Вскармливание нац руководство - Arganabio.ru - инструкции по эксплуатации и многое другое

Статьи

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, январь 2008 г.

Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН

«Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» — это научно-практическая программа, разработанная Союзом педиатров России совместно с ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН, кафедрами педиатрии медицинских университетов и академий. Программа предусматривает современные научно обоснованные подходы к оптимизации питания здоровых и больных детей грудного возраста, а также беременных женщин и кормящих матерей.

Программа состоит из следующих разделов:

питание беременных женщин и кормящих матерей;

естественное вскармливание;

смешанное и искусственное вскармливание;

организация прикорма;

питание при рахите;

питание при железодефицитной анемии;

питание при гипотрофии;

питание при функциональных нарушениях процессов пищеварения (колики, срыгива-ния,запоры);

питание при пищевой аллергии;

питание и микробиоценоз кишечника;

питание при лактазной недостаточности;

питание при целиакии;

питание при муковисцидозе;

питание при острых кишечных инфекциях;

вскармливание недоношенных детей;

питание при фенилкетонурии;

питание при галактоземии. Для ознакомления широкого круга педиатров с данным документом в нашем журнале будут последовательно представлены основные разделы «Национальной стратегии вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИНПитание женщины во время беременности призвано обеспечить правильное течение, благоприятный исход беременности и поддерживать оптимальное состояние здоровья женщины, тем самым способствуя нормальному формированию, росту и развитию плода. Неправильное питание в период беременности наряду с другими причинами могут привести к тяжелым последствиям — выкидышу, преждевременным родам, рождению ребенка с различными внутриутробными дефектами, отставанию в физическом и нервно-психическом развитии. Дефицит отдельных макро- и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на дальнейшем состоянии здоровья ребенка и является фактором риска развития целого ряда заболеваний в зрелом возрасте (табл. 1). Таблица 1. Виды дефицитных состояний и возможные последствия для плода*

Дефицитные состояния	Нарушения развития плода
Белково-энергетический дефицит	Внутриутробная гипотрофия, задержка развития головного мозга
Дефицит длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, нарушение соотношения ω-3 и ω-6 ПНЖК	Нарушение развития ткани головного мозга и сетчатки глаза. Отставание в росте, кожные нарушения, нарушения репродуктивной функции, жировая дегенерация печени, нарушение когнитивных функций
Дефицит фолиевой кислоты	Дефекты развития нервной трубки (мозговая грыжа, анэнцефалия и др.), замедленный рост энтероцитов
Дефицит витамина А	Врожденные пороки развития
Дефицит йода	Нарушение нервно-психического развития (при тяжелых формах — врожденный кретинизм)
Дефицит цинка	Недоношенность, врожденные пороки развития (дефекты развития нервной трубки), нарушение репродуктивной функции и пр.

* Конь И.Я. с соавт., 2004; Спиричев В. Б., 2004.

Опасен не только дефицит, но и избыточное потребление некоторых микронутриентов, особенно витамина А, отличающегося токсичностью в больших дозах. Питание женщины во время беременности должно быть полноценным и разнообразным, полностью соответствуя физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии как самой женщины, так и растущего плода (с учетом срока гестации). Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщин до наступления беременности (если питание женщины было достаточно адекватным). В I триместре беременности, когда плод еще невелик, а женщина продолжает вести обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и энергии существенно не изменяются и соответствуют рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного возраста. Во II и III триместрах беременности, когда плод достигает больших размеров, для его нормального развития, а также для роста плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество энергии, белка, кальция, железа, витаминов (табл. 2). Для адекватной моторной активности кишечника необходимо также дополнительное поступление пищевых волокон. Таблица 2. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии женщин детородного возраста и беременных во II и III триместрах *

Пищевые вещества и энергетическая ценность рациона	Базовая потребность женщины 18-29 лет	Дополнительная потребность при беременности	Всего при беременности
Энергия, ккал	2200	350	2550
Белки, г; в т.ч. животного происхождения, г	66 36	30 20	96 56
Жиры, г	73	12	86
Углеводы, г	318	30	348
Минеральные вещества
Кальций, мг	800	300	1100
Фосфор, мг	1200	450	1650
Магний, мг	400	50	450
Железо, мг	18	20	38
Цинк, мг	15	5	20
Йод, мг	0,15	0,03	0,18
Витамины
С, мг	70	20	90
А, мкг ретинол, экв.	800	200	1000
Е, мг	8	2	10
D, мкг	2,5	10	12,5
B₁, мг	1,1	0,4	1,5
В₂, мг	1,3	0,3	1,6
В₆, мг	1,8	0,3	2,1
РР, мг ниацин, экв.	14	2	16
Фолат, мкг	200	200	400
В₁₂, мкг	3	1	4

*Методические рекомендации «Современные подходы к организации рационального питания беременных женщин и кормящих матерей». Москва, 2002.

Указанные количества пищевых веществ и энергии обеспечиваются за счет соответствующего набора продуктов (табл. 3). Таблица 3. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин*

Продукты	Количество
Хлеб пшеничный, г	120
Хлеб ржаной, г	100
Мука пшеничная, г	15
Крупы, макаронные изделия, г	60
Картофель, г	200
Овощи, г	500
Фрукты свежие, г	300
Соки, г	150
Фрукты сухие, г	20
Сахар, г	60
Кондитерские изделия, г	20
Мясо, птица, г	170
Рыба, г	70
Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5% жирности, г	500
Творог 9% жирности, г	50
Сметана 10% жирности, г	15
Масло сливочное, г	25
Масло растительное, г	15
Яйцо, шт.	1/2
Сыр, г	15
Чай, г	1
Кофе, г	3
Соль, г	5
Химический состав рационов
Белки, г; в т.ч. животные, г	96 60
Жиры, г; в т.ч. растительные, г	90 23
Углеводы, г	340
Энергетическая ценность, ккал	2556

*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утв. Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 №15-3/691-04.

Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и тот факт, что содержание последних в натуральных продуктах недостаточное, особенно в зимне-весенний период, рекомендуется в течение беременности курсами принимать витаминно-минеральные комплексы, предназначенные для беременных женщин. При выборе поливитаминного препарата следует обращать внимание на количество витамина А, при его содержании от 300 до 500% суточной нормы продолжительность курса должна быть ограничена. Для оптимизации рациона беременных женщин целесообразно использовать специализированные продукты, обогащенные витаминами и минеральными веществам. Особо нуждаются в назначении продуктов данной группы беременные женщины с недостаточным и нерациональным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, анемией, а также при наличии тяжелых гестозов, многоплодной беременности (табл. 4). Таблица 4. Химический состав и энергетическая ценность специализированных продуктов для беременных и кормящих женщин (в 100 мл готовой смеси)

Химический состав	Фемилак («Нутритек», Россия)	АННАМАРИЯ («МОСКВА Златоглавая», Россия)	АГУ МАМА («Вимм- Билль-Данн» Россия)	МDмил Мама («Летри де Краон», Франция)	Дамил Мама (НТИ, Дания)	Мадонна («Валетек», Россия)	Амалтея (СВМВУ, Голландия)	Лактамил, («Нутритек», Россия)*	Млечный путь, («Умный выбор, Россия)*
Белки, г	4,5	5	2,6-2,8	4,3	4,8	5,1	3	4,5	3,8
Жиры, г	3,1	1	3,5-2,5	2,2	1	0,3	3,7	3,1	1,3
Углеводы, г	10	11,2	4,7	10,1	10,6	16	4,3	10,4	5,6
Витамины	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Минеральные вещества	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Энергетическая ценность, ккал	90	72	53-62	80	68	85	63	88	50
Основа продукта	коровье молоко	коровье молоко	коровье молоко	коровье молоко	коровье молоко	изолят соевого белка	козье молоко	коровье молоко; добавлены травы крапива, анис, тмин, фенхель	коровье молоко; изолят соевого белка; добавлена трава галега

* Продукт для кормящих женщин.

ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙВ период кормления грудью питание женщины должно строиться с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока (табл. 5). Рекомендуемые количества пищевых веществ и энергии обеспечиваются соответствующим набором продуктов (табл. 6). Таблица 5. Нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей *

Энергия и пищевые вещества	Базовая потребность женщины в возрасте 18-29 лет	Дополнительно в первые 6 месяцев лактации	Дополнительно после 6 месяцев лактации
Энергия, ккал	2200	500	450
Белки, г; в т.ч. животного происхождения, г	66 36	40 26	30 20
Жиры, г	73	15	15
Углеводы, г	318	40	40
Минеральные вещества
Кальций, мг	800	400	400
Фосфор, мг	1200	600	600
Магний, мг	400	50	50
Железо, мг	18	15	15
Цинк, мг	15	10	10
Иод, мг	0,15	0,05	0,05
Витамины
С, мг	70	40	40
А, мкг ретинол, экв.	800	400	400
Е, мг	8	4	4
D, мкг	2,5	10	10
В₁, мг	1,1	0,6	0,6
В₂, мг	1,8	0,5	0,5
РР, мг ниацин, экв.	14	5	5
Фолат, мкг	200	100	100
В₁₂, мкг	3	1	1

*Нормы потребности в пищевых веществах и энергии, утвержденные Главным санитарным врачом СССР 28 мая 1991 года № 5786-91.

Таблица 6. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин *

Продукты	Количество
Хлеб пшеничный, г	150
Хлеб ржаной, г	100
Мука пшеничная, г	20
Крупы, макаронные изделия, г	70
Картофель, г	200
Овощи, г	500
Фрукты, г	300
Соки, г	150
Фрукты сухие, г	20
Сахар, г	60
Кондитерские изделия, г	20
Мясо, птица, г	170
Рыба, г	70
Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5% жирности, г	600
Творог 9% жирности, г	50
Сметана 10% жирности, г	15
Масло сливочное, г	25
Масло растительное, г	15
Яйцо, шт.	1/2
Сыр, г	15
Чай, г	1
Кофе, г	3
Соль, г	8
Химический состав рационов
Белки, г; в том числе животные, г	104 60
Жиры, г; в том числе растительные, г	93 25
Углеводы, г;	370
Энергетическая ценность, ккал	2735

Для улучшения соматического статуса кормящих женщин, достаточной выработки грудного молока и его оптимального состава могут использоваться продукты для беременных и кормящих женщин (табл. 4). Целесообразно назначение специальных продуктов для кормящих матерей, в состав которых введены травы, обладающие лактогонным действием. Например, в Лактамил (Россия) входят крапива, анис, тмин, фенхель,; в Млечный путь (Россия) — галега. Применяются также специальные чаи с экстрактами лактогонных трав: Тип Топ (Россия) -с укропом, анисом, крапивой, мелиссой, галегой; ХиПП (Австрия) — с укропом, тмином, крапивой, милиссой; Даниа (Дания) — с укропом, тмином, крапивой, мелиссой, галегой; Хумана (Германия) — с фенхелем, гибискусом, галегой, пажитником, вербеной, ройбосом. Таким образом, рационально организованное питание беременной женщины и кормящей матери, построенное с учетом рекомендуемых норм физиологических потребностей в макро- и микронутриентах и энергии, обеспечиваемых соответствующими наборами продуктов, использованием витаминно-минеральных комплексов или обогащенных витаминами и минеральными веществами специализированных продуктов нутритивного и лактогонного действия, безусловно, позволит поддержать здоровье женщины и обеспечить адекватное развитие как плода, так и грудного ребенка. Продолжение читайте в следующем номере.Сведения об авторах:
Татьяна Эдуардовна Боровик, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Калерия Сергеевна Ладодо, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Галина Викторовна Яцык, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Конь Игорь Яковлевич, руководитель Отдела детского питания ГУ НИИ питания РАМН, профессор, д-р мед. наук
Скворцова Вера Алексеевна, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

Глава 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни

является грудное молоко (ГМ), состав которого выходит за рамки простого пищевого

обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболического и

иммунологического программирования здоровья младенца. Установлен высокий

нутритивный и функциональный потенциал грудного молока, свидетельствующий о

биологическом преимуществе и принципиальной незаменимости грудного вскармливания

для оптимального развития здорового и больного ребенка. Показано, что ГМ, влияя на

экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется

генетическая предрасположенность к той или иной патологии.

Возможности грудного молока обеспечивать защиту ребенка связаны не только с

его составом, но и со способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся

потребности ребенка первого года жизни. Изменения в составе грудного молока

происходят в процессе лактации, а также на протяжении суток и даже одного кормления.

Эти свойства обусловлены эволюционным феноменом грудного молока, обеспечивающим

баланс между возможностями организма матери удовлетворить потребности ребенка и

способностями его организма максимально полно и эффективно усвоить все необходимые

нутриенты.

Грудное молоко помогает ребенку формировать адекватные циркадные ритмы сна и

бодрствования, которые еще не установлены у ребенка первых трех месяцев жизни.

Профилактический эффект грудного вскармливания показан в отношении ряда

заболеваний. Подтверждена роль грудного молока в профилактике острых и хронических

инфекций у детей. Грудное вскармливание связывают со снижением случаев развития

среднего отита, инфекций ЖКТ, дыхательных путей (ESPGHAN Committee on Nutrition,

2009). Исследования показали наличие протективного эффекта грудного вскармливания в

отношении риска развития воспалительных заболеваний кишечника. В 2017 г. L. Xu c

соавт. опубликовали результаты метаанализа 35 исследований, предоставив доказательства

значимого снижения у детей на грудном вскармливании риска развития неспецифического

язвенного колита и болезни Крона. Продолжается активное изучение протективного

эффекта грудного вскармливания в отношении неинфекционных заболеваний.

3.1. Терминология

Исключительно грудное вскармливание ― грудное вскармливание без

докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением

лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или

донорское грудное молоко, в том числе обогащенное).

Преимущественно грудное вскармливание ― грудное вскармливание с

допаиванием водой.

Грудное вскармливание ― исключительно грудное вскармливание, либо

преимущественно грудное вскармливание.

Смешанное вскармливание ― кормление ребенка грудным молоком (в том числе

материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной

смесью.

Искусственное вскармливание ― кормление ребенка только детскими

молочными смесями.

Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и в отличие от термина

«естественное вскармливание» более широким понятием. Он подразумевает кормление

ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и

сцеженным материнским или донорским молоком.

3.2. Организация грудного вскармливания

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила

рекомендации по поддержке грудного вскармливания.

вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого часа после рождения

ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 мин после родов),

продолжительностью не менее 2 ч, которые должны осуществляться под наблюдением

медперсонала.

Десять шагов успешного грудного вскармливания

- a. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.
- b. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
- с. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.
Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.
Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.
Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.
Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 ч в сутки.
Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.
Информировать матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
После выписки из родильного дома родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим

ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу

поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных

младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской

Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного

вскармливания.

В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и

продолжительности лактации необходимо:

• выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или

грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок

должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на

голове у него должна быть надета шапочка);

• первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не

менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью; обучать

матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае

временного (по медицинским показаниям) разделения матери и ребенка

(Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального

развития РФ от 13.07.2011).

Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации,

акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить

рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской

организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и

др.).

С целью осуществления свободного вскармливания « по требованию» здоровый

ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного

пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации

превышает таковой при вскармливании по часам.

Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются

ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют

становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком.

В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение

которой сравнимо с «метаболической катастрофой».

В первые дни-недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться

свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже чем через 1,5−2 ч

днем и через 3−4 ч ночью. В ночное время в крови у женщины повышается

концентрация пролактина, который способствует синтезу грудного молока. Это особенно

важно в период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной

лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при

котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5−3,5 ч, а

ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке значимо повышается

концентрация мелатонина ― основного гормона, регулирующего сон.

Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и

может быть вызван другими причинами: например, потребностью в контакте с

матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки,

перегревом или охлаждением ребенка, болью и др.

Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока

(«переднее» молоко) содержат больше углеводов, а последние («заднее» молоко) богаты

жиром. Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется

молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых

глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по

жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале

кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от

стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних»

порциях молока концентрация жира выше.

Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности грелина и лептина,

принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях молока содержится

больше грелина, стимулирующего аппетит, а в последующих ― лептина ― гормона

насыщения. При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене груди во

время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее» молоко практически

нивелируется.

Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка языка у

новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в условиях стационара или

стоматологического кабинета.

В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков,

затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления

трещин сосков является неправильная техника кормления. В роддоме медицинский

персонал (консультанты по грудному вскармливанию) должен обучить женщину

правильному прикладыванию ребенка к груди. При необходимости остановить кормление

матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить

грудь, чтобы предупредить травматизацию соска.

Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является

мытье груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая

железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием

гигиенического душа 1−2 раз в день.

3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма

Первоначальная потеря (8−10%) массы тела новорожденного ребенка не является

абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Для более

точной оценки динамики массы тела можно использовать данные, полученные при

обследовании более 160 000 здоровых детей (Valerie et al., 2015), которые

свидетельствуют, что при оптимальной поддержке грудного вскармливания

первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после вагинальных

родов ― меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были

разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных,

согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль,

или 5−6% через одни сутки после рождения, 7−8% ― через двое суток, 9−10% ― через

трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких значениях убыли первоначальной массы

тела ставится вопрос о назначении докорма.

Часы

Вагинальные роды Кесарево сечение

Рис. 3.1. Почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, в перцентилях

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде

Со стороны ребенка:

гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);
симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, ABM Clinical Protocol #3, 2017):

клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 сут более чем на 8−10%;
гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2−5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут.

Со стороны матери:

отсроченная лактация;
первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин);
патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;
нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;
тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

Выбор докорма

Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское

молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания:

при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при

кормлении.

Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для

докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная

смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний.

Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным

смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного

барьера в первые 7−10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный

подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить,

превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные

негативные последствия ее применения.

В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного

вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован

следующий подход:

предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;
при недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.

Определение объема детской смеси для докорма

Предполагаемое количество молозива, которое ребенок высасывает за одно

кормление, представлено в табл. 3.1. Объем докорма, назначаемого по показаниям,

очевидно, не должен превышать указанных цифр и должен регулироваться в зависимости

от динамики массы тела ребенка.

Таблица 3.1. Средний объем потребляемого молозива за одно кормление в первые дни жизни (Dollberg et al.,

2001; Davila-Grijalva et al., 2017)

Часы жизни Мл/кормление

24	2−10
24−48	5−15
48−72	15−30
72−96	30−60

Исследования показали, что в случае необходимости введения докорма ребенку со

2−3-х суток жизни (потеря массы 5−6% через 1 сут после рождения, 7−8% ― через 2 сут)

назначение докорма в количестве 10 мл после каждого прикладывания к груди без

дальнейшего увеличения объема не влияет на становление лактации и позволяет отменить

его, как правило, в течение последующих 5−7 дней, избежав патологической убыли массы

тела (Flaherman et al., 2018).

При потере ≥10% массы тела количество докорма, по всей видимости, должно

составлять не менее 20 мл в кормление. Также высказывается мнение, что стартовый

объем докорма в этом случае может составлять 50 мл/кг в сутки (Wambach, 2015).

Ориентиром достаточности питания служит прекращение дальнейшей потери массы тела с

последующим ее увеличением на 26−30 г в сутки (ВОЗ, 2006).

Способы введения докорма

На сегодняшний день нет убедительных доказательств по преимуществам какоголибо из применяемых способов докорма ребенка, так же как и наличия рисков при их

использовании.

Докорм ребенку может быть введен различными способами: с помощью

дополнительной системы кормления из груди (система SNS), бутылочки с соской, а также

кормления из чашки, ложки, шприца или пальцевого кормления. В каждом конкретном

случае врач принимает решение в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка

и предпочтений матери.

Отмена докорма

Следует стремиться к тому, чтобы докорм детской смесью был временным,

назначался в ограниченном объеме, проводился на фоне стимуляции лактации и

своевременно отменялся при наличии у ребенка стабильных (в течение нескольких дней)

прибавок в массе тела не менее 20−30 г/сут.

Возможны следующие схемы отмены:

сохранение частоты введения докорма и постепенное ежедневное уменьшение объема смеси в каждом из кормлений;
сохранение объема смеси на одно кормление, но уменьшение частоты кормлений смесью.

При этом контроль массы тела ребенка проводится ежедневно. Длительность

отмены ― индивидуальная.

Показания к назначению дополнительной жидкости (допаивания)

В раннем неонатальном периоде существуют ситуации, при которых дети могут

нуждаться в дополнительной жидкости.

При задержке становления лактации и пограничных показателях первоначальной

потери массы тела допаивание новорожденному ребенку целесообразно проводить в

случаях:

заболеваний/состояний, сопровождающихся высокой лихорадкой (повышение температуры тела более 38°С при измерении в подмышечной впадине), диарей, рвотой;
транзиторной лихорадки новорожденных;
проведения фототерапии с использованием люминесцентных ламп синего цвета (потребность ребенка в жидкости увеличивается на 10−20 мл/кг в сутки по сравнению с физиологической);
уровня гематокрита периферической крови более 65% после 2 сут жизни в сочетании с признаками дегидратации (эксикоза);
клинических и параклинических признаков мочекислого инфаркта почек;
массы тела при рождении более 4 кг (повышенная потеря жидкости);
повышенной температуры воздуха в помещении (более 26°С).

В таких ситуациях можно предлагать ребенку воду, но не растворы глюкозы.

При потере 5−6% массы тела и более на вторые сутки допаивание ребенка водой

может быть альтернативой докорму, при этом вопрос решается индивидуально с учетом

массы тела при рождении, наличия симптомов обезвоживания, риска развития

гипогликемии и др. Согласно протоколу Международной академии медицины грудного

вскармливания, в случаях дальнейшего снижения массы тела целесообразно введение

докорма.

Практика отечественных педиатров показывает, что не только

новорожденные, но и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном

вскармливании, иногда нуждаются в дополнительной жидкости (воде). Это может быть

связано с повышенной температурой окружающей среды, пониженной влажностью

воздуха в квартире, особенностями рациона кормящей женщины. В этих ситуациях

ребенку предлагается вода из ложки: если он начал охотно пить, значит, нуждается в

ней.

Гипогалактия

Одной из главных причин гипогалактии является отсутствие своевременной

профессиональной помощи кормящей женщине.

Истинная (или первичная) агалактия встречается крайне редко, не более чем

у 3−5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано

различными причинами: проблемами, возникающими при кормлении грудью;

необоснованным введением докорма, эмоциональным стрессом, тяжелыми

хроническими заболеваниями, отсутствием у женщины психологического настроя на

кормление, необходимостью выхода на работу и т.д.

Чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины связан с неумением

объективно оценить достаточность лактации, основным критерием которой

является прибавка массы тела ребенка. Кроме того, признаком гипогалактии часто

считают исчезновение у матери ощущения достаточного наполнения молочной

железы, что является физиологичным, поскольку со временем она становится

менее чувствительной к растяжению. Также неравномерная выработка молока и

скачкообразный рост ребенка могут приводить к временному несоответствию

«спроса и предложения». При соблюдении принципов свободного вскармливания

эта ситуация обычно разрешается за несколько дней.

Мероприятия по стимуляции лактации

Настрой матери на кормление своего ребенка является той основой, на которой

возможно успешное грудное вскармливание.

Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объема

вырабатываемого молока, так и на облегчение его выделения, должны включать:

• положительный настрой матери на грудное вскармливание, ориентацию всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания;
• более частые прикладывания ребенка к груди без ограничения времени кормления, в том числе в ночное время, с обязательным соблюдением правильной техники прикладывания;
• поочередное прикладывание к одной и другой груди за одно кормление;
• контакт «кожа-к-коже»;
• кормление ребенка из одной груди с одновременным сцеживанием молока с помощью молокоотсоса из другой груди;
• применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в сочетании с теплыми компрессами на область молочных желез в виде полотенец, смоченных теплой водой, или термонакладок промышленного производства;
• использование контрастного душа на область молочных желез перед кормлением 1−2 раза/сут с мягким растиранием груди махровым полотенцем, легкий массаж молочных желез;
• организация рационального питания (см. главу 2), полноценного отдыха и сна кормящей матери;
• дополнительный прием жидкости в объеме 1000 мл (вода, чай, компот и др.).

При выявлении низкого уровня информированности матери, отсутствия опыта

грудного вскармливания и наличии каких-либо проблем с кормлением необходимы

консультации специалистов по грудному вскармливанию и педагогов-психологов.

Помощь психолога в этом случае реализуется путем повышения готовности матери

к восприятию нужной информации и формирования у нее доминанты материнства и

лактации.

Лактационная доминанта обеспечивает не только процесс грудного вскармливания

ребенка после родов, но и играет важную роль в установлении психоэмоциональной связи

в диаде мать-дитя. Наблюдая за поведением ребенка в процессе кормления, мать учится

адекватно распознавать сигналы, подстраиваться и удовлетворять базовые потребности

ребенка. При этом происходит дополнительная гормональная стимуляция лактации, что

особенно важно, как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при

временном уменьшении лактации.

Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания

начиналось уже во время беременности и активно продолжалось в течение всего

периода лактации.

Оценка прибавок в массе тела

Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от

его массы тела при рождении.

Предпочтительно учитывать первоначальную убыль массы тела и время ее

восстановления (к сожалению, такая информация не всегда доступна в связи с

ранней выпиской из родильного дома и отсутствием регулярных взвешиваний).

На первом месяце жизни важны еженедельный контроль динамики массы тела и

своевременная коррекция выявленных нарушений.

Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем на 8-е сут жизни

ребенка и не должно затягиваться на период, превышающий 10−14 дней.

Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе тела за первый

месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек ― 879 г.

Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах

1 сигмального отклонения (sigmal deviation, SD) и также являются вариантом

нормы. Более низкие прибавки в массе ― менее 600 г ― должны вызывать

опасения.

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

1. По окончании раннего неонатального периода подход к коррекции питания

зависит от степени первоначальной убыли массы и времени ее

восстановления. Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8−10%

от массы тела, и/или продолжающееся ее снижение требует назначения

докорма. При этом обязательна поддержка грудного вскармливания и

рекомендации по стимуляции лактации.

2. При позднем восстановлении массы тела (к 10−14-му дню) ключевой

является 3-я нед, за которую ребенок должен прибавить не менее 200 г, что

свидетельствует о формировании достаточной лактации. Более низкая

прибавка массы тела является показанием к введению докорма.

3. Независимо от времени восстановления первоначальной массы тела,

прибавки менее 150 г/нед на протяжении 2−4 нед жизни и отсутствие

динамики к их увеличению требуют назначения докорма.

Показания к докорму в возрасте 1 мес (масса тела измерена впервые в

возрасте 1 мес)

1. Если прибавка массы тела за первый месяц жизни не превысила 400 г ―

назначается докорм.

2. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в интервале

400−600 г, требуют индивидуального подхода:

• при удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов

обезвоживания и беспокойства необходимо дать матери советы по

стимуляции лактации и, не назначая докорма, оценить динамику массы за

следующую, пятую, неделю жизни: если она составила не менее

180−200 г, докорм не назначается, но наблюдение за ребенком

продолжается;

• если ребенок беспокоен и присутствуют другие тревожные симптомы,

следует рекомендовать докорм или, при умеренной их выраженности,

проведение ежедневных взвешиваний 1 раз/сут в течение 2−3 дней с

целью определения необходимости введения докорма, при этом за норму

следует считать прибавку 20−30 г/сут.

Взвешивания здорового ребенка целесообразно проводить 1 раз/нед (без

одежды и подгузника в одно и то же время). Ориентировочная нормальная

недельная прибавка массы тела в первые 3 мес жизни составляет 180−200 г/нед, в

возрасте 3−6 мес ― 120−130 г/нед. Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть,

если прибавка в массе тела не соответствует (меньше) указанным ориентирам.

Контрольные взвешивания, проводимые до и после кормления, широко

используемые родителями и врачами, позволяют лишь оценить количество полученного

ребенком грудного молока и не являются объективным признаком достаточности

лактации.

Докорм необходим при заболеваниях, сопровождающихся недостаточной

скоростью роста, вялостью, сонливостью, обильными срыгиваниями, рвотой, частым

разжиженным стулом и др.

У детей с легкой недостаточностью питания, достигших возраста 4 мес,

целесообразно введение не докорма, а крупяного прикорма.

Кормление ребенка сцеженным грудным молоком

В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности

прикладывания ребенка к груди мать следует обучить технике ручного или аппаратного

сцеживания и начать его в первый час после рождения ребенка.

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

(или противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери)

тяжелое состояние новорожденного;
отдельные врожденные пороки развития челюстно-лицевого аппарата,
гестационный возраст менее 32 нед;
затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с составом грудного молока (отдельные компоненты грудного молока снижают активность ферментов, участвующих в конъюгации непрямого билирубина), когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л; при этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1−3 сут;
болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие аминоацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом и строго дозируется.

Выделяют ряд состояний, требующих частичного или полного кормления ребенка

сцеженным грудным молоком: выход женщины на работу/учебу, кормление близнецов

(при невозможности одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др.

При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения лактации

необходимо максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез, не реже

каждых 3−3,5 ч.

Установлена микробиологическая безопасность сцеженного грудного молока для

грудного ребенка при условии соблюдения всех правил его сбора и сроков хранения

(Лукоянова, Катосова, 2011; ABM Clinical Protocol #8, 2017).

Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь незначительно

уступает нативному молоку. Его биологическая ценность также находится на достаточно

высоком уровне (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Степень сохранности некоторых компонентов грудного молока после его замораживания в

течение 3 мес при t -15°С*

Компонент Содержание по отношению к исходному, %

Жир 91

Общий азот 100

Лактоза 98

Энергетическая ценность 94

Секреторный IgA 100

Лактоферрин 100

Лизоцим 90−100

Олигосахариды 100

Цитокины (интерлейкины 8, 10, 18) 85−90

ДЦ ПНЖК 100

TGFβ1 90−100

К, Са, Mg, P 100

Витамин А 100

Биотин 100

Ниацин 100

Фолиевая кислота 100

Цинк 100

Липаза 100

Антиоксидантная активность 100

Примечание. * Лукоянова, Маянский, 2011; ABM Clinical Protocol #8, 2017; Hannah, 2018. ДЦ ПНЖК ―

длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты.

3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока: правила сбора, хранения, замораживания и размораживания грудного молока

(Рекомендации для врачей и кормящих грудью женщин. Не входят в

стандарты оказания медицинской помощи. Созданы на основании ABM

Clinical Protocol #8)

Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным

способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных

ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери.

Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного

материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости,

хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (-

18…-20°С) и готовые к использованию для кормления ребенка.

1. Обработка рук и груди перед сцеживанием

Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье молочной железы не

является обязательным.

2. Техника сцеживания

Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного путем ручного или

аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет необходимости удалять первые капли молока в

начале сцеживания: они не являются более контаминированными, чем последующие

порции.

3. Хранение

Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные

индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не

содержащего бисфенол A, или другого разрешенного пищевого пластика.

Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания).

Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:

• при комнатной температуре в течение 4 ч;
• в холодильнике при температуре 4±2°С не более 24 ч;
• в морозильной камере при температуре -18°C в течение 3−12 мес (оптимально не более 3 мес).

Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно

дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем

24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть

добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере.

Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания

объем молока несколько увеличивается.

Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира

и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его

недоброкачественности.

4. Размораживание

Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при

температуре 4±2°С до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры

кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не

более 37−40°С), а также в подогревателе для детского питания. Медленное

размораживание молока приводит к меньшей потере жира.

Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к

неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в

молоке.

Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное

замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления

недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1−2 ч после кормления следует вылить.

Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить

в холодильнике при температуре 4±2°С не более 24 ч.

3.5. Организация грудного вскармливания больных детей

Детям, которые в связи тяжестью состояния не были приложены к груди матери в

первые дни после рождения, возможна организация длительного успешного грудного

вскармливания. Для этого необходимо выполнение кормящей матерью комплекса

мероприятий, стимулирующих лактацию:

• регулярные сцеживания в ритме кормлений, или применение метода

одновременного «двойного» сцеживания обеих молочных желез не реже чем

через каждые 3 ч, в том числе и в ночное время суток, в течение 15 мин из каждой

молочной железы, а также всякий раз при появлении чувства наполнения молочных

желез;

• стимуляция сосания ребенка с использованием контакта «кожа-к-коже» по методу

«кенгуру» несколько раз в сутки в зависимости от состояния ребенка; массаж

мышц, принимающих участие в акте сосания; использование пустышки и

кормление ребенка по его требованию при стабилизации состояния;

• соблюдение принципов рационального питания кормящей женщины.

3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом иммунодефицита

человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную

терапию.

В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является абсолютным

противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не

прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного

дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в

родильном доме («Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции

от матери к ребенку», 2015).

Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у

женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а

также носительство Т-лимфотропного вируса, поскольку один из основных путей его

передачи ― через грудное молоко.

Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны

матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное

кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при

хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при

инфекционных заболеваниях.

Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь,

эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные

инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются

противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены. Однако

при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди кормление из нее

временно прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с

грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и

бессимптомно, поэтому, согласно международным рекомендациям, серопозитивные

матери могут кормить грудью доношенных детей (польза превышает риск негативных

последствий).

При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении

вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения

ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко

минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита

или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить.

Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок

привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими

противопоказаний для грудного вскармливания.

Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в

сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным

вскармливанием.

Противопоказаниями к кормлению грудью является прием матерью ряда

лекарственных средств, не совместимых с грудным вскармливанием. Если лекарственное

средство / биологическая активная добавка входит, согласно инструкции и

«противопоказаны к кормлению грудью» ― грудное вскармливание следует прекратить на

период приема данного средства. В случаях когда в инструкции указано «назначать с

осторожностью» при кормлении грудью ― вопрос о продолжении грудного

вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке.

Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное

наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм

ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации важно отказаться от курения.

Никотин и его активный метаболит ― котинин ― выделяются с грудным молоком и не

исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока

и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики и

приводить к низким темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень

пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена концентрация

микронутриентов в грудном молоке по сравнению с некурящими.

Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина

выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а не до него.

Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и

наркотической зависимостью.

Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если

операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание

ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при наркозе матери ―

через 4−6 ч после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди

в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны

ребенка:

• классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга);
• врожденная алактазия;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия;
• нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи.

3.7. Продолжительность грудного вскармливания

ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного

вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс

до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов,

гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology

and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного

вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно.

По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного

вскармливания может составлять 1,5−2 года при условии кратности прикладывания к

груди на втором году жизни не более 2−3 раз/сут.

Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и

других стрессорных ситуаций.

3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации

По данным Минздрава России (расчет Росстата, 2017), грудное вскармливание

среди детей от 3 до 6 мес (в процентах от числа детей, достигших в отчетном году возраста

1 года) составило 43,2%, среди детей 6−12 мес ― 40,4%.

За период с 1996 по 2018 г. в Российской Федерации прошли внешнюю аттестацию

и удостоены звания ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» 307

акушерских стационара, 152 женских консультации и 201 детская поликлиника.

Аттестованы перинатальные центры в Москве, Архангельске, Волгограде, Воронеже,

Екатеринбурге, Краснодаре, Красноярске, Томске, Элисте, Якутске и др. С 2010 года

проводится аттестация отделений патологии новорожденных и недоношенных детей

детских больниц (Барнаул, Новокузнецк, Северодвинск, Тамбов, Тула и др.). В инициативе

«Больница, доброжелательная к ребенку» принимают участие 53 субъекта Российской

Федерации, включая Республику Крым (Севастополь, Симферополь). В целом в России

более 20% родов проходит в акушерских стационарах, имеющих звание

«доброжелательных к ребенку».

В субъектах Российской Федерации, внедряющих современные технологии охраны

и поддержки грудного вскармливания, лежащие в основе Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ

«Больница, доброжелательная к ребенку», отмечается положительная динамика грудного

вскармливания; кроме того, показатели грудного вскармливания в 1,5−2 раза превышают

данные по России. Так, по данным 2017 г., доля детей в возрасте 6−12 мес, находящихся на

грудном вскармливании, составила в Республике Калмыкия 83,7%, в Волгоградской

области ― 77,3%, Ярославской области ― 70,5%, Республике Башкирия ― 68,6%,

Астраханской области ― 61,6%, Красноярском крае ― 61,3%, Свердловской области ―

59,6%, Воронежской области ― 59,4%, Архангельской области ― 55,4% и др.

Для продвижения и дальнейшего развития Инициативы «Больница,

доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации создана общественная

профессиональная организация «Ассоциация врачей за грудное вскармливание» (РАГВ),

создаются и работают центры поддержки грудного вскармливания. В связи с выходом

обновленных руководств ВОЗ и ЮНИСЕФ по дальнейшему развитию Инициативы

«Больница, доброжелательная к ребенку» (2017, 2018) в России ведется работа по

совершенствованию нормативно-правовой базы, обновлению методических, обучающих и

просветительных материалов.

3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока в Российской Федерации

При отсутствии материнского молока или наличии противопоказаний для его

применения предоставление ребенку донорского молока входит в число основных его прав

(из резолюции Мировой ассоциации перинатальной медицины). Во многих странах

применение донорского молока на протяжении многих десятилетий является рутинной

технологией, прежде всего в практике выхаживания недоношенных и маловесных

новорожденных детей, и в мире на сегодняшний день успешно функционируют более 500

банков донорского молока.

В нашей стране отмечается определенная настороженность в отношении

применения донорского молока. Результаты исследования, проведенного Научным

центром здоровья детей Минздрава России в 2016 г. с участием 2332 респондентов,

включающих профессиональных медицинских работников, матерей и отцов из 6

федеральных округов Российской Федерации, в частности Центральный (Москва,

Ярославль), Южный (Астрахань), Сибирский (Красноярск, Норильск, Чита, Республика

Тыва, Новокузнецк), Северо-Западный (Санкт-Петербург), Приволжский (Уфа),

Дальневосточный (Якутск, Среднеколымск, Мегино-Кангаласский район), показали, что

более половины участников опроса (66,4%) считают кормление больного новорожденного

ребенка донорским грудным молоком полезным; безопасным донорское молоко считают

лишь 1/3 всех опрошенных; только 40% участников опроса согласились бы на

использование донорского молока у своего ребенка; 73,2% всех опрошенных матерей

хотели бы стать донором; создание банка донорского грудного молока в России считают

необходимым 62,7% всех респондентов.

В 2014 г. в Научном центре здоровья детей Минздрава России при поддержке

компании Philips Avent был открыт первый в РФ банк донорского грудного молока. В

последующем были созданы банки молока в Уфе (2017) и Челябинске (2018).

На сегодняшний день уже разработаны основные принципы организации банка

донорского молока в многопрофильном педиатрическом стационаре, которые могут быть

взяты за основу создания подобных структур в нашей стране при наличии нормативных

документов Роспотребнадзора или Минздрава России, отсутствие которых в настоящее

время не позволяет организовать более широкое распространение этой инициативы на

территории всей РФ.

В настоящее время широкое распространение получила практика неофициальной

передачи/продажи донорского грудного молока вне медицинских учреждений. Передача

донорского молока опасна вследствие высокого риска передачи различных инфекций

(ВИЧ, цитомегаловируса, вирусов гепатитов). Неправильно собранное и хранимое грудное

молоко может быть контаминировано патогенными микроорганизмами. Передача

грудного молока должна восприниматься как донорство других физиологических

жидкостей или тканей, которое должно осуществляться под строгим медицинским

контролем.

Против неофициальной передачи донорского грудного молока выступают

Ассоциация банков молока в Северной Америке (Human Milk Banking Association of North

America, HMBANA), Европейская ассоциация банков молока (European Milk Bank

Association, EMBA), Администрация США по контролю за продуктами и лекарствами

(Food and Drug Administration, FDA).

В 2017 г. Академия медицины грудного вскармливания (Academy of Breastfeeding

Medicine, АВM) опубликовала официальное заявление, которое содержит рекомендации:

• о необходимости проведения медицинского скрининга донора (женщина-донор

должна быть «негативна» в отношении ВИЧ, гепатиту В, HTLV-1; не должна

курить, применять наркотические препараты, алкоголь, а также лекарства, не

совместимые с грудным вскармливанием);

• правилах проведения домашней пастеризации (емкость с молоком поставить в

кастрюлю с водой, довести воду до кипения, после чего сразу достать емкость с

молоком, поставить контейнер с молоком в холодную воду для охлаждения).

При необходимости пастеризации сцеженного грудного молока в домашних

условиях также можно пользоваться правилами, утвержденными в Российской Федерации:

молоко разливают в стерильные бутылочки по 30−50 мл, закрывают ватно-марлевыми

пробками и пастеризуют в водяной бане в течение 5−7 мин от начала закипания воды;

уровень воды в водяной бане не должен быть ниже уровня молока в бутылочках (СанПиН

2.1.3. −14).

Для снижения возможных рисков при неофициальном обмене грудным молоком, а

также с целью продолжения курса по поддержке и популяризации грудного

вскармливания государством должно всесторонне защищаться и поддерживаться создание

банков донорского грудного молока.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Барабаш Н.А. (Томск),

д.м.н. Бомбардировой Е.П. (Москва), к.м.н. Гаранкиной Т.И. (Москва), к.м.н. Давыдовской

А.А. (Москва), к.м.н. Ждановой С.И., (Казань), Костычевой А.А. (Москва), д.м.н. Нароган

М.В. (Москва), Нодвиковой О.В. (Уфа), Соколовской М.А. (Новокузнецк), к.м.н. Станкевич

С.С. (Томск), Филатовой Я.Ю. (Москва).

Оценка прибавок в массе тела

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

Источник

Оптимальное (здоровое, рациональное) питание является одним из ключевых факторов, обеспечивающих гармоничный рост и развитие детей, их способность к обучению и устойчивость к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды [1, 2], обеспечивает морфофункциональное созревание органов и систем организма ребенка и гарантирует достижение генетически детерминированного конечного роста и возрастного развития [3], в значительной мере определяет качество и продолжительность предстоящей жизни ребенка [4, 5].

Грудное молоко (ГМ) является идеальным видом питания, полностью приспособленным к ограниченным возможностям пищеварительных функций младенцев в первые 6 месяцев жизни [3, 6–8], что определяет важность обеспечения полноценного и длительного вскармливания ГМ исключительно или преимущественно не менее чем до 4, а лучше до 6 месяцев, с последующим введением продуктов прикорма [1, 2].

Национальная программа вскармливания детей первого года жизни оптимальными сроками введения прикорма предлагает возраст 4,5–5,5 месяцев [9], отдавая предпочтение связыванию срока введения прикорма не с календарным возрастом, а со степенью физического и моторного развития младенца [1, 2, 10, 11]. При исключительно грудном вскармливании (ГВ) здоровых доношенных детей с нормальными массоростовыми показателями при рождении, при оптимальном здоровье и полноценном питании кормящей женщины возможно более позднее введение прикорма — с 6 месяцев [9]. Сроки введения прикорма детям, находящимся на естественном и искусственном вскармливании (ИВ) при использовании современных адаптированных детских молочных смесей (ДМС) не различаются [1, 2, 9–11], однако они могут отличаться по последовательности введения отдельных видов продуктов [9].

Полагаем, что следует окончательно определиться с трактовкой возраста ребенка, исключающей разночтения, как это имеет место в рекомендациях № 225 [12], когда, например, фруктовый сок рекомендуется в таблице сроков введения прикорма с четырех месяцев, а в примечании к таблице указывается с трех месяцев и т.?д. Эксперты ВОЗ, ESPGHAN [13, 14] подчеркивают, что с точки зрения сроков введения прикорма возраст «4 месяца» означает конец четвертого месяца жизни, т. е. не менее 17 недель жизни. Соответственно, возраст «6 месяцев» означает конец первых шести месяцев жизни, т. е. когда ребенку исполняется 26 недель.

Расширение рациона вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с ГМ или ДМС становится недостаточным: широкого комплекса минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.), витаминов, белка, углеводов, пищевых волокон и др., а также поступления дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Cвоевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек [15, 16].

Достаточное поступление качественного белка является необходимым фактором роста и развития ребенка первого года жизни [8]. Доля белка, предназначенного для роста тканей, в течение первого месяца жизни составляет 52% [17] — 64% [18] от общей потребности в белке, к 9–12 месяцам она сокращается до 18% при снижении потребности в белке с 1,99 г/кг/день на первом месяце до 0,78 г/кг/день к концу первого года жизни ребенка [18]. По данным [19, 20, 21], эти нормы потребления белка приняты ВОЗ и рекомендованы в большинстве развитых стран.

Белок ГМ является «золотым стандартом». В зрелом ГМ к 6 месяцам лактации количество белка составляет в среднем 8–10 г/л [21], а по данным [22, 23] снижается до 7–8 г/л с индивидуальными колебаниями приблизительно в 15% [21], и эти низкие уровни содержания белка более чем достаточны для оптимального роста детей и не оказывают большую нагрузку на неокрепшие почки ребенка [22]. Исключительно ГВ обеспечивает адекватное количество энергии и потребление белка, необходимое для нормального роста и развития детей в первые 6 месяцев жизни, что доказано в сравнении с параметрами роста детей, получающих смеси с различным уровнем белка [21]. Многие современные молочные смеси содержат почти в полтора раза больше белка, чем ГМ [24, 25]. Комитет по питанию ESPGHAN рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г на 1 л смеси [19, 24].

Безопасный уровень потребления белка, принятый в Российской Федерации: до 6 месяцев — 1,86 г/кг/сут; в 6–9 месяцев — 1,65 г/кг/сут; в 9–12 месяцев — 1,48 г/кг/сут [26], т. е. ниже 2 г/кг/в сутки на протяжении первого года жизни, а рекомендуемый уровень потребления белка составляет: 2,2 г/кг/сут для детей от рождения до трех месяцев; 2,6 г/кг/сут — с четырех до шести месяцев и 2,9 г/кг/сут с 7 до 12 месяцев [12]. Ребенок, находящийся на ИВ смесями с содержанием белка 15 г/л, получает на 60–70%, а при использовании смесей, содержащих белка 17 г/л, на 80–100% больше белка, чем младенец на ГВ [8], и, соответственно, на 27% и 47% больше, чем в низкобелковой смеси (табл. 1).

Удаление из состава сывороточных белков казеин-гликомакропептида, избыточного по треонину, обогащение альфа-лактальбумином, богатым триптофаном, лизином, цистеином, способствующим связыванию и всасыванию кальция и цинка, образующим пептиды с антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника, стимулирующим рост бифидофлоры в кишечнике, максимально сбалансировало по аминокислотному составу белковый компонент ДМС (Opti Pro, Нестле) [8, 29]. Это позволило снизить содержание белка в смеси НАН 1 до 12 г/л, в большей мере соответствующее уровню белка в ГМ [9], способного поддерживать удовлетворительную обеспеченность детей белком [30], обеспечивать рост и полноценное физическое развитие детей первых месяцев жизни, уменьшать метаболические нарушения и почечную нагрузку у больных пиелонефритом [19, 31]. Особо отмечается, что в данной смеси биологическая ценность белков существенно выше, чем в обычных смесях для искусственного вскармливания [30]. У детей, вскармливающихся смесью НАН 1, к моменту возможного введения прикорма в возрасте 5 месяцев потребление белка составляет 1,5–1,8 г/кг массы в сутки (табл. 1), т. е. величина потребления близка к безопасной [26], но намного меньше официально рекомендуемого потребления 2,6 г/кг [12].

При сравнительной оценке эффективности применения смесей с различным уровнем белка (Бэби Сэмп 1–13 г/л и Бэби 1–15 г/л) в питании 55 детей в возрасте от 25 дней до 3 месяцев жизни показано, что содержание в смеси белка в количестве 13 г/л при оптимизации его качественной характеристики за счет включения альфа-лактальбумина было адекватно потребностям детей. Смесь с более высоким уровнем белка (15 г/л) не имела преимуществ [32].

Таким образом, у детей, вскармливающихся традиционными адаптированными молочными смесями, к моменту начала введения прикорма в рационе складывается не столько дефицит белка, сколько дисбаланс аминокислотного состава, что фактически вытекает из данных [19, 26, 30–32].

Для здоровья одинаково неблагоприятны как недостаточное, так и избыточное потребление пищевых веществ и энергии пищи [13, 33]. Рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ должны удовлетворять потребность не менее 97,5% рассматриваемой группы населения [13, 26, 33], они всегда выше физиологической потребности отдельных людей, даже при высокой индивидуальной физиологической потребности [33]. При этом около половины населения будет находиться в состоянии относительной избыточности потребления нормируемых нутриентов с возможными токсическими эффектами [22].

Обсуждается роль белкового перекорма детей на первом году жизни в качестве одного из возможных факторов риска развития избыточной массы тела и сахарного диабета [1, 2]. Ряд авторов приводят достаточно убедительные в этом плане данные о повышении при избыточном потреблении белка продукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР 1) c последующим ускорением дифференцировки и пролиферации адипоцитов и, как следствие, ранним превалированием прибавки массы над прибавкой роста [8]. В исследованиях других авторов [32] достоверные данные о связи количества потребляемого белка с уровнем ИФР 1 (без кардинальных различий по уровню потребляемого белка) не выходят за пределы широкого возрастного диапазона значений.

Использование большого количества коровьего молока (КМ) и кефира в рационе детей первого года жизни сопровождается повышением индекса массы тела, более высоким уровнем артериального давления и снижением толерантности к глюкозе в возрасте 4–7 лет [35], т. е. является фактором риска развития ожирения, гипертонии, инсулинорезистентности [36]. В литературе представлен обширный перечень возможных последствий избыточного потребления белка [5, 7, 8, 12, 19, 20, 22, 24, 25, 33, 34, 37–43]. При потреблении белков цельного КМ, каш на цельном КМ, кефира (400 мл) доказана возможность диапедезных кишечных кровопотерь, предположительно аллергической природы, снижение содержания в сыворотке крови уровня ферритина [40, 42, 43]. Способствует ухудшению обеспеченности детей железом и низкое содержание метаболита в молоке и кефире, высокое содержание в них белка и кальция, что ухудшает абсорбцию железа в кишечнике [13, 42].

Избыточное потребление нутриентов, в частности белка, признано в нашей стране серьезной проблемой. Одним из возможных путей снижения потребления белка младенцами рассматривается ограничение потребления высокобелковых продуктов прикорма (творога, кефира, цельного КМ) [1, 2]. Признается, что целесообразность назначения творога детям первого года жизни, особенно находящимся на ИВ, нуждается в дополнительном обосновании, поскольку возможно избыточное потребление белка [9]. Однако констатируется, что кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир детский йогурт и др.) могут вводиться в рацион ребенка в объеме не более 200 мл с 8 месяцев жизни [9, 15], а творог вводится с 6 месяцев [15, 16].

Ряд авторов ставят вопрос о недопустимости использования цельного КМ и кефира в питании детей первых 9–12 месяцев жизни [19], в том числе и в составе каш [44]. Даже при введении прикорма питательная смесь продолжает играть важную роль в удовлетворении потребностей ребенка в энергии и пищевых веществах, а в отсутствие ГВ она должна быть главной жидкостью в рационе в первые 9 месяцев, а возможно и дольше [13], равно как и ГМ при ГВ, поскольку, для сохранения лактации у матери, после кормления ребенка кашей и овощным пюре его следует прикладывать к груди до 7–8-месячного возраста [9], с продолжением кормления грудью до 1–1,5 лет [16, 45].

Неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в США до 12 месяцев [30]. Ранее экспертами Европейского бюро ВОЗ не рекомендовалось цельное КМ грудным детям в качестве питания до наступления 9-месячного возраста с акцентом на то, что если дети кормятся детской питательной смесью, КМ можно постепенно вводить в их рацион в возрасте между 9 и 12 месяцами, а при наличии средств лучше продолжать кормить адаптированной молочной смесью до 12 месяцев [13]. В настоящее время ESPGHAN рекомендует отсрочить введение КМ в качестве молочной составляющей рациона до 12-месячного возраста [14]. Существует мнение [9], что эти рекомендации, по-видимому, следует распространить и в нашей стране. Ряд производителей смотрит дальше и уже предлагает частично адаптированные молочные смеси для детей старше 10–12 месяцев со сниженным содержанием белка (в скобке — содержание белка в г/л): НАН — 3 (17 г/л, в нативном КМ — 35 г/л); Нутрилон — 3 (19 г/л); Нестожен — 3, Фрисолак — 3 (20 г/л); МД мил Юниор (26 г/л) и др.

Как считает И.?Я.?Конь [46], «высказанные в процессе дискуссии «Вопросы вскармливания детей первого года жизни» мнения в сочетании с новыми данными, преимущественно зарубежных исследователей, позволили прийти к двум основным выводам: а) необходимость максимальной индивидуализации питания младенцев с учетом особенностей физического развития, состояния здоровья, аппетита и др.; б) необходимость проведения дополнительных контролируемых исследований по обоснованию новых рекомендаций, сроков и ассортименту введения продуктов и блюд прикорма».

Необходимость научного обоснования различных аспектов вскармливания детей раннего возраста сомнению не подлежит. Однако надо полагать, что зарубежные исследователи и предлагаемые ими рекомендации также базируются на принципах доказательной медицины. В частности, Американская диетологическая ассоциация разработала рекомендации Start Healthy («Расти здоровым с первых дней») по питанию детей грудного и раннего возраста в США [10, 11] на основе научно-доказательного подхода, основанного на принципах доказательной медицины и определения потребностей детей грудного и младшего возраста в пищевых веществах [47]. Есть и отечественная доказательная база неблагоприятных последствий использования в питании детей первого года жизни неадаптированных молочных продуктов и хорошего эффекта при использовании современных низкобелковых адаптированных молочных смесей [30–32, 35, 40, 42, 43]. Сохраняя введение в составе прикорма творога, кефира и его аналогов, следует признать, что мы осознанно декларируем замену еще одного кормления грудным молоком или, в случаях ИВ, лучше или хуже, но адаптированной (частично адаптированной) смесью на кормление абсолютно не адаптированным продуктом, вне зависимости от того — будет ли при этом в принципе избыточное потребление белка с его негативными последствиями на состояние здоровья ребенка или нет.

В разделе «Характеристика продуктов прикорма» Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации отмечается, что, получая фруктовое пюре, ребенок постепенно привыкает к более густой пище, что важно для последующего введения зернового и овощного прикорма [15], т.?е. фруктовое пюре рассматривается в качестве «обучающего вида прикорма» [48]. Для привыкания ребенка к более густой пище можно с тем же эффектом начинать вводить кашу на основе ГМ или ДМС не с 5-процентного, а с 1–3-процентного разведения.

При выборе прикорма врач должен учитывать прежде всего наиболее острые потребности детей в отдельных нутриентах, из которых определяющими являются для детей, получающих исключительно ГВ, железо, цинк, кальций и ряд других минеральных веществ и витаминов, а также, возможно, белок и энергия [9]. По мнению [9, 16, 44], предпочтительно в качестве первого прикорма использовать безмолочную кашу промышленного производства, обогащенную железом, кальцием, цинком, йодом, другими минеральными веществами и витаминами, которую разводят ГМ или базовой смесью, которую получает ребенок. Вторым основным прикормом может быть овощное, затем мясное пюре. Фруктовые соки и пюре вводятся позже [9, 16], после 6 месяцев, в связи с их низкой пищевой ценностью [9]. Неадекватный первый прикорм является причиной микронутриентной недостаточности у детей [9].

Для детей первого года жизни характерны исключительно высокие темпы роста и энерготрат в условиях ограниченности в организме запасов белка, витаминов и других нутриентов, малых размеров желудка, незрелости физиологических и метаболических систем в сочетании с их высокой динамичностью и способностью к адаптации [30]. Функциональная вместимость желудка составляет около 30 г/кг массы тела, что соответствует количествам примерно 250, 285 и 345 г за один прием пищи для грудных детей со средней массой тела в возрасте соответственно 6–8, 9–11 и 12–23 месяца [13]. В рекомендациях № 225 [12] и в Национальной программе вскармливания [16] ребенку в возрасте 9–12 месяцев на одно кормление рекомендуется 200 мл блюда прикорма и до 90–100 мл фруктового сока и пюре. За этим может стоять вытеснение из рациона блюда с высокой энергетической и пищевой плотностью продуктом с низкой энергетической (менее 1 ккал/г) и пищевой плотностью [9, 13].

Содержание витаминов и минеральных веществ во фруктовых соках невелико и не может удовлетворить потребности детей [39, 49], составляя 0,3–0,5% пищевой ценности рациона по витаминам и минеральным веществам [48]. При ИВ детей, в зависимости от состава смеси, к 5-месячному возрасту при суточном потреблении продукта в объеме 900–950 мл в рационе складывается превышение рекомендуемой суточной потребности, заведомо превышающей индивидуальную потребность [33], по витаминам: А и В6 до 2; С до 2,5; фолиевой кислоте до 3,8; Е до 4,5; В12 до 7 раз. При этом не должно быть превышения суточной потребности для витаминов А, Д, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевой кислоте, В5, В7 более чем в 3 раза, Е и С более чем в 10 раз [34]. ГМ, при оптимальном питании матери, обеспечивает потребность ребенка в витаминах, по крайней мере из числа имеющихся в составе фруктовых соков и пюре [26].

Таким образом, с позиции восполнения дефицита витаминов нет показаний к введению фруктовых соков и пюре в виде первого продукта прикорма в период физиологического иммунологического провала, совпадающего с введением в рацион ребенка большого количества пищевых антигенов в короткий период времени. Не случайно выявлена наиболее значимая прямая корреляционная зависимость между сроками введения прикорма и возникновением аллергических реакций и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у детей на ГВ — при введении фруктовых соков и пюре, овощного пюре и желтка; на ИВ — в большей степени при раннем введении сока и желтка, в меньшей фруктового пюре [50]. Фруктовые соки имеют высокую осмолярность, в два раза превышающую таковую в грудном молоке и ДМС, некоторые их виды, в том числе традиционный в отечественной практике яблочный сок, содержат сорбитол и высокое соотношение фруктозы/глюкозы, что может быть причиной младенческой колики с мальабсорбцией углеводов. Введение фруктовых соков предпочтительно в более отдаленные сроки, особенно при нарушениях функции ЖКТ и пищевой непереносимости [48].

Если обоснованием целесообразности введения фруктовых соков и пюре считать поступление с продуктами прикорма новых видов вкусов и ароматов [1, 2, 10, 11], то, на наш взгляд, более безопасно и не менее эффективно в этом плане начинать вводить фруктовые добавки в составе выпускаемых производителями безмолочных каш, а фруктовые соки и пюре вводить после 8–9-месячного возраста.

В главе 5 Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [15] в числе продуктов прикорма, рекомендуемых не ранее 4 месяцев жизни, приводятся детские травяные чаи. По данным [51], чай снижает всасывание железа на 75%. Вследствие того, что все виды чая (черный, зеленый, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно избегать их употребления до возраста 24 месяцев [13]. Глава 6 Национальной программы [15] посвящена питанию при железодефицитных состояниях, в которой авторы считают целесообразным с точки зрения профилактики анемии включать в питание продукты промышленного производства, обогащенные железом, в том числе фруктовые соки и пюре. В этой связи эксперты ВОЗ [22] отмечали: «Но это будет являться только ликвидацией последствий проблемы, которой не было в начале».

Можно согласиться с мнением [51], что «рекомендуемый срок означает лишь тот возраст ребенка, начиная с которого употребление данного продукта является безопасным для всех детей в популяции, и ни в коем случае не означает необходимость для врача-педиатра назначить этот продукт именно этому ребенку, именно в этот срок». Однако вынуждены констатировать, что с учетом реальной социально-экономической обстановки в стране, уровня подготовленности педиатров и родителей в области питания младенцев едва ли можно признать целесообразным отказ от действующего принципа регламентации сроков введения различных видов прикорма в питание детей. При этом необходимо всячески подчеркивать значение и возможность индивидуализации назначения прикорма в зависимости от физического и психомоторного развития ребенка, состояния его здоровья и питания, аппетита, лактационных возможностей матери и др. [1, 2, 9]. Тем не менее, остается признанным факт, что принятые много лет назад сроки и последовательность введения тех или иных продуктов и блюд прикорма многими врачами и организаторами здравоохранения воспринимаются как неукоснительные правила [9]. Надо быть реалистами — будут назначать предложенный в Национальной программе оптимизации вскармливания [15] ассортимент продуктов и блюд прикорма в рекомендуемые в ней сроки и последовательности (табл. 2).

В докладе на ХI Конгрессе педиатров России 05–08.02.2007 г. И.?Я.?Конь, рассматривая вопрос о негативном влиянии высокого уровня белка на здоровье младенцев, представил расчеты содержания белка в рационе детей, исключающем творог и желток, с заменой молока и кисломолочных продуктов на последующие смеси со сниженным содержанием белка и использованием каш, приготовленных на последующих смесях со сниженным содержанием белка. При этом констатировалось, что даже в этих условиях потребление белка детьми в возрасте 6, 9 и 12 месяцев составляет соответственно 2,1; 2,3 и 2,6 г/кг массы тела, что намного выше потребления, рекомендуемого ФАО/ВОЗ (1985) в возрасте 7–12 месяцев (1,15 г/кг). В расчетах в качестве базового питания использовалась ДМС с содержанием белка 16 и 20 г/л, соответственно для детей 6, 9 и 12 месяцев жизни. Позволим себе представить расчеты И.?Я.?Коня (2007) в нашей модификации (табл. 3 и табл. 4).

Таким образом, в публикациях последнего времени членами экспертной комиссии по разработке Национальной программы вскармливания детей раннего возраста [53, 54] даются противоречивые и зачастую взаимоисключающие рекомендации [1, 2, 9, 16, 45]. Предполагаем, что одним из препятствий для реального пересмотра программы вскармливания детей первого года жизни является СанПин 2.3.2.1940–05, к которому, в сущности, и подведены предлагаемые в Национальной программе [15] сроки, ассортимент и порядок введения продуктов и блюд прикорма.

Возникают вопросы: какова была необходимость принимать документ, фактически ставящий точку в дискуссии по проблемам вскармливания детей первого года жизни на высоте дискуссии? Был ли в этом случае смысл создавать группу экспертов под эгидой Союза педиатров России и Института питания РАМН по разработке современной схемы вскармливания [53, 54]. Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 4 от 27.06.2008 утвержден СанПин 2.3.2.2399–08, внесший дополнения и изменения № 1 к СанПин 2.3.2.1940–05. Что принципиально мешает внести в этот документ дополнения и изменения № 2?

Полагаем, что отечественным педиатрам необходимо окончательно определиться в следующих принципах вскармливания детей первого года жизни:

Рекомендуемое потребление белка? Либо мы ориентируемся на рекомендации экспертов ВОЗ или на отечественные нормы безопасного потребления белка, либо продолжаем констатировать, что отечественные производители молочных смесей для искусственного вскармливания детей ориентируются на национальные, а не на международные стандарты и рекомендации, поэтому снижение уровня потребления белка у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании в России, является пока сложно разрешимой задачей [19].
Сохраняем творог, кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты в рационе детей первого года жизни или нет?
Отказываемся или не отказываемся от введения КМ в рацион детей до 9, а лучше до 12 месяцев, в том числе и в составе каш для детского питания промышленного производства, поскольку большая часть производителей выпускает их на основе сухого обезжиренного КМ.
Вводим в рацион детей продукты с низкой пищевой плотностью в виде фруктовых соков и пюре с 4–6-месячного возраста в качестве первого прикорма или переносим их введение на более поздний срок?
Рекомендуем на первом году жизни чаи в качества напитка или предлагаем травяные сборы только с лечебной целью и на ограниченный срок?

Литература

Конь И.?Я., Боровик Т.?Э., Прахин Е.?И. и др. Комментарий российских специалистов к Рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста, разработанным специалистами США // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 75–77.
Конь И.?Я., Боровик Т.?Э., Прахин Е.?И. и др. Комментарий российских специалистов к Рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста, разработанным специалистами США // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 111–114.
Щеплягина Л.?А., Дейнеко О.?Я., Легонькова Т.?И., Вахлова И.?В. Рациональное вскармливание детей первого года жизни // Педиатрия, 2006; 6: 46–52.
Schroeder D.?G., Brown K.?M. Бюллетень ВОЗ. 1994; 72 (4): 18–28.
Бутко Т.?С., Пупышева Н.?В. Вопросы детской диетологии, 2004; 2 (2): 30–32.
Казакова Л.?М. К вопросу о вскармливании грудных детей // Педиатрия, 2002; 1: 65–66.
Коровина Н.?А., Захарова И.?Н. К дискуссии по проблеме рационального вскармливания детей раннего возраста // Педиатрия, 2002; 1: 56–60.
Нетребенко O.?K. Современные представления о потребностях в белке детей первого года жизни // Педиатрия, 2006; 3: 40–45.
Боровик Т.?Э., Скворцова В.?А., Нетребенко O.?K. Прикорм в питании грудных детей //
Педиатрия, 2008; 87 (4): 79–85.
Бате Н., Кобб К., Двайер Д. и др. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy — «Расти здоровым с первых дней») // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 61–74.
Бате Н., Кобб К., Двайер Д. и др. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy — «Расти здоровым с первых дней») // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 115–126.
Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания № 225. МЗ РФ, НИИ питания РАМН. М.: 1999.
Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза; Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 87; Копенгаген, 2001.
ESPGHAN Committee on Nutrition. Complimentary feeding: A commentary by the ESPGHAN.?JPGN, 2008; 46: 99–110.
Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2008. 63 с.
Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С., Яцык Г.?В. и др. Научно-практическая программа «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» // Педиатрия, 2008; 87 (4): 75–79.
Fomon S.?J., Ziegler E.?E., Nelson S.?E., Edwards B.?E. What is the safe protein-energy ratio for infant formula? // Am. J.?Clin. Nutr., 1995; 62: 358–363.
Dewey К., Beaton G.?H., Fjeld С. et al. Protein requirement of infant and children // Europ. J.?Clin. Nutr., 1996; 50: 119–150.
Коровина Н.?А., Захарова И.?Н. Искусственное вскармливание детей первого года жизни // Лечащий Врач, 2007; 3: 58–64.
Нетребенко O.?K. Белок в питании грудных детей: нормы потребления и современные рекомендации // Вопросы современной педиатрии, 2002; 1 (1): 44–47.
Нетребенко O.?K. Вскармливание детей: современные представления и нерешенные вопросы // Педиатрия, 2004; 2: 100–103.
Кормление детей первого года жизни: физиологические основы. Бюллетень ВОЗ. Приложение к тому 67, 1989 г. Под ред. Джеймса Акре.
Нетребенко О.?К. Современные аспекты и сроки введения прикорма в рацион питания детей первого года жизни. Вопросы современной педиатрии, 2004; 3 (3): 39–45.
Захарова И.?Н., Лыкина Е.?В. Последствия неправильного вскармливания детей // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 40–46.
Зиглер Экхард Э. Можно ли считать немодифицированное коровье молоко подходящей пищей для 6–12-месячных младенцев. Материалы 1-го Международного симпозиума по проблемам правильного питания матери и ребёнка. М.: 1991: 9–22.
Руководство по детскому питанию. Под ред. В.?А.?Тутельяна, И.?Я.?Коня. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
Мазурин А.?В., Воронцов И.?М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 2001: 82–134.
Вельтищев Ю.?Е., Ветров И.?П. Объективные показатели нормального развития и состояния здоровья ребенка // Приложение к журналу Российский вестник перинатологии и педиатрии. М.; 2004: 9–20.
Нетребенко O.?K. Питание и развитие иммунитета у детей на разных видах вскармливания // Педиатрия, 2005; 6: 50–56.
Конь И.?Я. Питание детей первого года жизни: современные представления // Педиатрия, 2006; 1: 63–71.
Еремеева А.?В. Функциональное состояние почек у детей раннего возраста при вскармливании смесями с различным содержанием белка. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006.
Сорвачева Т.?Н., Пашкевич В.?В., Кожевникова Е.?Н. Сравнительная оценка эффективности применения смесей с различным уровнем белка в питании детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии, 2009; 6 (1): 72–80.
Мартинчик А.?Н., Маев И.?В., Янушевич О.?О. Общая нутрициология. Учебное пособие. М.: Медпресс-информ, 2005.
Тутельян В.?А., Суханов Б.?П., Австриевских А.?Н., Позняковский В.?М. Биологически активные добавки в питании человека. Томск, 1999.
Лукушкина Е.?Ф., Нетребенко O.?K., Дурмашкина А.?Л. и др. Отдаленные последствия вскармливании детей неадаптированными молочными продуктами // Педиатрия, 2007; 86 (4): 98–104.
Нетребенко O.?K. Питание детей раннего возраста // Педиатрия, 2007; 86 (5): 74–80.
Воронцов И.?М. Питание женщины во время беременности, лактации и отлучения от груди. Международный симпозиум, 3-й, СПб.: 19–20 мая 1994: 39–55.
Воронцв И.?М., Фатеева Е.?М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка, СПб.: Фолиант, 1998.
Конь И.?Я., Сорвачева Т.?Н., Куркова В.?И. Современная схема вскармливания детей первого года жизни // Педиатрия, 1997; 3: 61–65.
Малова Н.?Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006.
Нетребенко О.?К. Современные проблемы вскармливания детей грудного и раннего возраста // Педиатрия, 2002; 1: 63–64.
Сафронова А.?И. Сравнительная оценка влияния кефира и последующей смеси на развитие диапедезных кровотечений в слизистой кишечника у детей второго полугодия жизни // Российский педиатрический журнал, 2006; 1: 24–28.
Конь И.?Я., Сафронова А.?И., Воробьева Л.?Ш. и др. Оценка влияния кефира и «последующей» молочной смеси на развитие диапедезных кровотечений у детей второго полугодия жизни // Педиатрия, 2002; 3: 55–59.
Скворцова В.?А., Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С. и др. Современные каши промышленного производства в питании детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии, 2004; 3 (1): 61–64.
Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С., Яцык Г.?В. и др. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Естественное вскармливание // Практика педиатра, 2008; Март: 11–16.
Конь И.?Я. Итоги дискуссии «Вопросы вскармливания детей первого года жизни» // Педиатрия, 2008; 87 (4): 74.
Пак С., МакМахон К., Риппл М. и др. Разработка рекомендаций по питанию детей грудного и раннего возраста // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 114.
Сорвачева Т.?Н., Пырьева Е.?А. Роль соков в питании детей грудного возраста // Вопросы современной педиатрии, 2008; 7 (3): 95–98.
Сорвачева Т.?Н. Метаболические основы оптимизации искусственного вскармливания детей. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1995.
Сорвачева Т.?Н., Пашкевич В.?В., Конь И.?Я. Сравнительная оценка состояния здоровья детей в раннем возрасте в зависимости от характера вскармливания на первом году жизни // Педиатрия, 2001; 3: 72–76.
Шаманская Т.?В., Качанов Д.?Ю. Железодефицитная анемия // Практика педиатра, 2008; май: 47–52.
Конь И.?Я. Современные представления об оптимальных сроках введения прикорма в питание детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 78–80.
Тутельян В.?А. От редакции. Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 61.
Баранов А.?А. Редакционная статья. Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 111.

А. Г. Лебедев, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава, Хабаровск

Контактная информация об авторе для переписки: DVDlebedev@mail.ru

Потребление белка детьми, находящимися на искусственном вскармливании смесями с различным содержанием белка до введения прикорма (по Нетребенко О. К., 2006 [8], с изменениями)

Схема введения прикорма детям первого года жизни (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [15])

Расчетное содержание белка в рационе детей первого года жизни при искусственном вскармливании с исключением высокобелковых продуктов (по Коню И. Я., 2007, с изменениями)

Источник

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

( согласно национальной программе по вскармливанию последней и

переработанной от 2019г)

Вскармливание детей первого года жизни проводится согласно

«НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (утверждена на 16 Съезде педиатров России — февраль 2009г, каждые пять лет пересматривается, последняя программа от 2019г — пересмотренная и измененная)

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ:

Питание детей первого года жизни в настоящее время в РФ во многих случаях

является неадекватным.

Характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания.

По данным Минздрава соцразвития РФ в 2008г в РФ доля детей, находившихся на

грудном вскармливании к числу детей, достигших одного года, составляет от 3 до 6

мес – 40,8%, от 6 до 12 мес – 39.3 %.

Ранним введением неадаптированных молочных смесей ( неблагоприятным фактом

является раннее введение в питании детей кефира и цельного коровьего молока).

4. Неоптимальные сроки назначения и ассортимент продуктов прикорма:

— позднее назначение мясного пюре – нередко с 8-9 месяцев,

— положительно признано более позднее введение фруктовых соков и пюре,

— более позднее введение творога и яичного желтка признано целесообразным,

— установлено частое использование продуктов домашнего приготовления,

— преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения,

учитывая их гарантированный состав, качество, безопасность и высокую пищевую

ценность.

Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности алиментарно — зависимых заболеваний: анемия, гипотрофия и паратрофия, рахит, пищевая аллергия и служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний ЖКТ, болезней органов дыхания, сердечно- сосудистой системы.

Согласно декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ, методического письма Минздрава РФ, рекомендовано продолжить работу по охране, поощрению и поддержки практики грудного вскармливания в родовспомогательных и детских лечебно- профилактических учреждениях, в основе следующие моменты поддержки грудного вскармливания:

— «подготовленные» роды в отношении грудного вскармливания,

— совместное пребывание матери и ребенка,

— раннее прикладывание к груди,

— обучение технологии вскармливания,

— свободное вскармливание, т. е. по желанию ребенка,

— исключение допаивания и заменителей грудного молока ( не давать никакой пищи

или питья,кроме грудного молока),

— исключение сосок,

— перенос сроков введения прикормов.

ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ первого года жизни является

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного обьема (150=200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – грудное молоко или полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используется его заменители.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, является своеобразным «метаболическим стрессом», а по образному выражению проф. И.М. Воронцова – следует рассматривать как «экологическую катастрофу для организма ребенка».

В соответствии с ФЗ РФ 12 июня 2008г №88 – ФЗ « Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) – называют пищевые продукты в жидкой или порошковообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей грудного молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ АДАПТИРОВАННЫХ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ:

ПО ВОЗРАСТУ:

— «начальные» смеси от 0 до 6 мес ( максимально даптированные- белок от 1,6 -1.4 до 1,2

г/100, менее адаптированные белок 2.1-2.2),

— «последующие» смеси от 6 мес до 1 года,

— «для детей от 0 до 12 мес»,

ПО рН:

— пресные,

— кисломолочные.

ПО КОНСИСТЕНЦИИ:

— сухие,

— жидкие.

ПО БЕЛКОВОМУ КОМПОНЕНТУ: на основе белков коровьего молока (включая

гидролизаты), белков козьего молока, белков сои, смеси на основе аминокислот,

ПО НАЛИЧИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ:

— с добавлением ( лактулозы, загустителей),

— без добавления (безлактозные, низколактозные).

ДО НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ ПОЛУЧИТЬ БЕЛКОВЫЙ КОМПОНЕНТ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ, БЛИЗКИЙ ПО СОСТАВУ К БЕЛКУ ГРУДНОГО МОЛОКА, НЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНЫМ.

АДАПТИРОВАННЫЕ КИСЛОМОЛОЧНЫЕ СМЕСИ- могут вводится с первых недель жизни при нарушениях процессов пищеварения, оптимальное соотношение пресных и кисломолочных смесей в соотношении 2:1 или 1: 1.

Для приготовления адаптированных кисломолочных смесей используются различные штаммы лактобактерий, закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными, после сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы, в результате продукты приобретают важные свойства: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка – облегчает переваривание продукта и его усвоение, снижает антигенность белкового компонента. Что приводит к нормализации кишечного биоценоза, предупреждает функциональные расстройства кишечника.

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.

Недостатки:

— высокое содержание белка с неоптимальным аминокислотным составов для ребенка первого года жизни,

— высокая осмолярность, превышающая осмолярность женского и коровьего молока и оказывающая значительную нагрузку на незрелые еще функции почек ребенка,

— характерно низкое содержание жиров и высокая кислотность, что может способствовать замедлению пластических процессов в организме и сдвигу кислотно – основного состояния всех сред организма в кислую сторону,

— при раннем использовании (до 8 мес) – в кишечнике начинают появляться подслизистые диапедезные кровоизлияния, которые могут играть значительную роль в развитии анемии,

— что касается алкогольных свойств кефира, то они преувеличены, спиртоносность кефира не следует переоценивать или бояться – алкоголя в нем сотые доли градуса ( так считает Конь И.Я. – проф. института питания РАМН, рук-ль лаборатории по изучению питания здоровых детей).

СМЕСИ НА ОСНОВЕ СОЕВОГО БЕЛКА- белковый субстрат представлен изолятом соевого белка, при этом лишены ингибитора трипсина, нет в соевых смесях и трудно – перевариваемых углеводов( вызывают у детей метеоризм и диарею), жировой компонент представлен за счет растительных масел ( подсолнечное, соевое, кокосовое, кукурузное, рапсовое). Все соевые смеси лишены лактозы, поэтому они используются не только при непереносимости БКМ, но и для детей с лактазной недостаточностью. Побочное действие — запоры, возможна непереносимость белков сои. Использование старше 6 месяцев.

ГИДРОЛИЗНЫЕ СМЕСИ, при вскармливании их особенности:

— органолептические свойства ( горькие),

— стул по цвету зеленовато-коричневый,

— более жидкая консистенция каловых масс,

— использовать можно с рождения: профилактические смеси на основе частичного

гидролиза белка коровьего молока (БКМ), лечебные смеси на основе полного

гидролиза БКМ.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА АДАПТИРОВАННОЙ МОЛОЧНОЙ СМЕСИ:

— возраст ребенка

— степень адаптированности смеси

— аллергоанамнез

— индивидуальная переносимость продукта

— социально- экономические условия семьи

КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОГО ВЫБОРА СМЕСИ:

— является хорошая толерантность ребенка к данному продукту:

— ребенок с удовольствием ест смесь,

— отсутствуют:

а) диспептические расстройства: срыгивания, рвота, жидкий и плохопереваренный

стул, запоры,

б) проявления атопического дерматита,

в) дефицитные состояния (ЖДА, гипотрофия),

— нормальная прибавка массы тела, адекватный рост и развитие ребенка.

— зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи ) является

вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

ПРИКОРМ – все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Это естественное введение в рацион овощных блюд, каши, мясного пюре.

ДОКОРМ — это молочные смеси, которые дают при недостатке грудного молока или его отсутствии.

Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002г и № 59.13 от 4 мая 2006г – при грудном вскармливании введение прикормов начинать с 6 месяцев.

По мнению Отечественных ученых, которое совпадает с представлениями экспертов ESPGHAN, исключительно грудное вскармливание до достижении 6 мес не всегда обеспечивает достаточный уровень поступления микронутриентов и особенно, железа. С целью профилактики железодефицитных состояний оптимальным временем введения прикорма у здоровых детей следует признать возраст 5 месяцев. При нарушениях нутритивного статуса ( недостаточности питания или избыточной массе тела) прикорм может вводиться и в более ранние сроки.

В соответсвии с первым вариантом «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ» 2009г – введение прикорма детям как на грудном, так и на искусственном вскармливании рекомендовано начинать в возрасте 4-6 месяцев. Современные исследования подтверждают необходимость назначить прикорм в данном временном интрвале, названном «критическим окном» для формирования пищевой толерантности и профилактики микронутриентной недостаточности. Сроки введения прикормов устанавливаются индивидуально, с учетом особенностей развития пищеварительной системы и функционирования центральной нервной системы, т.е. готовности ребенка к восприятию новой пищи. здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 месяцев.

Порядок введения основных прикормов (овощной,кашевой, мясной) зависит от состояния ребенка, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Единая схема введения прикормов – с 4 до 6 месяцев вне зависимости от характера вскармливания.

Минимальный возраст введения первого прикорма – 4 месяца, его обоснованность:

— гастроинтестинальный тракт становится более зрелым,

— снижается изначально повышенная проницаемость слизистой тонкой кишки,

— созревает ряд пищеварительных ферментов,

— формируется достаточный уровень иммунитета,

— ребенок приобретает способность проглатывать п/жидкую пищу, связанную с угасанием « рефлекса выталкивания ложки»

Позднее введение прикормов (после 6 месяцев) вызывает:

— выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др),

— необходимость быстрого введения большого ряда продуктов

приводит к повышенной антигенной нагрузке,

— приводит к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Наименование продуктов гмл	Возраст (месяцы)
4-5	6	7	8	9-12
Овощное пюре	10-150	150	150	150	150
Каша	10-150	150	150	180	200
Мясное пюре промышленного производстваотворное мясо		5-30/3-15	40-50/20-30	60-70/ 30-35	80-100/ 40-50
фруктовое пюре*	5-50	60	70	80	90-100
Желток			1/4	1/2	1/2
Творог **				10-40	50
Рыбное пюре				5-30	50
Фруктовый сок				5-60	80-100
Кефир и др. неадаптированные кисломолочные смеси				200	200
Печенье		3-5	5	5	5
Хлеб пшеничный, сухари				5	10
Растительное масло	1-3	5	5	6	6
Сливочное масло	1-4	4	4	5	5

* — не в качестве первого прикорма

**- по показаниям с 6 месяцев

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ПРИКОРМОВ:

— введение каждого нового прикорма начинают с небольшого количества, постепенно

(за 5-7 дней) увеличивают до необходимого обьема,

— новый продукт следует давать в первой половине дня, чтобы отметить возможную

реакцию на его введение,

— каши, фруктовые и овощные соки и пюре вводить с монокомпонентных продуктов,

постепенно вводя другие продукты данной группы,

— прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью,

— новые продукты не вводят, если ребенок болен и в период проведения

профилактических прививок.

— в возрасте 9-10 месяцев гомогенезированные и пюреобразные подукты следует

постепенно заменить на мелкоизмельченные.

ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ.

СМЕСИ:

-смеси на основе изолята соевого белка: Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана

СЛ, Энфамил Соя

— гипоаллергенные смеси:

а) с низкой степенью гидролиза – профилактические: Нан ГА 1 и 2, Нутрилак ГА,

Нутрилон ГА 1 и 2, Тема ГА 1 и 2, Фрисолак ГА 1 и 2, ХиПП ГА 1 и 2, Хумана ГА

1,2,3 и др

б) с высокой степенью гидролиза – лечебные смеси:Альфаре, Нутрамиген, Прегестимил,

Нутрилак Пептиди СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Фрисопеп АС

в) смеси на основе свободных аминокислот – Неокейт

ВЫБОР СМЕСИ для детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока (атопический дерматит, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии) и для ее профилактики:

выраженные клинические проявления, острый период заболевания,

подтвержденная аллергия к БКМ:

— смесь на основе аминокислот « Неокейт»

— смеси на основе высоко – гидролизованного молочного белка

умеренные клинические проявления, подострый период заболевания:

а) подтвержденная аллергия к БКМ:

— смеси на основе изолята соевого белка (не ранее 5-6 мес)

— смеси на основе высокогидролизованного молочного белка,

б) аллергия к БКМ не подтверждена:

— смеси на основе частично гидролизованного белка ( с рождения)

высокий риск развития атопии:

— смеси на основе частично гидролизованного белка (с

рождения)

ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ ЖКТ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖКТ ( наиболее частые):

— срыгивания

— кишечные колики

— функциональные запоры: увеличение интервалов между актами дефекации по

сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов или

систематическое неполное опорожнение кишечника,

— функциональная задержка стула: характерно увеличение интервалов между актами

дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и обьема.

АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ СМЕСИ (или смеси с загустителями).

Два вида полисахаридов:

— неперевариваемые ( клейковина бобов рожкового дерева – камедь),

— перевариваемые ( модифицированные крахмалы)

КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ, причины:

— элементы физиологической незрелости,

— изменение нормальной моторики кишечника,

— болезненные спазмы кишечника, вызванные избыточным газообразованием,

— непереносимость лактозы или аллергия к белкам коровьего молока.

АДАПТИРОВАННЫЕ СМЕСИ при кишечных коликах:

— адаптированные кисломолочные смеси,

— смеси для детей с функциональным нарушениями ЖКТ: НАН Комфорт, Нутрилон

Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2 и др.

— при лактазной недостаточности: низколактозные и безлактозные смеси,

— при пищевой аллергии: смеси на основе гидролизатов молочного белка.

ЗАПОРЫ.

У детей грудного возраста запоры преимущественно обусловлены дискинезией толстой кишки. Другой частой причиной возникновения являются алиментарные нарушения.

Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.

СМЕСИ при запорах:

— кисломолочные смеси,

— смеси Нутрилон Комфорт или НАН Комфорт,

— при запорах, обусловленных аллергией к БКМ – гидролизные смеси,

— смеси, содержащие лактулозу ( Сэмпер Бифидус в количестве ½ или 1/3 от

необходимого обьема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной

смесью, рекомендована и в полном обьеме суточного кормления) и клейковину бобов

рожкового дерева ( 1/3 – ½ от необходимого обьема в каждое кормление, в сочетании с

обычной смесью),

— при запорной форме лактазной недостаточности ( отсутствие самостоятельного стула

при наличии жидких каловых масс) — низко — и безлактозные смеси.

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Подход к лечению с учетом:

— характера вскармливания,

— степени ферментативной недостаточности ( алактазия, гиполактазия),

— генеза ферментопатии ( первичного или вторичного).

Обьем безлактозной смеси от 1/3 до 2/3 обьема каждого кормления до полной замены в течение 1-3 месяцев с постепенным введением смесей, содержащих лактозу под контролем клинических проявлений.

Лактоза:

— является естественным пребиотиком – формирует правильную микрофлору

кишечника,

— является источником галактозы (образуется при расщеплении): миелинизация

нервных волокон, формирование центральной нервной системы, синтез

мукополисахаридов ( гиалуроновой к-ты)—входящих в состав стекловидного тела и

синовиальной жидкости.

Специализированные смеси на основе изолята соевого белка не содержат лактозы и могут использоваться при лактазной недостаточности, но при вторичной и у детей второго полугодия жизни.

Врач-педиатр, зав. педиатрическим

отделением грудного возраста Порядина Н.К.

Источник

Утверждено	Согласовано
Председатель Исполкома	Главный внештатный специалист
Союза педиатров России	педиатр Минздрава России
Л.С. Намазова-Баранова	А.А. Баранов
2019 г.	2019 г.

ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ

ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Методические рекомендации

УДК 613.953.1(470+571)(083.13) ББК 51.289.1(2Рос)я81

П78

Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской П78 Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. —

М.: б. и., 2019. — 112 с.

ISBN 978-5-6042256-5-3

Программа создана по инициативе Союза педиатров России.

Вдокументе рассмотрены различные аспекты питания здоровых и больных детей первого года жизни, а также их матерей. В последние годы появились новые научные данные о влиянии питания на здоровье человека, начиная с момента зачатия. Степень такого влияния особенно высока на ранних этапах развития, когда скорость роста особенно высока. Поэтому в Программе большое внимание уделено питанию беременных женщин. В процессе лактации в организме женщины постепенно нарастает дефицит микронутриентов. Сбалансированное питание с включением специализированных обогащенных продуктов способно оптимизировать их нутритивный статус и оказать определенное влияние на состав грудного молока.

Особое внимание в методических рекомендациях уделено вопросам грудного вскармливания как основе настоящего и будущего здоровья ребенка. Показаны пути решения ряда проблем, возникающих при кормлении грудью, рассмотрены вопросы введения докорма. Научно обоснована необходимость индивидуального подхода к введению прикорма детям на грудном и искусственном вскармливании, показана важность своевременного назначения каждой группы продуктов.

Впервые представлены современные подходы к оценке нутритивного статуса детей грудного возраста. Рассмотрены пути коррекции рационов детей с недостаточностью питания, особое внимание уделено особенностям построения рационов при хронической сердечной недостаточности и неврологических нарушениях. Отдельная глава посвящена коррекции избыточной массы тела и профилактике ожирения. Большое внимание уделено профилактике и диетотерапии и другой алиментарно-зависи- мой патологии — пищевой аллергии, железодефицитной анемии, рахита.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта остаются часто встречающейся проблемой, беспокоящей как родителей, так и врачей. В документе приведены современные подходы

кпроведению дифференциальной диагностики данных состояний с различными заболеваниями и их коррекции.

Впрограмме большое внимание уделено лечебному питанию при различных наследственных, орфанных заболеваниях, при которых диетотерапия является единственным методом лечения.

Рассмотрены проблемы, возникающие при ведении недоношенных детей после выписки из стационара. Учитывая отсутствие единых подходов к их питанию и высокую частоту встречаемости отставания в физическом развитии, показаны пути коррекции питания.

Подходы к диетотерапии при возникновении у детей острых кишечных инфекций в последние годы существенно изменились, они также изложены в соответствующей главе программы.

Методические рекомендации предназначены для использования как в практическом здравоохранении — врачами-педиатрами, неонатологами, гастроэнтерологами, аллергологами, нутрициологами, а также медицинскими сестрами, так и в учебном процессе — при подготовке студентов медицинских вузов и колледжей, в системе непрерывного медицинского образования детских врачей и медицинских

сестер.

УДК 613.953.1(470+571)(083.13) ББК 51.289.1(2Рос)я81

ISBN 978-5-6042256-5-3

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

РУКОВОДИТЕЛИ ПРОГРАММЫ:

Баранов Александр	д. м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист педиатр Минздрава
Александрович	России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН

Тутельян Виктор	д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист диетолог Минздрава
Александрович	России, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности
	пищи»

КООРДИНАТОРЫ ПРОГРАММЫ:

Чумакова Ольга	д. м.н., профессор, заместитель директора Департамента развития медицинской помощи
Васильевна	детям и службы родовспоможения Минздрава России

Фисенко Андрей	д. м.н., профессор, директор ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский
Петрович	центр здоровья детей» Минздрава России; заслуженный врач Российской Федерации

Никитюк Дмитрий	д. м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУН «ФИЦ питания,
Борисович	биотехнологии и безопасности пищи»

Намазова-Баранова	д. м.н., профессор, академик РАН, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей
Лейла Сеймуровна	ЦКБ РАН, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета
	ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет	3
	им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Боровик Татьяна	д. м.н., профессор, заведующая лабораторией питания здорового и больного ребенка
Эдуардовна	ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава
	России; профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического
	факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет
	им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Скворцова Вера	д. м.н., главный научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка
Алексеевна	ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава
	России; профессор кафедры неонатологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной
	научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»

Конь Игорь	д. м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории возрастной нутрициологии
Яковлевич	ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи»; заслуженный деятель
	науки Российской Федерации

Захарова Ирина	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии
Николаевна	имени академика Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
	непрерывного профессионального образования» Минздрава России; заслуженный врач
	Российской Федерации

ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ:

Абольян Любовь	д. м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н. А. Семашко
Викторовна	медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский
	государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России
	(Сеченовский Университет)

Белоусова Тамара	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ФГБОУ
Владимировна	ВО «Новосибирский государственный медицинский университет»; заслуженный врач
	Российской Федерации

Бельмер Сергей	д. м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета
Викторович	ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
	им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Беляева Ирина	д. м.н., профессор РАН, заведующая отделением патологии новорожденных детей ФГАУ
Анатольевна	«Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава
	России; профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета
	ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

		Брежнева Татьяна	главный внештатный детский специалист диетолог Департамента здравоохранения
		Юрьевна	г. Москвы

		Болотова Нина	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской
		Викторовна	эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский
			университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России

		Булатова Елена	д. м.н., главный педиатр Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе,
		Марковна	заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «СПбГПМУ», главный
			специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства
			Санкт-Петербурга

		Бушуева Татьяна	д. м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного
		Владимировна	ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»
			Минздрава России; профессор кафедры подготовки медицинских кадров для детского
			здравоохранения Института подготовки медицинских кадров ФГАУ «НМИЦ здоровья
			детей» Минздрава России

		Вялкова Альбина	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии ФГБОУ
		Александровна	ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России;
			заслуженный врач Российской Федерации, заслуженный работник здравоохранения
			г. Оренбурга, главный внештатный педиатр-нефролог МЗ Оренбургской области

		Геппе Наталья	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней ФГАОУ ВО «Первый
		Анатольевна	Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»
			Минздрава России (Сеченовский Университет)
4
	Гмошинская Мария	д. м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории возрастной нутрициологии

		Владимировна	ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи»

		Горбунов Сергей	д. м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней ФГБОУ ДПО «Российская
		Георгиевич	медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава
			России

		Горелов Александр	д. м.н., профессор, член-корр. РАН, руководитель клинического отдела инфекционной
		Васильевич	патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора; профессор
			кафедры детских болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный
			медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский
			Университет)

		Грибакин Сергей	д.м.н., профессор кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО «Российская
		Германович	медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

		Грошева Елена	к. м.н., доцент кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный
		Владимировна	медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский
			Университет), заведующая по клинической работе отделения патологии новорожденных
			и недоношенных детей № 2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
			акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России

		Гусева Ирина	к. м.н., научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка
		Михайловна	ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»
			Минздрава России; доцент кафедры подготовки медицинских кадров для детского
			здравоохранения Института подготовки медицинских кадров ФГАУ «НМИЦ здоровья
			детей» Минздрава России

		Давыдова Ирина	д. м.н., заведующая лабораторией клинической иммунологии и аллергологии
		Владимировна	ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»
			Минздрава России

		Дегтярёва Анна	д. м.н., профессор, заведующая отделом педиатрии Института неонатологии и педиатрии
		Владимировна	ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии
			и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии
			ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет
			им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

		Джумагазиев Анвар	д. м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней, поликлинической
		Абдрашитович	и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский
			университет» Минздрава России; заслуженный врач Российской Федерации

Дмитриева Юлия	к. м.н., доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии имени академика
Андреевна	Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного
	профессионального образования» Минздрава России

Жданова Людмила	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии Ивановской
Алексеевна	государственной медицинской академии Минздрава России

Захарова Нина	д. м.н., профессор, заместитель главного врача по родовспоможению и детству ГБУЗ МО
Ивановна	«Мытищинская городская клиническая больница»; профессор кафедры акушерства
	и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы
	народов»; профессор кафедры неонатологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной
	научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»

Звонкова Наталья	к. м.н., старший научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного
Георгиевна	ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»
	Минздрава России; доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического
	факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет
	им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Казюкова Тамара	д. м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета
Васильевна	ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
	имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Коренева Ольга	консультант по грудному вскармливанию АКЕВ; преподаватель по программе
Александровна	ВОЗ/ЮНИСЕФ «Консультирование по грудному вскармливанию»; член международной
	ассоциации консультантов по лактации ILCA; перинатальный психолог; заведующая
	отделением поддержки грудного вскармливания отдела нутритивных технологий	5
	в неонатологии и педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный
	медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
	им. В.И. Кулакова» Минздрава России

Кутафина Елена	к. м.н., врач лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный
Константиновна	медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Лазуренко Светлана	д.п.н., профессор, член-корр. РАО, руководитель Центра психолого-педагогической
Борисовна	помощи в педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский
	центр здоровья детей» Минздрава России

Лебедева Ульяна	к. м.н., руководитель Центра питания НИЦ Медицинского института Северо-Восточного
Михайловна	федерального университета имени М. К. Аммосова; главный диетолог МЗ Республики
	Саха (Якутия) и Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе; заслуженный
	работник здравоохранения Республики Саха (Якутия)

Лукоянова Ольга	д. м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного
Леонидовна	ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»
	Минздрава России; профессор кафедры подготовки медицинских кадров для детского
	здравоохранения Института подготовки медицинских кадров ФГАУ «НМИЦ здоровья
	детей» Минздрава России

Мазанкова Людмила	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ФГБОУ ДПО
Николаевна	«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
	Минздрава России; заслуженный врач Российской Федерации

Макарова Светлана	д. м.н., заведующая отделом профилактической педиатрии ФГАУ «Национальный
Геннадиевна	медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России; профессор
	кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ
	им. Н. И. Пирогова; главный внештатный детский специалист по профилактической
	медицине Минздрава России по Цетральному федеральному округу

Манеров Фарок	д. м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии Новокузнецкого
Каримович	государственного института усовершенствования врачей — филиала ФГБОУ ДПО
	«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
	Минздрава России

Мальцев Станислав	д. м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной
Викторович	медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
	непрерывного профессионального образования» Минздрава России; заслуженный деятель
	науки России и Республики Татарстан, член-корреспондент Республики Татарстан

	Мироненко Ирина	к. м.н., главный внештатный специалист по детской диетологии и профилактической
	Игоревна	педиатрии Министерства здравоохранения Алтайского края, ассистент кафедры
		педиатрии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский
		университет» Минздрава России

	Мозжухина Лидия	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии Института последипломного
	Ивановна	образования ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»
		Минздрава России

	Мухина Юлия	д. м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии им. В. А. Таболина педиатрического
	Григорьевна	факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский
		университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

	Нетребенко Ольга	д. м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии им. В. А. Таболина педиатрического
	Константиновна	факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский
		университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

	Одинаева Нуринисо	д. м.н., главный внештатный педиатр Минздрава МО, руководитель координационной
	Джумаевна	группы главных внештатных специалистов Минздрава МО по детству, главный врач
		ГБУЗ МО «Московский областной консультативно-диагностический центр для детей»,
		профессор кафедры неонатологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-
		исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»

	Плоскирева	д. м.н., доцент, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной
	Антонина	патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессор
	Александровна	кафедры педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета дополнительного
6		профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный
		исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

	Пырьева Екатерина	к. м.н., заведующая лабораторией возрастной нутрициологии ФГБУН «ФИЦ питания,
	Анатольевна	биотехнологии и безопасности пищи»

	Рославцева Елена	к. м.н., старший научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка
	Александровна	ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава
		России; доцент кафедры подготовки медицинских кадров для детского здравоохранения
		Института подготовки медицинских кадров ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава
		России

	Ртищева Марина	научный сотрудник лаборатории специальной психологии и коррекционного обучения
	Сергеевна	Центра психолого-педагогической помощи в педиатрии ФГАУ «Национальный
		медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

	Румянцев Александр	д. м.н., профессор, академик РАН, президент ФГБУ «Национальный медицинский
	Григорьевич	исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия
		Рогачева» Минздрава России; вице-президент Национальной медицинской палаты
		России; президент Национального общества детских гематологов/онкологов России;
		председатель правления Национальной ассоциации экспертов в области первичных
		иммунодефицитов

	Рюмина Ирина	д. м.н., профессор, руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных
	Ивановна	детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
		гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава России; заслуженный врач
		Российской Федерации

	Санникова Наталья	д. м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней
	Евгеньевна	ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России;
		заслуженный работник Высшей школы России

	Сафронова Адиля	к. м.н., старший научный сотрудник лаборатории возрастной нутрициологии
	Ильгизовна	ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи»

	Софронова Людмила	к. м.н., доцент кафедры неонатологии и неонатальной реаниматологии факультета
	Николаевна	послевузовского и дополнительного профессионального образования Санкт-
		Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

	Семёнова Наталия	к. м.н., старший научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка
	Николаевна	ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»
		Минздрава России

Сорвачёва Татьяна	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО
Николаевна	«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
	Минздрава России

Степанов Андрей	д. м.н., профессор кафедры педиатрии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский
Алексеевич	национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
	Минздрава России; зам. главврача по педиатрии и родовспоможению ЦКБ

Степанова Татьяна	к. м.н., старший научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка
Николаевна	ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»
	Минздрава России

Строкова Татьяна	д. м.н., профессор РАН, заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии,
Викторовна	гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»; заведующая
	кафедрой гастроэнтерологии и диетологии факультета дополнительного
	профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный
	исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Таранушенко	д. м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии Института последипломного
Татьяна Евгеньевна	образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф.
	В. Ф. Войно-Ясенецкого; главный детский эндокринолог Министерства здравоохранения
	Красноярского края; заслуженный врач Российской Федерации

Тимофеева Анна	к. м.н., ученый секретарь ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр
Георгиевна	здоровья детей» Минздрава России


Фурцев Владимир	к. м.н., доцент Красноярского государственного медицинского университета им. проф.	7
Иванович	В. Ф. Войно-Ясенецкого; главный специалист по детскому питанию Министерства
	здравоохранения администрации Красноярского края; национальный эксперт глобальной
	инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку»; научный
	консультант Красноярского центра грудного вскармливания

Хавкин Анатолий	д. м.н., профессор, руководитель отдела гастроэнтерологии НИКИ педиатрии
Ильич	им. академика Ю. Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «Российский национальный
	исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Чернов Вениамин	д.м.н., профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического
Михайлович	факультета ФГБОУ «Российский национальный исследовательский медицинский
	университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России; заведующий научно-аналитическим
	отделом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии,
	онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Шилина Наталья	д. б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории возрастной нутрициологии
Михайловна	ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи»

Шумилов Пётр	д. м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии им. академика
Валентинович	В. А. Таболина педиатрического факультета; и. о. главного врача ОСП «Российская детская
	клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский
	медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Щербак Владимир	д. м.н., заведующий кафедрой педиатрии ФПК ППС ФГБОУ ВО «Читинская
Александрович	государственная медицинская академия» Минздрава России

Щербак Наталья	к. м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная
Михайловна	медицинская академия» Минздрава России

Яковлев Яков	к. м.н., ассистент кафедры педиатрии и неонатологии Новокузнецкого государственного
Яковлевич	института усовершенствования врачей — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская
	академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Яцык Галина	д. м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГАУ «Национальный медицинский
Викторовна	исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России; заслуженный деятель науки
	Российской Федерации

Профессор Ладодо Калерия Сергеевна (1924–2017 гг.) — инициатор и активный пропагандист Программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.

Методические рекомендации представлены на XXI Конгрессе педиатров, а в последующем, с 01.06 по 01.08.2019, размещены на сайте Союза педиатров России (www.pediatr-russia.ru) для официального обсуждения в профессиональном сообществе.

СОДЕРЖАНИЕ

	ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	11
	ГЛАВА 1. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	12
	ГЛАВА 2. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	16
	ГЛАВА 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	20
	3.1. Терминология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	20
	3.2. Организация грудного вскармливания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	20
	3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	21
	3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока:
	правила сбора, хранения, замораживания и размораживания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	25
	3.5. Организация грудного вскармливания больных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	26
	3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	26
	3.7. Продолжительность грудного вскармливания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	27

8	3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации	27

	3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока
	в Российской Федерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	27
	ГЛАВА 4. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	29
	ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	31
	5.1. Характеристика продуктов прикорма промышленного выпуска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	32
	5.2. Прикорм при вегетарианстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	33
	ГЛАВА 6. ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	34
	ГЛАВА 7. ДИЕТОТЕРАПИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	38
	7.1. Особенности питания доношенных детей, родившихся малыми и маловесными
	к гестационному возрасту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	38
	7.2. Диетотерапия постнатальной недостаточности питания у детей
	старше 1 мес жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	39
	7.3. Коррекция недостаточности питания у детей первого года жизни
	с хронической сердечной недостаточностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	41
	7.4. Коррекция недостаточности питания у детей первого года жизни
	с неврологическими нарушениями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	42
	ГЛАВА 8. ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ ПИТАНИЯ ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЕ ТЕЛА . . . .	44
	ГЛАВА 9. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	46
	ГЛАВА 10. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	49
	10.1. Анте- и постнатальная профилактика рахита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	51
	10.2. Лечение рахита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	52

ГЛАВА 11. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	53
ГЛАВА 12. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА:
ДИАГНОСТИКА И ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	58
12.1. Срыгивания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	58
12.2. Кишечные колики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	60
12.3. Функциональные запоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	62
ГЛАВА 13. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	64
13.1. Лактазная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	64
13.2. Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	65
13.3. Врожденная недостаточность мальтазы-глюкоамилазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	66
13.4. Мальабсорбция фруктозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	66
13.5. Непереносимость крахмала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	66

13.6. Врожденная (первичная) мальабсорбция глюкозы-галактозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ГЛАВА 14. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ЦЕЛИАКИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ГЛАВА 15. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 ГЛАВА 16. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ГАЛАКТОЗЕМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

ГЛАВА 17. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ И ДРУГИХ ГИПЕРФЕНИЛАЛАНИНЕМИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

ГЛАВА 18. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ АМИНОАЦИДОПАТИЯХ, ОРГАНИЧЕСКИХ АЦИДУРИЯХ И НАРУШЕНИИ β-ОКИСЛЕНИЯ ЖИРНЫХ КИСЛОТ С РАЗЛИЧНОЙ ДЛИНОЙ ЦЕПИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

ГЛАВА 19. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ФРУКТОЗЕМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 ГЛАВА 20. ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 ГЛАВА 21. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 СПИСОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Соседние файлы в предмете Неонатология

Источник

Комментарии

Глава 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

3.1. Терминология

3.2. Организация грудного вскармливания

3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде

Со стороны ребенка:

Со стороны матери:

Выбор докорма

Определение объема детской смеси для докорма

Способы введения докорма

Отмена докорма

Показания к назначению дополнительной жидкости (допаивания)

Гипогалактия

Мероприятия по стимуляции лактации

Настрой матери на кормление своего ребенка является той основой, на которой

Оценка прибавок в массе тела

Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока: правила сбора, хранения, замораживания и размораживания грудного молока

3.5. Организация грудного вскармливания больных детей

3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию

3.7. Продолжительность грудного вскармливания

3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации

3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока в Российской Федерации

Оценка прибавок в массе тела

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком