Венозный доступ методические руководства 2019

Обзор

12 декабря 2019 г. American Society of Anesthesiologists опубликовала обновленное руководство по центральному венозному доступу 

Документ является обновлением предыдущего от 2012 г.

Целью данного руководства является:

1) предоставление рекомендаций по введению и поддержанию центральных венозных катетеров;

2) снижение инфекций, побочных механических, тромботических и других нежелательных исходов, связанных с применением катетеризации центральных вен;

3) улучшить лечение артериальной травмы или других травм, возникающих при катетеризации центральных вен.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement — врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Противоопухолевая терапия у онкологических больных может продолжаться многие месяцы и даже годы. Это требует немалой выдержки и терпения от пациента, родственников и медицинского персонала.

Неоднократные пункции и катетеризации периферических вен в целях введения химиопрепаратов и множественные заборы проб крови сопровождаются выраженной болью и нередко приводят к неудачам и осложнениям, в том числе тяжелым. Это вызывает тревогу у пациента и напряжение у медицинского персонала, особенно в случаях лечения современными дефицитными и дорогостоящими препаратами.

Ограниченный ресурс подкожной периферической венозной сети и выраженное отрицательное влияние противоопухолевых цитотоксических препаратов на периферические вены вызывают необходимость имплантации систем центрального венозного доступа. Традиционно этот вопрос решается путем установки стандартного краткосрочного центрального венозного катетера — ЦВК (подключичного или яремного). Наличие стандартного центрального катетера требует пребывания пациента в стационаре, ежедневного промывания каналов катетера с последующим введением во внутренний просвет каждого хода раствора гепарина. Это значительно затрудняет выполнение гигиенических процедур и нередко приводит к тромботическим и инфекционным осложнениям. В соответствии с рекомендациями [1] после использования краткосрочный центральный катетер необходимо удалить. Каждый последующий курс полихимиотерапии требует повторной установки ЦВК. Ресурс центральных вен не бесконечен, каждая повторная катетеризация сопровождается большими сложностями и увеличением частоты возможных осложнений, включая возникновение жизненно-опасных осложнений, требующих интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Коррекция осложнений вследствие применения краткосрочного ЦВК вносит нежелательные изменения во временные рамки намеченных курсов химиотерапии, значительно снижает качество жизни больного и способствует прогрессированию злокачественного заболевания. В некоторых случаях это может стать причиной отказа от намеченного противоопухолевого лечения.

Проблемы периферического венозного доступа у онкологических больных

Причины возникновения затруднений при установке систем традиционного венозного доступа в общей медицинской практике и на этапах лечения онкологических больных во многом схожи, однако существуют специфические сложности венозного доступа, характерные для пациентов, которые получают противоопухолевую инфузионную терапию по поводу злокачественных заболеваний [2—4].

Трудности, возникающие при введении в вену игл и катетеров во время инфузионной терапии и взятия проб крови у большинства терапевтических пациентов, включая онкологических, представлены на рис. 1 [2, 5].

Рис. 1. Влияние установленного катетера на стенки периферической вены.

Современная диагностика и контроль любых внутренних заболеваний подразумевают в большинстве случаев необходимость клинических, биохимических и иммунологических исследований крови. Для этого пробы крови берутся, как правило, из периферических вен неоднократно. Внутривенные вливания часто используют при всех методах терапевтического лечения на определенных этапах развития болезни. Частота и объем внутривенных инфузий во многом зависят от тяжести и продолжительности заболевания. У многих онкологических больных необходимость проведения инфузионной терапии остается на протяжении всего времени жизни [2—5].

Введение иглы и катетеризация сопровождаются обязательным травмированием кожных покровов и проколом стенки вены. Механическая травма обычно не ограничивается повреждением в месте прокола венозной стенки. Часто страдает противоположная стенка сосуда от продвижения иглы или катетера в просвете вены в момент пункции. Длительное пребывание иглы или катетера в вене и их подвижность вследствие движений пациента являются дополнительными факторами, способствующими травмированию стенки сосуда. Любое травматическое воздействие на сосудистую стенку сопровождается появлением тканевого тромбопластина и большого количества факторов свертывания крови. Это приводит к тромбообразованию, которое обычно пропорционально степени травматического повреждения венозного сосуда. Кроме этого, повышенному тромбообразованию способствует известная склонность онкологических больных к гиперкоагуляции, которая описывается в литературе как синдром Труссо [6].

Важное значение имеет диаметр подкожной вены, которую пытаются использовать для пункции и катетеризации. Обычно для периферического венозного доступа используют подкожные вены кисти, предплечья, локтевого сгиба, диаметр которых соизмерим с таковым установленного катетера.

Очевидно, что чем меньше диаметр подкожной вены, тем сложнее ее пунктировать и катетеризировать. Существует большая группа больных, у которых подкожная венозная сеть слабо выражена. Это вариант нормального анатомического развития, который чаще встречается у женщин с избыточной массой тела. Венепункция у таких больных затягивается, удается не с первой попытки и очень сильно зависит от мастерства медицинского персонала [5, 7].

Известно, что скорость кровотока в венозном сосуде зависит от его диаметра. Уменьшение площади поперечного сечения вены за счет пребывания в ней иглы, катетера и образовавшегося тромба приводит к значительному замедлению кровотока, вплоть до полной его остановки. Короткое расстояние между местом введения иглы на коже и входом в сосудистое русло, осевая подвижность находящейся в вене канюли способствуют бактериальной контаминации, приводят к воспалению и тромбообразованию. Все перечисленные факторы можно условно назвать механическими [5, 7].

Большое значение на ресурс периферических вен оказывает продолжительность лечения и частота внутривенных вмешательств. У онкологических больных приходится прибегать к венозным пункциям еженедельно и даже чаще на протяжении длительного времени [2, 3].

Важнейшее влияние на подкожную венозную сеть оказывает состав инфузионных растворов. Главными характеристиками любого водного раствора являются его осмолярность и кислотно-основное состояние. Физиологическое pH плазмы крови составляет 7,35—7,45, физиологическая осмолярность — около 310 mosm/l [2, 4, 7, 9]. При повышении осмолярности инфузируемого в периферическую вену раствора возникает дегидратация клеток эндотелия сосудов, при пониженной осмолярности — отек стенки вены. Существенное отклонение pH раствора (препараты кислоты — pH <5,0 и щелочи — pH >9,0) вызывает защелачивание или закисление внутриклеточной среды эндотелия. Эти физико-химические свойства инфузируемых растворов способствуют повреждению клеток эндотелия в сосудистой стенке с последующим развитием тромбов [2, 5, 7, 9].

Наряду с перечисленными свойствами многие растворы, применяемые при терапии злокачественных заболеваний, дают прямой повреждающий эффект, влияющий на сосудистую стенку, обусловленный сильным химическим воздействием. Например, алкилирующие цитостатические препараты, химически близкие к аналогам азотистого иприта, боевого отравляющего вещества с кожно-нарывным действием, оказывают крайне негативное влияние на периферические вены. Медленное продвижение таких растворов по тонкой периферической вене способствует химическому повреждению ее стенок вплоть до глубокого некроза и перфорации с последующей экстравазацией и тромбообразованием [2, 9] (рис. 2).

Рис. 2. Множественные кожные некрозы, вызванные экстравазацией, и флебосклероз после флеботромбоза в результате введения противоопухолевых препаратов через периферические вены.

Согласно международным рекомендациям [9], по своему влиянию на венозную стенку все препараты, применяемые в онкологии, которые могут вызывать экстравазацию и другие осложнения со стороны венозного русла, можно разделить на: 1) цитотоксические и 2) нецитотоксические.

Согласно современной классификации, по воздействию на стенку венозного русла цитотоксические противоопухолевые препараты подразделяются на следующие группы [1, 2, 7, 9]:

1) ирританты — лекарственные средства, раздражающие внутреннюю стенку сосудов, могут вызывать воспаление (флебит) и боль по ходу сосуда;

2) везиканты — лекарственные средства с кожно-нарывным действием, в том числе способные связывать клеточную ДНК, разрушающие стенку сосудов, способствующие раздражению и некрозу окружающих сосуд мягких тканей;

3) невезиканты — лекарственные средства, не раздражающие внутреннюю стенку сосудов, но вызывающие боль в месте введения и по ходу вен.

Наибольший интерес представляют цитостатические препараты, которые частично представлены в таблице.

Классификация цитотоксических противоопухолевых препаратов в зависимости от их воздействия на стенку венозного русла [2, 4, 9]

Везиканты	Ирританты	Невезиканты
ДНК-связывающие	ДНК-несвязывающие
Доксорубицин	Паклитаксел	5-фторурацил	Циклофосфамид
Кармустин	Доцетаксел	Метотрексат	Паклитаксел
Дакарбазин	Кабазитаксел	Паклитаксел	Метотрексат
Даунорубицин	Трабекстидин	Цисплатин	Мышьяка триоксид
Эпирубицин	Винбластин	Карбоплатин	Аспарагиназа
Идарубицин	Винкристин	Кармустин	Блеомицин
Митомицин	Винфлунин	Доксорубицин липосомальный	Бортезомиб
Треосульфан	Винорелбин	Этопозид	Кладрибин
Дактиномицин	Виндезин	Ифосфамид	Цитарабин
Митоксантрон		Иринотекан	Эрибулин
Бендамустин		Мелфалан	Флударабин
Амсакрин		Даунорубицин липосомальный	Гемцитабин
Мехлорэтамин		Гемцитабин	Моноклональные антитела
		Митоксантрон	Пеметрексед

В представленной таблице показаны далеко не все цитостатические препараты, способные вызывать серьезное повреждение сосудистой стенки при их инфузии в периферические вены. Большое количество препаратов оказывает самое неблагоприятное воздействие и относится к группе везикантов. Даже при своевременной терапевтической коррекции этого осложнения последствия экстравазации могут быть тяжелыми и потребовать длительного лечения и реабилитации [2, 4, 9].

Центральный венозный доступ

Единственная возможность решить проблему обеспечения эффективного инфузионного лечения онкологических больных — установка системы центрального венозного доступа [2, 3, 5, 10].

Любая система центрального венозного доступа позволяет вводить препараты с нефизиологическими pH и осмолярностью, а также средства, оказывающие прямое цитотоксическое действие на сосудистую стенку, в верхнюю полую вену, которая имеет самый большой диаметр и мощный объемный кровоток. Вводимые через центральный катетер агрессивные лекарственные вещества мгновенно перемешиваются с большим количеством крови и разводятся до концентрации, не представляющей опасности для венозной стенки [5, 7].

Для выполнения центрального венозного доступа обычно используют стандартные краткосрочные центральные венозные катетеры (ЦВК), применяемые в интенсивной терапии и реанимации, которые на короткое время (7—14 дней) устанавливают через подключичную или яремную вены [1].

Использование краткосрочных ЦВК не является оптимальным решением у онкологических больных с учетом возможных серьезных осложнений и необходимости частых повторных переустановок такого катетера. На фоне длительного лечения каждая повторная пункция магистральной вены становится более сложной и опасной, повышается вероятность инфицирования, часто возникают инфекционные осложнения. Через некоторое время ресурс центральных вен для повторных пункций заканчивается и дальнейшее инфузионное лечение таких больных становится невозможным [2, 7, 11].

Одним из путей решения проблемы бесперебойной инфузионной терапии онкологических больных является использование современных устройств длительного центрального венозного доступа.

Схематическое изображение устройств длительного центрального венозного доступа представлено на рис. 3.

Рис. 3. Схемы вариантов систем длительного центрального венозного доступа.

а — периферически имплантируемый центральный венозный катетер (PICC Line); б — имплантируемый венозный порт с катетером, проведенным через периферическую вену; в — туннелируемый катетер с фиксирующей манжетой; г — имплантируемый венозный порт с катетером, установленным через центральную вену.

Периферически имплантируемый центральный венозный катетер (PICC Line)

В настоящее время при инфузионной терапии противоопухолевых цитотоксических препаратов у онкологических больных активно используются периферически имплантируемые центральные венозные катетеры (ПИК) — PICC Line (Peripherally Inserted Central Catheter — центральный катетер, установленный через периферическую вену). ПИК — это специальный длинный мягкий катетер, конец которого достигает уровня перехода верхней полой вены в правое предсердие, при этом исходным местом введения катетера является одна из вен плеча [1, 5]. Методика установки ПИК заключается в следующем: одну из крупных подкожных или глубоких вен плеча пунктируют иглой, через которую вводят гибкий проводник, затем по проводнику — длинный катетер, кончик которого по ходу тока венозной крови продвигают до достижения им места перехода верхней полой вены в правое предсердие (см. рис. 3, а). Установку ПИК через глубокие вены плеча производят выше локтевого сгиба, что более предпочтительно, так как достигаются меньшая подвижность катетера в вене и меньший риск его тромбирования [5]. Кроме того, за счет очень длинного канала в венозном русле снижается вероятность проникновения бактерий с кожи в системный кровоток.

Основным преимуществом технологии катетеризации верхней полой вены через периферическую является ее безопасность и относительная простота выполнения. При наличии необходимого оборудования и обеспечения рабочего места установку ПИК способен успешно выполнять даже средний медицинский персонал, что дает возможность начать лечение онкологического больного по соответствующему стандарту или протоколу в день постановки диагноза. ПИК может находиться в венозном русле и использоваться в течение длительного времени — от 6 дней до года и более [1, 5, 7].

Некоторые виды ПИК снабжены встроенным клапаном, который может располагаться на проксимальном или дистальном конце устройства, что позволяет избежать рефлюкса крови, нежелательной кровопотери и воздушной эмболии при эксплуатации катетера. ПИК со встроенным клапаном легче в обслуживании — промывать такое устройство во время паузы в эксплуатации требуется всего лишь 1 раз в неделю, тогда как катетеры, снабженные наружными зажимами, — 1 раз в 12—24 ч. С ПИК, оснащенным клапаном, больной может находиться вне стационара [5]. Примеры ПИК с внутренним клапаном представлены на рис. 4, 5.

Рис. 4. Катетер центральный венозный вводимый периферически Groshong, РЗН 2015/3063.

Встроенный клапан типа Groshong расположен на проксимальном конце катетера.

Рис. 5. Катетер периферически-имплантируемый центральный венозный PowerPICC Solo², РЗН 2016/4148.

Встроенный клапан расположен на дистальном конце катетера.

Установка ПИК для центрального венозного доступа может быть оптимальным решением при ряде злокачественных новообразований, где планируется назначение неоадъювантной и адъювантной химиотерапии или схема терапии от нескольких месяцев до года. ПИК в данном случае обеспечивает весь курс лечения, что способствует значительному улучшению качества жизни больных [5, 11]. ПИК являются высокопоточными, подходят для введения контрастных препаратов, полностью совместимы с магнитным полем, не дают артефактов при МР-исследованиях, что становится значительным преимуществом перед другими устройствами венозного доступа, когда существует необходимость регулярных диагностических исследований у онкологических больных [5].

К недостаткам ПИК можно отнести дискомфорт, обусловленный длительным пребыванием выходящего конца катетера, требующего фиксации к коже и затрудняющего гигиенические процедуры и регулярный уход (промывание просвета катетера, перевязка места имплантации) [5, 8, 11, 12]. Тем не менее при правильной организации процесса ухода у ряда онкологических пациентов, получающих инфузионную химиотерапию, ПИК может быть прекрасной альтернативой периферическим катетерам и стандартным краткосрочным ЦВК, обеспечивая длительный стабильный венозный доступ и позволяя бережно сохранять венозное русло.

Туннелируемые катетеры

У центральных катетеров, как и периферических (см. рис. 1) при физической активности пациента и манипуляциях с катетером возникает подвижность в подкожном канале, которая также во многом зависит от фиксации катетера к коже пациента. Соответственно, чем более подвижен катетер, тем больше вероятность проникновения бактериальной флоры с кожных покровов в кровоток по внешней поверхности катетера. Кроме того, излишняя подвижность может привести к дислокации катетера из верхней полой вены в вены меньшего диаметра, что значительно увеличивает риск тромбоза. Для предотвращения этих явлений были созданы специальные туннелируемые катетеры. Туннелируемые катетеры были предложены для создания длительного центрального венозного доступа у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании [13]. В конструкции туннелируемых катетеров на дистальной части имеется специальная манжета из нетканого ворсинчатого материала, в которую возможно вростание фиброзной ткани пациента [1, 13].

Такие катетеры устанавливаются через предварительно созданный с помощью специального инструмента подкожный туннель. При этом манжета из ворсинчатого материала должна находиться под кожей в 1—3 см от выхода катетера во внешнее пространство из кожи. Со временем (приблизительно 1 мес) установленная под кожей ворсинчатая манжета прорастает фиброзной тканью. Это надежно фиксирует катетер под кожей, полностью исключая его осевую подвижность. Плотная фиброзная ткань вокруг катетера в области манжеты и длинный подкожный туннель препятствуют проникновению бактерий с кожных покровов в венозный кровоток [1, 13].

Дополнительная фиксация катетера к коже не требуется. Отпадает необходимость в стерильных повязках, место выхода катетера из кожи достаточно обрабатывать дезинфицирующими растворами. Туннелируемый катетер обычно устанавливается на период от 1 до 6 мес [1]. Катетер обладает высокой объемной производительностью. Поэтому его можно рекомендовать использовать у онкологических больным при запланированном проведении интенсивной терапии и реанимации (например, в случае необходимости проведения пересадки костного мозга). Использование туннелируемого катетера оправдано у тяжелых онкологических больных, нуждающихся в ежедневной поддержке, парентеральном питании, обезболивании и других видах интенсивной терапии [1].

В то же время катетер требует частых промываний, затрудняет выполнение гигиенических водных процедур, вызывает дискомфорт в области установки катетера и косметический дефект, таким образом снижает качество жизни больного. Для удаления такого катетера требуется выполнить небольшую хирургическую операцию — разрез кожи в области манжеты [1, 8].

Полностью имплантируемые порт-системы

Еще одним видом устройств длительного венозного доступа в онкологии являются полностью имплантируемые порт-системы (см. рис. 3, г). В отличие от других систем длительного венозного доступа полностью имплантируемые порт-системы в перерывах между инфузиями не подвержены каким-либо внешним факторам воздействия, реже требуют проведение процедур ухода и обеспечивают комфорт и качество жизни онкологических больных [1, 10, 12].

Конструкция этой системы состоит из ЦВК, соединенного с небольшим резервуаром, передняя стенка которого выполнена из силиконовой мембраны. Вся конструкция полностью имплантируется под кожу и может использоваться в сроки от нескольких месяцев до 5 лет, поскольку наименее подвержена инфекционным рискам в промежутках между курсами химиотерапии [14]. К недостаткам имплантируемых портов можно отнести следующие: невозможность проведения постоянной высокопоточной инфузии, так как не все порты предназначены для высокоинтенсивной инфузионной терапии, введение несовместимых лекарственных препаратов возможно только при условии имплантации высокопоточного порта с двумя камерами, эксплуатация порта требует наличия в лечебном учреждении специальных расходных материалов (игл Губера), у некоторых портов перед проведением МРТ необходим расчет тесловой нагрузки, возможны артефакты при исследовании, что может затруднять интерпретацию результатов, металлическую иглу Губера перед МРТ следует удалять [1, 7, 8].

Процедура имплантации порт-системы является хирургической операцией, связанной с пункциями магистральных вен и помещением инородного тела (камеры порт-системы) в ткани пациента. Есть вероятность повреждения легкого, возникновения аритмии и гнойно-септических послеоперационных осложнений. По этим причинам имплантация должна выполняться в операционной в строгих асептических условиях с необходимым набором стерильных хирургических инструментов, шовного материала, халатов, масок и т.д. [1, 10, 15].

При потребности в проведении инфузии выполняется чрескожная пункция мембраны порта специальной не повреждающей силиконовую мембрану порта бескерновой иглой Губера. Для удобства игла Губера часто комплектуется пластиковым удлинителем с наружным зажимом. После окончания курса внутривенных введений иглу Губера удаляют из порта, больной перестает испытывать какие-либо неудобства, может принимать водные процедуры и практически не ограничивать себя в повседневной жизни. Однако каждый курс инфузионной терапии требует введение в порт иглы Губера, которая может находиться в порт-системе не более 7 сут. Это вызывает дополнительные расходы. Иглы Губера небольшого диаметра, обладают невысокой объемной производительностью и мало предназначены для интенсивной терапии [1].

Уход за системами длительного венозного доступа, профилактика осложнений

Правильно установленная система длительного венозного доступа может успешно функционировать долгое время (месяцы и годы) и внести значительный вклад в эффективность проводимого противоопухолевого лечения, увеличивая продолжительность и улучшая качество жизни онкологического больного. Системы венозного доступа подвергаются ежедневным механическим нагрузкам в процессе жизни больного. Дыхание, сердцебиение, движения в плечеголовном поясе, физические упражнения, медицинские манипуляции вызывают снижение прочности материала, из которого изготовлен катетер. Одним из осложнений, обусловленным механическим воздействием, является защемление катетера в пространстве между ключицей и I ребром, так называемый pinch-off-синдром [16, 17]. Длительное трение катетера о костные структуры вызывает нарушение его целостности и утечку инфузируемой жидкости. В отдельных случаях при длительной эксплуатации могут возникнуть отрыв и миграция фрагмента катетера в полости сердца [18]. Pinch-off-синдром наблюдается при имплантации систем длительного венозного доступа через подключичную вену, как, например, при установке туннелируемого катетера и имплантируемого порта. В случае установки ПИК pinch-off-синдром полностью исключается, поскольку катетер вводится через периферическую вену на плече [5].

Повреждению катетера также могут способствовать медицинские манипуляции. Так, резкое повышение давления внутри просвета катетера при его промывании может привести к разрыву его стенки. Такое осложнение наблюдается при использовании шприцев малого объема (до 10 мл) при промывании катетеров. Шприцем с небольшой площадью поршня можно создать очень высокое давление, способное вывести инфузионную систему из строя. Поэтому во время эксплуатации венозных систем следует использовать шприцы объемом 10 мл и более [1, 20]. При подозрении на нарушение целостности системы длительного венозного доступа запрещается вводить в нее препараты для противоопухолевой терапии. В сомнительных случаях следует выполнить рентгеноскопическое исследование с введением контраста во внутреннее пространство системы. При выявлении повреждения катетера или кожного покрытия систему венозного доступа необходимо удалить.

Осложнения, вызванные механическими повреждениями систем длительного венозного доступа, встречаются относительно редко, значительно чаще системы подвержены осложнениям, связанным с тромбированием и инфицированием. Поэтому главная цель ухода за системами длительного сосудистого доступа — профилактика тромбозов и инфицирования [1, 7, 19, 20].

Очень важно не допускать рефлюкса и продолжительного пребывания крови во внутреннем пространстве систем венозного доступа. Кровь вызывает тромбирование катетеров и является хорошей средой для размножения микроорганизмов. С целью профилактики тромбозов все устройства длительного венозного доступа следует регулярно промывать как во время проведения инфузионной терапии, так и в перерывах между периодами эксплуатации устройств. Согласно российским и международным рекомендациям, промывание всех систем длительного венозного доступа следует осуществлять до и после каждой инфузии и/или отбора пробы крови. При паузе в эксплуатации частота промывания устройств длительного венозного доступа различна. ПИК с встроенным клапаном и туннелируемые катетеры следует промывать 1 раз в 7 дней, порт-систему — 1 раз в 1—3 мес в зависимости от рекомендаций производителя [1, 7, 20, 21].

Инфекционные осложнения возникают в результате контаминации внутренней среды венозной инфузионной системы. Проникновение бактерий в систему и ее колонизация могут возникнуть на фоне септических состояний, сопровождаемых бактериемией в результате обострения инфекционного процесса в очагах хронической инфекции или нарушения барьерных функций желудочно-кишечного тракта, но чаще при несоблюдении медицинским персоналом правил асептики. Предупреждение катетер-ассоциированной инфекции заключается в строгом соблюдении правил асептики на протяжении всего периода эксплуатации систем венозного доступа [1, 7, 20]. Необходимо использовать стерильные перчатки, лицевые маски, одноразовые иглы и стерильные растворы. Важное значение имеет подбор антисептика для обработки элементов систем венозного доступа в процессе подготовки, проведения и окончания инфузии [1, 7, 20, 22].

Любые системы венозного доступа должны подвергаться промыванию на этапах установки, проведения и окончания инфузионной терапии, а также в перерывах эксплуатации систем во избежание их тромбирования. Обязательно следует следить за тем, чтобы на всем протяжении использования внутренний просвет системы венозного доступа был чистым, свободным от крови и заполнен стерильным раствором — так называемым катетерным замком [1, 7, 20, 21]. В инструкциях, сопровождающих различные венозные системы, часто рекомендуется использовать физиологические растворы, содержащие антикоагулянт, гепарин [13, 23, 24]. В последнее время наметилась тенденция к использованию для закрытия систем венозного доступа физиологических растворов без антикоагулянтов. Действительно, если полностью заполнить внутреннее пространство венозной системы физиологическим раствором, не останется субстрата для образования тромба. Анализ A. Molin и соавт. [23] не показал различий в применении растворов для промывания венозных систем с гепарином и без антикоагулянта, в то же время, по данным Regina da Silva S. и соавт. [24], использование гепарина приводило к меньшей частоте тромбоза системы длительного венозного доступа.

В качестве растворов для закрытия венозных порт-систем между периодами использования должен применяться раствор гепарина (50—100—500 ЕД/МЛ), но лучшие результаты показали препараты, содержащие циклотауролидин [25]. При использовании последнего случаев развития катетер-ассоциированных инфекций отмечено не было. В некоторых случаях применение препаратов, содержащих циклотауролидин, помогало успешно лечить катетерную инфекцию при дополнительном назначении системной антибактериальной терапии.

При полных или частичных тромбозах систем центрального венозного доступа успешно используется введение в систему препарата Урокиназа (10 000—25 000 МЕ) с экспозицией от 60 мин до 4 ч. Урокиназа активирует плазминоген, превращая его в плазмин, разрушающий фибрин, из которого состоит тромб [26]. Накопленный клинический опыт показал высокую эффективность применения препаратов на основе урокиназы, используемых для восстановления проходимости систем центрального венозного доступа.

Стоит отметить, что многие осложнения, возникающие при работе с системами венозного доступа, можно было предупредить при наличии достаточного количества готовых лекарственных форм для промывания и закрытия систем венозного доступа. В реальной жизни при отсутствии надлежащих отечественных форм и дефиците зарубежных готовить раствор для промывания приходится на месте. Для этого в шприц набирают незначительное количество 0,1 мл (500 ЕД) гепарина из флакона большого объема 5,0 мл, с очень большой дозой (25 000 ЕД), разбавляют физиологическим раствором 5—10 мл и вводят в венозную систему. При этом приготовить раствор с необходимой дозировкой гепарина и идеально соблюсти все правила асептики достаточно сложно. В результате увеличиваются временные затраты и риск бактериальной контаминации, особенно в случае неправильного хранения и использования вскрытых флаконов со стерильными растворами. Недостаточное количество гепарина, добавленное в раствор для промывания не выполняет функцию предотвращения тромбообразования в катетере. Избыточное количество гепарина также нежелательно, поскольку приводит к непреднамеренной гепаринизации пациента, что нежелательно в случаях гипокоагуляции и гепарин-ассоциированной тромбоцитопении [27]. В связи с этим представляется актуальным устанавливать пациентам устройства длительного венозного доступа, не требующие регулярного применения гепарина для закрытия внутреннего просвета. Например, ПИК или порт-системы, оснащенные внутренними клапанами типа Groshong, или ПИК с клапаном на дистальном конце катетера типа PowerPICC SOLO² (производство компании Becton Dickinson (Bard)) закрывать допускается только физиологическим раствором.

В России ежегодно устанавливается несколько тысяч устройств длительного венозного доступа онкологическим пациентам, ежедневно выполняются десятки тысяч манипуляций с такими устройствами. К сожалению, до сих пор в рамках государственного обеспечения услуг обязательного медицинского страхования (ОМС) существует целый ряд проблем, ограничивающих доступ пациентам и специалистам здравоохранения к данным устройствам. Так, на сегодняшний день отсутствует четкая маршрутизация пациентов с имплантируемыми устройствами длительного венозного доступа для дальнейшего их обслуживания по месту жительства. Часто в поликлиническом звене процедуры перевязки и промывания устройств не проводятся и не оплачиваются из ОМС по причине отсутствия такой медицинской услуги в номенклатуре медицинских услуг. Для обеспечения доступности устройств длительного венозного доступа в онкологии необходимо привлечение внимания к данной проблеме организаторов здравоохранения, выделение отдельной медицинской услуги по уходу за ПИК и порт-системами в Федеральной номенклатуре медицинских услуг и включение данной услуги в модель клинико-статистической группы онкологических больных в амбулаторном звене. Также необходима разработка четкой маршрутизации пациентов с имплантированными устройствами длительного венозного доступа по месту жительства для обеспечения надлежащего ухода и повышения качества оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология».

В представленной статье кратко рассмотрены особенности внутривенной инфузионной терапии у онкологических больных. Была показана несостоятельность традиционных подходов к использованию периферических вен при инфузии многих противоопухолевых препаратов, оказывающих прямое повреждающее цитотоксическое действие на венозную стенку. Системы длительного центрального венозного доступа показывают целесообразность их использования у онкологических больных в различных клинических ситуациях. На сегодняшний день многие вопросы, связанные с осведомленностью онкологов о разных видах устройств длительного венозного доступа, алгоритмом их выбора для разных категорий онкологических пациентов, процедурой установки данных устройств и последующей их эксплуатацией и организацией процедуры регулярного ухода, остаются нерешенными. Поэтому считаем, что для наиболее полного решения проблем, связанных с венозным сосудистым доступом при выполнении противоопухолевой терапии, необходимо создание Российских клинических рекомендаций по установке и использованию различных систем длительного центрального венозного доступа у онкологических больных. Создание рекомендаций даст возможность организовать процесс в рамках обязательного медицинского страхования с выделением необходимых средств для установки и эксплуатации систем венозного доступа у онкологических больных. Также в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями необходимо выделение новой медицинской услуги в Федеральной номенклатуре медицинских услуг по уходу за системами длительного венозного доступа в период их эксплуатации. Данная услуга позволит повысить качество оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, организовать качественный уход за ПИК, туннелируемыми катетерами и порт-системами, снизить количество возможных осложнений, связанных с неправильным уходом и эксплуатацией катетеров.

Автор заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Неоднократные внутривенные курсы цитотоксических препаратов, высокодозные или уплотненные режимы химиотерапии часто сопряжены с венозными осложнениями.

Что нужно знать онкологу?

Елена Викторовна Ткаченко, зав. отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова рассказала о том, что становится причиной повреждения тканей и сосудов лекарственными средствами:

• нефизиологическое Ph (кислоты pH<5, щелочи pH>9) – повреждают венозный эндотелий и ткани;
• нефизиологическая осмолярность (гипо- и гиперсмолярные препараты) – нарушают транспорт воды и ионов в клетки;
• вазоконстрикция (ишемия, некроз клеток);
• цитотоксичность (прямое повреждающее действие на клетки сосудов и окружающих тканей);
• нарушение всасывания за счет химических свойств препарата и его абсорбция в венах и тканях (пропофол, липиды).

К факторам риска повреждения вен цитотоксическими препаратами относятся:

• затрудненный венозный доступ (вены малого диаметра, ломкие, поврежденные вены);
• возраст: пожилые пациенты и дети;
• множественные в/в инъекции и взятие венозной крови (флебосклероз, облитерация вен);
• перенесенные экстравазации;
• периферическая нейропатия верхних конечностей;
• лимфедема после мастэктомии;
• синдром верхней полой вены;
• психомоторные, речевые расстройства;
• нарушение периферического кровообращения (СД, гипо- и гиперкоагуляция, заболевания периферических сосудов, с-м Рейно, ОНМК и др.);
• ожирение;
• сопутствующая лекарственная терапия (антитромбоцитарные, антикоагулянтные средства, гормоны, диуретики, антибиотики, иммуносупрессивные средства и др.).

Врач отметила, что и другие противоопухолевые препараты, не обладающие цитотоксическим действием, вводятся пациентам внутривенно в течение многих месяцев и даже лет и тоже оказывают повреждающее действие на вены.

Куда же вводить препараты?

Химиотерапевт привела выдержку из рекомендаций ASCO по обеспечению венозного доступа в онкологии.

Онкологическим пациентам показан стабильный длительный венозный доступ, который используется для введения химиопрепаратов, компонентов крови, антибиотиков, поддержания водного баланса и доступа к кровотоку с целью клинического мониторинга или посевов крови. Устройства длительного венозного доступа (УДВД) также минимизируют тревожность пациента, связанную с частыми венепункциями.

К УДВД, применяемым в онкологии, относят:

• нетуннелируемые катетеры (для краткосрочного применения);
• туннелируемые катетеры (на срок > 30 дней);
• имплантируемые порт-системы (на длительный срок);
• ПИК-катетеры (на длительный срок).

Международный стандарт инфузионной терапии (2021)

• Не используйте периферические катетеры для продолжительной инфузии ирритантов, везикантов, парентерального питания или растворов с осмолярностью более 900 мОСМ/л.
• Если прогнозируемая продолжительность периодической в/в химиотерапии составляет более 3 мес., рекомендовано применять УДВД.

Какими еще источниками можно пользоваться?

• Методические рекомендации по венозному доступу Министерства здравоохранения РФ
• Российские практические рекомендации RUSSCO 2020
• Протоколы клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии RASSC 2021

Е.В. Ткаченко подробно перечислила показания к установке различных устройств.

Показания к установке ПИК-катетера:

• среднесрочная и долгосрочная в/в терапия (от 6 дней до 1 года);
• инфузионная терапия в стационаре и амбулаторно (ХТ, антибактериальная терапия, иммунотерапия, парентеральное питание, препараты крови, любые ЛС, которые раздражают и повреждают венозную стенку (ирританты/везиканты).

Для амбулаторных пациентов лучше использовать ПИК со встроенным клапаном: клапан останавливает рефлюкс крови в просвете катетера, предотвращает развитие воздушной эмболии; уменьшается потребность в промывании неиспользуемого катетера до 1 раза/7 дней; отсутствует необходимость в промывании гепарином, допускается промывание физ. раствором.

Кому, возможно, будет предпочтительна установка ПИК?

• Пациентам, которым планируется непродолжительный курс противоопухолевой в/в терапии (до 6 мес.) и нет необходимости имплантировать порт (лимфомы, онкогематология)
• Пациентам с впервые выявленным злокачественным новообразованием, которым планируется долгосрочная в/в противоопухолевая терапия, и они ждут плановой операции (имплантацию порта) – временная мера в ожидании порта
• Пациентам, у которых проблемы с имеющейся порт-системой и требуется ее удаление/переустановка
• Пациентам, наблюдающимся в клиниках, диспансерах, где нет хирургов/оборудования/навыков для имплантации порт-системы
• Пациентам с гипокоагуляцией, при невозможности отмены гипокоагулянтов и антиагрегантов
• Пациентам с лейкопенией и тромбоцитопенией

Показания для применения туннелируемого катетера:

• венозный доступ для интенсивного и длительного введения лекарственных препаратов любой осмоляльности и pH, с частотой эксплуатации катетера 7 раз в неделю;
• введение препаратов парентерального питания;
• проведение процедур гравитационной хирургии.

Противопоказания для применения туннелируемого катетера:

• сужение просвета магистральных сосудов (синдром верхней полой вены, тромбоз магистральных сосудов);
• нарушение скорости кровотока в подключичной и яремной венах;
• отсутствие УЗИ-визуализации брахоцефальных сосудов;
• отсутствие анатомических ориентиров;
• нарушение целостности кожных покровов в месте пункции.

Показания для имплантации порта:

• венозный доступ для длительного введения лекарственных препаратов любой осмоляльности и pH, с частотой эксплуатации катетера 2-3 дня в неделю или 1 раз в месяц;
• введение препаратов парентерального питания.

Противопоказания для имплантации порта:

• сужение просвета магистральных сосудов;
• нарушение скорости кровотока в подключичной и яремной венах;
• отсутствие УЗИ-визуализации брахоцефальных сосудов;
• отсутствие анатомических ориентиров;
• нарушение целостности кожных покровов в месте пункции.

Возможные осложнения при применении устройств длительного венозного доступа:

• катетер-ассоциированные инфекции;
• окклюзия и тромбоз катетера;
• нарушение целостности катетера;
• смещение катетера при смене повязки;
• трудности при удалении катетера.

Е.В. Ткаченко подчеркнула важность обучения, как врачей и медицинских сестер, так и пациентов и их родных стандартам ухода за устройствами длительного венозного доступа.

«Увы, есть противостояние со стороны тех людей, к которым уходят наши пациенты, — отметила эксперт. — Пациент обращается за помощью по месту жительства, но часто слышит «идите туда, где вам устанавливали устройство венозного доступа». Давайте лечить наших пациентов и отвечать за них всем медицинским сообществом!»

Опыт онкологического диспансера

Опытом применения периферически имплантируемых центральных венозных катетеров (ПИК) поделился Олег Анатольевич Лобов, врач анестезиолог-реаниматолог Воронежского областного клинического онкологического диспансера (ВОКОД).

В ВОКОД с 2016 по 2021 год было установлено 713 ПИК-катетеров и 247 порт-систем.

О.А. Лобов обратил внимание на следующий факт: среди больных с имплантируемыми устройствами преобладают женщины (почти в 2 раза больше). Скорее всего, предполагает врач, это связано с отношением медицинских работников. «У мужчин, как правило, венозная сеть выражена лучше, ее дольше эксплуатируют, используя обычные периферические катетеры, пока ситуация не будет критической. Эту ситуацию нужно менять», — подчеркнул эксперт.

Что нужно принять во внимание при принятии решения об установке ПИК?

• Тромбоз глубоких вен в анамнезе
• Коллатеральный кровоток в верхней конечности/грудной клетке
• Операции или травмы в плечевой области
• Водители ритма
• Ранее имплантированные ЦВК
• Снижение подвижности руки
• Контрактура конечности
• Использование пациентом костылей
• Ослабленный венозный отток в конечности
• Паралич конечности
• Артериовенозный шунт/фистула
• Тяжелая почечная недостаточность/гемодиализ
• Мастэктомия с удалением лимфатических узлов
• Негативное отношение пациента

Абсолютных противопоказаний, по мнению О.А. Лобова, для имплантации ПИК-катетера нет, есть относительные:

• доказанная или подозреваемая бактериемия, сепсис;
• несоответствие габаритов тела размеру вводимого устройства;
• аллергическая реакция на материалы, из которых изготовлено устройство;
• предшествующее облучение места имплантации;
• предшествующие эпизоды венозного тромбоза или сосудистой хирургии на месте имплантации;
• локальные изменения тканей, которые будут препятствовать нормальной установке или стабилизации устройства.

В ВОКОД используют полиуретановые катетеры с внутренним клапаном, они практически не вызывают аллергических реакций, а клапан позволяет избежать заброса крови в катетер.

По данным лектора, только у 18 % пациентов возникли осложнения в процессе эксплуатации ПИК-катетеров: инфекции, окклюзия, дислокация, перфорация, флебит.

Как снизить риск осложнений? В течение всего периода венозного доступа не допускать рефлюкса крови, загрязнения просвета катетера.

• Регулярно оценивать проходимость катетера
• Регулярно промывать (до и после каждого использования, каждого забора крови, при паузе в эксплуатации согласно виду устройства) одноразовыми преднаполненными шприцами – техника «старт-стоп»
• Отсоединять шприц от катетера только на позитивном давлении жидкости внутрь системы
• «Замок» (заполнение просвета катетера) после каждого использования
• Документировать все процедуры

Как снизить риск дислокаций катетера?

• Регулярно оценивать надежность фиксации катетера
• Избегать подшивания катетера к коже
• Регулярно менять устройство бесшовной фиксации катетера (1 раз в 7 дней)
• Не смещать катетер во время эксплуатации и перевязки
• Документировать все процедуры

Как снизить риск инфекционных осложнений? В течение всего периода венозного доступа поддерживать герметичность и стерильность системы.

• Обрабатывать руки, использовать стерильные средства индивидуальной защиты
• Обрабатывать антисептиком все разъемы катетера до и после использования
• Ежедневно осматривать и поддерживать стерильность места имплантации, обрабатывать антисептиком 1 раз в 7 дней или чаще
• Использовать стерильные прозрачные асептические повязки с хлоргексидином и регулярно их заменять (1 раз в 7 дней или чаще)
• Регулярно менять все дополнительные компоненты системы (безыгольных коннекторов, заглушек, инфузионных систем, трехходовых кранов и др.)
• Работать с катетером на удалении от места имплантации (применение удлинительных линий и безыгольного доступа)
• Промывать катетер одноразовыми стерильными преднаполненными шприцами
• Документировать все процедуры

После промывания устройство венозного доступа должно быть «закрыто» специальным раствором для снижения риска окклюзий и КАИК. 

Также О.А. Лобов дал очень простой совет: читать внимательно инструкции к устройствам, это снимает бОльшую часть вопросов. Специалисты ВОКОД готовы в свою очередь помогать коллегам, обучать и делиться своим опытом.