение, что вы хуже других	0	1	2	3	4
42.Боли в мышцах	0	1	2	3	4
43.Ощущение, что другие наблюдают за вами или говорят о вас	0	1	2	3	4
44.То, что вам трудно заснуть	0	1	2	3	4
45.Потребность проверять или перепроверять то, что вы делаете	0	1	2	3	4
46.Трудности в принятии решений	0	1	2	3	4
47.Боязнь езды в автобусах	0	1	2	3	4
48.Затрудненное дыхание	0	1	2	3	4
49.Приступы жара или озноба	0	1	2	3	4
50.Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они вас пугают	0	1	2	3	4
51.То, что вы легко теряете мысль	0	1	2	3	4
52.Онемение или покалывание в различных частях тела	0	1	2	3	4
53.Комок в горле	0	1	2	3	4
54.Ощущение, что будущее безнадежно	0	1	2	3	4
55.То, что вам трудно сосредоточиться	0	1	2	3	4
56.Ощущение слабости в различных частях тела	0	1	2	3	4
57.Ощущение напряженности или взвинченности	0	1	2	3	4
58.Тяжесть в конечностях	0	1	2	3	4
59.Мысли о смерти	0	1	2	3	4
60.Переедание	0	1	2	3	4
61.Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за вами	0	1	2	3	4
62.То, что у вас в голове чужие мысли	0	1	2	3	4
63.Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо	0	1	2	3	4
64.Бессонница по утрам	0	1	2	3	4
65.Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, пересчитывать	0	1	2	3	4
66.Беспокойный и тревожный сон	0	1	2	3	4
67.Импульсы ломать или крушить что-либо	0	1	2	3	4
68.Наличие у вас идей или верований, которые не разделяют другие	0	1	2	3	4
69.Чрезмерная застенчивость при общении с другими	0	1	2	3	4
70.Чувство неловкости в людных местах (магазинах, кинотеатрах)	0	1	2	3	4
71.Чувство, что все, чтобы вы ни делали, требует больших усилий	0	1	2	3	4
72.Приступы ужаса или паники	0	1	2	3	4
73.Чувство неловкости, когда вы едите или пьете на людях	0	1	2	3	4
74.То, что вы часто вступаете в спор	0	1	2	3	4
75.Нервозность, когда вы оставались одни	0	1	2	3	4
76.То, что другие недооценивают ваши достижения	0	1	2	3	4
77.Чувство одиночества, даже когда вы с другими людьми	0	1	2	3	4
78.Такое сильное беспокойство, что вы не могли усидеть на месте	0	1	2	3	4
79.Ощущение собственной никчемности	0	1	2	3	4
80.Ощущение, что с вами произойдет что-то плохое	0	1	2	3	4
81.То, что вы кричите или швыряетесь вещами	0	1	2	3	4
82.Боязнь, что вы упадете в обморок на людях	0	1	2	3	4
83.Ощущение, что люди злоупотребят вашим доверием, если вы им позволите	0	1	2	3	4
84.Нервировавшие вас сексуальные мысли	0	1	2	3	4
85.Мысль о том, что вы должны быть наказаны за ваши грехи	0	1	2	3	4
86.Кошмарные мысли или видения	0	1	2	3	4
87.Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке	0	1	2	3	4
88.То, что вы не чувствуете близости ни к кому	0	1	2	3	4
89.Чувство вины	0	1	2	3	4
90.Мысли о том, что с вашим рассудком творится что-то неладное	0	1	2	3	4

Ключ к методике

1. Соматизация SOM (12 пунктов) – 1 4 12 27 40 42 48 49 52 53 56 58

2. Обсессивность-компульсивность O-C (10 пунктов) — 3 9 10 28 38 45 46 51 55 65

3. Межличностная тревожность INT (9 пунктов) — 6 21 34 36 37 41 61 69 73

4. Депрессивность DEP (13 пунктов) — 14 15 20 22 26 29 30 31 32 54 56 71 79

5. Тревожность ANX (10 пунктов) — 2 17 23 33 39 57 72 78 80 86

6. Враждебность HOS (6 пунктов) — 11 24 63 67 74 81

7. Фобии PHOB (7 пунктов) — 13 25 47 50 70 75 82

8. Паранойяльность PAR (6 пунктов) — 8 18 43 68 76 83

9. Психотизм PSY (10 пунктов) — 7 16 35 62 77 84 85 87 88 90

10. Дополнительные пункты Dopoln (7 пунктов) — 19 44 59 60 64 66 89

Обработка полученных данных

1. Баллы по каждой шкале — 9 показателей. Сумму баллов по каждой шкале
   разделить на количество пунктов в этой шкале. Например, сумма баллов по
   1-й шкале делится на 12, по 2-й — на 10 и т.д.
2. Общий балл — индекс GSI (General Symptomatical Index). Общую сумму всех баллов разделить на 90 (к-во пунктов в опроснике).
3. Индекс проявления симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index).
   Подсчитывается количество пунктов, на которые дается оценка от 1 до 4.
4. Индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index). Индекс GSI умножить на 90 и разделить на индекс PSI.

Описание шкал

1. Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу,
   отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела.
   Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную,
   дыхательную и другие системы. В случае исключения органической основы
   жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и
   эквиваленты тревоги.
2. Обсессивность — компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром
   данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты,
   указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а
   также на наличие более общих познавательных затруднений.
3. Межличностная тревожность (Interpersonal Sensitivity). Симптомы,
   составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и
   неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты,
   отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта
   при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и
   заниженную самооценку.
4. Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии,
   отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому
   депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к
   деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии.
   Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством
   безнадежности, бесполезности, и другими соматическими и познавательными
   характеристиками депрессии.
5. Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и
   реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной)
   тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего
   беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение
   нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с
   соматическими, моторными проявлениями.
6. Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия.
7. Фобии (Phobic Anxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают
   страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами,
   общественными местами, транспортом и фобические реакции социального
   характера.
8. Паранойяльность (Paranoid Ideation). При создании данной шкалы L.R.
   Derogatis с соавт. придерживались позиции, что параноидные явления
   лучше постигаются при их восприятии как образа мышления. Черты
   параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках
   ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде
   всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи
   отношения.
9. Психотизм (Psychoticism). Основой данной шкалы являются следующие
   симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстояние, внешнее
   управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами, в
   опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического
   поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.

Приложение Г2. Шкала Гамильтона для оценки тревоги

Инструкция и текст

Обследование занимает 20 — 30 минут, в течение которых экспериментатор
выслушивает ответ испытуемого по теме вопроса и оценивает его по
пятибалльной шкале.

1. Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая
   плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Страхи (боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Инсомния (затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий
   отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные
   сновидения).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Интеллектуальные нарушения (затрудненная концентрация внимания, ухудшение памяти).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Депрессивное настроение (утрата привычных интересов, утрата чувства
   удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные
   колебания состояния).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Соматические симптомы (боли, мышечные подергивания, напряжение,
   миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос,
   повышенный мышечный тонус).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Соматические симптомы (сенсорные — звон в ушах, нечеткость зрения,
   приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.
7. Сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в
   груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ).
8. Отсутствует.
9. В слабой степени.
10. В умеренной степени.
11. В тяжелой степени.
12. В очень тяжелой степени.

1. Респираторные симптомы (чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Гастроинтестиальные симптомы (затрудненное глотание, метеоризм,
   боль в животе, изжога, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота,
   урчание в животе, диарея, снижение веса тела, запоры).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Мочеполовые симптомы (учащенное мочеиспускание, сильные позывы на
   мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная
   эякуляция, утрата либидо, импотенция).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Вегетативные симптомы (сухость во рту, покраснение кожных покровов,
   бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с
   чувством напряжения).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Поведение при осмотре (ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция
   или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, напряженное выражение
   лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание
   слюны и т.д.).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

Жалобы

1. Тревожное настроение — Озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность.

2. Напряжение — Ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться.

3. Страхи — Боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному.

4. Инсомния — Затрудненное засыпание, прерывистый сон, не
   приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении,
   кошмарные сновидения.

5. Интеллектуальные нарушения — Затруднения концентрации внимания, ухудшение памяти.

6. Депрессивное настроение — Утрата привычных
   интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние
   пробуждения, суточные колебания состояния.

7. Соматические симптомы (мышечные) — Боли, мышечные
   подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами,
   срывающийся голос, повышенный мышечный тонус.

8. Соматические симптомы (сенсорные) — Звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания.

9. Сердечно-сосудистые симптомы — Тахикардия, сердцебиение,
   боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи,
   диспноэ.

10. Респираторные симптомы — Чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ.

11. Гастроинтестинальные симптомы — Затрудненное глотание,
    метеоризм, боль в животе, чувство перенаполнения желудка, тошнота,
    рвота, урчание в животе, диаррея, снижение веса тела, запоры.

12. Мочеполовые симптомы — Учащенное мочеиспускание, сильные
    позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность,
    преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция.

13. Вегетативные симптомы — Сухость во рту, покраснение кожных
    покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные
    боли с чувством напряжения.

14. Поведение при осмотре — Ерзанье на месте, беспокойная
    жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, наряженное
    выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое
    сглатывание слюны и т.д

Обработка полученных данных

Опросник построен таким
образом, что по семи пунктам измеряется так называемая «соматическая
тревога», по другим семи — «психическая тревога».

Интерпретация

0-7 — отсутствие тревожного состояния;

8-19 — симптомы тревоги;

20 и выше — тревожное состояние;

25-27 — паническое расстройство.

Таким образом, сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих
тревогой, близка к нулю. Максимально возможный общий балл 56, он
отражает крайнюю степень выраженности тревожного состояния.

Приложение Г3. Рекомендуемые дозы препаратов, уровень доказательности и сила рекомендаций для лечения ГТР

Препарат	Рекомендуемая доза	Уровень доказательности	Сила рекомендаций
СИОС
Пароксетин **	20-50	А	1
Эсциталопрам#	10-20	А	1
Сертралин**##	50-150	А	1
Флуоксетин**#	20-60	В	2
Циталопрам#	20-60	В	2
СИОЗСН
Венлафаксин#	75-225	А	1
Дулоксетин#	60-120	А	1
Другие группы антидепрессантов
Кломипрамин**#	75-200	А	2
Амитриптилин**#	75-200	В	2
Кломипрамил	75-150	В	2
Миртазапин#	30-60	В	2
Тразадон#	150-450	В	2
Бензодиазепины
Диазепам**#	10-20	А	1
Лоразепам**	2-8	А	1
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**#	1-3	В	3
Нитразепам **	5-15	В	3
Альпразолам	0,25-0,75	В	2
Небензодиазепиновые средства
Гидроксизин **	25-75	В	2
Зопиклон**#	7,5-14	В	3
Буспирон	20-40	В	2
Этифоксин	100-200	В	2
Нейролептики
Кветиапин#	50-300	А	1
Хлорпротексен	30-150	В	2
Клозапин#	25-200	В	3
Тиоридазин**	30-90	В	2
Сульпирид**#	200-600	В	2
Противоэпилептические препараты
Прегабалин**	150-600	А	2